Обґрунтування вибору комплексу гігієнічних та остеотропних засобів при внутрішньокістковій дентальній імплантації

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОБҐРУНТУВАННЯ Вибору КОМПЛЕКСУ гігієнічних та остеотропних засобів при внутрішньокістковій дентальній імплантації

14.01.22 - стоматологія

НОВИЦЬКИЙ Валерій Борисович

КИїВ- 2007

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в ДУ “Інститут стоматології АМН України”, м. Одеса.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лабунець Василь Аксентійович, ДУ “Інститут стоматології АМН України”, завідувач відділу ортопедичної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Тимофєєв Олексій Олександрович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри щелепно-лицевої хірургії

- кандидат медичних наук, професор Рубаненко В'ячеслав Васильович, ВДНЗУ “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, професор кафедри ортопедичної стоматології та імплантології

Захист відбудеться "15" лютого 2008 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-А.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розіслано "7" січня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради І.П. Мазур

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

імплантат остеотропний дентальний слинний

Актуальність теми. На сьогодні усунення дефектів зубних рядів у разі часткової або повної відсутності зубів за допомогою різних конструкцій протезів, що спираються на імплантати, набуло неабиякої поширеності і стало визнаватися як досить перспективний метод реабілітації стоматологічних хворих (Катомін Б.В., 1970; Рубаненко В.В., Тесленко А. І., 2000; Параскевич Л.В., 2003; Тимофєєв О.О., 2007).

Водночас, стоматологічна імплантація супроводжується низкою ускладнень, що відокремлюються за двома основними видами - типові для післяопераційного терміну та характерні для періоду після установки протезів.

Проте у всіх випадках одним з провідних ускладнень виявляється відторгнення імплантату, яке виникає внаслідок запалення оточуючих тканин і пов'язане із прогресуванням остеорезорбтивних процесів у кістці щелепи (периімплантит).

Встановлено, що найбільш поширеними чинниками периімплантиту є мікробна флора - „теорія нальоту” - „plaque” (Rosenberg E.S. et. al., 1991; Newman M.G., Flemming T.F., 1992; Linde J., 2003) та механічне перевантаження - „теорія перевантаження” - „loading theory” (Lundguist et al., 1988; Sturl V.R. et. аl., 1991; Quirynen M., 1992).

Аналіз передумов відторгнення імплантату доводить, що провідне місце при цьому посідає скупчення навкруги них над- та під'ясневої мікрофлори (Кузнецова М.Б., 1998; Cittes A.N., 2002; Kudo K et al., 1990; Lekholm U. et al., 1986; Mombelli et al., 1987; 1988; Quirynen et al., 2002). Так само, як і на природних зубах, на імплантатах утворюється бляшка та зубний камінь, які спричинюють порушення епітеліального прилягання до його поверхні, що, у свою чергу, призводить до утворення патологічної кишені та, як наслідок, до відторгнення імплантату (Cittes A.N., 2002).

До того ж, згідно з даними (Rams T.E. et al., 1988), мікробіологічна характеристика ротової порожнини за наявності імплантатів порівняна із розвитком пародонтиту у ділянці природних зубів.

Усе це вказує на те, що одним з істотних моментів у вирішенні проблеми якомога максимального збереження імплантатів є вчасне видалення відкладень, що фіксуються як на імплантатах, так і на природних зубах. Саме тому успіх стоматологічного протезування з використанням імплантатів невід'ємно пов'язаний з дотримуванням гігієни ротової порожнини (Мусин М.Н., 1997; 2000; Lavignt R.S. et al., 1994).

При цьому гігієнічні заходи за наявності імплантатів у ротовій порожнині повинні містити як індивідуальну гігієну, так і професійну (Мусин М.Н., 2000; Косенко К.Н., Терешина Т.П., 2003).

Відносним недоліком професійної гігієни вважається необхідність її здійснення лише у лікувальних закладах. Тому індивідуальній гігієні у випадку протезування на імплантатах, незалежно від її нижчої ефективності - порівняно до професійної, має приділятися значно більше уваги.

