Хірургічна реабілітація хворих з вентральними грижами, які поєднуються зі спайковими процесами в черевній порожнині

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З ВЕНТРАЛЬНИМИ ГРИЖАМИ, ЯКІ ПОЄДНУЮТЬСЯ ЗІ СПАЙКОВИМИ ПРОЦЕСАМИ В ЧЕРЕВНІЙ ПОРОЖНИНІ

Спеціальність: Хірургія

ПУЗАКО ВОЛОДИМИР ВОЛОДИМИРОВИЧ

Сімферополь, 2007 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасні принципи лікування вентральних гриж передбачають широку інтервенцію в черевну порожнину з метою оцінки її стану, корекції спайкового процесу і, нерідко, для проведення симультанних операцій (В.П. Єгіев, 2002, Ю.О. Майоров у співавт., 2004, В.В. Жебровський 2005, А. Kingsnorth, 2003). Проте, існуючі на сьогоднішній день діагностичні можливості дозволяють уникнути або значно зменшити об'єм цього травматичного етапу операції. Бурхливий розвиток лапароскопічної хірургії, особливо тих її розділів, що стосуються спайкової хвороби очеревини та усунення грижових дефектів черевної стінки, надають наявні перспективи для подальшої розробки принципово нового напрямку оперативної герніології, що забезпечує значне зниження травматичності операцій і поєднуються з високою їх ефективністю. Можливо припустити, що при вентральних і особливо післяопераційних грижах лапароскопічна або відеоасистована герніопластика в деяких випадках можуть стати альтернативою традиційним методам оперативного лікування гриж живота (О.Ф. Дронов, 2000, М.М. Дорох у співавт., 2004). Однак, критичний аналіз літературних даних показує, що при вентральних і, насамперед, післяопераційних грижах відеолапароскопічні методи застосовуються виключно рідко (В.М. Єгієв у співавт., 2003, H. Levard, 2001). Більш того, спостерігається стримане відношення до доцільності застосування закритих операцій без ревізії черевної порожнини взагалі (О.О. Воробйов, 2001, T. Ntufang, 2000). Вважається, що значною перешкодою для ендоскопічних втручань при грижах є спайковий процес в черевній порожнині (О.В. Федоров у співавт., 2005), при якому в процесі герніопластики може бути порушена прохідність травного каналу в результаті деформації кишкових петель, що фіксувались до грижового мішка та до країв грижового дефекта. Тому можливість лапароскопічного адгезиолізісу при спайковій хворобі черевної порожнини потребує подальшого поглибленого вивчення.

Актуальність питання передусім полягає у тому, що герніопластика без відкритого доступу, завдяки малій травматичності, може бути виконана значно більшому контингенту хворих з вентральними і післяопераційними грижами, що мають супутню патологію, у тому числі особам літнього і старечого віку. Крім того, при таких операціях з'являються додаткові можливості для корекції „небезпечних” спайок та для проведення інших симультанних операцій (холецистектомії, апендектомії, гінекологічних операцій), а також різко знижується небезпека інфікування черевної порожнини на тлі лігатурних та кишкових нориць.

Враховуючи, що в останнє десятиріччя опубліковані дані про наявність в черевній порожнині ”дрімаючої” мікрофлори, що не виявляє себе якими-небудь клінічними симптомами (М.М. Волобуєв у співавт., 2002), важливим аспектом проблеми спайкової хвороби стає вивчення феномену транслокації бактерій та його ролі у патогенезі хірургічних інфекцій. При цьому слід враховувати, що спайковий процес в черевній порожнині протікає на тлі вираженої аутоімунної реакції до очеревини. Аутоімунна і місцева запальна реакція стимулюють одне одного за принципом порочного кола, у результаті чого запальна реакція в ушкоджених ділянках очеревини набуває тривалого характеру, що проявляється наростанням і збереженням рівня аутосенсибілізації (І.С. Бамбушкар у співавт., 2003). Кінець XX і початок XXI сторіччя завдяки новітнім ендовідеолапароскопічним технологіям, сучасним пластичним і шовним матеріалам ознаменувалися високими досягненнями в лікуванні вентральних гриж і попередженні їхніх рецидивів (В.І. Білоконєв у співавт., 2000, Ю.С. Віннік у співавт., 2004). Однак, незважаючи на досягнуті успіхи, невирішеною залишається проблема об'єктивної оцінки травматичності того чи іншого методу натяжної або ненатяжної пластики (імплантації).

Її вирішенню може сприяти розробка питань доопераційної комплексної діагностики спайкового процесу із застосуванням клінічних, рентгенологічних і ультразвукових досліджень.

