У клініці розроблені методики оперативної корекції декомпенсованого стенозу та евагінації з використанням ендовідеоскопічних технологій. Ліквідація пролапсу стоми досягається за рахунок клейової адгезії парієтальної очеревини та вісцеральної поверхні привідної кишки під лапароскопічним контролем.

Виконання реконструктивно-пластичних операцій на товстій кишці і промежині має забезпечити найбільш повноцінну реабілітацію оперованої дитини, що потребує всебічного вивчення шляхів і способів досягнення найкращих близького й віддаленого результатів відновних операцій на кишечнику.

Найважливішою проблемою сучасної дитячої колопроктології є лікування дітей з аноректальними аномаліями та хворобою гіршпрунга. Актуальність її зумовлена великою частотою післяопераційних гнійно-запальних ускладнень, незадовільними результатами корекції аноректальних аномалій.

Для підвищення рівня деконтамінації просвіту демукозованої кишки ми використовували інтраопераційне промивання кукси прямої кишки офр. Після формування колоректального анастомозу з метою оптимізації процесів загоєння і спрямованого транспорту лікарських препаратів проводився внутрішньотканинний ддф антибіотиків і пентоксифіліну.

Для оперативної корекції високих аноректальних аномалій нами розроблений і впроваджений оригінальний спосіб сакро-черевно-промежинної проктоаносфінктеропластики.

Аналіз клінічних спостережень 34 дітей з поширеними резекціями ободової кишки показав, що необхідність виконання подібних операцій виникає при найбільш тяжких вадах розвитку і захворюваннях ободової кишки. Вона може бути продиктована різноманітними хірургічними ситуаціями. Поширені резекції товстої кишки у дітей виконували при тотальній чи субтотальній формах хвороби гіршпрунга (19), некротичному ентероколіті (5), злоякісних пухлинах (2), інвагінації (2), атрезіях товстої кишки (3), тотальному поліпозі (1), хворобі Крона (1) та виразковому ентероколіті, ускладненому перфорацією (1).

Строки реконструктивно-відновних операцій коливались у середньому від 2 тижнів до 1 року з різноманітних причин. Найбільш тривале існування стоми спостерігалося протягом 8 років і 3 місяців після її накладення.

Терміни оперативного закриття стоми визначалися в залежності від особливостей “визрівання стоми”, функціонування її, наявності ускладнень і супутньої патології. Реконструктивно-пластичні операції найбільш доцільно проводити на тлі стихання запальних явищ з боку органів черевної порожнини, корекції порушень трофологічного статусу і реактивності організму за методиками, спрямованими на максимальне збереження важливих у функціональному відношенні відділів кишечника.

Ентероентероанастомоз поблизу сліпої кишки сформовано у 16 пацієнтів, ентероколоанастомоз - у 20 (ентероцеко- у 2, ентероасцендо- у 11, ентеротрансверзоанастомоз у 7). Для закриття одностовбурної кінцевої тонкокишкової стоми нами розроблено оригінальну техніку операції, суть якої полягає у низхідній демукозації привідної петлі без видалення серозно-м'язового футляру. При загрозі розвитку скк під час реконструктивного втручання здійснювали діастаз поздовжнього м'язового шару на залишку тонкої кишки у 3-х місцях проксимальніше анастомозу з однаковим інтервалом між кінцевими артеріями її стінки.

Провідними ланками комплексної програми профілактики неспроможності кишкових швів та гнійних ускладнень при оперативній корекції у дітей вважаємо:

- раціональний вибір оперативного втручання;

- субопераційне озонування черевної порожнини з метою пригнічення інфекції, що дрімає;

- застосування атравматичного шовного матеріалу та асептичних методик реконструкцій;

- зняття навантаження з лінії швів за рахунок профілактики парезу і зменшення внутрішньокишкової гіпертензії;

- ефективну антибактеріальну терапію з електроелімінацією антибіотика і пентоксифіліну в зону анастомозу, яка була виконана у 72 дітей основної групи при накладенні 39 міжкишкових анастомозів та у 33 дітей з колоректальними аномаліями.

У результаті ми активно нівелювали вплив усіх трьох основних чинників, що перешкоджають загоєнню анастомозу, а саме - розвитку інфекції, внутрішньокишкової гіпертензії та порушень мікроциркуляції.