Слід зазначити, що натепер пропонується ще недостатньо спеціальних засобів для здійснення цілеспрямованої індивідуальної та професійної гігієни у пацієнтів з імплантатами у ротовій порожнині. Це стосується, безпосередньо чистячих та дезинфікуючих засобів. Поряд із цим, гостро бракує зубних паст з остеопротекторними властивостями.

Усе наведене визначило актуальність теми й слугувало обґрунтуванням для проведення досліджень у означеній галузі медицини.

При цьому за робочу гіпотезу нами прийнято положення, згідно з яким, у разі протезування на імплантатах доцільним вбачається виходити з двох позицій: це постійне, ретельне видалення відкладень навкруги імплантатів та стимулювання остеорегенеративних процесів у зоні кістка-імплантат, що передбачає опрацювання робочої схеми застосування спеціальної гігієни ротової порожнини з введенням остеотропних препаратів у період остеоінтеграції імплантату, а також у подальшому при користуванні зубними протезами.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконувалася відповідно до плану трьох НДР Інституту стоматології АМН України: „Розробка та дослідження адгезивних матеріалів, засобів для догляду та дезинфекції знімних протезів” (№ ДР 0196U001804); „Розробка принципів і методів лікувально-профілактичних заходів при захворюваннях порожнини рота” (№ ДР0102U004090) та „Вивчити динаміку адаптаційно-трофічних процесів кісткової тканини та слизової оболонки щелеп при дентальній імплантації та подальшому протезуванні” (№ ДР 0106U002045). Автор був безпосереднім виконавцем окремих фрагментів означених робіт.

Мета дослідження - підвищення ефективності ортопедичного лікування з застосуванням імплантатів та профілактика периімплантитів шляхом вироблення комплексу лікувально - гігієнічних заходів, що підсилюють процеси остеоінтеграції та зменшують ризик розвитку навколоімлантаційних ускладнень.

Для досягнення поставленої мети було визначено наступні завдання:

1. Визначити залежність поміж гігієною ротової порожнини, функціональною активністю слинних залоз та клінічним станом імплантатів у постопераційному періоді.

2. Обґрунтувати необхідність застосування й опрацювати спеціальні засоби гігієни та засоби остеотропної дії, ефективних у післяопераційному періоді.

3. Провести експериментальні дослідження стосовно впливу опрацьованого остеотропного комплексу й титанових імплантатів на мінеральний обмін у кістковій тканині щелепи тварин.

4. Опрацювати науково і клінічно обґрунтовану схему комплексного застосування гігієнічних та остеотропних засобів у пацієнтів з дентальними імплантатами впродовж усього перед- та постімплантаційного періоду.

5. Опрацювати склад для дезинфікуючої обробки умовно знімних протезів з опорою на імплантатах та з'ясувати його ефективність.

Об'єкт дослідження - ротова рідина, периімплантатні тканини, кісткова тканина експериментальних тварин, пацієнти з адентією.

Предмет дослідження - розробка комплексу лікувально-профілактичних заходів у пацієнтів з дентальними імплантатами для профілактики периімплантитів.

Методи дослідження: експериментальні - для оцінки специфічної ефективності, безпеки застосування комплексу, стану мінерального обміну у щелепах тварин; клініко-рентгенологічні - для оцінки гігієнічного стану ротової порожнини, навколоімплантатних тканин у пацієнтів з дентальними імплантатами; лабораторні (біохімічні, мікробіологічні) - для оцінки гомеостазу ротової порожнини й показників мінерального обміну у ротовій рідині, ефективності дезинфікуючого складу для умовно знімних зубних протезів; статистичні - для оцінки вірогідності розбіжності середніх величин.

Наукова новина отриманих результатів. Уперше науково обґрунтований й опрацьований новий методичний підхід щодо догляду за ротовою порожниною та застосування остеотропної терапії у осіб з дентальними імплантатами, який складається з 4-х етапів: перед імплантацією, у післяопераційний період; на етапі установки тимчасового зубного протезу й після фіксації у ротовій порожнині пацієнта його остаточної конструкції.

Вперше показано, що підвищення протеолітичної активності ротової рідини є прогностичним показником розвитку деструктивних змін у зоні кістка-імплантат.

