Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

Автореферат

Особливості неврологічної патології та взаємовідносини з біоелектричними патернами головного мозку і церебральною гемодинамікою при гіпотиреозі

14.01.15 - нервові хвороби

Петров Олександр Сергійович

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Школьник Валерій Маркович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри неврології та офтальмології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Козьолкін Олександр Анатолійович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб з курсом психіатрії, наркології та медичної психології.

доктор медичних наук, професор Западнюк Богдан Віталійович, Київський національний університет внутрішніх справ України, начальник кафедри судової медицини

Провідна установа: Науково дослідний інститут геронтології АМН України, м. Київ

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: Розлади нервової системи спостерігаються майже в кожному випадку захворювання гіпотиреозом. При цьому такі зміни як зниження метаболічної активності в тканинах головного мозку та зміни церебральної гемодинаміки виявляються навіть на тлі субклінічного гіпотиреозу (Yodphat K., Freedman N., Lester H. 2004). Патологічні зміни нервової системи розглядаються багатьма дослідниками (Никанорова Т.Ю. 2002 Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. 2002, Фадеев В.В. 2005) та фіксуються у вигляді змін біоелектричної активності головного мозку (Григорова И.А., Поважнянская Е.Л., Руднева Е.А. 2005, Мельник Т.М. 2006, Котов С.В., Карпенко А.А., Котов А.С. 2003), порушень центральної та церебральної гемодинаміки (Мельник Т.М. 2004, Котов С.В., Карпенко А.А., Котов А.С. 2003) а також у вигляді різноманітної неврологічної симптоматики та когнітивних розладів (Калинин А.П., Котов С.В., Карпенко А.А. 2001, Лясникова М.Б. 2002, Касаткина Э.П. 2004, Щелягина Л.А. 2002). Але низка питань щодо виникнення таких змін та впливу окремих ланок патогенезу залишається неосвітленою. Зокрема нез'ясована роль гемодинамічних розладів в формуванні церебрального дефіциту у хворих на гіпотиреоз та співвідношення її з прямим впливом гіпотиреоїдного стану на головний мозок. Не досить зрозумілим також є характер та частка впливу порушень біоелектричної активності головного мозку на наявну картину неврологічних розладів, а також патогенез самих змін біоелектричної активності.

Стосовно стану нервової системи у хворих на субклінічний гіпотиреоз також існують дані клінічних досліджень (E. L. Constant, A. G. de Volder, A. Ivanoiu at al 2001; Мухаметшина Р.М. 2001). І хоча субклінічний гіпотиреоз зазвичай має безсімптомний перебіг, потенційний ризик пов'язаний зі станами, що включають прогресування до маніфестного гіпотиреозу, кардіоваскулярні порушення та неврологічні і когнітивні розлади, змушує звертати увагу на цю проблему (Cooper D.S. 2001; McDermott M.T., Ridgway E.C. 2001). Відомо також, що до 5% випадків субклінічного гіпотиреозу протягом року переходять в маніфестний (Фадєєв В.В. 2005), а враховуючи дані асоціації ендокринологів США, які стверджують, що розповсюдженість субклінічного гіпотиреозу сягає до 10% працездатного населення, ця проблема набуває не лише медичного а і соціального значення.

Вирішення питань щодо розвитку патології нервової системи у хворих на гіпотиреоз, визначення умов появи таких розладів, встановлення зв'язку клінічних проявів з параметрами церебральної гемодинаміки та показниками біоелектричної активності головного мозку сприятиме розробці діагностичних критеріїв для раннього виявлення такої патології. Таким чином буде створено умови для раннього призначення патогенетично обґрунтованої терапії, що забезпечить продовження активного життя значної частки суспільства. гіпотиреоз кровопостачання нервовий мозок

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках державної науково - дослідної теми: “Діагностика формування мозкової судинної недостатності, прогноз ускладнень і лікувальна корекція при цереброваскулярних і соматичних захворюваннях інтегративними способами (експертні системи оцінки нейрональних, гемодинамічних показників і семіології)” що розробляється кафедрою неврології Дніпропетровської державної медичної академії (номер державної реєстрації 0102U003595).

Мета дослідження: Розробка, наукове обґрунтування критеріїв раннього виявлення неврологічної патології при гіпотиреозі на основі аналізу сукупності показників біоелектричної активності головного мозку, гемодинамічних розладів та їх зв'язків з клінічними проявами, спрямованих на оптимізацію діагностичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості неврологічної симптоматики у хворих на гіпотиреоз

2. Вивчити параметри спонтанної та викликаної біоелектричної активності головного мозку у хворих в умовах гіпотиреоїдного стану організму

3. Дослідити функціональний стан мозкового стовбура

4. Виявити та проаналізувати особливості кровопостачання центральної нервової системи у хворих на гіпотиреоз

5. З'ясувати характер взаємовідносин вищевказаних параметрів на тлі гіпотиреоїдного стану

6. Розробити діагностичні критерії для ранньої діагностики розладів нервової системи у хворих на гіпотиреоз.

Об'єкт дослідження - хворі на гіпотиреоз з неврологічними розладами.

Предмет дослідження - стан центральної нервової системи, магістральних і церебральних судин: спонтанна та викликана біоелектрична активність головного мозку, морфологічні особливості мікрогемо-циркуляторного русла бульбарної кон'юнктиви, кровообіг на рівні магістральних артерій і церебральна гемодинаміка, ваго-ростові показники, тиреоїдний статус організму хворих.