Таким чином, комплексна передопераційна підготовка, що включає цілеспрямовані деконтамінацію, вплив на нефункціонуючі ділянки кишечника, у сукупності з розробленими методиками субопераційної антисептики і системного захисту кишкових швів сприяють розширенню рамок виконання ранніх реконструктивних операцій навіть в умовах інфікованої черевної порожнини або активації дрімаючої інфекції.

Розроблені оригінальні щадливі методи оперативних втручань на усіх етапах лікування дітей з тяжкими захворюваннями і складними вадами органів черевної порожнини дозволили провести адекватну оперативну корекцію ускладнень кишкових стом, а також виконати реконструктивно-пластичні або реконструктивно-відновні операції з урахуванням особливостей зростаючої дитини.

Після реконструктивно-відновних операцій перебіг післяопераційного періоду був неускладнений у 161 дитини (93,1 %), у 12 (6,9 %) - виникли ускладнення. Ускладнений процес загоєння кишкового анастомозу був зумовлений головним чином некупіруваним запальним процесом в черевній порожнині та в стінках анастомозованих кишок при ранньому втручанні, а також технічними труднощами внаслідок розвитку рубцево-спайкового процесу в черевній порожнині після попередніх операцій.

У хворих контрольної групи спостерігалися такі найближчі післяопераційні ускладнення:

- нагноєння післяопераційної рани у 2 хворих (1,2 %);

- неспроможність міжкишкового анастомозу у 3 хворих (1,7 %);

- ранню спайкову кишкову непрохідність у 3 хворих (1,7 %), у тому числі 1 випадок непрохідності на тлі абсцесу анастомозу та 1 - з формуванням непрохідності кишкового анастомозу за рахунок спайкоутворення;

- інфільтрат черевної порожнини у 3 хворих (1,7 %);

- підшкірну евентрацію кишечника у 1 хворого (0,6 %);

- післяопераційну кровотечу у 1 хворого (0,6 %).

Летальні випадки після відновлення безперервності кишечника спостерігалися у 2 дітей контрольної групи.

Порівняльний аналіз результатів оперативних втручань по відновленню природного пасажу показав, що в контрольній групі у 12 випадках (12,5 %) спостерігалися ранні ускладнення з післяопераційними неспроможністю кишкових швів у 3,1 % і летальністю у 2,1 %.

У дослідній групі явищ неспроможності кишкових анастомозів та післяопераційної летальності не було, що є безумовним доказом ефективності розроблених методик надання спеціалізованої допомоги дітям з превентивно накладеними стомами.

Аналіз летальності та післяопераційних ускладнень, які потребували оперативних повторних втручань, у дітей груп порівняння доводить, що основними причинами несприятливих наслідків в обох групах були захворювання, які призводять до перитоніту, і кишкова непрохідність на тлі тяжкої супутньої патології та множинних вроджених вад розвитку. Кількість повторних втручань у дітей з ентеро- та колостомами знизилася в 4,3 рази (відповідно з 13 - у контрольній до 3 - у дослідній групі). Летальність зменшилася з 33,6 % - у контрольній групі до 17,1 % - в основній групі спостережень на тлі відсутності фатальних ускладнень стом в останній, що безповоротно погіршили стан 5 дітей контрольної групи.

Віддалені ускладнення після відновлення безперервності кишечника виникли у 10 дітей контрольної групи (10,4 %), з них у 5 дітей - пізня спайкова непрохідність кишечника, у 4 - лігатурні нориці, у 2 - післяопераційна вентральна грижа. В основній групі явища пізньої спайкової непрохідності спостерігалися тільки в одної дитини.

Виходячи з потреби вивчення результатів лікування дітей, увесь період існування стоми ми поділили на декілька етапів:

етап - накладення стоми та її формування;

етап - функціонування стоми;

етап - закриття стоми та відновлення природного пасажу.

Для кожного з цих етапів розроблено конкретну діагностично-лікувальну програму надання допомоги.

Концепцією даного дослідження є розробка пріоритетних напрямків хірургічної корекції дітей з кишковими стомами відповідно до особливостей та патогенетичних закономірностей виникнення ускладнень, інформативності діагностичних заходів і критеріїв вибору лікувальної тактики, що призвело до зниження кількості післяопераційних ускладнень і рівня летальності.