Встановлено негативну дію, що спричинюється внаслідок зниження функціональної активності слинних залоз, на розвиток навколоімплантатних ускладнень, що може розцінюватися як прогностичний тест стосовно збереженості імплантатів.

На більш високому науковому рівні подальший розвиток отримало положення про те, що незадовільний гігієнічний стан ротової порожнини у післяімплантаційному періоді ініціює розвиток запального процесу у навколоімплантаційній зоні і підвищує ризик розвитку периімплантиту з наступною загрозою відторгнення імплантату.

Вперше у експерименті встановлено вплив внутрішньокісткових титанових імплантатів на мінеральний обмін шляхом його інтенсифікації у зоні репаративної регенерації, а застосування остеотропного комплексу сприяє її посиленню у зоні хірургічного втручання.

Вперше обґрунтовано й запропоновано для застосування у період остеоінтеграції імплантатів комплекс засобів з остеотропними властивостями: полімінеральний комплекс „Остеовіт” й розроблену нами зубну пасту „Гарант” (Патент України № 7766 від 15.07.2005 р).

Вперше обґрунтовано й опрацьовано дезинфікуючий склад для обробки умовно знімних протезів на імплантатах „Протедез”, який містить комплекс препаратів антимікробної й очищаючої дії.

Доведено, що застосування опрацьованого комплексу індивідуальної гігієни ротової порожнини й остеотропного комплексу у післяімплантаційному періоді сприяє прискоренню остеоінтеграції дентальних імплантатів, зменшує інтенсивність деструктивних змін у альвеолярній кістці (більш як на 30%) і знижує ризик розвитку периімплантитів.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено й запропоновано для запроваджування у дентальній імплантології нову зубну пасту з остеопротекторними властивостями „Гарант”. Опрацьовано й обґрунтовано лікувально-профілактичний комплекс на підставі застосування пасти „Гарант”, полівітамінного комплексу „Остеовіт”, зубної пасти „Колгейт тотал” і препарату „Гівалекс”. Встановлено, що користування означеним комплексом сприяє стимуляції репаративної регенерації у зоні пошкодження кістки й знижує ризик розвитку периімплантитів.

Розроблено склад для дезинфікуючої обробки умовно знімних протезів з опорою на імплантати „Протедез”.

Опрацьований комплекс індивідуальної гігієни ротової порожнини і остеотропної терапії у осіб з дентальними імплантатами запроваджено у клінічну практику у відділах ортопедичної та хірургічної стоматології ДУ „Інститут стоматології АМН України”, ортопедичних і хірургічних відділеннях Обласної клінічної стоматологічної поліклініки та низки районних поліклінік м. Одеси.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за обраною темою, проведено усі експериментальні та клінічні дослідження, узагальнено й проаналізовано отримані результати, виконано їхнє статистичне опрацювання. Спільно з науковим керівником визначено мету й завдання дослідження, сформульовано основні висновки роботи.

Дисертант особисто брав безпосередню участь у розробці рецептур і проведенні доклінічних випробувань зубної пасти „Гарант” і дезинфікуючого складу для знімних зубних протезів „Протедез”, створених колективом авторів лабораторії гігієни ротової порожнини Інституту стоматології АМН України під керівництвом доктора медичних наук Т.П.Терешиної.

Експериментальні і клініко-лабораторні дослідження виконано автором у відділі ортопедичної стоматології (завідувач - доктор медичних наук В.А.Лабунець), лабораторії гігієни ротової порожнини (завідувач - доктор медичних наук Т.П.Терешина), в лабораторії радіоізотопних досліджень (завідувач - доктор медичних наук, професор О.І.Сукманський), в лабораторії біохімії відділу біотехнології (завідувач - кандидат біологічних наук О.А.Макаренко), та в експериментально-біологічній клініці (завідувач - І.В.Ходаков) Інституту стоматології АМН України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені на І Міжнародній слов'янській конференції молодих науковців-стоматологів (Одеса, 2005); ІІ Східноєвропейській конференції з питань стоматологічної імплантації (Львів, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання дитячої стоматології та ортопедії” (Одеса, 2005); Міжнародному форумі стоматологів „Сучасні досягнення стоматологів „Одеса-Дента 2006” (Одеса, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, усі статті - у журналах, ліцензійованих ВАК України; отримано 1 патент України щодо винаходу.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 186 сторінках принтерного тексту. Вона складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, розділу аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який містить 342 наукові роботи, з яких 155 - іноземні. Матеріал роботи проілюстровано 13 малюнками та 27 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Поставленими у роботі завданнями було зумовлено проведення комплексу експериментальних, клінічних і лабораторних досліджень, представлених нижче.

