Роль прозапальних цитокінів у маніфестації та прогресуванні гломерулонефриту у дітей

Матеріал та методи дослідження. Обстежено 96 дітей у віці від 3 до 15 років, із них з різними синдромами ГГН - 72 дитини, з ГФХГН - 14 дітей (52 хлопчики та 34 дівчинки); у контрольну групу увійшло 10 здорових дітей аналогічного віку. Діагноз формулювали відповідно до класифікації ГН у дітей, що прийнята у 1976 р. на симпозіумі в м. Вінниця та наказу МОЗ України №436 від 31.08.04. “Про затвердження клінічних протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча нефрологія”: Протокол лікування дітей з гострим та хронічним гломерулонефритом”.

Обстеження хворих проводили в нефрологічному відділенні міської дитячої клінічної лікарні № 16 м. Харкова.

Програма досліджень включала комплексне клінічне, функціональне обстеження пацієнтів з оцінкою фізичного розвитку, артеріального тиску, аналізом даних анте-, інтра- та постнатального періодів, лабораторні (клінічні аналізи крові й сечі, біохімічні) та імунологічні показники крові. При необхідності проводили УЗД, урографію.

Клінічні дослідження крові, сечі проводили загальноприйнятими методами; фракціонування білків - методом горизонтального електрофорезу, вміст загального білка в сироватці крові - уніфікованим біуретовим методом; глікопротеїди та серомукоїд у сироватці крові - уніфікованим методом. Вміст електролітів калію й натрію в плазмі вимірювали методом полум'яної фотометрії, кальцію в сироватці крові - комплексонометричним титруванням, неорганічного фосфору - молібденово-кислим засобом. Рівень холестерину (ХС) визначали методом Ілька, в-ліпопротеїдів (в-ЛП) - турбодиметричним методом Бурштейна (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1982). Крім клінічного аналізу сечі, проводили кількісне визначення клітинних елементів в 1 мл сечі (метод Нечипоренко), досліджували цитологію сечового осаду, добову екскрецію білка із сечею. Функціональний стан нирок оцінювали за Зимницьким та з використанням геморенальних проб - визначали рівні сечовини уніфікованим методом, креатиніну в сироватці крові, величину реабсорбції та швидкість клубочкової фільтрації за кліренсом ендогенного креатиніну, наведеного до стандартної площі поверхні тіла. Рівень сечової кислоти крові визначали уніфікованим фосфорно-вольфрамовим методом. Коагуляційний гемостаз оцінювали за результатами дослідження аутокоагуляційного тесту (З.С. Баркаган, 1975).

Імунологічні методи включали визначення рівнів основних класів імуноглобулінів (А, М, G) у сироватці крові методом радіальної імунодифузії в агарі Difko за G. Mancini (1965); ЦІК - за V. Haskova et al. у модифікації Ю.А. Гриневича й А.Н. Алфьорова (1978). Субпопуляції Т-лімфоцитів (CD3-клітини), Т-хелперів (CD4-клітини), Т-супресорів (CD8-клітини), натуральних килерів (CD16-клітини), В-лімфоцитів (CD19-клітини) визначали за допомогою моноклональних антитіл, мічених Fits, методом імунофлюоресценції з використанням наборів виробництва фірми “Сорбент” (м. Москва). Фагоцитарну активність нейтрофілів вивчали з використанням тесту спонтанного поглинання й відновлення нітросинього тетразолію (НСТ) за методом J. Stuart et al. у модифікації Б.С. Нагоєва (1987). Стан інтралейкоцитарних мікробіоцидних систем поліморфно-ядерних нейтрофілів периферичної крові оцінювали за вмістом мієлопероксидази (МП) та лізосомально-катіонних білків (ЛКБ). Визначали середній цитохімічний коефіцієнт вмісту МП у нейтрофілах за методом Грехема-Кноля і середній цитохімічний коефіцієнт вмісту ЛКБ за методом М.Г. Шубича (1974).

Рівні ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- в плазмі крові визначали імуноферментним методом з використанням наборів для твердофазного імуноферментного аналізу фірми “Протеїновий контур” (м. Санкт-Петербург). Забір крові для визначення цитокінів здійснювали о 9-й та 22-й годині.

Дослідження проведені в період початкових проявів ГГН і в динаміці - в періоді зворотного розвитку захворювання. Дітей, хворих на ГФХГН обстежували при загостренні захворювання та в період ремісії.

Статистичний аналіз отриманих даних проведений відповідно до стандартних статистичних методів. Для опису змін рівнів ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- з урахуванням кількості хворих у групах менше 20 визначення імовірності розбіжностей між незалежними вибірками проводили з використанням непараметричного методу Манна-Уїтні (р_u), порівняння залежних груп (періоди захворювання) - із застосуванням непараметричного критерію Вілкоксона (p_w). Взаємозв'язок між параметрами визначали за допомогою кореляційного аналізу з обчисленням значень коефіцієнта кореляції (r), його знака та критерію вірогідності (р_r). Для інших клініко-лабораторних показників імовірність розбіжностей визначали за допомогою t-критерію Стьюдента з рівнем вірогідності (p).

Результати та їх обговорення. Більшість обстежених хворих на ГГН були віком понад 10 років (48 дітей; 55,8 %). Серед дітей, хворих на ГГН нефротичний синдром з гематурією та артеріальною гіпертензією (НГГ) був у 8 хворих (середній вік 9,9±1,6 років), нефротичний синдром (НС) - у 10 (середній вік 3,7±0,6 років), нефритичний синдром (НиС) - у 28 (середній вік 3,7±0,6 років), ізольований сечовий синдром (ІСС) - у 26 хворих (середній вік 9,80,6 років). Виникненню ГФХГН передували: ГГН з НиС - у 10, ГГН з ІСС- у 4 дітей. Середній вік дітей цієї групи становив 11,1±0,8 років.