Основу концепції складає програма хірургічного лікування дітей на всіх етапах функціонування стоми, включаючи реконструктивно-пластичні операції на відключених відділах кишки і промежини з урахуванням особливостей зростаючого організму на основі запропонованої класифікації, комплексного підходу до діагностики, хірургічної тактики та профілактики із застосуванням розроблених технологій та способів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми дитячої хірургії - покращення результатів лікування дітей з кишковими стомами шляхом розробки комплексу діагностичних, лікувальних та запобіжних напрямків, спрямованих на хірургічну корекцію ускладнень, пов'язаних з порушеннями адаптаційно-компенсаторних механізмів, які виникають на етапах існування стом, та профілактику ускладнень завершальних операцій по відновленню пасажу.

1. Тимчасове існування кишкових стом супроводжується розвитком різноманітних ускладнень, що суттєво впливають на наслідки основного захворювання і строки проведення реконструктивно-відновних операцій. Розроблена нами класифікація дозволила підвищити рівень виявлення ускладнень кишкових стом до 81 %, ретельний облік яких сприяв системному підходу до лікування та реабілітації дітей на всіх етапах функціонування стом, можливості прогнозування оптимальних термінів і способів остаточної корекції.

2. Найбільша кількість ускладнень (81,2 %) спостерігається у дітей, яким стоми накладені у ранньому віці, при цьому у 55,3 % - через еволюцію диспропорційних змін в зоні хірургічного втручання, що безпосередньо пов'язані зі зростанням дитини. Крайніми проявами цієї диспропорції є евагінація (К ? 1) або, навпаки, декомпенсований стеноз (К ? 0,25), які у сполученні зі зниженням рухливої активності привідної кишки (? М ? 15 %) та підвищенням ВЧТ (> 14 см вод. ст.) призводять до порушень функціонування стоми, що прогресують з часом.

3. Комплексним морфофункціональним обстеженням відключеної кишки доведено, що найбільш значні зміни функції з'являються через 6-12 місяців. Це обґрунтовує доцільність проведення ранніх відновних операцій, а також необхідність цілеспрямованої реабілітації відключеної кишки. Об'єктивним критерієм щодо можливості включення в пасаж тривало відключеної кишки є динаміка її рухливої активності у відповідь на стимуляцію перистальтики антихолінестеразними препаратами та ПБС.

4. В експерименті розроблено методику системного захисту кишкового анастомозу за допомогою внутрішньотканинного ДДФ, яка дозволила підвищити адресну концентрацію антибактеріальних препаратів у 5,53 разів та антиагрегантних засобів у 2 рази, накопичити їх без втрати як біологічних, так і фізико-хімічних властивостей, а також поліпшити мікроциркуляцію в зоні анастомозу. Застосування методики дозволяє уникнути біологічної неспроможності кишкового анастомозу на ранній, найбільш уразливій, стадії його формування в умовах інфікованої черевної порожнини.

5. Реабілітація дітей з кишковими стомами потребує постійного комплексного моніторингу стану дитини і застосування визначених нами об'єктивних критеріїв морфофункціональних розладів з боку привідної та відключеної кишки. Це дозволило на кожному етапі існування стоми визначити пріоритетний напрямок лікування, вчасно виявити ускладнення, адекватно реагувати на них і проводити спрямовану корекцію порушень випорожнення, дисбіотичних розладів і профілактику розвитку СТВК.

6. Розроблені нами оригінальні методи хірургічної корекції всіх існуючих ускладнень кишкових стом, включаючи мініінвазивні технології разом з оригінальними способами завершальних оперативних втручань при колоректальних вадах і асептичною методикою закриття стоми, дозволили максимально зберегти важливі у функціональному відношенні для зростаючого організму ділянки кишечника та досягти покращення якості життя і ранньої психосоціальної адаптації дитини.

7. Розроблена нами комплексна програма підготовки відключених відділів кишечника, цілеспрямована деконтамінація озонованим фізіологічним розчином з вмістом озону 6-8 мг/л та системний захист анастомозу дозволили при виконанні реконструктивно-відновних втручань у дослідній групі уникнути неспроможності кишкових швів та гнійно-септичних ускладнень, які у дітей контрольної групи спостерігалися в 6,25 % випадків.