Експериментальні дослідження запроваджувалися з метою вивчення мінерального обміну у зоні кістка-імплантат з застосуванням радіоізотопних та патоморфологічних методів дослідження, а також токсико-гігієнічних досліджень складу для догляду за знімними зубними протезами „Протедез”.

Дослідження запроваджувалися у експериментально-біологічній клініці Інституту стоматології АМН України на білих щурах стадного розплоджування різних вікових груп (від 1- до 3-місячних), обох статей, які отримували стандартний повноцінний раціон.

Усього в експериментальних дослідженнях було використано 93 білих щури. У експерименті на тваринах відтворювалася модель дентальної імплантації шляхом перфорування буром 1 мм кістки .

У дільниці тіла нижньої щелепи, куди вводився титановий імплантат (мікрогвинт) 3 мм завдовжки і діаметром 1,5 мм. Щурам другої групи проводилася аналогічна операція без введення імплантатів (псевдооперовані).

Для оцінки стану щелепної кістки у зоні імплантату користувалися радіоізотопними, гістоморфологічними методами дослідження.

Радіоізотопні дослідження. За 3 тижні згодом після дентальної імплантації тваринам вводився внутрішньочеревинно розчин ⁴⁵CaCl₂ по 10 000 імп/хв на 1 г маси тіла і за 24 год. згодом щурів забивали під легким ефірним наркозом методом тотального кровопускання.

Підраховувалася радіоактивність на пристрої з малим фоном для вимірювання в-активності УМФ - 1500 М з торцевим рахівником СБТ-В для переобчислювального приладу ПП-16. Визначався відсоток включення ⁴⁵CaCl₂ у досліджуваних тканинах за формулою:

% включення	=	імп/хв у досліджуваній тканині на 1 г ваги маси тіла
		імп/хв, введених на 1 г ваги маси тіла

Вивчалося також відсоткове співвідношення імп/хв, виявлених у 1 г тканини та у 1 мл крові до кількості імп/хв, введених на 1 г маси тіла. Для оцінки метаболізму й транспорту ізотопу користувалися визначенням коефіцієнту відносної радіоактивності (ОРА), який відображує відношення відсотку включення у кістці, до відсотку включення у крові (Петрович Ю.А. та співав., 2003).

Морфологічні дослідження. Для патогістологічного вивчення особливостей формування імплантаційного ложа кісткові блоки з розпилом вздовж вісі імплантату піддавалися слабкій декальцинації у 5%-му розчині мурашиної кислоти і заливалися у парафін. З парафінових блоків на ротаційному мікротомі НМ 360 фірми „Mikrom” (Німеччина), для кожної піддослідної серії виготовлювалися по 10 гістологічних препаратів, поперечні і повздовжні зрізи 6 - 8 мкм завтовшки, які забарвлювалися гематоксиліном і еозіном.

Препарати аналізувалися при стандартному збільшуванні: від 200 до 40 разів, на світловому мікроскопі „Axioplan-2” з фотоприставкою „Axiophot-2” фірми „Zeiss” (Німеччина). Гістологічному дослідженню підлягали імплантаційні ложа. При цьому вивчалася загальна структура кісного регенерату у периімплантаційній зоні.

До клінічних досліджень залучалися 83 пацієнти віковим діапазоном 27 - 63 років, яким запроваджувалася імплантація 132 титановими гвинтовими і титановими циліндричними з покриттям імплантату з гідроксіапатиту. Їм проводилося повне клінічне обстеження з використанням додаткових методів для оцінки загального стану, стоматологічного статусу й визначення показань і протипоказань щодо дентальної імплантації.