У більшості дітей ГН розвивався на обтяженому преморбідному фоні (несприятливий перебіг пренатального періоду - у 59,3 % хворих, раннє штучне вигодовування - у 51,2 %, наявність супутньої патології - у 75 %, алергічні реакції - у 43 % хворих), що, можливо, привело до зміни імунологічної реактивності організму та сприяло розвитку захворювання.

Серед супутньої патології найбільша питома вага припадає на патологію ЛОР-органів. У 49 хворих (68,1 %) ГГН розвився на фоні або після гострих респіраторних захворювань. У 8 дітей (11,1 %) розвиток захворювання можна було пов'язати з імовірною стрептококовою інфекцією (ангіна, загострення хронічного тонзиліту), у 5 дітей (6,9 %) безпосередньою причиною захворювання виявились алергічні реакції, у 2 дітей (2,8 %) захворювання розвинулося після ревакцинації АКДС. У 8 дітей (11,1 %) виявити причиннозначущий фактор не вдалося.

Найбільш важко хворіли діти з проявами НГГ ГГН, про що свідчили як клінічні дані (найбільш виражений набряк, артеріальна гіпертензія, інтоксикація, зниження діурезу), так і дані лабораторних методів дослідження - макрогематурія, високі значення протеїнурії, циліндрурія, зміни в протеїнограмі у вигляді гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії, дисліпідемія, порушення фільтраційної функції нирок, анемія, значне підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), високі рівні гострофазових показників, гіперкоагуляція.

Висока активність захворювання спостерігалась також у дітей з проявами НС ГГН. В клінічній картині цих дітей домінував виражений набряковий синдром, а за даними лабораторних методів дослідження спостерігались максимальна протеїнурія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія із-за гіпоальбумінемії, гіпер-б₂-глобулінемії, гіперхолестеринемія, гиперліпопротеїдемія, високі значення ШОЕ та підвищений рівень гострофазових показників. Гіперкоагуляція була помірною у порівнянні з такою у дітей з проявами НГГ ГГН. Характерною була також відсутність гематурії за наявності вираженої циліндрурії при мікроскопічному дослідженні сечового осаду.

Для дітей, хворих на НиС ГГН характерними були артеріальна гіпертензія, набряки різного ступеня вираженності, що поступалися таким при НС та НГГ ГГН, і сечовий синдром. Активність запального процесу була помірно вираженою та супроводжувалася підвищеними значеннями ШОЕ, гострофазових показників, гіперкоагуляцією. При цьому вираженого порушення білкового та ліпідного обміну не спостерігалося. Сечовий осад характеризувався гематурією різного ступеню, циліндрурією, помірною протеїнурією.

У дітей, хворих на ІСС ГГН клінічні ознаки захворювання були неяскравими. Основні патологічні зміни спостерігалися у сечовому осаді у вигляді помірної гематурії та незначної циліндрурії при відсутності екстраренальних проявів захворювання. Також, за даними лабораторних методів, виявлялися помірні ознаки запальної активності (незначне підвищення ШОЕ, гострофазових показників, активності коагуляційної системи, гіпергамаглобулінемія).

Провідними порушеннями у дітей, хворих на ГФХГН у періоді загострення були зміни в клінічному аналізі сечі у вигляді гематурії різного ступеню, протеїнурії та циліндрурії. Інші лабораторні ознаки захворювання були помірно вираженими.

Дослідження ранкових концентрацій цитокінів показали, що у всіх дітей, хворих на ГГН у періоді початкових проявів захворювання спостерігаються підвищені рівні ІЛ-1 та ФНП- у плазмі крові (табл. 1). Максимальні рівні ІЛ-1 та ФНП- спостерігалися у дітей, хворих на НГГ та НС ГГН, перебіг захворювання у яких був найбільш тяжким. У дітей, хворих на ІСС ГГН у динаміці захворювання концентрація ІЛ-1 помітно знижувалася при нормалізації клініко-лабораторних показників. У дітей, хворих на НГГ та НС ГГН рівні ІЛ-1 та ФНП- в плазмі крові або залишалися підвищеними, або зберігалась тенденція до їх підвищення і в динаміці, що свідчить про продовження запального процесу, незважаючи на нормалізацію клініко-лабораторних показників у дітей з даними синдромами ГГН. Також зберігався підвищеним рівень ІЛ-1 у дітей, хворих на ГГН з НиС.

У хворих на НиС ГГН рівні ФНП- у періоді зворотного розвитку, зменшувались, та вірогідно не відрізнялись від нормативних показників, що може свідчити про переривання запального процесу.

У дітей, хворих на ІСС ГГН, незважаючи на мінімальні клінічні прояви захворювання, рівень ФНП- зберігався підвищеним й при нормалізації клініко-лабораторних показників, що може свідчити про більш значущу роль даного цитокіну в патогенезі вказаного синдрому ГН.

Рівень ІЛ-4 в плазмі крові у дітей, хворих на ГН змінювався неоднаково, в залежності від синдрому ГГН та періоду захворювання. Для дітей, хворих на НГГ та НС ГГН характерними були низькі рівні ІЛ-4 у періоді початкових проявів, тоді як у дітей, хворих на ІСС та НиС ГГН рівень ІЛ-4 у даний період

Таблиця 1

Зміни концентрацій ІЛ-1, ФНП- та ІЛ-4 в плазмі крові впродовж доби у дітей з різними синдромами гострого гломерулонефриту та гематуричною формою хронічного гломерулонефриту в динаміці захворювання, (M±SD) нг/л

Примітки: 1) I - період початкових проявів ГГН (період загострення ГФХГН), II - період зворотного розвитку ГГН (період ремісії ГФХГН); 2) ^a - вірогідна відмінність у порівнянні з I періодом (р_w0,05); 3) ^b - вірогідна відмінність у порівнянні з рівнем цитокіну у 9.00 (р_w0,05); 4) ^c

З огляду на тяжкий перебіг саме НГГ та НС ГГН можна припустити, що саме зниження рівня в плазмі крові ІЛ-4 у дебюті захворювання не забезпечує адекватного переривання запального процесу, сприяючи його генералізації.