8. Порівнюючи результати лікування тяжкохворих дітей з вадами розвитку та захворюваннями, при яких виникала необхідність накладення кишкових стом, слід відмітити, що летальність у дітей основної групи знизилася на 16,5 %, необхідність виконання повторних втручань зменшилась у 4,3 рази, а кількість віддалених ускладнень після відновлення кишкового пасажу знизилася з 10,4 % до 1,3 %.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пащенко Ю.В. Етапне лікування дітей зі штучно накладеними норицями // Зб. наук. праць співробітн. КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2001. - Вип.10, кн.1. - С. 486-490.

2. Пащенко Ю.В. Проблемные вопросы реабилитации детей с кишечными свищами // Експериментальна і клінічна медицина. - 2002. - № 3. - С.149-151.

3. Пащенко Ю.В. Ускладнення лікувальних кишкових нориць періоду новонародженості // Львівський медичний часопис (Acta Medica Leopoliensia). - 2003. - Т. 9, № 4. - С. 91-95.

4. Пащенко Ю.В. Профилактика гнойно-септических осложнений при реконструктивно-восстановительных операциях у детей с наружными кишечными свищами // Зб. наук. праць ЗДІУЛ “Актуальні питання медичної науки та практики”. - Запоріжжя: Дике поле, 2003. - Вип. 64, кн. 1. - С. 109-114.

5. Пащенко Ю.В. Xирургическая реабилитация колостомированных детей // Хірургія дитячого віку. - 2004. - Т. І, № 4 (5). - С. 70-76.

6. Пащенко Ю.В. Лікувальні кишкові нориці при перитоніті та кишковій непрохідності у дітей // Шпитальна хірургія. - 2004. - № 4. - С. 74-77.

7. Пащенко Ю.В. Cпонтанные и артифициальные нарушения целостности кишечника при перитоните у детей // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1.1 (15). - С. 66-68.

8. Пащенко Ю.В. Современные подходы к хирургической реабилитации стомированных детей // Хірургія дитячого віку. - 2005. - Т. ІІ, № 2 (7). - С. 83-88.

9. Пащенко Ю.В. Ілеостома в абдомінальній хірургії у дітей // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 3 (18). - С. 63-66.

10. Пащенко Ю.В. Ультразвуковой мониторинг и морфофункциональное состояние кишечных стом у детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2005. - № 19. - С. 37-40.

11. Вивчення електрофоретичних властивостей деяких протигрибкових азольних сполук / А.Я. Циганенко, Н.І. Коваленко, С.А. Бєлозьоров, В.В. Мінухін, Ю.В. Пащенко, С.І. Степаненко, В.М. Васильченко, Д.В. Мінухін // Експериментальна і клінічна медицина. - 1999. - № 2. - С. 236-238. Здобувачем проаналізовано результати дослідження, проведено узагальнення отриманих даних, написано розділ “Матеріали та методи дослідження”, вивчено фізичні та біологічні властивості протигрибкових препаратів.

12. Пащенко Ю.В., Давиденко В.Б., Басилайшвили Ю.В. Новый способ оперативной коррекции высоких аноректальных аномалий у детей // Врачебная практика. - 2000. - № 6. - С. 17-20. Дисертантом обґрунтована доцільність застосування розробленого способу корекції аноректальних вад. Стаття написана особисто.

13. Променеві методи діагностики у визначенні показань до етапного лікування вродженої патології періоду новонародженості / В.Б. Давиденко, В.В. В'юн, Ю.В. Пащенко, Н.Р. В'юн, І.В. Калмикова, Ю.М. Попенко // Променева діагностика, променева терапія. - 2002. - № 2. - С. 104. Здобувачем висвітлено диференційний підхід до етапного лікування новонароджених з ультразвуковим моніторингом стану різних по відношенню до стоми відділів кишечника.

14. Эндовидеохирургическая санация брюшной полости как метод детоксикационной терапии разлитых перитонитов у детей / В.Б. Давиденко, Н.М. Межирова, С.Ю. Штыкер, Ю.В. Пащенко, В.В. Вьюн // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - № 2(д). - С. 94-96. Дисертантом на основі проведених досліджень наведено властивості озонованого фізіологічного розчину у лікуванні запалення черевної порожнини, матеріал підготовлений до друку.