Для оцінки гігієнічного стану ротової порожнини використовувався індекс Федорова-Володкіної (ГІ) (Федоров Ю.А., Корень В.Н., 1973). Функціональна активність слинних залоз визначалася на підставі вивчення швидкості слиновиділення. Рентгенодіагностика виконувалася шляхом проведення прицільних внутрішньо ротових рентгенологічних знімків і ортопантограм щелеп. Контактні рентгенограми проводилися на дентальному апараті „Siemens”, панорамні - на рентген-апараті „Granex ds”. Використовувалася також цифрова рентгенівська система „Sidexis” з компонентом панорамної зйомки „Orthophos 3 DC”.

Операції щодо введення імплантатів виконувалися під місцевим знеболюванням і мали свої певні особливості. Оперативне втручання проводилося відкритим способом. Відшаровувався трапецієподібний слизово-надкісничний клапоть, форма і розмір якого залежали від топографії і величини дефекту зубного ряду. Відкритим способом користувалися у разі необхідності формування майданчика на гребні альвеолярного відростку або за необхідності спрямованої кісної регенерації.

Формування кісного ложа проводилося залежно від типу кістки. Усі етапи з застосуванням обертально-різального інструменту супроводжувалися обов'язковим зрошуванням кісного каналу стерильним фізіологічним розчином. Швидкість обертання інструменту коливалася у межах 800 - 1000 об/хв. Для формування кісного ложа використовувалися фрези різного розміру залежно від діаметру і довжини імплантату й типу кістки. У кортикальному прошарку для полірованої шийки ложе формувалося за допомогою зенкеру. Для формування кісного ложа при першому типі кістки застосувався метчик. Метчик уводився вручну або реверсивним ключем.

Сформоване кісне ложе промивалося розчином антисептика (0,5%-им хлоргексидіном).

Рана зашивалася без натягнення. Частіше вживалися вузлові шви. Шви знімалися за 7 - 14 діб згодом, залежно від інтенсивності загоювання.

Після визначеного терміну для улаштування абатментів отвір у слизовій оболонці виконувався за допомогою ручного мукотому із спрямовуючою голкою-щупом. Після видалення заглушки встановлювався гінгівоформер на 8 - 10 діб, після чого - абатмент необхідної висоти і кута схилу.

Оцінкові діагностичні дослідження проводилися перед хірургічним втручанням, згодом 1, 6 і 12 місяців після імплантації.

Біохімічні методи дослідження використовувалися для вивчення ротової рідини людей. У ротовій рідині визначалися протеолітична активність за методом (Барабаша Р.Д. і Левицького А.П., 1973), активність ферменту еластази (Visser L., Brouf E.R., 1972), а також показники мінерального обміну - вміст кальцію (Леонтьев В.К., Петрович Ю.А., 1976), фосфору, за методом заснованому на утворенні у кислому середовищі за присутності молібдату натрію синьої гетерополісполуки, вміст магнію вивчався за рекомендаціями Колба В.Г. із співав (1976) та активність лужної фосфатази.

Мікробіологічні дослідження здійснювалися для оцінки мікробного забруднення знімних протезів. Для цього, протез розташовувався у ємності із стерильним фізіологічним розчином (на 5 хв у 50 мл фізрозчину) і піддавався постійному струшуванню. У подальшому змив розчинювався фізіологічним розчином у співвідношенні 1:2 та з отриманого розведення висіювалося по 0,1 мл на поверхню щільного поживного середовища у чашки Петрі й розподілялося по поверхні шпателем. За поживне середовище використовувався агар з додаванням 5 - 10% еритроцитів консервованої крові - кров'яний агар.

Антимікробна активність „Протедеза” вивчалася методом лунок шляхом дифузії гелю в агар (на селективні середовища). Для отримання газонів готувалася завись тест-культури гущиною 500 000 мікробних тіл у 1 мл (Терешина Т.П. із співав., 2003). Про антигрибкову дію (ступінь чутливості) судили за розміром зон відсутності зростання тест-культур стафілококу золотавого, стрептококу фекального і Candida albicans навкруги лунки із зразком дезинфікуючого розчину.