Усі ці маловивчені і суперечливі питання хірургічної реабілітації хворих з вентральними грижами, що ускладнені спайковими процесами в черевній порожнині, і стали предметом вивчення в даній роботі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукової теми кафедри хірургії №1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського “Діагностика і лікування хірургічних захворювань передньої черевної стінки, черевної порожнини та їх найважливіших ускладнень”. Номер державної реєстрації: 0101U004461. Мета дослідження: зниження травматичності операцій при вентральних грижах шляхом розробки і клінічної оцінки методів закритої і відеоасистованої герніопластики.

Задачі дослідження:

1. Розробити алгоритм діагностики при вентральній грижі, яка поєднується зі спайковою хворобою очеревини;

2. Розробити метод закритої (без входження в черевну порожнину) герніопластики з урахуванням показань та проти показів;

3. Розробити метод відеоасистованої герніопластики, яка поєднується з оцінкою поширеності спайкового процесу в черевній порожнині, з діагностикою додаткових грижових дефектів, з лапароскопічною корекцією спайкової часткової кишкової непрохідності;

4. У порівняльному аспекті вивчити ступінь травматичності відкритої, закритої та відеоасистованої герніопластики при післяопераційних вентральних грижах;

5. Розробити прогностичні (імунологічні, бактеріологічні, клінічні) критерії важкості перебігу післяопераційного періоду при імплантації, та за цими даними оцінювати небезпеку виникнення гнійно-септичних ускладнень і компартмент синдрому;

6. Виробити алгоритм операції при відкритій герніопластиці, яка поєднується зі спайковою хворобою очеревини.

Об'єкт дослідження - вентральні грижі.

Предмет дослідження - діагностика та хірургічна реабілітація хворих з вентральними грижами, що поєднуються зі спайковими процесами в черевній порожнині.

Методи дослідження - клінічні, функціональні, біохімічні, імунологічні, УЗД, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у порівняльному аспекті надана оцінка травматичності відкритих, закритих і відеоасистованих методів герніопластики шляхом вивчення протизапальних цитокінів (інтерлейкін-6, фактор некрозу пухлини) і С-реактивного білка.

Вперше розроблено діагностичні і лікувальні алгоритми для клінічного використання у хворих з вентральними грижами, які поєднуються зі спайковою хворобою очеревини.

Вперше розроблено метод відеоасистованої герніопластики при післяопераційних грижах (Деклараційний патент України №10155 від 15.11.2005).

Вперше розроблено метод хірургічного лікування післяопераційної грижі живота, який включає в себе усунення грижового дефекту в ході лапароскопічної протезуючої операції і косметичну корекцію передньої черевної стінки.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено комплексний метод діагностики ступеня спайкової хвороби із застосуванням клінічних, рентгенологічних і ендоскопічних методів дослідження. На цій основі визначені критерії вибору методу оперативного лікування.

Запропоновано метод інтестиноплікації у хворих з ПВГ і надзвичайно вираженою спайковою хворобою очеревини після проведеного адгезиоентеролізісу.

На основі даних передопераційної підготовки і обстеження хворих розроблені практичні рекомендації до застосування закритої і відеоасистованої герніопластики, що різко зменшують ступінь травматичності оперативного втручання, знижують небезпеку таких ускладнень як аbdoninal сompartment syndrome і спалаху “дрімаючої” інфекції в черевній порожнині. Матеріали дисертації впроваджено в навчально-педагогічний процес і наукову роботу кафедр хірургії №1, хірургії №2, загальної хірургії та кафедри хірургії ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, а також в роботу хірургічного відділення Відділкової клінічної лікарні на ст. Сімферополь та відділення гастрохірургії РКЛ ім. М.О. Семашка (м. Сімферополь).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно був проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел, визначені мета і задачі дослідження.

Оброблені та проаналізовані результати лікування 162 хворих з вентральними грижами. Дисертант приймав активну участь в операціях, як в якості оперуючого хірурга, так і в якості асистента (більш 60%).