У дітей, хворих на ГФХГН в періоді загострення рівень ІЛ-1 в плазмі крові був вірогідно вищим за нормативними показниками. В періоді ремісії вірогідних відмінностей рівнів ІЛ-1 та інших цитокінів, у порівнянні з контрольною групою, не відмічалось.

Аналіз кореляційних зв'язків імунологічних показників з рівнями ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- в плазмі крові у хворих на ГГН свідчить про наявність тісної функціональної залежності між системою імунітету та досліджуваними цитокінами, що підтверджує їхню спільну участь у механізмах розвитку й прогресування ГН.

Так, у хворих на НГГ ГГН була виявлена пряма залежність вмісту ІЛ-1 в плазмі крові та рівнів Іg А (r=0,63; p_r<0,01), Ig G (r=0,71; p_r<0,05), а також вмісту CD 19+ кліток (r=0,79; p_r<0,05). У дітей, хворих на НС ГГН, у гострий період виявлений прямий взаємозв'язок між рівнем ІЛ-1 в плазмі крові та вмістом ІgG у сироватці крові (r=0,82; p_r<0,001).

Позитивна кореляційна залежність рівнів ІЛ-1 та ІgG у періоді початкових клінічних проявів була виявлена у дітей, хворих на ІСС (r=0,71; p_r<0,01) та НиС ГГН (r=0,85; p_r<0,01). Аналогічний зв'язок спостерігався між концентраціями ІЛ-1 плазми та ІgА сироватки крові у дітей, хворих на ІСС ГГН (r=0,71; p_r<0,01), хоча не такий сильний, як у хворих на НГГ та НС ГГН (r=0,89; p_r<0,01 и r=0,92; p_r<0,05 відповідно).

Пряма залежність вмісту ФНП- в плазмі крові та рівня ІgА в сироватці крові була виявлена у хворих на НС (r=0,73; p_r<0,001) та ІСС (r=0,67; p_r<0,01) ГГН і показників ІgG у дітей, хворих на НГГ, НиC та ІСС ГГН (r=0,62; p_r<0,05; r=0,69; p_r<0,01 та r=0,72; p_r<0,05 відповідно).

Подібні зміни, найімовірніше, пов'язані з безпосередньою стимуляцією синтезу ІЛ-1, ФНП- ЦІК, до складу яких входять імуноглобуліни різних класів, що підтверджується наявністю позитивної кореляційної залежності рівнів ЦІК та ІЛ-1 у гострий період у дітей, хворих на НГГ ГГН (r=0,64; p_r<0,05) та НС (r=0,78; p_r<0,01) ГГН, а також рівнів ЦІК та ФНП- у хворих на НиС ГГН (r=0,81; p_r<0,001).

Також виявлено низку кореляційних зв'язків між рівнями в плазмі крові ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- і показниками клітинної ланки імунітету.

У хворих на НГГ ГГН виявлено пряму залежність рівнів ІЛ-1 в плазмі крові з кількістю сегментоядерних нейтрофілів периферичної крові (r=0,67; p_r<0,01). У хворих на НС ГГН виявлено позитивний кореляційний зв'язок рівня ІЛ-1 з кількістю моноцитів у периферичній крові (r=0,76; p_r<0,01).

Прямий кореляційний зв'язок також установлений між рівнем ІЛ-4 та відносним вмістом CD3-лімфоцитів крові у хворих на ГФХГН у періоді загострення (r=0,77; p_r<0,05).

Позитивний зв'язок вмісту в плазмі крові ІЛ-1 і кількістю цитотоксичних Т-клітин (CD4) у крові виявлено у дітей, хворих на НиС ГГН (r=0,76; p_r<0,05) та CD16 - у дітей, хворих на НГГ ГГН (r=0,69; p_r<0,001). У хворих на НС ГГН зв'язок рівнів ФНП- і CD8 в крові був протилежним (r=-0,72; p_r<0,01).

У періоді зворотного розвитку зберігалася позитивна кореляція рівня ІgА і концентрації ІЛ-1 у плазмі крові у дітей, хворих на НГГ ГГН (r=0,54; p_r<0,05). У той же час у хворих на НиС та ІСС ГГН була виявлена негативна кореляційна залежність рівнів ІgG та ІЛ-4 (r=-0,68; p_r<0,01 та r=-0,62; p_r<0,05 відповідно).

У періоді зворотного розвитку ГГН вірогідних кореляційних зв'язків рівнів досліджуваних інтерлейкінів і показників клітинного імунітету виявлено не було.

Між рівнями цитокінів та деякими показниками фагоцитарної ланки імунітету також виявлено низку кореляційних залежностей. Так, у періоді початкових проявів вміст ІЛ-1 у плазмі крові перебував у прямій залежності з величиною базального НСТ у хворих на НГГ та НиС ГГН (r=0,58; p_r<0,001 та r=0,69; p_r<0,01 відповідно). Пряму залежність вмісту ЛКБ у лейкоцитах периферичної крові та концентрацією ІЛ-1 виявлено у періоді початкових клінічних проявів у хворих на НиС ГГН (r=0,63; p_r<0,05), а у хворих на ІСС ГГН - вмісту ЛКБ і концентрацією в плазмі крові ФНП- (r=0,54; p_r<0,01).