Статистична обробка даних здійснювалася за методом Е.В.Монцевичуте-Эрингене (1964) з застосуванням t-критерію Стьюдента.

Дані вважалися вірогідними за умови наявності рівню значимості 0,95, тобто Р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Для визначення залежності поміж гігієною рота, функціональною активністю слинних залоз і клінічним статусом імплантатів вивчалася низка показників гомеостазу ротової порожнини у 45 пацієнтів, яким було встановлено 132 імплантати. Рівень салівації в них до імплантації був у межах норми (0,55±0,12 мл?хв), індекс Федорова-Володкіної вказував на гарний гігієнічний стан ротової порожнини (1,3±0,09 бали), проба Шилера-Писарева (1,48±0,11) та вміст лейкоцитів у ротовій рідині (415,5±35,2 тис. у 1 мл ротової рідини) засвідчували незначні прояви запалення; чисельність епітеліальних клітин була відповідною до нормального рівню фізіологічного злущування епітелію (27,1±2,4 тис. у 1 мл ротової рідини); протеолітична активність ротової рідини мала незначні індивідуальні відхилення, рівень яких становив менш як 9% та сягав 3,94±0,41 мккат?л, вміст мінеральних компонентів фіксувався у межах вікових значень: кальцій - 2,01±0,12 ммоль?л; фосфор - 5, 72±0,53 ммоль?л; магній - 0,198±0,02 ммоль?л. Активність лужної фосфатази (0,167±0,015 мккат?л) вказувала на невисоку інтенсивність мінерального обміну. Рентгенологічно у більшості осіб (51%) відзначалася помірна атрофія альвеолярного відростку; реєструвалося превалювання ІІ типу щільності кістки (49%).

За місяць згодом після імплантації за наслідками показників індексу Федорова-Володкіної (ГІ) усіх пацієнтів було розподілено по трьох групах: 1-а - з гарною гігієною ротової порожнини (1,0 - 1,4 бали); 2-а - з задовільною (1,5 - 1,8 бали); 3-а - з незадовільною (1,9 - 2,5 бали). Відповідно до отриманих даних було визначено наступну залежність. У осіб з незадовільною гігієною ротової порожнини реєструвалися більш виразні показники проби Шилера-Писарева; кількість лейкоцитів була збільшеною у 1,6 разів (Р<0,001), ОПА зростало у 1,9 разів (Р<0,001); активність еластази - у 1,3 разів (Р<0,002), порівняно до групи з гарною гігієною ротової порожнини. При цьому кількість ускладнень становила 11,1 % щодо загального числа обстежених осіб і 71,4% щодо осіб з гарною гігієною. Викладене засвідчувало пряму залежність розвитку запального процесу від гігієнічного статусу ротової порожнини.

Для з'ясування можливої залежності поміж швидкістю слиновиділення і розвитком ускладнень, пацієнтів було розподілено по двох групах: 1-а - з нормальним (понад 0,5 мл/хв); 2-а - із зниженим (до 0,5 мл/хв) рівнем салівації. Було встановлено, що ГІ (1,9±0,13 балу) й проба Шилера-Писарева (2,3±0,12 балу) у 2-й групі була вищою порівняно до 1-ї (Р<0,05 і Р<0,002, відповідно). Отримані дані засвідчували інтенсивність запального процесу за умови зниженого рівню салівації. Відсоток ускладнень, зафіксованих у 2-й групі, сягав 30,8%, що у 5 разів перевищує зареєстровані у 1-й групі.

При вивченні динаміки зміни вмісту мінеральних компонентів у ротовій порожнині пацієнтів у постопераційному періоді (місяць згодом) фіксувалося зниження вмісту кальцію щодо вихідного рівню (1,63±0,14 ммоль?л; Р<0,05). Спостерігалася тенденція до зростання концентрації фосфатів та магнію у ротовій рідині (Р>0,05) та підвищення активності лужної фосфатази (6 місяців згодом після імплантації).