Автором дисертації самостійно виконані клінічні, лабораторно-біохімічні, бактеріологічні, імунобіологічні і статистичні дослідження. Проведено аналіз результатів, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Частина опублікованих робіт виконана у співавторстві, однак фрагменти статей, що стосуються виконаних досліджень, написані дисертантом самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені на: II та III Всеукраїнських науково-практичних конференціях з міжнародною участю “Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів” (Алушта, 2004, Київ, 2006), науково-практичній конференції “Актуальные вопросы герниологии” (Москва, 2004), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми шпитальної медицини” (Севастополь, 2004), конференції, присвяченій 10-річчю діяльності Товариства і журналу “Эндоскопическая хирургия” (Сочи, 2005), міжнародному хірургічному конгресі “Новые технологии в хирургии” (Ростов-на-Дону, 2005), ХХI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи хірургічного лікування вентральних гриж і евентрацій” (Алушта, 2006). Рішенням Президіуму Верховної Ради Автономної Республіки Крим від 8 лютого 2006 року №1568-4/06 за проект “Актуальні питання герніології” дисертанту видано грант Автономної Республіки Крим.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт. З них 6 статей в фахових журналах, що рекомендовані ВАК України (з них 1 без співавторів), решта в матеріалах з'їздів і наукових конференцій. Отримано 4 деклараційних патенти України.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 127 сторінках машинописного тексту, побудована по загальноприйнятому для наукових робіт плану і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Бібліографічний перелік містить 269 джерел, з яких 139 робіт вітчизняних і 130 закордонних авторів. Робота ілюстрована 18 таблицями, 16 рисунками (займають 5 сторінок).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі задач проведені клінічні дослідження у 162 хворих з вентральними грижами. Більшу частину з них склали післяопераційні грижі (129 хворих), які поєднуються зі спайковою хворобою очеревини. Пупкові грижі були у 14 хворих, епігастральні - у 14, поперекові - у 2, грижі спігелієвої лінії - у 3 пацієнтів. Згідно класифікації Тоскіна-Жебровського, післяопераційні грижі малих і середніх розмірів були у 60 хворих, грижі обширні і гігантські - у решти 69. УЗД передньої черевної стінки і органів черевної порожнини проведено у всіх 162 хворих. Використовували сканер фірми “Simens” з лінійними датчиками 3,5-7,5 МГц. Проводили сканування усієї передньої черевної стінки, пахових областей, а також органів черевної порожнини з метою діагностики симультанної патології і ультразвукової топографії спайкового процесу. У 36 хворих у порівняльному аспекті вивчено ступінь травматичності відкритих, закритих і відеоасистованих методів герніопластики. Для цих цілей в якості маркерів тканинного ушкодження визначали концентрацію ФНП-a, ІЛ-6 в сироватці крові методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою комерційної тест-системи виробництва фірми “Протеїновий контур” (Санкт-Петербург, Росія), а також визначали концентрацію СРБ “сендвіч”-варіантом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням біотін-стрептавідінової системи посилення сигналу. Для побудови калібровочної кривої, необхідної для кількісного визначення вмісту СРБ в обстежених зразках крові, використовували комерційний стандарт СРБ людини (ТОВ “Мікрофлора” при МНІІ ім. Г.М. Габрічевського, Росія). Рівень СМО визначали за Н.І. Габрієляном (1983), а значення ЛІІ за Кальф-Каліфом (1941).

Бактеріологічні дослідження проведені у 22 хворих з ПВГ (всього 132 дослідження). Для первинних посівів вмісту операційного поля, ран і крові використовувався м'ясопептоний бульйон (СМПБ). Кров забиралась з ліктьової вени шприцом по 10 мл. (до операції, через годину від початку операції, зразу ж після операції). Вміст черевної порожнини збирався тампоном зразу після розкриття черевної порожнини, потім по ходу адгезиоентеролізісу (2-3 рази). Далі матеріали термостатували при 37оС протягом доби в умовах аерування. З СМПБ матеріали пересівали на кров'яний агар, жовтково-сольовий агар, середовища ГАРРО, Ендо, Сабуро. Посіви інкубували при 37С 24 і 48 годин на середовищі Сабуро. Результати посіву, які виросли, мікроскопували (забарвлення по Грамму і Цілю-Нільсену). Для ідентифікації використовували посів мікроорганізмів на середовище Олькеницького, середовища Гіса, в ряді випадків на середовище Сімонса, желатин, цільну або розведену рідку сироватку крові людини.

В динаміці у хворих з ПВГ до та після операції вивчали ВЧТ шляхом його непрямого визначення в сечовому міхурі за G. Malbrain (1997).

Статистичну обробку отриманих показників проводили за допомогою програми Microsoft Excel 2000 з пакету Microsoft Office 2000 з урахуванням рекомендацій, викладених в роботі А.І. Гордієнка та співавт. (2000).

Результати дослідження та їх обговорення. Особливістю операцій при ПВГ є виключна різноманітність можливих клінічних варіантів топографії самої грижі і спайкового процесу в черевній порожнині, нерідко з проявами синдрому часткової спайкової кишкової непрохідності, з інтимними зрощеннями органів зі стінками грижового мішка і грижового дефекту. У зв'язку з цим, у хворих з ПВГ, яка поєднується зі спайковою хворобою очеревини, вивчено ступінь виразності спайкового процесу за допомогою клінічних, рентгенологічних і ультразвукових методів діагностики.

Враховувались наступні клінічні ситуації: відсутність болю в животі та інших симптомів спайкового процесу (латентна форма), наявність болю різної інтенсивності та характеру (больова форма), шлунково-кишковий дискомфорт, хронічна кишкова непрохідність.