У дітей, хворих на ГФХГН, у періоді загострення відзначалася зворотна кореляційна залежність між рівнями ІЛ-1 та значеннями МП (r= - 0,62; p_r<0,01), а також показниками НСТ (r= - 0,58; p_r<0,001).

На наш погляд, у гострий період захворювання пряма кореляційна залежність між величинами ІЛ-1 та показниками киснезалежних факторів фагоцитозу відображає загальну активність запального процесу, тоді як при хронізації ГН відбувається виснаження механізмів елімінації антигену, що призводить до стимуляції синтезу ІЛ-1 у дітей, хворих на ХГН.

У періоді зворотного розвитку вірогідних кореляційних зв'язків рівнів досліджуваних цитокінів з показниками фагоцитозу не виявлено.

Зворотний вірогідний кореляційний зв'язок виявлений у періоді початкових клінічних проявів захворювання між рівнями в плазмі крові ІЛ-1 і вмістом загального білка та альбумінів крові у хворих на НГГ та НС ГГН (r= - 0,78; p_r<0,01 та r= - 0,66; p_r<0,01). У хворих на НС ГГН у цьому періоді спостерігалася зворотна залежність рівня ФНП- та вмісту альбумінів у крові (r= - 0,88; р_r<0,05). Пряму залежність концентрації ІЛ-1 та рівнів протеїнурії виявлено у дітей, хворих на НГГ (r=0,79; р_r<0,05), НС (r=0,64; р_r<0,05) та НиС (r=0,64; р_r<0,05) ГГН. Зворотний кореляційний зв'язок виявлений між рівнем ІЛ-4 та протеїнурією у дітей, хворих на НС ГГН (r= - 0,72; р_r<0,05). У хворих на ГФХГН у періоді загострення спостерігалася пряма залежність вмісту ІЛ-4 у плазмі крові та протеїнурією (r= 0,62; р_r<0,05).

На наш погляд, зниження вмісту загального білка і альбумінів у крові може бути пов'язано з безпосереднім впливом ІЛ-1 та ФНП- на підвищення проникності базальної мембрани подоцитів і, як наслідок, посилюється втрата білка із сечею. Зворотну залежність протеїнурії від рівня в плазмі ІЛ-4 у хворих на НС ГГН можна пояснити нефропротекторною дією цього цитокіну, що має інгібуючий вплив на прозапальні цитокіни.

У хворих на ІСС ГГН були відсутні вірогідні кореляційні зв'язки між вмістом загального білка та альбумінів і рівнями ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- плазми крові.

Виявлено пряму залежність вмісту б₁-глобулінів сироватки крові та рівня ІЛ-1 у хворих на НиС ГГН (r=0,69; p_r<0,05) та показниками ФНП- та

₂-глобулінів крові у хворих на НГГ ГГН (r=0,33; p_r<0,05), а також зворотний зв'язок концентрації ІЛ-4 та вмісту ₂-глобулінів у дітей, хворих на НС ГГН (r=0,84; p_r<0,05).

У дітей, хворих на НиС та НГГ ГГН, у періоді початкових проявів, а також у хворих на ГФХГН у періоді загострення відзначалася прямий кореляційний зв'язок вмісту ІЛ-1 плазми крові та рівнями г-глобулінів (r=0,79; p_r<0,05, r=0,84; p_r<0,05 та r=0,64; p_r<0,01 відповідно), а у хворих на НС ГГН - рівнів г-глобулінів і ФНП- (r=0,52; p_r<0,05).

Виявлено прямі кореляційні зв'язки вмісту у плазмі крові ІЛ-1 і концентрацією білків гострої фази запалення: глікопротеїдів - у дітей, хворих на НГГ(r=0,88; p_r<0,01), НС(r=0,72; p_r<0,01), НиС(r=0,78; p_r<0,05) та ІСС (r=0,66; p_r<0,05) ГГН, серомукоїдів - у хворих на НГГ (r=0,62; p_r<0,01) та ІСС ГГН (r=0,52; p_r<0,05), а також рівнями в крові ФНП- і глікопротеїдів у хворих на НГГ (r=0,79; p_r<0,01) та НиС ГГН (r=0,61; p_r<0,05) і рівнями ФНП- та серомукоїдів - у дітей, хворих на НГГ (r=0,79; p_r<0,01) та НиС ГГН (r=0,52; p_r<0,05) і ІСС ГГН (r=0,79; p_r<0,05), що є свідченням наявності зв'язку між виразністю запального процесу та рівнем цих прозапальних цитокінів.

Виявлено кореляційні взаємозв'язки між показниками аутокоагуляційного тесту, що характеризують систему гемостазу, та рівнями в плазмі крові ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП-. Пряма кореляційна залежність виявлена в гострому періоді між активністю коагуляційної системи на 2-й хвилині інкубації (А) та рівнем ІЛ-1 у дітей, хворих на НГГ (r=0,82; p_r<0,05), НС (r=0,74; p_r<0,05) та НиС ГГН (r=0,68; p_r<0,01), а у хворих на НС ГГН - із вмістом ФНП- у плазмі крові (r=0,62; p_r<0,05). Виявлений зворотний кореляційний зв'язок індексу інактивації тромбопластину з рівнем ІЛ-1 у хворих на НГГ ГГН (r=-0,74; p_r<0,01), а у хворих на НиС ГГН - з рівнем ФНП- (r=-0,64; p_r<0,05).