15. Этапное лечение и профилактика гнойно-септических осложнений при высоких аноректальных аномалиях у детей / В.Б. Давиденко, Ю.В. Пащенко, Ю.В. Басилайшвили, С.Ю. Штыкер // Зб. наук. праць ЗДІУЛ “Актуальні питання медичної науки та практики”. - Запоріжжя: Дике поле, 2003. - Вип. 64, кн. I. - С. 31-35. Здобувачем виконано обстеження хворих, узагальнення результатів застосування розроблених методик передопераційної підготовки та хірургічних втручань.

16. Давиденко В.Б., Пащенко Ю.В. Етапне лікування дітей з некротизуючим ентероколітом // Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. - № 3. - С. 272-275. Дисертант узагальнив досвід лікування визначеного захворювання із застосуванням кишкової стоми як етапної допомоги, висвітлив окремі ускладнення кишкових стом.

17. Антибактериальные и электрофоретические свойства отечественных препаратов клиндамицина в опытах in vitro / А.Я. Цыганенко, Н.И. Коваленко, Ю.В. Пащенко, О.О. Васильченко, С.И. Степаненко, Л.И. Днестранская, В.Н. Васильченко // Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. - № 2. - С. 12-15. Дисертантом проведено літературний огляд, обґрунтування вибору антимікробного препарату для дослідження, вивчено його спектральні характеристики під впливом електричного струму. Описано результати дослідження та висновки, матеріал підготовлено до друку.

18. Цыганенко А.Я., Пащенко Ю.В., Коваленко Н.И. Дисбиотические расстройства при кишечных стомах и профилактика осложнений при их реконструкции у детей // Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. - № 4. - С. 131-134. Дисертантом проведено дослідження дисбіотичних порушень різних відділів кишечника у дітей з кишковими стомами, обґрунтовано доцільність використання методик деконтамінації та спрямованої антибактеріальної терапії.

19. Новые возможности в лечении болезни Гиршпрунга у детей / Ю.В. Басилайшвили, В.Б. Давиденко, Ю.В. Пащенко, С.Ю. Штыкер // Хірургія дитячого віку. - 2005. - Т. II, № 1 (6). - С. 49-54. Здобувачем виконано обстеження хворих, узагальнення результатів застосування розроблених методик передопераційної підготовки та хірургічних втручань.

20. Опыт использования детских лечебных смесей Алфаре и НАН-безлактозный при неотложных состояниях у новорожденных / Н.М. Межирова, Ю.В. Пащенко, В.В. Данилова, В.В. Вьюн // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005. - № 2 (д). - С. 34-36. Дисертант довів необхідність ретельного підходу до етапної нутритивної підтримки дітей з кишковими стомами. Написано відповідну частину статті, підготовив матеріал до друку.

21. Пащенко Ю.В., Давиденко В.Б., Штикер С.Ю. Міні-інвазивні технології у лікуванні стомних ускладнень у дітей // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 2 (д). - С. 138-141. Здобувачем проведено обстеження хворих, проаналізовано результати лікування.

22. Шляхи покращення результатів етапного лікування колоректальних аномалій у дітей / Ю.В. Пащенко, В.Б. Давиденко, Ю.В. Басилайшвілі, С.Ю. Штикер // Медицина сегодня и завтра. - 2005. - № 3. - С. 109-112. Здобувачем проведено обстеження хворих, узагальнення результатів лікування. Стаття написана особисто.

23. Давиденко В.В., Пащенко Ю.В., Міхалін М.О. Діагностика та лікування рідкісних захворювань і ушкоджень кишечника у невідкладній хірургії дитячого віку // Дитяча хірургія. - 2006. - Т. 3, № 3 (12). - С. 18-24. Здобувач провів аналіз причин, узагальнив досвід діагностики та лікування хворих, написав статтю та підготував її до друку.

24. Експериментальне обґрунтування селективного накопичення лікарських препаратів у зоні кишкового анастомозу / Ю.В. Пащенко, А.Я. Циганенко, В.Б. Давиденко, В.М. Васильченко, Н.І. Коваленко, С.Ю. Штикер // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2006. - № 6. - P. 91-96. Здобувачем проведено обґрунтування та експериментально доведена ефективність розробленого способу захисту кишкового анастомозу, проведено порівняння з традиційним шляхом введення лікарських препаратів, особисто написана стаття.