У 22 хворих для оцінки інтенсивності спайкового процесу застосовано рентгенологічний метод за допомогою динамічного контролю за пересуванням барієвої суміши по кишківнику. С метою доопераційної діагностики стенозів тонкої кишки, коли їх основною причиною є вісцеро-вісцеральні спайки, нами розроблений рентгенологічний спосіб дослідження, заснований на застосуванні разом з пасажем барієвої суміши контрольної розчинної капсули. Розмір капсули вибраний так, що він не перевищує половини просвіту, первісно функціонуючої тонкої кишки, що складає 11-12 мм. Час перебування капсули в кишківнику 6-7 годин, після чого вона розчиняється. Рентгенологічний контроль пасажу проводився через 2-4 години, і по затримці чи по відставанню капсули від барієвої суміши робився висновок про наявність стенозу тонкої кишки. Це дозволяло під час операції цілеспрямовано проводити ревізію черевної порожнини і обґрунтувати необхідність виконання вісцеролізу. При ультразвуковому дослідженні ознаками спайкового процесу в грижовому мішку були плоскісні гіперехогенні структури по його контуру. Крім того, під час діагностичного дослідження, було відсутнє взаємне зміщення листків вісцеральної (стінка кишки) і парієтальної очеревини (грижовий мішок, внутрішня поверхня передньої черевної стінки). Виділяли 3 ступеня спайкового процесу. У хворих з 1 ступенем такі зміни були тільки в ділянці грижових воріт і стінок грижового мішка. На відміну від цього у хворих з 2 ступенем виразності спайкового процесу, навпаки, в багатьох відділах черевної порожнини виявляли припаяні до парієтальної очеревини ділянки великого чепця або стінки кишки. При 3 ступені спайкового процесу у всіх відділах черевної порожнини виявляли конгломерати гіперехогенних структур і виражена деформація кишкових петель.

Ендолапароскопічна топографія спайкового процесу вивчена у 75 хворих з ПВГ. Спайки черевної порожнини мали місце у 94,8% хворих. Виявлено, що найбільш виражений спайковий процес спостерігався у хворих з тривало існуючими ПВГ обширних і гігантських розмірів, у хворих з рецидивуючими грижами (R1, R2, R3), а також у хворих із серединною (M) та поєднаною (ML) локалізацією.

Ендолапароскопічні втручання при ПВГ мають визначені технічні особливості, пов'язані з топографоанатомічною перебудовою, ініційованою спайковим процесом. Фіксація кишківника та інших внутрішніх органів до передньої черевної стінки створює ризик їх поранення при введенні першого троакару. Вісцеропарієтальні і вісцеро-вісцеральні зрощення, вздуття кишкових петель при частковій кишковій непрохідності можуть утруднювати ревізію черевної порожнини, а деколи і зробити її неможливою. За відсутності ультразвукових даних про наявність акустичних “вікон” на передній черевній стінці пункція троакаром або голкою Вереша передньої черевної стінки стає небезпечною маніпуляцією. Тому у більшої частини хворих (36) нами застосований метод Hasson, або метод “відкритої лапароскопії”. Перевага цієї методики заключається у візуальному контролі розкриття парієтальної очеревини при введенні першого троакару, що значно зменшує ризик ушкодження прилеглих петель кишківника. Нами також розроблений спосіб лапароскопічного доступу у хворих з ПВГ шляхом мінілапаротомії через грижовий мішок. Для цього спочатку розрізом до 1-1,5 см. розсікали шкірні покрови над грижовим виступом в проекції післяопераційного рубця черевної стінки, виділяли і викривали стінку грижового мішка, а потім під візуальним контролем відділяли припаяні до неї тканини і встановлювали у вільну від спайок ділянку черевної порожнини відеотроакар з його герметизацією вузловим або кисетним швом. Даний спосіб застосований нами у 18 хворих.

При наявності акустичних “вікон”, виявлених при УЗД, ризик ушкодження прилеглих структур зменшується. В цьому випадку за допомогою голки Вереша пунктували черевну порожнину і створювали карбоксипневмоперитоніум, а потім вводили троакар діаметром 10 мм в ділянці акустичних “вікон” подальше від післяопераційних рубців. Після цього оглядали прилеглі органи і тканини, переконувались у відсутності їх ушкодження. При ендолапароскопічних дослідженнях було виявлено, що інтенсивність спайкоутворення при ПВГ залежить від виду перенесеного раніше захворювання, з приводу якого проведена операція, від величини ПВГ і тривалості її існування. При інших рівних умовах поширений спайковий процес, який охоплює усі відділи черевної порожнини, спостерігався після перенесеного раніше загального перитоніту, після однократних і багатократних релапаротомій, після перенесених раніше лапаростомій і евентрацій. Обмежений спайковий процес спостерігався у більшої частини пацієнтів -55,8% хворих. Причому у 32 хворих епіцентром спайок були грижовий мішок, краї грижових воріт та внутрішня поверхня післяопераційного рубця. Виражений спайковий процес мав місце у 23% хворих. Зазвичай це були хворі з обширними та гігантськими формами ПВГ, що виникли після абдомінальних операцій, які супроводжуються значною травмою органів черевної порожнини. Надзвичайно виражений (поширений) спайковий процес мав місце у 14,4% хворих, це обширні зрощення, що охоплюють усі відділи черевної порожнини, які зазвичай створились після однократних і багатократних релапаротомій, після лапаростомій і евентрацій. На основі приведених клінічних, рентгенологічних і ультразвукових даних про виразність спайкового процесу в черевній порожнині нами розроблений алгоритм вибору відеоасистованих, закритих і відкритих операцій при ПВГ, що поєднується зі спайковою хворобою очеревини, який приведений на рис.