У дітей, хворих на НС ГГН виявлено тісний позитивний зв'язок вмісту фібриногену крові з концентраціями ІЛ-1 та ФНП- (r=0,79; р_r<0,001 та r=0,63; p_r<0,05 відповідно), а у хворих на НГГ ГГН - з рівнем в плазмі крові ІЛ-1 (r=0,68; p_r<0,01).

Не було виявлено вірогідних кореляційних зв'язків між рівнями досліджуваних цитокінів і показниками аутокоагуляційного тесту у дітей, хворих на ГФХГН та ІСС ГГН.

Отже, найбільш тісні взаємозв'язки між показниками системи гемостазу та дослідженими цитокінами виявлені у дітей, хворих на НГГ, НС та НиС ГГН, які стосувалися прозапальних ІЛ-1 та ФНП- і прокоагуляційних показників коагуляційної системи, що є підтвердженням експериментальних даних відносно здатності цих цитокінів викликати гіперкоагуляцію та пригнічувати фібриноліз (A. Papayianni, 1996).

Таблиця 2

Зміни концентрацій ІЛ-1 в плазмі крові у дітей, хворих на нефритичний та ізольований сечовий синдром гострого гломерулонефриту у динаміці диспансерного спостереження після нормалізації клініко-лабораторних показників (M±SD) нг/л

Примітка. a - відсутність ознак захворювання через 1 рік після нормалізації клініко-лабораторних показників; b - трансформація захворювання в ГФХГН; с - вірогідність відмінностей у порівнянні з нормативними показниками (p_u0,05).

При проведенні кореляційного аналізу між рівнями ХС та в-ЛП і концентраціями ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- у плазмі дітей, хворих на ГН, кореляційні зв'язки були менш різноманітними в порівнянні із взаємозв'язками показників білкового обміну та цими цитокінами. Вони стосувалися переважно рівнів ХС та

в-ЛП і вмісту ФНП- у плазмі крові. У дітей, хворих на НГГ ГГН виявили прямий зв'язок рівнів ХС з концентрацією ФНП- в плазмі крові (r=0,74; p_r<0,01). Прямий зв'язок вмісту в-ЛП та ФНП- був виявлений у дітей, хворих на НС ГГН (r=0,81; p_r<0,01). У періоді ремісії подібний зв'язок зникав. У дітей, хворих на іншими синдромами ГГН були відсутні кореляційні зв'язки рівнів ХС та в-ЛП з досліджуваними цитокінами як у дебюті захворювання, так і при нормалізації клініко-лабораторних даних. Вірогідні зв'язки рівнів в плазмі крові ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- з показниками ліпідного обміну у хворих на ГФХГН не спостерігалися.

Були виявлені прямі кореляційні зв'язки рівнів ІЛ-1 з сечовиною крові у дітей, хворих на НГГ ГГН та з НиС ГГН (r=0,78; р_r<0,01 та r=0,64; р_r<0,05 відповідно), концентраціями ФНП- і сечовини крові у хворих на НС ГГН (r=0,86; р_r<0,05), а також між показниками креатиніну та ФНП- у хворих на НС (r=0,62; р_r<0,05) та НГГ ГГН (r=0,72; р_r<0,05). У дітей, хворих на ІСС ГГН та ГФХГН вірогідних кореляцій рівнів ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- з вмістом сечовини та креатиніну у крові не виявлено.

Враховуючи збереження підвищених рівнів ІЛ-1 в плазмі крові у дітей майже зі всіма синдромами ГГН в періоді зворотного розвитку, цій цитокін був обраний нами у якості можливого маркеру збереження активності захворювання та ризику хронізації запального процесу в нирках. Для підтвердження цього припущення ми простежили рівні ІЛ-1 у частини дітей, хворих на НиС та ІСС ГГН, в динаміці диспансерного спостереження через 3 та 6 місяців після нормалізації клініко-лабораторних показників.

В подальшому ми проаналізували відмінності у рівнях ІЛ-1 в плазмі крові у дітей, які сформували через 1 рік ГФХГН. З табл. 2 видно, що у дітей, хворих на трансформацією ГГН в ГФХГН, в незалежності від синдрому ГГН, спостерігався вірогідно підвищений рівень ІЛ-1 у порівнянні з нормативними показниками. У той час, у дітей, яких були відсутні ознаки захворювання через 1 рік після нормалізації клініко-лабораторних показників рівень ІЛ-1 не відрізнявся від рівня цього цитокіну у дітей контрольної групи.

Нами запропоновано визначати рівень ІЛ-1 в плазмі крові у дітей, хворих на ГГН через 3 та 6 місяців після нормалізації клініко-лабораторних даних і при зростанні рівня ІЛ-1 вище норми констатувати збереження активності запального процесу та високий ризик хронізації запального процесу в нирках (патент на винахід № 70904 А від 15.10.2004).

Для розв'язання завдання оптимізації терапії ГН у дітей досліджено зміни концентрацій ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- впродовж доби (див. табл. 1). З етичних і деонтологічних міркувань додатковий забір крові на цитокіни здійснювався лише в 22.00 та порівнювався з концентрацією цих цитокінів о 9.00. В процесі обстеження виявлено, що існують коливання рівнів ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- у плазмі крові впродовж доби, і вони зазнають певних змін у динаміці за різних синдромів ГН.

Для періоду початкових проявів захворювання характерним є вірогідне підвищення рівнів ІЛ-1 в плазмі крові у вечірній час, що спостерігається за умови всіх синдромів ГГН, але найбільш значним воно є у дітей, хворих на ГГН із НГГ та НС. Вірогідне підвищення в 22.00 рівня ІЛ-1 в плазмі крові спостерігалось також у хворих на ГФХГН в періоді загострення.