Методи дослідження - клініко - неврологічний, параклінічні методи (УЗДГ, церебральна комп'ютерна імпедансометрія, біомікроскопія бульбарної кон'юнктиви, комп'ютерна електроенцефалографія, зорові викликані потенціали, слухові викликані потенціали стовбура головного мозку), статистична обробка з використанням критеріїв достовірності та кореляційного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше виявлені типи реакції ЦНС у хворих маніфестним і субклінічним гіпотиреозом при функціональних пробах. Встановлено характер гемодинамічних змін на всіх рівнях від магістрального до мікрогемоциркуляторного.

Вивчено взаємозалежності гемодинамічних показників, спонтанної та викликаної біоелектричної активності у хворих на гіпотиреоз, вплив тиреоїдного статусу на характер і силу цих зв'язків.

Визначено стан біоелектричної активності стовбурних структур на тлі гіпотиреозу, проведене порівняння цих параметрів при маніфестному і субклінічному гіпотиреозі, визначені характерні риси і їх залежність від стану функції щитовидної залози.

Вперше вивчені взаємини спонтанної та викликаної біоелектричної активності головного мозку на тлі манифестного й сублінічного гіпотиреозу, визначений вплив тиреоидного статусу на характер і силу цих взаємодій.

Вперше проведений аналіз кореляційних взаємозалежностей клінічних проявів неврологічної патології з параметрами церебральної гемодинаміки й біоелектричної активності головного мозку у хворих на гіпотиреоз і вплив функціонального стану щитовидної залози.

За допомогою статистичного аналізу, на основі комплексного вивчення параметрів біоелектричної активності й гемодинаміки у осіб, що страждають на субклінічний гіпотиреоз, виявлені особливості порушень ЦНС, що визначають характер розвитку неврологічної патології на тлі гіпотиреозу.

Визначено ранні ознаки формування розладів нервової системи що розвиваються на тлі маніфестного й субклінічного гіпотиреозу.

Практична значимість. Обґрунтовано доцільність використання клініко неврологічного обстеження та неврологічного спостереження хворих на гіпотиреоз, зокрема для субклінічних форм.

В результаті проведеного комплексного дослідження було встановлено, що застосування клініко - неврологічного, допплерографічного, імпедансо-метричного, електроенцефалографічного обстежень, вивчення морфологічних особливостей мікрогемоциркуляторного русла за допомогою біомікроскопії судин бульбарної кон'юнктиви є інформативним та підвищує ефективність діагностики церебрального дефіциту у хворих на гіпотиреоз. Завдяки використанню статистичного аналізу з'ясована роль, яку відіграють у формуванні церебрального дефіциту цереброваскулярна недостатність та прямий вплив гіпотиреоїдного стану на головний мозок.

Результати дослідження впроваджені в лікувально - діагностичний процес на базі неврологічного відділення обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова м. Дніпропетровська, неврологічного відділення Українського державного науково - дослідного інституту медико - соціальних проблем інвалідності (Дніпропетровськ), міського центру нейрореабілітації Київської міської клінічної лікарні №18, в навчальний процес на кафедрі нервових хвороб Запорізького державного медичного університету, науково - дослідного інституту геронтології АМН України (Київ).

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації разом з науковим керівником розробили програму дослідження, мету і задачі дисертаційної роботи. Автор самостійно провів інформаційний пошук, підготував до друку наукові статті. Самостійно виконані дослідження з вивчення неврологічного статусу пацієнтів з гіпотиреозом. Проведені дослідження магістрального кровообігу, викликаної і спонтанної біоелектричної активності головного мозку, церебральної гемодинаміки, біомікроскопії судин бульбарної кон'юнктиви 116 пацієнтів з первинним гіпотиреозом. Самостійно проведена статистична обробка результатів дослідження, сформульовані основні положення дисертаційної роботи. Дисертаційна робота та автореферат написані самостійно.

Апробація результатів дисертації Матеріали дисертації представлені на науково - практичній конференції з міжнародною участю Укр. Держ. НДІ МСПІ “Інноваційні діагностичні технології в медико - соціальній експертизі і реабілітації інвалідів” Дніпропетровськ 2005, IX конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств м. Полтава, серпень 2006, II міжнароднії науково - практичнії конференцій “Perspektivni novinky vedy a technici - 2005”, Прага - Дніпропетровськ 2005.

Апробація роботи проведена на засіданні кафедри неврології і офтальмології Дніпропетровської державної медичної академії (протокол засідання кафедри №3 від 14 листопада 2006 року).

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них 3 самостійні наукові статті в фахових виданнях рекомендованих ВАК України, 3 в збірниках наукових праць і матеріалах міжнародних конференцій.