Проведені впродовж року рентгенологічні дослідження показали, що атрофія альвеолярного гребню за місяць становила 0,01 мм, за 6 місяців 0,8 мм, а рік згодом - 1,88 мм. При цьому чисельність ускладнень дорівнювала 5,3%, а відторгнення - фіксувалося у 1,5% випадків.

Для аналізу клінічних, біохімічних та рентгенологічних показників після встановлення імплантатів пацієнтів було розподілено по двох групах: 1-а - без ускладнень; 2-а - з периімплантитами (табл. 1).

Дослідження показали, що у осіб з периімплантитами показники проби Шилера-Писарева, ОПА та активності еластази ротової рідини місяць згодом виявлялися збільшеними, відповідно, у 1,6 разу, у 2,5 разу й у 1,9 разу, вміст кальцію був зниженим у 1,5 разу щодо вихідних даних. Водночас ступінь атрофії кісної тканини сягав 1,2±0,21 мм, що удвічі перевищувало аналогічні дані у осіб, позбавлених ускладнень.

На підставі результатів запроваджених досліджень, для профілактики ускладнень нами були запропоновані два засоби з остеотропними властивостями: полімінеральний комплекс „Остеовіт”, основними складовими якого є цитрат кальцію, сульфат цинку, вітамін Д₃ та соєвий екстракт, розроблена зубна паста „Гарант”, до складу якої було залучено - як остеопротектор - гідроксіапатит й сульфат магнію.

Для вивчення впливу запропонованих засобів на мінеральний обмін навкруги введених до щелеп імплантатів запроваджувалися експериментальні радіоізотопні дослідження. Результати їх продемонстрували, що псевдооперація на нижній щелепі спричинює вірогідне збільшення включення Са⁴⁵ (2252±39 імп/хв; Р<0,002) щодо контрольної групи - без операції (2006±16 імп/хв), тоді як введення імплантату до тіла нижньої щелепи, додатково до її травми, призводило до зростання на 7% включення Са⁴⁵ (2408±31 імп/хв; Р<0,01) щодо псевдооперованих (2258±39 імп/хв). Надходження кальцію до кістки нижньої щелепи у зоні травми у псевдооперованих становило 117,8%, тоді як у імплантованих - 129,21 % щодо контрольної групи.

При застосуванні остеотропного комплексу у тварин з імплантатами вміст радіомітки перевищував на 8 - 10% (2603±72 імп/хв; Р<0,01) аналогічний у щурів, які не отримували остеотропного комплексу (2408±31 імп/хв).

Для вивчення впливу опрацьованого комплексу на остеогенез у навколоімплантатних тканинах запроваджувалися патоморфологічні дослідження. Стан кісної тканини у зоні травми на 22-й добі після операції у псевдооперованих тварин вказував на слабку інтенсивність регенерації. У тварин з введеними титановими імплантатами репаративна регенерація виявлялася більш виразною. Відзначалося утворення первинної кісної мозолі у зоні дефекту, яка складалася з фіброретикулярної тканини у вигляді набряку клітин та міжклітинної речовини.

Репаративна регенерація кістки у тварин з введеними імплантатами та з застосуванням остеотропного комплексу найбільш виразно фіксувалася у вигляді зон активної регенерації у дільниці дефекту кістки з утворенням первинної остеоїдної мозолі, яка складається з фіброретикулярної тканини.

Отже, викладене обґрунтувало доцільність рекомендувати до запровадження у клінічній практиці вивчені нами у експерименті остеотропні комплекси. Для забезпечення клінічної ефективності протезування на імплантатах комплексні профілактичні заходи з залученням, на підставі раціональної гігієни рота, й остеотропної терапії здійснювалися у чотири етапи впродовж одного року: 1-й етап - період перед власне імплантацією (до 2-х тижнів); 2-й - у післяопераційний період (3 - 5 діб); 3-й етап - установлення супраконструкції й тимчасового зубного протезу (5 - 6 міс.); 4-й - після встановлення у ротовій порожнині пацієнта остаточної конструкції протезу (5 - 6 міс.).