25. Пащенко Ю.В., Давиденко В.Б., Козлов Є.Д. Еволюційні зміни стомованого кишківника у дітей // Врачебная практика. - 2006. - № 6. - С. 4-9. Дисертантом виконано клініко-інструментальне, мікробіологічне та морфофункціональне обстеження, проаналізовані й узагальнені отримані дані, написано статтю.

26. Пащенко Ю.В., Давиденко В.Б., Міхалін М.О. Складні резекції тонкої і товстої кишки при етапному лікуванні тяжких вад розвитку і захворювань кишечника у дітей // Врачебная практика. - 2006. - № 3. - С. 60-64. Дисертант проаналізував результати оперативної корекції та ефективність розроблених методик. Стаття написана особисто.

27. Превентивні кишкові стоми при резекції кишки в умовах інфікованої черевної порожнини у дітей і терміни їх закриття / Ю.В. Пащенко, В.Б. Давиденко, А.Я. Циганенко, В.М. Васильченко, Н.І. Коваленко // Харківська хірургічна школа. - 2006. - № 1. - С. 62-64. Здобувачем приведені показання до накладення превентивних стом, обґрунтована необхідність реабілітації відключеної кишки, визначені терміни та методи закриття з урахуванням ризику інфікування.

28. Давиденко В.Б., Пащенко Ю.В., Білопашенцев В.О. Шляхи покращання результатів лікування і профілактики ранньої післяопераційної спайкової непрохідності у дітей // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - № 11 (1/1). - С. 40-44. Здобувачем проведено аналіз та узагальнення результатів застосування протизапальних і антимікробних властивостей озонованого фізіологічного розчину та розробленого способу системного захисту швів анастомозу для профілактики післяопераційних ускладнень. Стаття написана особисто.

29. Пат. 24344 А України, 6 А61В17/00. Спосіб лікування дітей з високими формами аноректальних аномалій: Пат. 24344 А України, 6 А61В17/00 В.Б.Давиденко, Ю.В.Пащенко, Ю.В.Басилайшвілі (Україна); Харк. держ. мед. ун-т. - № 97073635; Заявл. 04.11.97; Опубл. 30.10.98, Бюл. № 15. - 10 с. Дисертант є автором основної ідеї розробки способу, ним проведено патентний пошук, листування та доведення патентоспроможності.

30. Пат. 74490 України, 7 А61В17/00. Спосіб закриття кишкової нориці у дітей: Пат. 74490 України, 7 А61В17/00 Ю.В.Пащенко, В.Б.Давиденко (Україна); Харк. держ. мед. ун-т. - № 20040504046; Заявл. 27.05.04; Опубл. 15.12.05, Бюл. № 12. - 6 с. Дисертант є автором основної ідеї розробки способу, ним проведено патентний пошук, листування та доведення патентоспроможності.

31. Пат. 75295 України, МПК (2006) А61В17/00. Спосіб лікування колостомічних пролапсів у дітей: Пат. 75295 України, МПК (2006) А61В17/00 Ю.В.Пащенко, В.Б.Давиденко (Україна); Харк. держ. мед. ун-т. - № 20041210360; Заявл. 16.12.04; Опубл. 15.03.06, Бюл. № 3. - 6 с. Дисертант є автором основної ідеї розробки способу, ним проведено патентний пошук, листування та доведення патентоспроможності.

32. Давиденко В.Б., Пащенко Ю.В. Диагностика и лечение некротического энтероколита у детей // Мат. XIX з'їзду хірургів України. - Харків, 2000. - С. 241. Дисертант висвітлив досвід діагностики і лікування одного з найчастіших етіологічних причин накладення кишкових стом, особисто написав та підготував до друку статтю.

33. Пащенко Ю.В. Реконструктивные операции при искусственных кишечных свищах у детей // Мат. XIX з'їзду хірургів України. - Харків, 2000. - С. 259-260.

34. Давиденко В.Б., Басилайшвили Ю.В., Пащенко Ю.В. Хирургическое лечение высоких форм аноректальных пороков развития у детей // Мат. 3-го Рос. науч. форума “Хирургия 2001” “Достижения современной хирургии”. - М.: Авиаиздат, 2001. - С.115-116. Автором обґрунтовані принципи оперативної корекції кишкових стом та їх ускладнень.