Структура і обсяг роботи. Дисертація викладена на 132 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 29 таблицями, 20 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури, характеристики обстежених хворих та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що містить 218 джерел (з них 106 кирилицею, 112 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали і методи дослідження. В роботі наведені результати обстеження 116 хворих на гіпотиреоз, з них 40 чоловіків та 76 жінок. Середній вік хворих 47+1,8 років. Етіологічні чинники гіпотиреозу були представлені аутоімунним тиреоїдитом у 40 (34,5%) осіб, наслідками оперативного втручання у 44 (37,9%) пацієнтів, в 26 (22,4%) мав місце ідіопатичний гіпотиреоз, в 5,2% (6 осіб) спостерігався вроджений гіпотиреоз. По ступеню клінічної маніфестації гіпотиреозу хворі розподілились на три групи:

1. маніфестний гіпотиреоз (МГТ) - 78 осіб, що мали підвищення рівня тиреотропного гормону гіпофізу (ТТГ) при наявному зниженні вмісту в крові тетрайодтиронину (Т₄)

2. субклінічний гіпотиреоз (СГТ) - 32 особи, в яких було виявлено підвищений рівень ТТГ при нормальному вмісті Т₄

3. 6 осіб що мали вроджений гіпотиреоз, отримували замісну терапію та на її фоні мали нормальні показники рівня ТТГ та Т₄.

Враховуючи малу кількість осіб третьої групи, що унеможливлює якісну статистичну обробку даних, результати обстеження хворих цієї групи наводяться в дисертації лише як опис спостереження. Зважаючи на те, що рівень тиреоїдних гормонів та ТТГ незначно змінюється в залежності від віку (S.Mariotti 2005), розділення всередині груп субклінічного та маніфестного гіпотиреозу пацієнтів за віком не проводилось. В якості контролю було обстежено 23 здорових особи зіставного віку.

Рівень ТТГ у крові пацієнтів групи МГТ 49,8±4,5 мед/л, у групі СГТ - 7,7±0,44 мед/л. Показник вмісту Т₄ становив 29,7±5,4 нмоль/л й 82,3±5,6 нмоль/л у групах МГТ і СГТ відповідно. При порівнянні показників ТТГ і Т₄ у групах спостереження p<0,001.

Запис електроенцефалограми (ЕЕГ) та зорових викликаних потенціалів (ЗВП) здійснювали в екранованому приміщенні за допомогою комплексу на базі ІBM PC\AT Pentіum ІІІ і 20-ти канального електроенцефалографа виробництва Medіc - ХАИ (Харків). Розрахунок параметрів біоелектричної активності головного мозку проводився програмою “NeuroCom Standard”, що поставляється з енцефалографом. При дослідженні ЗВП епоха аналізу складала 500 мc., в якості стимулу використані спалахи червоного світла тривалістю 5 мс. і періодом подачі 1 с. ± 15%. Реєстрація слухових викликаних потенціалів мозкового стовбура (СВПМС) проводилась на обладнанні O.T.E. Biomedica 2405 Neuroaverager (Італія). Епоха аналізу становила 10 мс., частота подачі стимулів 10/сек., потужність сигналу 70дб.

Для реєстрації ультразвукової допплерографії (УЗДГ) використано спрямований ультразвуковий дебитметр Д-800 виробництва “Medata AB” (Швеція). Робоча частота датчиків 4-8 мгц. Дослідженню підлягали загальна сонна артерія (ЗСА), внутрішня сонна артерія (ВСА), хребетна артерія (ХА), надблокова артерія (НА). Для уточнення функціонального стану кровоносного русла використовували компресійні проби.

Стан інтракраніальних судин досліджували з використанням церебральної комп'ютерної імпедансометрії. Реєстрація здійснювалась за допомогою комплексу на базі ІBM PC\AT Pentіum ІІІ й реографа Р4-02. Обробка отриманих даних проводилася засобами програми Рео2000, що була розроблена й впроваджена на кафедрі неврології Дніпропетровської державної медичної академії. Для виявлення морфологічних особливостей мікрогемоциркуляторного русла використано методику бульбарної біомікроскопії (ББМС). Бульбарна біомікроскопія виконувалась на щільовій лампі ШЛ-2Б, захват зображення для подальшої обробки здійснювалось за допомогою веб-камери Volcano3E в умовах освітлення досліджуваної ділянки бульбарной кон'юнктиви щільовою лампою й з використанням її оптичної системи.

Для статистичної обробки отриманих результатів використано пакет аналізу даних програми “Microsoft Excel” (використане ліцензійне програмне забезпечення № 00045 - 139 - 426 - 831) і програма “Биостатистика 4.03”.

Результати дослідження та їх обговорення. Клініко - неврологічне дослідження встановило, що у хворих на МГТ та СГТ присутні суб'єктивні та об'єктивні прояви ураження нервової системи. Найчастішими суб'єктивними проявами були скарги на головний біль, слабкість, мерзлякуватість, порушення сну, запаморочення. При цьому хворі на МГТ достовірно (p<0,05) частіше скаржились на слабкість, емоційні розлади, зімління кінцівок та наявність парестезій в кінцівках. При об'єктивному дослідженні з'ясовано що у хворих на МГТ достовірно частіше зустрічаються ознаки трофічних розладів у вигляді сухості шкіряних покровів (65,4%), гіперкератозу (56,4%), ламкості нігтів (15,4%), випадіння волосся (20,5%), однак у хворих на СГТ ці прояви також присутні. Індекс маси тіла в переважній більшості випадків коливався на рівні показників норми або надлишкової ваги, значення, що відповідали іншим категоріям, зустрічались значно рідше (рис. 1).

Рис. 1 Показники маси тіла у хворих на гіпотиреоз та в контрольній групі за даними розрахунку індексу маси тіла.