Рис. - Алгоритм вибору методу операції при післяопераційній грижі, яка поєднується зі спайковою хворобою очеревини:

Відкрита герніопластика виконана у 71 хворого. Вибір способу операції залежав від величини грижі, ступеня виразності спайкового процесу, віку хворого і стану тканин передньої черевної стінки. При плануванні реконструкції черевної стінки при ПВГ важливим принципом вважали максимально можливе відновлення топографо-анатомічних взаємовідношень м'язово-апоневротичних структур. Всі операції виконані з обов'язковим контролем ВЧТ. Розподіл зрощеннь у хворих без клінічних ознак часткової кишкової непрохідності ми намагались не проводити. В тих випадках, коли до операції мали місце клінічні прояви спайкової часткової кишкової непрохідності, вважали необхідним провести роз'єднання спайок від зв'язки Трейца до ілеоцекального кута. Таких хворих було 38. Черевнополосний етап операції закінчували інтраназальною інтубацією кишківника (16 хворих) або інтестиноплікацією за розробленим нами методом (22 хворих). Слід відмітити, що тотальний ентероліз зазвичай призводить до повторного утворення більш грубих подовжених рубцевих структур. Тому при визначенні об'єму роз'єднаних зрощень ми дотримувались принципу поєднання радикальності і найменшої травматичності операції. Порушення вісцеро-вісцеральних зрощень, які не впливали на пасаж кишкового вмісту, і вісцеро-парієтальних зрощень в піддіафрагмальних просторах ми не проводили. До того ж, як показували наші бактеріологічні дослідження, масивне роз'єднання спайок нерідко веде до активації “дрімаючої інфекції” (у 15 з 22 хворих). Після ентеролізису бактеріологічний моніторинг виявляє мікроорганізми як в монокультурі, так і у вигляді мікстів у складі E.coli, Candida famata, Nocardia saprophitiens.

Відеоасистовані комбіновані операції при ПВГ виконані у 26 хворих. Техніка операції полягала в наступному. Після виконання доступу оглядали зону грижового дефекту з боку черевної порожнини, вивчали топографію спайок в зоні грижового дефекту, їх характер, оцінювали можливість провести відокремлення органів від грижового мішка та країв грижових воріт. Метод дозволяв також виявити додаткові грижові дефекти, що є дуже важливим в профілактиці наступних рецидивів ПВГ. Так, на клінічному матеріалі додаткові грижові дефекти були знайдені у 4 хворих з 26. Потім, після встановлення додаткових портів, роз'єднували зрощення органів із задньою поверхнею черевної стінки. Дуже важливий ретельний гемостаз шляхом діатермокоагуляції. На цьому відеоендоскопічний етап операції закінчували. Після витягування троакарів окантованими розрізами оголювали грижовий мішок, намагаючись відділити його від підшкірно-жирового шару, не пошкоджуючи стінку грижового мішка. Безперервним проленовим швом №1,0 “край-в-край” грижовий дефект зшивали з послідовною інвагінацією грижового мішка. При серединних грижах ушивання грижового дефекту проводили завжди в продольному напрямку, намагаючись при цьому добитися співставлення країв прямих м'язів живота. Імплантати розміщували оnlay або sublay, відступаючи від ушитих країв грижового дефекту на 4-5 см. в бік. Протипоказами до відеоасистованої герніопластики були випадки ПВГ з клінічним проявом спайкової хвороби, випадки обширних та гігантських ПВГ, при діастазі країв грижового дефекту більш ніж на 10 см., невправні грижі з багатокамерністю грижового мішка, а також ті випадки, коли роз'єднання спайок пов'язано з великими технічними труднощами і небезпекою вскриття просвіту порожнинного органу.