35. Опыт применения меронема в неонатальной реаниматологии / Н.М. Межирова, Ю.В. Пащенко, Т.В. Козлова, В.В. Данилова, С.И. Бевз // Мат. ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - T. 2. - C. 324-326. Дисертантом висвітлено взаємозв'язок між кандидозним ураженням кишечника та попередньою антибактеріальною терапією, обґрунтовано доцільність моніторингу дисбіотичних порушень та цілеспрямованої терапії, написано відповідну частину.

36. Вивчення електрофоретичних властивостей антибактеріальних та протигрибкових антибіотиків / А.Я. Циганенко, Н.І. Коваленко, Ю.В. Пащенко, О.О. Васильченко, С.І. Степаненко, В.М. Васильченко // Мат. наук.-практ. конф. з міжнар. участю, присвяч. 200-річчю з дня заснування ХДМУ “Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині”. - Харків: ХДМУ, 2005. - С. 66. Здобувачем виконано узагальнення результатів дослідження фізичних та біологічних властивостей вивчених протимікробних препаратів, визначено їх рухливість в електричному полі.

37. Пащенко Ю.В. О проблемах кишечных стом у детей // Мат. наук.-практ. конф. з міжнар. участю, присвяч. 200-річчю з дня заснування ХДМУ “Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині”. - Харків: ХДМУ, 2005. - С. 159.

38. Пащенко Ю.В. Профілактика ускладнень кишкових стом у дітей // Мат. ХХI з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - T. II. - C. 155-157.

39. Системная защита кишечных анастомозов в условиях инфицированной брюшной полости у детей / Ю.В. Пащенко, В.Б. Давиденко, В.Н. Васильченко, Н.И. Коваленко // Мат. наук.-практ. конф. з міжнар. участю “Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики”. - Харків, 2006. - С. 179-180. Дисертант висвітлив пріоритетні напрямки розробок захисту анастомозу, результати експерименту та вивчення протимікробних властивостей озонованого фізіологічного розчину. Особисто написав статтю.

АНОТАЦІЯ

Пащенко Ю.В. Порушення адаптаційно-компенсаторних механізмів при кишкових стомах у дітей і їх хірургічна корекція (експериментально-клінічне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.09. - дитяча хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака, Академія медичних наук України, м. Донецьк, 2007 р.

Дисертація присвячена вирішенню актуальної проблеми - хірургічній реабілітації дітей з превентивними ентеро- та колостомами. Вивчено кількість ускладнень кишкових стом, запропоновано їх класифікацію, досліджено морфофункціональні зміни різних по відношенню до стоми відділів кишечника. В експериментальній частині роботи доведена ефективність системного захисту кишкових швів за допомогою внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків і пентоксифіліну. Розроблено програму хірургічного лікування дітей на всіх етапах функціонування стоми, включаючи реконструктивно-пластичні операції, із застосуванням розроблених технологій та способів. Концепцією роботи є розробка пріоритетних напрямків хірургічної реабілітації дітей з кишковими стомами відповідно до особливостей та етіопатогенетичних закономірностей виникнення ускладнень, інформативністю діагностичних заходів і критеріїв вибору лікувальної тактики, що призвело до зниження кількості післяопераційних ускладнень і рівня летальності.

Ключові слова: діти, кишкові стоми, ускладнення, хірургічна реабілітація, системний захист кишкових швів.

АННОТАЦИЯ

Пащенко Ю.В. Нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов при кишечных стомах у детей и их хирургическая коррекция (экспериментально-клиническое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака Академии медицинских наук Украины, г. Донецк, 2007 г.

Диссертация посвящена решению актуальной проблемы - хирургической реабилитации детей с превентивными энтеро- и колостомами. Основу работы составляет опыт лечения 239 детей с 250 стомами. Изучено количество осложнений стом, предложена их классификация, исследованы морфофункциональные и дисбиотические изменения различных по отношению к стоме отделов кишечника, а также динамика внутрибрюшного давления. На этой основе сформулирована концепция возникновения диспропорциональных осложнений, таких как эвагинация, стеноз, синдром длительно отключенной кишки. Предложены объективные критерии их диагностики и мониторинга эффективности лечения.