У 12 (15,4%) осіб групи МГТ та у 4 (12,5%) пацієнтів групи СГТ було виявлено гіпотермію. При дослідженні неврологічного статусу у хворих спостерігались ознаки ураження центральної та периферичної нервової системи. В групі МГТ розлади центральної та периферичної нервової системи зустрічались значно частіше та мали достовірні розбіжності в порівнянні з контролем а також в порівнянні з групою СГТ. Найчастіше зустрічались розлади координації у вигляді невпевненого виконання пальценосової проби, промахування, інтенційного тремору, такі розлади зустрічались в 84,6% осіб групи МГТ, та у 65,6% пацієнтів групи СГТ. Зі значною частотою спостерігалось зниження слуху - 70,5% в групі МГТ та 62,5% в групі СГТ, що проявлялось в перепитуванні та утрудненням при пробі з шепітним мовленням. Звертала на себе увагу пірамідна симптоматика в вигляді підсилення тужневих рефлексів з розширенням рефлексогенних зон (60,3% в групі МГТ та 31,3% в групі СГТ). При цьому в групі МГТ наявні ознаки пірамідної патології, що виявлялись при тестуванні колінного, біцепс - та тріцепс - рефлексів поєднувались зі значним зниженням (33,3%) та уповільненням (39,7%) ахіллова рефлексу.

В групі СГТ таке поєднання зустрічалось дещо рідше, але також мало місце (25,2%). Поряд з цим у хворих обох груп виявлено розлади чутливості у вигляді больової гіпестезії в дистальних відділах кінцівок, зниження суглобово - м'язового відчуття. Такі розлади спостерігались у 33 (42,3%) пацієнтів групи МГТ та у 10 (31,3%) хворих, що входили до складу групи СГТ. Таким чином у хворих групи МГТ виявлено поєднання ураження периферичної та центральної нервової системи. На тлі субклінічного гіпотиреозу, при фактично нормальному вмісті тиреоїдних гормонів також має місце ураження центральної та периферичної нервової системи, відрізняючись від такого при МГТ ступенем виразності та частотою виявлення.

При дослідженні параметрів спонтанної біоелектричної активності головного мозку у хворих групи МГТ було виявлене переважання патологічних типів ЕЕГ з різним ступенем дезорганізації б- ритму та перевагою патологічної активності, нормальний тип ЕЕГ зі збереженням б-ритму реєструвався в 3,8% випадків. В групі СГТ відсоток зустрічальності нормальної фонової ЕЕГ склав 34,4%, при цьому ЕЕГ сплощеного типу, дизрітмічні з дезорганізацією б- ритму також переважали в більшості випадків.

При реєстрації фонової ЕЕГ також спостерігались такі види патологічної активності як спалахи в різних частотних діапазонах, найчастіше б, з переважною локалізацією в потиличних ділянках мозку - 52,6% в групі МГТ та 40,6% в групі СГТ, при цьому для даного показника розбіжність в порівнянні з контролем була достовірною лише для групи МГТ.

Дещо рідше спостерігались спалахи в - ритму - 30,8% та 25,0% для груп МГТ і СГТ відповідно. Проведення функціональних проб також провокувало подібні феномени, найчастіше при гіпервентиляції.

При дослідженні ЗВП було виявлене збільшення латентних періодів та зниження амплітуди відповіді. Достовірне збільшення латентності в порівнянні з контролем спостерігалось для пізніх компонентів ЗВП (табл. 2)

Зниження амплітуди компонентів СВПМС у хворих на МГТ було достовірним (p>0,05) для всіх компонентів відповіді, крім I. Достовірне зменшення амплітуди в порівнянні з контролем спостерігалось для компонента П3 (5,1±0,9 мкВ) в групі МГТ. З наведених даних випливає, що параметри викликаної коркової активності є порушеними в обох групах спостереження, та в групі МГТ порушення більш виражені.

Таблиця

Значення латентних періодів зорових викликаних потенціалів мс.

Компоненти ЗВП	МГТ	СГТ	Контроль
	М	±m	М	±m	М	±m
П1	18,4	1,6	18,1	1,7	17,9	0,9
Н1	34,5	2,5	33,9	2,1	33,3	1,0
П2	54,1	2,3	52,4	2,6	50,1	1,1
Н2	82,0	2,0	80,6	2,8	77,0	1,6
П3	106,2*	3,0	102,6	2,9	98,1	1,9
Н3	141,5*	3,9	137,2	2,5	131,1	2,4
П4	209,7*	4,3	205,8*	2,8	196,4	3,6
Н4	269,8*	5,5	265,1*	5,2	251,6	4,1

Примітка: ^* - достовірні розбіжності в порівнянні з показниками контролю

При дослідженні СВПМС також було виявлено зміни латентностей компонентів відповіді (табл. 3).

Таблиця 3

Значення латентних періодів викликаних потенціалів стовбура головного мозку

Компоненти СВПМС	МГТ	СГТ	Контроль
	М	±m	М	±m	М	±m
I	1,80	0,04	1,78	0,09	1,70	0,04
II	3,15	0,09	3,10	0,10	2,99	0,05
III	4,30*	0,08	4,19	0,09	4,05	0,07
IV	5,42	0,11	5,41*	0,09	5,16	0,08
V	6,30*	0,10	6,24*	0,16	5,97	0,10
VI	8,22*	0,22	7,93	0,29	7,62	0,20
VII	10,56*	0,28	10,48*	0,30	9,62	0,30
I - III	2,50	0,17	2,41	0,17	2,35	0,10
III - V	2,00	0,20	2,05	0,21	1,92	0,18
I - V	4,50	0,26	4,46	0,30	4,27	0,23

Примітка: ^* - достовірні розбіжності в порівнянні з показниками контролю

В групі СГТ достовірне зниження амплітуди зареєстровано для компонентів IV та V. Такі зміни параметрів СВПМС можуть вказувати на порушення функціонального стану таких структур, що є генераторами компонентів відповіді, як ядра нижньої оливи, нижні горбки чотирипагорб'я, ядра латеральної петлі та таламокортикальні проекції.