Закрита герніопластика (без розкриття черевної порожнини) виконана у 32 хворих. Основною умовою можливості виконання цих операцій була відсутність клінічних проявів спайкової хвороби, з нормальним, рентгенологічно підтвердженим пасажем харчових мас по кишківнику. Топографія розрізів при закритій герніопластиці визначалась шляхом точної маркіровки, яка мала за мету добитися максимально повного косметичного ефекту, з видаленням підшкірно-жирових складок, надлишка підшкірно-жирової клітковини, келоїдних рубців. З 32 хворих, яким була проведена закрита герніопластика, у 12 хворих були ПВГ малих розмірів, у 14 пацієнтів - середніх та у решти 8 - обширних і гігантських розмірів. Усім хворим виконана пластика без натягу грижового дефекту, що виключило небезпеку деформації фіксованих до передньої черевної стінки петель тонкої кишки. Імплантат фіксували по периметру грижового дефекту, відступаючи від його країв на 5-7 см. безперервною пропіленовою ниткою 1,0. Дуже важливо таким чином розташувати імплантат, щоб він був повністю розправлений і щільно прилягав до нижнього апоневрозу. Для цих цілей додатковою безперервною пропіленовою ниткою 3,0 імплантат по периметру підшивали до грижового дефекту. В усіх оперованих хворих зона пластики дренувалась трубками для активної аспірації раневого вмісту або за допомогою системи Uno-Vac, чи інших пристосувань. Терміни дренування коливались від 2 до 7 діб, в залежності від кількості раневого вмісту.

З метою обґрунтування ефективності використання сучасних технологій грижесічення при ПВГ у відношенні зниження ризику виникнення рецидивів та інших післяопераційних ускладнень нами була проведена порівняльна оцінка виразності ступеня травматичності відкритої, відеоасистованої і закритої герніопластики. В якості маркерів використані такі показники, як рівень концентрації в кровоносному руслі СРБ, а також протизапальних цитокінів ФНП-a і ІЛ-6.

Отримані дані свідчать про значно більш високу травматичність відкритого способу, особливо у хворих з тотальним спайковим процесом. Так, концентрація СРБ до операції практично в усіх досліджених групах була однаковою, складаючи відповідно 13,4 ± 0,51 мкг/мл, 10,1 ± 0,47 мкг/мл і 10,6 ± 0,31мкг/мл. Вже через добу після операції в 1 групі хворих, яким була проведена відкрита комбінована герніопластика, концентрація СРБ збільшувалась більш ніж в 1,5 рази (18,9 ± 0,29 мкг/мл). В той же час в групі хворих, яким була проведена відеоасистована герніопластика, концентрація СРБ була значно нижче, ніж в 1 групі, і складала 15,7 ± 0,61 мкг/мл, хоча і перевищувала доопераційні значення. В 3 групі пацієнтів, яким була проведена закрита операція, концентрація СРБ в крові складала 14,6 ± 1,02 мкг/мл. Більш виражена запальна відповідь у хворих з відкритою комбінованою герніопластикою свідчить про значну травматизацію тканин під час проведення ентеролізису. Характерною особливістю було те, що концентрація СРБ у хворих 1 групи на 2 добу після операції залишалася високою - 31,0 ± 0,45 мкг/мл. В той же час у 2 та 3 групах досліджених в ці строки цей показник знаходився на більш низькому рівні, досягаючи, відповідно, 26,8 ± 1,61 мкг/мл і 24,5 ± 1,14 мкг/мл. На 3 добу після операції відмічається тенденція до зниження показника у всіх групах.

Показовими є і дослідження, які відносяться до динаміки змін таких медіаторів запалення, як ФНП-a і ІЛ-6. Відомо, що ці цитокіни є основними медіаторами клітинних імунних реакцій і запальних процесів, приймаючи участь у каскаді механізмів, які призводять до деструкції тканин. В цьому зв'язку, в даний час вони розцінюються як маркери виразності різних деструктивних процесів, у тому числі які розвиваються внаслідок травми (R. Scliwab S. Eissele et al., 2004). В наших дослідженнях у хворих з відкритою комбінованою герніопластикою за 1 добу відмічається ріст ФНП-a до 15,6 ± 0,91 мкг/мл, а у хворих з відеоасистованою герніопластикою цей показник дорівнює 16,1 ± 0,73, то в 3 групі, після перенесеної закритої операції його рівень значно нижче і дорівнює 6,0 ± 0,28 мкг/мл, що характеризує більш низьку травматичність такого втручання. Показники концентрації ІЛ-6, також свідчать про значну більшість травматичності відкритої герніопластики, яка супроводжується ентеролізисом.

Одним з важливіших стратегічних напрямків в лікуванні хворого з ПВГ, яка поєднується зі спайковою хворобою черевної порожнини, є розробка заходів профілактики, ранньої діагностики та адекватної корекції синдрому ІАГ та ACS. Нами проведений аналіз ступеня виразності ІАГ у хворих з ПВГ, які поєднуються зі спайками очеревини, до операції та після відкритих, відеоасистованих і закритих способів герніопластики.