У всіх дітей, хворих на ГН рівень ФНП- у періоді початкових проявів о 22.00 був або вірогідно вищим ніж ранкові концентрації даного цитокіну, або спостерігалась тенденція до його підвищення. Найбільш виражені відмінності спостерігаються у дітей, хворих на НГГ і ІСС ГГН, а також у періоді загострення ГФХГН (див. табл. 1), однак при цьому відмінності не вірогідні в порівнянні з коливаннями в плазмі крові концентрації ІЛ-1, за винятком хворих на ІСС ГГН у яких рівень ФНП- о 22.00 був вірогідно вищим. У періоді зворотного розвитку різниця між концентраціями в крові ІЛ-1 та ФНП- о 9.00 та 22.00 становилася невірогідною.

Таблиця 3

Динаміка рівнів ІЛ-1, ФНП-, ІЛ-4 в плазмі крові у дітей, хворих на нефритичним синдромом гострого гломерулонефриту на фоні лікування,

Примітки:

1. I - період початкових проявів, II - період зворотного розвитку;

2. а - вірогідність відмінностей у порівнянні з нормою (р_u0,05);

3. b - вірогідність відмінностей між періодами (р_w<0,05),

4. c - вірогідність відмінностей між групами (р_u<0,05),.

Не виявлено вірогідних відмінностей між концентраціями ІЛ-4 ні у дітей, хворих на ГГН, ні у дітей, хворих на ГФХГН в незалежності від періоду захворювання.

З урахуванням виявлених циркадних змін рівнів цитокінів, у комплексі лікування запропонована схема, що передбачає додаткове призначення дезагреганту пентоксифіліну впродовж перших 7-10 днів. За даними літератури пентоксіфілін має властивості пригнічувати синтез прозапальних цитокінів (Gonzalez-Amaro et al., 1998; ). Пентоксифілін призначався парентерально у вигляді внутрішньовенних інфузій у дозі 10 мг/кг на добу в 4 прийоми (6.00, 10.00, 16.00, 22.00). Крім того, діти продовжували прийом дипіридамолу в загальноприйнятій дозі 5 мг/кг на добу із введенням добової дози в 4 прийоми кожні 6 годин.

Дослідну групу склали 10 дітей, хворих на НиС ГГН, до яких застосували запропоновану схему лікування. Групу порівняння склали 18 дітей, хворих на НиС ГГН які отримували традиційну терапію (діпірідамол, гепарин (у разі потреби), гіпотензивні препарати, антибіотики та ін.), у яких до стандартної терапії не входив пентоксифілін. Виявлено, що у дітей, які одержували у складі комплексної патогенетичної терапії пентоксифілін з урахуванням циркадних змін концентрацій прозапальних ІЛ-1 та ФНП- в плазмі крові, відбувалася більш швидка зворотна динаміка набрякового синдрому, протеїнурії та гематурії, ніж у дітей групи порівняння. Протеїнурія у дітей 1 групи зникала через 9,53,2 доби, в 2 групі протеїнурія зберігалась 15,02,3 дня (p_u0,01). Тривалість гематурії у дітей, що отримували запропоновану схему лікування була вірогідно менше, ніж у групи порівняння (23,84,8 доби та 27,8±4,9 доби відповідно; р_u<0,05). Набряковий синдром тривав 3,42,4 та 5,22,5 доби відповідно (P_u<0,05). Тривалість артеріальної гіпертензії вірогідно не відрізнялась між групами (5,64,9 діб та 6,2±5,1 діб відповідно; P_u0,05).

Імовірно, інгибуюча дія пентоксифіліну на прозапальні цитокіни ІЛ-1 та ФНП- тягне за собою швидше переривання каскаду запальних реакцій, що запускають ІЛ-1 та ФНП-, і, врешті решт, до прискорення одужання. Підтвердженням цього припущення є більш виразне зниження рівнів ІЛ-1 у динаміці в періоді зворотного розвитку у дітей, яким призначали запропоновану схему лікування (табл. 3). Найбільш вірогідно зменшувалася концентрація ІЛ-1, відрізняючись від такої у хворих групи порівняння та від концентрації його в періоді початкових клінічних проявів. В динаміці у хворих дослідної групи також спостерігалась тенденція до зменшення рівня ФНП-, однак відмінності були маловірогідними.

Не виявлено впливів застосування запропонованої схеми лікування на рівень ІЛ-4.

Зважаючи на здобуті дані, можна зробити висновок щодо ефективності та доцільності призначення дезагреганту пентоксифіліну у складі комплексної терапії дітям, хворим на НиС ГГН.

ВИСНОВКИ

1. У роботі зроблено теоретичне узагальнення та розв'язано наукове завдання, пов'язане з удосконаленням лікування гострого ГН у дітей на основі вивчення ролі ІЛ-1, ФНП- та ІЛ-4 у маніфестації та прогресуванні захворювання.

2. Для періоду початкових проявів гострого ГН характерними є високі рівні у плазмі крові прозапальних цитокінів ІЛ-1 та ФНП-, особливо ІЛ-1 у дітей, хворих на гострий ГН з нефротичним синдромом, гематурією та гіпертензією (115,3±29,9 нг/л; p_u0,01) та нефротичним синдромом (110,0±37,7 нг/л; p_u0,05). Вірогідне підвищення рівнів ІЛ-1 виявлено також у дітей, хворих на нефритичний синдром гострого ГН (108,9±41,4 нг/л; p_u0,01), ізольований сечовий синдром (98,5±23,9) нг/л; p_u0,001) та гематуричну форму хронічного ГН в періоді загострення (89,3±21,6 нг/л; p_u0,05). Вірогідне підвищення рівнів ФНП- відмічається у дітей, хворих на нефротичний синдром, гематурію та гіпертензію (56,8±13,1 нг/л, p_u0,01) та нефритичний синдром гострого ГН (47,5±13,7 нг/л; p_u0,05).