Розбіжності між групами спостереження не були вірогідними, але дані групи МГТ відрізнялись більшою індивідуальною варіабельністю.

При проведені УЗДГ в групі МГТ було виявлене незначне зниження систолічної лінійної швидкості кровотоку (СЛШК) в загальній сонній артерії, але ця різниця була недостовірною (p>0,05) у порівнянні з контрольними показниками та групою СГТ, невеликою була також варіабельність отриманих даних в складі групи. Значні особливості акустичного сигналу не визначались в жодному випадку. Коефіцієнт асиметрії дорівнював 16,5+1,8%. При локації хребетних артерій показники ЛШК виявляли більш помітне зниження гемодинамічного потоку, але також недостовірне в порівнянні з показниками контрольної групи, КАС дорівнював 16,1+2,6%. При дослідженні надблокової артерії спостерігалось зниження ЛШК та збільшення показнику асиметрії. Компресійні проби всі хворі перенесли задовільно. Показники групи СГТ також не виявили істотних порушень достовірних в порівнянні з контролем.

Аналіз фонограм, що були отримані при запису УЗДГ, не виявив гемодинамічно значимих стенозів сонної артерії в жодному випадку.

Дослідження параметрів інтракраніального кровоносного русла з використанням церебральної комп'ютерної імпедансометрії виявило зниження кровонаповнення, більш виражене окципіто-мастоідальному відведенні, на що вказували зниження РІ, який дорівнював 0,72±0,1 в ОМ відведенні для МГТ та 0,89±0,09 для СГТ. В FM цей показник складав 0,9±0,1 та 1,0±0,14 для груп МГТ та СГТ відповідно. Достовірною була розбіжність з контролем для групи МГТ. Також в групі МГТ спостерігались ознаки уповільнення кровонаповнення в вигляді збільшення часу б до 0,19+0,014сек. в фронто-мастоїдальному відведенні та 0,18+0,014сек. в окципіто-мастоідальному, що пов'язано зі зменшенням еластичних властивостей судинної стінки, на яке вказувало переважне збільшення часу повільного кровонаповнення (час б₂) та зміни співвідношення часу б до тривалості всієї хвилі. В групі СГТ час б складав 0,14+0,014 сек., а показник повільного кровонаповнення, тобто час б₂ дорівнював 0,08+0,012 сек. Реакція на ортостатичну пробу в групі МГТ характеризувалась як помірна в 35 (44,9%) випадках, інертна у 23 (29,5%) осіб, що вказує на зниження реактивності судин. В групі СГТ в 56,3% (18 чол.) реакція була помірна і в 43,8% (14 осіб) інертна.

На рівні мікрогемоциркуляції спостерігались такі морфологічні особливості як звитість судин, нерівномірність калібру, агрегація формених елементів в капілярах та посткапілярних венулах, периваскулярний набряк, мікрогеморагії (табл. 4). При цьому всі описані зміни зустрічались достовірно частіше в групі МГТ та різниця була достовірною в порівнянні з контролем та групою СГТ. Група СГТ також мала достовірні розбіжності в порівнянні з контролем.

Наведені дані свідчать про наявність розладів церебральної гемодинаміки в обох групах спостереження. При цьому в групі МГТ такі розлади більш виражені і мають більшу частоту зустрічальності. Спільним для обох груп спостереження є те що, розлади в вигляді зниження кровонаповнення інтракраніальних судин більш значущі в вертебро-базілярноиу басейні, а за рівнем та калібром судин максимально виражені на рівні мікрогемо-циркуляторного русла.

При аналізі зв'язків наявних клінічних проявів були виявлені розбіжності між групами спостереження не лише в кількісних значеннях коефіцієнтів кореляції а також направленості зв'язку.

Найчіткіше це простежувалось для характеристик тужневих рефлексів, зокрема при порівнянні колінного та ахіллова рефлексів. Досліджувались зв'язки характеристик цих рефлексів з параметрами церебральної гемодинаміки та показниками біоелектричної активності головного мозку. При цьому в групі контролю спрямованість зв'язків для колінного та ахіллова рефлексів були ідентичними, в групі СГТ також, але мали розбіжності в кількісному вираженні, а в групі МГТ зв'язок характеристики ахіллова рефлексу змінював напрямок на протилежний.