Характерною особливістю хворих з ПВГ, які поєднуються зі спайковою хворобою черевної порожнини, є більш високий рівень ВЧТ (1,45 ± 0,4 кПа), який у деяких хворих відповідав I ступеню ІАГ. В ході передопераційної підготовки вдається добитися зниження ВЧТ. У хворих 2 та 3 груп за відсутності спайкової хвороби початкові значення ВЧТ були значно нижчі (0,64 ± 0,8 кПа і 0,62 ± 0,6 кПа). Після відкритої комбінованої герніопластики з помірним натягом тканин, які зшиваються, спостерігається значне підвищення ВЧТ на 20-30% від початкового, при закритих і відеоасистованих комбінованих операціях цей показник ніколи не перевищує 10-12% від початкових показників, тобто ІАГ не досягає критичних цифр, небезпечних розвитком ACS. У хворих після відеоасистованої і закритої герніопластики (2-3 групи) протягом всього раннього післяопераційного періоду коливання ВЧТ не досягали I ступеня ІАГ і складали в середньому 0,60 ± 0,8кПа -0,64 ± 0,6 кПа. Слід відмітити, що у хворих з ПВГ і надзвичайно вираженим спайковим процесом в черевній порожнині, яким проводили тотальний адгеноентеролізис, інтраабдомінальна інтубація тонкої кишки є надійною мірою профілактики ІАГ 2-3 ступеня і, відповідно, розвитку ACS. Приведені дані вказують на те, що відеоасистована комбінована герніопластика з помірним натягом зшиваємих тканин, а також закрита “ненатяжна” герніопластика не призводять до зменшення об'єму, до підвищення ВЧТ і ІАГ як відразу після операції, так і протягом всього раннього післяопераційного періоду. У післяопераційному періоді всім оперованим хворим проводились комплексні профілактичні заходи, які сприяють попередженню ранніх післяопераційних ускладнень.

У групі хворих, які перенесли відеоасистовані операції, ранні, післяопераційні ускладнення, спостерігались у 4 пацієнтів. У одного - тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. У 3 - сероми. Всі хворі одужали. У групі хворих після закритої герніопластики ранніх післяопераційних ускладнень не спостерігалось. Всі оперовані хворі одужали. Віддалені результати - від 1 року до 3 років після операції - вивчені у 112 хворих. Рецидиви виявлені у 3 хворих після відкритої комбінованої герніопластики та у одного хворого - після закритої операції (3,5%). У деяких хворих (у 12) спостерігався помірної інтенсивності біль в зоні імплантації, який протягом від 0,5 до 1 року зникав.

Таким чином, проведені дослідження показали, що розробка і клінічне впровадження закритих і відеоасистованих методів операції є яскравим відображенням тенденцій сучасної хірургії в лікуванні даної категорії хворих. Ці щадні методи операцій при вентральних грижах є альтернативою традиційним способам герніопластики.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі клінічних результатів дослідження викладена в порівняльному аспекті оцінка ефективності відкритих, відеоасистованих та закритих операцій при вентральних грижах. На підставі цих даних вперше розроблено алгоритм вибору оптимальної операції залежно від особливостей виразності спайкового процесу у черевній порожнині:

1. Результат відкритої відеоасистованої або закритої операції при вентральній грижі багато в чому залежить від оптимального застосування розробленого алгоритму діагностики хворих до операції та від раціонального вирішення питань, які пов'язані з характером та поширеністю спайок;

2. Поєднання ПВГ зі спайками черевної порожнини склало 94,8%. Інтенсивність спайкоутворення знаходиться в прямій залежності від розмірів грижі, тривалості її існування та травматичності попередньої операції. Крім спайок очеревини у 92,2% хворих з вентральними грижами виявлено супутні захворювання. З них переважають серцево-судинні хвороби (64,4%), ожиріння (48,9%), захворювання органів дихання (41,7%). Симультанні захворювання хірургічного профілю спостерігались у 22% хворих;

3. Розсічення спайок у хворих з ПВГ супроводжується активацією “дрімаючої інфекції” в черевній порожнині. Після адгеноентеролізису бактеріологічний моніторинг виявляє мікроорганізми як в монокультурі, так і у вигляді мікстів в складі E. Coli, Candida famata. Даний феномен диктує необхідність дренування черевної порожнини і цілеспрямованої антибактеріальної терапії в ранньому післяопераційному періоді;

4. Дані про концентрацію СРБ і протизапальних цитокінів (ФНП-a і ІЛ-6) в крові хворих з ПВГ після відкритої, відеоасистованої і закритої герніопластики вказують на високий ступінь травматичності відкритого способу операції, який включає вісцероліз. Ці дані корелюють з клінічними показниками, які відображають важкість перебігу післяопераційного періоду;