В экспериментальной части работы доказана эффективность системной защиты кишечных швов с помощью внутритканевого диадинамофореза противомикробных препаратов и дезагреганта пентоксифиллина. Доказана возможность их применения для достижения высокой концентрации в зоне анастомоза с сохранением физических и биологических свойств названных препаратов, что позволяет избежать биологической несостоятельности анастомоза на ранних стадиях его формирования даже в условиях инфицированной брюшной полости.

Изучены особенности приводящей к стоме кишки при развитии осложнений в виде эвагинации и стеноза. Изучены отличия в синхронности передачи моторного импульса при петлевых и разделительных стомах. Проведена комплексная оценка отключенной толстой кишки в разные сроки после наложения стомы с учетом реакции на антихолинэстеразные препараты, пневмобаллонную стимуляцию и реабилитационную терапию. Параметры приводящей кишки со временем подвергались эволюционным изменениям, связанным с диспропорцией между наружным диаметром стомы и соответствующим диаметром интраабдоминальной части. Эта разница коррелировала с характером фукционирования, темпами роста ребенка и практически не зависела от срока существования стомы. Наиболее выраженная диспропорция отмечалась у детей, которым стома была наложена в период новорожденности. В приводящей кишке отмечались выраженные нарушения моторики в виде снижения ее по мере приближения к стоме (? м ? 15 %), что в сочетании с диспропорциональными нарушениями и повышением внутрибрюшного давления более 14 см вод. ст. приводит к нарушениям функции стомы.

При изучении моторной активности отключенной кишки выявлено, что наиболее значительные изменения происходят уже через 6-12 месяцев после наложения стомы. Проведение реабилитационной терапии под контролем характеристик фоновой и стимулированной моторики позволяет определить исходное состояние отключенной кишки, готовности ее к восстановительной операции, включая дифференциальную диагностику с гипо- и аганглиозами, а также значительно расширить возможность использования длительно отключенной кишки в реконструктивных целях.

Сроки оперативного закрытия стомы определялись с учетом особенности ее функционирования, наличия стомийных осложнений и сопутствующей патологии. Для снижения микробной обсемененности при подготовке к операции и в ходе ее проведения использовался озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 6-8 мг/л. Разработанные оригинальные методы хирургической коррекции существующих осложнений кишечных стом (включая миниинвазивные технологии) в сочетании с авторскими методами завершающих оперативных вмешательств позволяют сберечь важные в функциональном отношении отделы кишечника, достичь улучшения качества жизни и ранней психосоциальной адаптации ребенка.

Разработана программа хирургического лечения детей на всех этапах функционирования стомы, включая реконструктивно-пластические операции, с применением разработанных технологий и способов. Концепцией работы является разработка приоритетных направлений хирургической реабилитации детей с кишечными стомами в соответствии с особенностями и этиопатогенетическими закономерностями возникновения осложнений, информативностью диагностических мероприятий и критериев выбора лечебной тактики. Это привело к снижению количества послеоперационных осложнений и уровня летальности.

Ключевые слова: дети, кишечные стомы, осложнение, хирургическая реабилитация, системная защита кишечных швов.

Summary

Paschenko Yu.V. Disorders of adaptation-compensation mechanisms in children with intestinal stomas and their surgical correction (experimental-clinical investigation). - Manuscript

Thesis for scientific degree of doctor of science (medicine) in specialty 14.01.09 - pediatric surgery. Institute of Urgent and Restorative Surgery named after V.K. Gusak (Academy of Medical Science of Ukraine), Donetsk, 2007.

The work solves an urgent problem of surgical rehabilitation of children with preventive entero- and colostomas. The number of stoma complications was assessed; their classification was suggested; the morphofunctional changes in different portions of stomized intestine were investigated. The experimental section of the work proves the efficacy of systemic protection of intestinal sutures with intra-tissue diadynamophoresis of antibiotics and pentoxifylline. A program of surgical treatment of children at all stages of stoma function including reconstructive plastic surgery with the use of the developed technologies and methods was worked out. The concept of the work is development of priority areas of surgical rehabilitation of children with stoma with the consideration of the peculiarities and pathogenetic regularities of complication development, informativity of diagnostic measures and criteria of choice of therapeutic tactics, which caused reduction of post-operative complications and mortality level.

Key words: children, intestinal stomas, complications, surgical rehabilitation, systemic protection of intestinal sutures.

Размещено на Allbest.ru