Спрямованість зв'язку характеристики колінного рефлексу залишається незмінною в усіх групах спостереження. При цьому виявлено зв'язок характеристики ахіллова рефлексу з клінічними проявами та частотою зустрічальності скарг, що можуть бути співставленні з розвитком нейропатії. Таким чином, до зв'язку характеристик ахіллова рефлексу з функціональним станом ЦНС, який характеризують параметри біоелектричної активності головного мозку та гемодинамічні показники, втручаються ознаки нейропатії, ізолюючи його від центрального впливу. Характеристики колінного рефлексу навпаки демонструють зв'язок з показниками стану ЦНС, що підсилюється в групі МГТ. Наявність протилежних за знаком зв'язків з параметрами ЦНС для колінного та ахіллова рефлексів може бути пояснено паралельним розвитком церебрального дефіциту та нейропатії на тлі гіпотиреозу. Схоже співвідношення демонструють параметри карпорадіального та біцепс - і тріцепс - рефлексів. При цьому параметри біцепс - і тріцепс - рефлексів знаходяться під впливом церебрального дефіциту, що формується, а карпо - радіальний під впливом нейропатії, що ізолює його від центрального впливу.

При дослідженні взаємозв'язків параметрів церебральної гемодинаміки та показників біоелектричної активності головного мозку було виявлено кореляційні зв'язки різної сили та напрямку. При цьому напрямок зв'язків (+ або -) співпадали в групах МГТ та СГТ, але відрізнялись кількісні значення коефіцієнтів кореляції, отже і кількість зв'язків що були значущими.

Так зв'язок амплітуди б - ритму з величиною РІ характеризувався r=0,229 для контрольної групи, r=0,295 в групі СГТ та r=0,342 в групі МГТ, що складало враження про підсилення зв'язку на тлі МГТ. Але враховуючи те, що кожен з цих показників в групах спостереження також мав значущі зв'язки з параметрами тиреоїдного статусу, ми зробили припущення що насправді зв'язок РІ та амплітуди б - ритму є незмінним, та обидва показники паралельно змінюються під впливом “третього” фактора, яким є тиреоїдний статус. Для перевірки цього припущення розрахували коефіцієнт часткової кореляції. Отриманий коефіцієнт r=0,195 (критична величина значущості при p<0,05 r=0,14). Таким чином зв'язок між величиною РІ та амплітудою б - ритму виявився слабкішим ніж при попередньому розрахунку лінійної кореляції, але залишився на рівні значущого. Схоже співвідношення отримали при розрахунку лінійної та часткової кореляції для зв'язку амплітуди б- ритму з гемодинамічними параметрами магістральних артерій голови та шиї і параметрами мікрогемоциркуляції. Виявлялась така структура зв'язків і при аналізі кореляцій параметрів в - ритму з показниками церебральної гемодинаміки. Проведений аналіз дозволяє зробити висновок, що гіпотиреоїдний стан має прямий вплив на функціональний стан головного мозку, а також опосередкований дію за рахунок змін церебральної гемодинаміки.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі проведено теоретичне узагальнення й нове рішення наукового завдання, що полягає у виявленні особливостей неврологічних розладів, що виникають на тлі гіпотиреозу, а також встановлений характер зв'язку виявлених розладів зі змінами біоелектричного патерну головного мозку і гемодинамічними порушеннями.

2. Особливості ураження нервової системи при гіпотиреозі полягають в одночасному формуванні церебральної патології (всі пацієнти груп маніфестного й субклінічного гіпотиреозу) і ураженні периферичної нервової системи, що проявляється у вигляді нейропатії (39,7% на тлі маніфестного гіпотиреозу й 25% при субклінічному гіпотиреозі). Важкість неврологічних розладів корелює зі ступенем недостатності функції щитовидної залози.

3. У хворих на гіпотиреоз не виявлено достовірних гемодинамічних розладів на рівні магістральних артерій за даними УЗДГ. Показники СЛШК дорівнювали: в групі маніфестного гіпотиреозу 32,9±2,0 в ЗСА, 29,9±2,0, в ХА, 28,6±2,7 в НА та 33,4±1,9, 31,8±2,5, 28,9±2,3 відповідно для групи субклінічного гіпотиреозу. Аналіз фонограм отриманих при УЗДГ не виявило гемодинамічно значимих стенозів.

4. Дослідження інтракраніальної гемодинаміки виявило ознаки церебральної судинної недостатності у хворих на тлі маніфестного та субклінічного гіпотиреозу, що проявляється у вигляді зниження кровонаповнення у 97,4% та 81,3% спостережень відповідно, а також змін еластіко - тонічних властивостей судинної стінки, що реєструвались в 96,2% спостережень хворих на маніфестний та 81,3% на субклінічний гіпотиреоз, а також зниженням реактивності судин на функціональні проби. Встановлено, що судини в ВББ зазнають більш помітних змін, ніж судини каротидного басейну.

5. Біомікроскопія бульбарної кон'юнктиви є інформативним методом ранньої діагностики формування церебральної судинної недостатності на тлі гіпотиреозу, включаючи субклінічні форми. Судинні порушення різного ступеня виразності на рівні мікрогемоциркуляції реєструються у більшості (67,9%) хворих маніфестним, і в 31,3% хворих на субклінічий гіпотиреоз. Вражаються термінальні відділи судинного русла, при цьому переважають судинні й внутрішньо судинні зміни. Ступінь їх виразності корелює зі змінами тиреоїдного статусу (r=0,461; p<0,05).

6. У хворих на гіпотиреоз відзначаються порушення спонтанної біоелектричної активності головного мозку у вигляді змін фонової ЕЕГ що має патологічний тип в 96,2% спостережень при маніфестному гіпотиреозі й 65,6% при субклінічному. Зміни спонтанної біоелектричної активності обумовлені сполученням прямої дії гіпотиреоїдного стану на головний мозок (r=-0,341;p<0,05) і формування цереброваскулярної недостатності (r=-0,187;p<0,05).