5. На відміну від відкритих методів герніопластики при вентральних грижах, при яких в ранньому післяопераційному періоді ВЧТ підвищується в середньому на 20-25% від початкового рівня, при відеоасистованих та закритих комбінованих операціях цей показник ніколи не перевищує 10-12%. Тобто ІАГ не досягає критичних цифр, небезпечних розвитком компартмент синдрому;

6. Об'єм внутрішньочеревного етапу операції, який включає в себе локальне роз'єднання спайок або тотальний адгеноентеролізис, необхідно планувати на основі повного передопераційного обстеження. Арсенал методів операцій при ПВГ, який поєднується зі спайковою хворобою очеревини, теж достатньо широкий. Сучасні технології - як діагностичні, так і оперативні, дозволяють значно знизити травматичність операції і добитися більш досконалої реабілітації хворих;

7. Основними критеріями при визначені показників до відкритої, відеоасистованої і закритої операції при вентральній (післяопераційній) грижі є дані, отримані на всіх етапах діагностики, які свідчать про виразність спайкової хвороби черевній порожнини, ступеня операційного ризику, наявності супутніх захворювань.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Жебровский В.В., Ільченко Ф.М., Сербул М.М., Пузако В.В. Видеоассистированная коррекция спечного процесса в профилактике ранней послеоперационной непроходимости при вентральних грыжах // Клін. хірургія. - 2004. - №12. - С. 33-34.

2. Пузако В.В. Закрытые и видеоассистированные операции при вентральных грыжах с учетом факторов риска послеоперационных осложнений // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Сб. науч. трудов КГМУ им С.И. Георгиевского, Симферополь, 2005. - Т. 141, Ч. 6. - С. 88-92.

3. Жебровский В.В., Ільченко Ф.М., Сербул М.М., Пузако В.В., Гривенко С.Г. До питання про особливості хірургічного доступу при лапароскопічній та відеоасистованій герніопластиці // Шпит. хірургія. - 2005. - №2. - С. 35-39.

4. Ільченко Ф.М., Пузако В.В. Факторы риска возникновения и профилактика раневых осложнений послеоперационной грыжи брюшной стенки // Клін. хірургія. - 2005. - №11-12. - С. 76.

5. Жебровский В.В., Пузако В.В. Послеоперационные вентральные грыжи и спаечная болезнь брюшной полости // Проблемы, развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Сб. науч. трудов КГМУ им. С.И. Георгиевского, Симферополь, 2006. - Т. 142, Ч. 5. - С. 36-40.

6. Жебровский В.В., Пузако В.В., Ильченко Ф.Н. Актуальные вопросы выбора способа герниопластики при послеоперационных вентральных грижах // Медицина залізничного транспорту України. - 2005. - №5. - С. 8-11.

7. Патент 9168 U. Спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж живота / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, В.В. Пузако. - Заявл. 07.02.2005, Опубл. 15.09.2005. - Бюл. №. 9.

8. Патент 10155 U. Спосіб герніопластики при післяопераційних грижах живота / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, В.В. Пузако. - Заявл. 07.02.2005, Опубл. 15.11.2005. - Бюл. №. 11.

9. Патент 09110 А. Спосіб діагностики стенозу тонкої кишки у хворих зі спйковою хворобою / Жебровський В.В., Камінській І.В., Пузако В.В., Чемоданов Є.Б. - Заявл. 17.08.2006, Опубл. 16.11.2006. - Бюл. №11.

10. Патент 09109 А. Спосіб профілактики ранньої післяопераційної спайкової кишкової непрохідності / Жебровський В.В., Камінській І.В., Чемоданов Є.Б., Пузако В.В. - Заявл. 17.08.2006, Опубл. 16.11.2006. - Бюл. №11.

11. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Пузако В.В. Проблема выбора лапароскопических, видеоассистированных и “открытых” методов протезирующей герниопластики при послеоперационных грижах // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - С. 308-310.

12. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Сербул М.М., Пузако В.В., Чемоданов Е.Б. Варианты лапароскопических операций при послеоперационных грыжах // Эндоскоп. хирургия. - 2005. - №1. - С. 50-51.

13. Ильченко Ф.Н., Пузако В.В. Видеоассистированная и лапароскопическая герниопластика при вентральних грижах // Новые технологи в хирургии: Матер. международ. хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 404-405. грижа післяопераційний інфекція

14. Пузако В.В., Ильченко Ф.Н., Чемоданов Е.Б. Видеоассистированная протезирующая герниопластика без вскрытия грыжевого мешка при послеоперационных вентральных грыжах // Харьковская хирургическая школа. - 2006. - №1. - С. 250-252.

Размещено на Allbest.ru