3. Концентрація в плазмі протизапального цитокіна ІЛ-4 реєструється вірогідно нижче норми в дебюті нефротичного синдрому, гематурії та гіпертензії (46,0±22,4 нг/л; p_u0,05) та нефротичного синдрому (42,1±11,8 нг/л; p_u0,05) гострого ГН, що вказує на наявність дисбалансу цитокінової ланки при важкому запальному процесі в нирках, що не забезпечує швидкого переривання запального процесу та сприяє більш важкому перебігу захворювання у цих дітей.

4. У періоді зворотного розвитку гострого ГН рівні ІЛ-1 знижуються, але не досягають нормативних значень у дітей, хворих на нефротичний синдром, гематурію та гіпертензію, нефротичний та нефритичний синдром гострого ГН. Рівні ФНП- в періоді зворотного розвитку не відрізняються від нормативних показників, за винятком дітей, хворих на ізольований сечовий синдром гострого ГН, у яких зберігається вірогідно високий рівень ФНП- (51,515,3 нг/л; р_u0,01), що, можливо, пов'язано з більш важливим його значенням в патогенезі саме цього синдрому гострого ГН.

5. Характер кореляцій рівнів ІЛ-1, ФНП- та ІЛ-4 в плазмі крові з показниками гострої фази запалення, коагуляційної системи, білкового, ліпідного обмінів, фагоцитозу, клітинної, гуморальної ланок імунітету, ступень протеїнурії свідчить про причетність цих цитокінів до механізмів розвитку та прогресування ГН у дітей.

6. Збільшення рівня ІЛ-1 вище нормативного у періоді диспансерного спостереження за хворими, які перенесли гострий ГН, дозволяє прогнозувати ризик прогресування та хронізації запального процесу ще до появи загальноприйнятих показників активності захворювання, що дозволяє розглядати цей цитокін у якості маркера запального процесу.

7. Зміни рівнів прозапальних цитокінів характеризуються циркадністю ритму впродовж доби з найбільшим підвищенням (або тенденцією до підвищення) ФНП- і особливо ІЛ-1 в дебюті всіх варіантів і при загостренні гематурічної форми хронічного ГН. В періодах зворотного розвитку гострого ГН та ремісії гематуричної форми хронічного ГН вірогідних відмінностей рівнів прозапальних цитокінів вранці та ввечері не відмічається. Вірогідних змін рівнів ІЛ-4 в плазмі крові впродовж доби незалежно від періоду ГГН не знайдено.

8. Призначення до стандартної терапії нефритичного синдрому гострого ГН пентоксифіліну з урахуванням циркадності добових змін секреції рівнів ІЛ-1 та ФНП- сприяє зниженню рівня прозапальних цитокінів, швидшій зворотній динаміці набряків, протеїнурії та гематурії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В схему обстеження дітей, хворих на ГН, доцільно включити визначення рівнів ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- в плазмі периферичної крові, які можна використовувати у якості маркерів клінічної активності захворювання та тривалості терапії.

2. З метою прогнозування хронізації гломерулонефриту в умовах спеціалізованих нефрологічних відділень в динаміці диспансерного спостереження, після нормалізації клініко-лабораторних показників слід визначати вміст ІЛ-1 у плазмі крові та при підйомі його рівня вище нормативного діагностувати ризик хронізації запального процесу.

3. До традиційної терапії хворих на гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом у періоді початкових проявів рекомендується включати водночас протиагреганти діпірідамол і пентоксифілін. При їх призначенні варто дотримуватися такої парності й часу введення, щоб забезпечити високі концентрації препаратів у крові відповідно до добового циркадного підвищення рівнів ІЛ-1 ввечері, що поліпшує перебіг захворювання. Рекомендованими дозами варто вважати для пентоксифіліну 10 мг/кг на добу у вигляді внутрішньовенних краплинних інфузій у ізотонічному розчині натрію хлориду о 6.00, 10.00, 16.00 і 22.00, для діпірідамолу 5 мг/кг на добу per os у 4 прийоми о 6.00, 12.00, 18.00, 24.00.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Одинец Ю.В., Латышев Л.Е. Изменения уровней ИЛ-1, ФНО- и ИЛ-4 у детей с различными синдромами гломерулонефрита // Медицина сьогодні і завтра. - 2006. - № 3-4. - С. 105-108 (Здобувач проводив дослідження рівня інтерлейкінів у плазмі крові у дітей, хворих на гломерулонефрит, статистичну обробку даних та їх аналіз).

2. Одинец Ю.В., Латышев Л.Е. Взаимосвязь изменений уровней ИЛ-1,

3. ФНО- и ИЛ-4 с основными показателями иммунитета у детей с различными синдромами острого гломерулонефрита // Врачебная практика. - 2006. - № 5. - С. 26-32 (Здобувач проводив дослідження рівня інтерлейкінів у плазмі крові та деяких показників імунітету у дітей, хворих на гломерулонефрит, статистичну обробку даних та їх аналіз).

4. Одинец Ю.В., Латышев Л.Е. Оптимизация антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в комплексном лечении гломерулонефритов у детей // Експериментальна і клінічна медицина. - 2006. - № 4. - С. 87-90 (Здобувач проводив дослідження рівня інтерлейкінів в плазмі крові у дітей, хворих на гломерулонефрит, які отримують різні схеми патогенетичної терапії, статистичну обробку даних та їх аналіз).

5. Латышев Л.Е. Роль интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей в патогенезе гломерулонефрита. Обзор литературы // Врачебная практика. - 2004. - № 2. - С. 16-20.