7. Зміни викликаної біоелектричної активності кори головного мозку відбивають патологічні стани нейрональной активності, та характеризуються збільшенням латентностей компонентів ВП і зниженням їх амплітудних характеристик. Такі зміни виявляють значимий кореляційний зв'язок з амплітудними параметрами фонової ЕЕГ (r=0,631;p<0,05). Кореляційний зв'язок з параметрами церебральної гемодинаміки визначається на всіх судинних рівнях, але максимально виражений на рівні мікрогемоциркуляції (r=-0,197; p<0,05).

8. У хворих на гіпотиреоз, включаючи субклінічні форми, зміни викликаної активності стовбура головного мозку характеризують функціональний стан стовбурних ядер. Зниження амплітуди компонентів СВПМС, збільшення їх латентностей відзначалися у хворих групи маніфестного (94,3%) і субклінічного гіпотиреозу (62,8%), відрізняючись ступенем виразності. Найбільш стабільним показником, що дозволяює оцінити функцію окремих ділянок аферентного шляху є міжпікові латентності, зміна яких вказує на виражену дисфункцію стовбурних структур.

9. Встановлені у хворих на гіпотиреоз порушення обумовлюють необхідність цілеспрямованого неврологічного й параклінічного обстеження з використанням нейрофізіологічних методів, особливо в осіб з первинно виявленими формами захворювання, з метою своєчасного призначення раціональних лікувально - профілактичних заходів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на гіпотиреоз рекомендувати клініко - неврологічне обстеження й, з огляду на наявність неврологічних розладів, як при маніфестному, так і при субклінічному гіпотиреозі, спостереження невролога.

2. Для оцінки стану інтракраніальної гемодинаміки та компенсаторних можливостей судинного русла у хворих на гіпотиреоз доцільною є церебральна імпедансометрія басейнів ВСА та ВББ з використанням функціональних проб.

3. З огляду на те, що найбільш значний вплив на функціональний стан головного мозку у хворих на гіпотиреоз мають гемодинамічні розлади на рівні мікрогемоциркуляції, а також враховуючи доступність бульбарної біомікроскопії, методика корисна при обстеженні хворих на гіпотиреоз.

4. Виявлені порушення функціонального стану головного мозку у хворих на гіпотиреоз обумовлює необхідність дослідження біоелектричного патерну головного мозку з застосуванням проб неспецифічної стимуляції.

5. Зважаючи на виявлені особливості неврологічних розладів у вигляді сполучення церебральної симптоматики із проявами нейропатії, а також велику поширеність гіпотиреозу в популяції, при виявленні такої симптоматики у хворих, що не мають установленого діагнозу гіпотиреозу, паказано эндокринологічне обстеження й дослідження рівня ТТГ.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Петров О.С. Спонтанна та викликана біоелектрична активність головного мозку в оцінці функціонального стану нервової системи у хворих на гіпотиреоз // Матеріали наук. - практ. конф. з міжнар. участю Укр. Держ. НДІ МСПІ “Інноваційні діагностичні технології в медико - соціальній експертизі і реабілітації інвалідів”. - Дніпропетровськ, 2005. - С. 141 - 142.

2. Петров О.С. Клініко - нейродинамічні зіставлення стану нервової системи у хворих на гіпотиреоз // Медичні перспективи. - 2005. - Т.10, №4. - С. 70 - 73.

3. Петров О.С. Оцінка стану церебральної гемодинаміки у хворих на гіпотиреоз // Матеріали II міжнародної науково - практичної конференції “perspektivni novinky vedy a technici - 2005”.- Прага, Дніпропетровськ, 2005. - С. 56 - 57.

4. Петров О.С. Взаємовідносини церебральної гемодинаміки і функціонального стану щитоподібної залози у хворих на гіпотиреоз // Медичні перспективи. - 2006. - Т.11, №2. - С. 48 - 53.

5. Школьник В.М. Петров О.С. Розлади церебральної гемо - та нейродинаміки у хворих на гіпотиреоз // Матеріали IX конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. - Полтава, 2006. - С. 415 - 416. (особистий внесок здобувача - обстеження хворих, обробка отриманих даних, формулювання висновків)

6. Петров О.С. Функціональний стан мозкового стовбура у хворих на гіпотиреоз // Запорож. мед. Журн. - 2006. - №3. - С. 63 - 65.

АНОТАЦІЯ

Петров Олександр Сергійович. Особливості неврологічної патології та взаємовідносини з біоелектричними патернами головного мозку і церебральною гемодинамікою при гіпотиреозі - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15. - нервові хвороби. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2007.

Проведено комплексне клініко - неврологічне обстеження 116 хворих на первинний гіпотиреоз. Досліджено клінічні особливості неврологічної патології що виникає на тлі гіпотиреозу, параметри спонтанної та викликаної біоелектричної активності головного мозку, показники кровотоку магістральних артерій голови й шиї, інтракраніальних судин, морфологічні особливості мікрогемоциркуляторного русла. Встановлено характер кореляційних залежностей параметрів гемодинаміки й біоелектричної активності головного мозку, вплив тиреоїдного статусу на характер і силу цих зв'язків.

Ключові слова: гіпотиреоз, біоелектрична активність, електроенцефалографія, зорові викликані потенціали, слухові викликані потенціали мозкового стовбура, гемодинаміка, ультразвукова допплерографія, церебральна імпедансометрія, неврологічна симптоматика.

Петров Александр Сергеевич. Особенности неврологической патологии и взаимоотношения с биоэлектрическими патернами головного мозга и церебральной гемодинамикой при гипотиреозе - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины - Киев, 2007.

Проведено комплексное клинико - неврологическое обследование 116 пациентов больных первичным гипотиреозом. Исследованы клинические особенности неврологической патологии возникающей на фоне гипотиреоза, параметры спонтанной и вызванной биоэлектрической активности головного мозга, показатели кровотока магистральных артерий головы и шеи, интракраниальных сосудов, морфологические особенности микрогемо-циркуляторного русла. Установлен характер корреляционных зависимостей параметров гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга, влияние тиреоидного статуса на характер и силу этих связей. Особенностью неврологических проявлений на фоне гипотиреоза является одновременное формирование церебральной патологии и развитие нейропатии. Степень выраженности клинических проявлений зависит от тиреоидного статуса пациента.

При исследовании магистрального кровотока методом УЗДГ выявлено снижение ЛСК, асимметрия ЛСК, однако эти изменения были недостоверны в сравнении с контролем, а асимметрия не достигала гемодинамически значимых величин. При исследовании интракраниальных сосудов методом церебральной компьютерной импедансометрии выявлены признаки нарушения эластико - тонических свойств сосудистой стенки, снижение реактивности на функциональные пробы. Данные изменения более выражены в ВББ, степень их зависела от состояния функции ЩЖ: максимальные изменения отмечались при манифестном гипотиреозе, при субклиническом были менее выражены, но сохранялась тенденция к более выраженным расстройствам в ВББ. Исследование микрогемоциркуляции по данным биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы выявило преимущественно сосудистые и внутрисосудистые нарушения. Нарушения микрогемоциркуляции так же демонстрировали корреляционную связь с тиреоидным статусом.

Исследование спонтанной биоэлектрической активности головного мозга методом ЭЭГ обнаружило неспецифические изменения, заключавшиеся в снижении амплитуды записи, дезорганизации б - ритма, преобладании медленноволновой активности. При исследовании вызванной биоэлектрической активности по данным ЗВП и СВПМС выявлено увеличение латентностей компонентов ВП, снижение амплитуды ответа, деформация комплексов ВП. Наиболее стабильным показателем, как показало исследование, являются межпиковые латентности компонентов СВПМС, изменение их говорит о выраженной дисфункции стволовых структур.

При анализе корреляционных связей параметров биоэлектрической активности головного мозга было установлено, что степень изменения их определяется степенью снижения функции щитовидной железы. При этом гипотиреоидное состояние оказывает прямое влияние на функциональную активность головного мозга, а также имеет опосредованное действие за счет формирования церебральной сосудистой недостаточности.

Ключевые слова: гипотиреоз, биоэлектрическая активность, электроэнцефалография, зрительные вызванные потенциалы, слуховые вызванные потенциалы мозгового ствола, гемодинамика, ультразвуковая допплерография, церебральная импедансометрия, неврологическая симптоматика.

Petrov, Alexander Sergeyevich. Characteristics of neurologic pathology and its interrelation with bioelectric patterns of the brain and the cerebral hemodynamics against the background of hypothyroidism - Manuscript.

Ph.D. thesis for the degree of a candidate of medical science in the speciality # 14.01.15 - diseases of nervous system. P. L. Shupik National Postgraduate Medical Academy, Health Ministry of Ukraine - Kiev, 2007.

There has been conducted an integrated clinical-and-neurological examination of 116 patients with primary hypothyroidism. There have been examined clinical characteristics of neurological pathology against the background of hypothyroidism, parameters of spontaneous and evoked bioelectric brain activity, blood flow indices of the main head and neck arteries, and of intracranial vessels as well as morphologic peculiarities of the microhemocirculatory channel. There have been determined the character of mutual dependence of parameters of hemodynamics and bioelectric activity as well as the influence of the thyroidal state on the character and the force of this dependence.

Key words: hypothyroidism, bioelectrical activity, electroencephalography, visual evoked potentials, auditory evoked potentials of the brainstem, hemodynamics, ultrasonic dopplerography, cerebral impedansometry, neurological symptomatology.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ББМС - бульбарна біомікроскопія

ВСА - внутрішня сонна артерія

ГТ - гіпотиреоз

ДЛШК - діастолічна лінійна швидкість кровотоку

ЕЕГ - електроенцефалографія

ЗВП - зорові викликані потенціали

ЗСА - загальна сонна артерія

КАС - коефіцієнт асиметрії

ЛШК - лінійна швидкість кровотоку

МГТ - маніфестний гіпотиреоз

НА - надблокова артерія

РІ - реографічний індекс

СВПМС - слухові викликані потенціали мозкового стовбура

СГТ - субклінічний гіпотиреоз

СЛШК - систолічна лінійна швидкість кровотоку

Т4 - тетрайодтиронин

ТГ - тиреоїдні гормони

ТРГ - тиреотропін - релізінг гормон

УЗДГ - ультразвукова допплерографія

ХА - хребетна артерія

ЩЗ - щитовидна залоза

Размещено на Allbest.ru

...