6. Пат. №70904 А Україна: МПК⁷ G01N33/00, А 61В10/00. Спосіб прогнозування хронізації гломерулонефриту в дітей / Ю.В. Одинець, Л.Є. Латишев, заявник Харківський державний медичний університет. - з. № 20031213419; заявл. 31.12.2003.; опубл. 15.10.2004., Промислова власність, бюл. № 10. - С. 4.111.

7. Одинець Ю.В., Латишев Л.Є. Цитокіни крові у дітей, хворих на гострий гломерулонефрит // Матеріали 11-го з'їзду педіатрів України. - м. Київ, 2004.- С. 152. (Здобувач проводив дослідження рівня інтерлейкінів у плазмі крові та деяких показників імунітету у дітей, хворих на гострий гломерулонефрит, статистичну обробку даних та їх аналіз).

8. Латышев Л.Є., Наконечная М.А. К вопросу о рациональном использовании антикоагулянтов и дезагрегантов при лечении острых гломерулонефритов у детей // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів: “Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини”. - м. Суми, 2005. - С. 74. (Здобувач проводив дослідження рівня інтерлейкінів у плазмі крові у дітей, хворих на гломерулонефрит, які отримують різні схеми патогенетичної терапії, статистичну обробку даних та їх аналіз).

9. Латышев Л.Е. Схема назначения гепарина и антиагрегантов в комплексном лечении гломерулонефритов у детей // Матеріали міжвузівської конференції молодих вчених: “Медицина третього тисячоліття”. - Харків, 2007. - С. 72-73. (Здобувач проводив дослідження рівня інтерлейкінів в плазмі крові у дітей, хворих на гломерулонефрит, які отримують різні схеми патогенетичної терапії, статистичну обробку даних та їх аналіз).

АНОТАЦІЯ

Латишев Л.Є. Роль прозапальних цитокінів у маніфестації та прогресуванні гломерулонефриту у дітей. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.10 - педіатрія. - Харківський державний медичний університет. Харків, 2007.

Дисертаційна робота присвячена питанням підвищення ефективності лікування дітей, хворих на гломерулонефрит, на основі вивчення патогенетичної ролі цитокінів (інтерлейкіну-1в, фактора некрозу пухлин-б та інтерлейкіну-4) у взаємозв'язку з клінічним перебігом захворювання, а також показниками клітинної, гуморальної ланок імунітету та фагоцитозу, системи гемостазу, білковим, ліпідним та азотним обміном.

Виявлено вірогідне підвищення рівнів інтерлейкіну-1в у періоді початкових проявів гострого гломерулонефриту та в періоді загострення хронічного. Найбільше підвищення рівнів інтерлейкіну-1в спостерігається у дітей, хворих на нефротичний синдром, гематурію і гіпертензію і нефротичний синдром гострого гломерулонефриту, що зберігаються навіть при нормалізації клініко-лабораторних показників. Рівні фактора некрозу пухлин-б найбільш вірогідно підвищувались у дітей, хворих на нефротичний синдром, гематурій та гіпертензію та нефритичний синдром гострого гломерулонефриту. В дебюті захворювання вірогідно низкі рівні інтерлейкіну-4 виявлені у дітей, хворих на нефротичний синдром, гематурію та гіпертензію і нефротичний синдром гострого гломерулонефриту.

Запропоновано визначати рівень інтерлейкіна-1в в плазмі крові в періоді диспансерного спостереження за хворими, які перенесли гострий гломерулонефрит, у якості маркеру ризику прогресування та хронізації запального процесу в нирках.

Досліджено рівні цитокінів протягом доби в 9.00 та 22.00. Виявлено, що в дебюті гострого гломерулонефриту та загостренні хронічного відбувається підвищення рівнів інтерлейкіну-1в у периферійній крові дітей. У дітей, хворих на ізольованим сечовим синдромом також в періоді початкових проявів виявлено підвищення рівня фактору некрозу пухлин-б. Запропоновано схему призначення пентоксифіліну з урахуванням виявлених змін.

Ключові слова: гломерулонефрит, діти, інтерлейкін-1в, фактор некрозу пухлин-б, інтерлейкін-4, пентоксифілін.

Латышев Л.Е. Роль провоспалительных цитокинов в манифестации и прогрессировании гломерулонефрита у детей. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Харьковский государственный медицинский университет. Харьков, 2007.

Диссертационная работа посвящена вопросам повышения эффективности лечения детей, больных гломерулонефритом, на основе изучения патогенетической роли цитокинов (интерлейкина-1в, фактора некроза опухолей-б и интерлейкина-4) во взаимосвязи с клиническим течением заболевания, а также показателями клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитоза, свертывающей системой, белковым, липидным и азотным обменами.

Обследовано 96 детей в возрасте от 3 до 15 лет, из них с различными синдромами острого гломерулонефрита - 72 ребенка, с гематурической формой хронического гломерулонефрита - 14 и 10 здоровых детей аналогичного возраста.

Выявлено достоверное повышение уровней интерлейкина-1в в периоде начальных проявлений острого гломерулонефрита и в периоде обострения хронического. Наибольшее повышение уровней итерлейкина-1в наблюдалось у детей больных нефротическим синдромом гематурией и гипертензией и нефротическим синдромом острого гломерулонефрита, которое сохраняется даже при нормализации клинико-лабораторных данных. Уровни фактора некроза опухолей наиболее достоверно повышались у детей с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией и нефритическим синдромами острого гломерулонефрита. В дебюте заболевания достоверно низкие уровни интерлейкина-4 виявленны у больных с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией и нефротическим синдромом острого гломерулонефрита.