Таблиця 1

Результати дослідження клінічних, біохімічних та рентгенологічних показників у пацієнтів після встановлення імплантатів (M±m)

Досліджувані показники	Групи пацієнтів з імплантатами
	Без ускладнень	С периімплантитами
	Вихідний рівень (n=38)	1 місяць згодом (n=28)	6 міс згодом (п=27)	Вихідний рівень (n=7)	1 місяць згодом (n=7)	6 міс згодом (n=5)
Проба Шилера-Писарева	1,52±0,11	1,64±0,13 Р>0,05	1,38±0,12 Р>0,05	1,43±0,10	2,35±0,19 Р<0,001	1,77±0,12 Р<0,001
ОПА ротової рідини (мккат/л)	4,12±0,32	4,98±0,41 Р>0,05	3,99±0,35 Р>0,05	3,72±0,35	9,41±0,61 Р<0,001	7,94±0,52 Р<0,001
Активність еластази ротової рідини (мккат/л)	0,066±0,003	0,074±0,004 Р>0,05	0,058±0,004 Р>0,05	0,044±0,004	0.086±0,006 Р<0,001	0,075±0,006 Р<0,001
Вміст кальцію у ротовій рідині (ммоль/л)	2,12±0,096	2,18±0,11 Р>0,05	1,97±0,12 Р>0,05	1,88±0,14	1,21±0,11 Р<0,001	1,44±0,14 Р<0,05
Ступінь атрофії альвеолярного гребня (мм)	0	0,1 ±0,009	0,6±0,05	0	0,1±0,01 Р1>0,05	1,2±0,21 Р<0,001

Примітка: Р- вірогідність, обчислена щодо вихідного рівню; Р₁ - щодо даних, зафіксованих у пацієнтів групи без ускладнень.

Комплекс лікувально-профілактичних заходів, відображено в практичних рекомендаціях .

Для дотримування оптимального гігієнічного стану навкруги імплантатів у разі протезування на них з використанням умовно знімних зубних протезів нами був розроблений дезинфікуючий засіб „Протедез”.

Схему вживання компонентів лікувально-профілактичного комплексу наведено у табл. 2.

Результати клінічних досліджень довели, що у осіб з дентальними імплантатами, які запроваджували лікувально-профілактичний комплекс, швидкість слиновиділення у динаміці спостереження не характеризувалася значними відхиленнями від початкового рівню. Гігієнічний індекс, хоча й реєстрував тенденцію до зростання, особливо 6 місяців згодом після імплантації, втім, розбіжності не виявлялися вірогідними (Р>0,05).

При вивченні показників інтенсивності запального процесу у ротовій порожнині фіксувалося лише зростання інтенсивності злущування епітелію (35,1±2,6 тис. у 1 мл ротового змиву; Р<0,05 щодо початкового рівню).

Водночас, аналіз показників мінерального обміну у ротовій порожнині після імплантації демонстрував вірогідне зростання вмісту мінералів у ротовій порожнині відносно початкового рівню. А саме: кальцію - вже місяць згодом (2,62±0,24 ммоль?л); фосфатів - за 6 місяців (до 7,23±0,55 ммоль?л ); магнію - за місяць (до 0,278±0,024 ммоль?л). Також відзначалося збільшення активності лужної фосфатази, особливо місяць згодом після введення імплантату (до 0,225,±0,019 мккат?л; Р<0,05 щодо початкового рівню). Ступінь атрофії альвеолярного гребня за 6 місяців становив 0,5 мм, а за рік - 1,2±0,09 мм, що визнається характерним для низького темпу деструктивних змін у альвеолярній кістці, тоді як у групі порівняння (у якій не застосовувався комплекс) цей показник дорівнював 1,8±0,12 мм.

У середньому за 6 місяців у пацієнтів, які застосовували лікувально-профілактичний комплекс, зареєстровано 3,2% випадків розвитку ускладнень (переважно) у вигляді мукозитів. Втім, відторгнень імплантатів не спостерігалося. При цьому у групі порівняння ускладнень було у 1,5 разу більше.

Таким чином, результати дослідження продемонстрували, що застосування опрацьованого нами комплексу лікувально-профілактичних заходів сприяє зниженню розвитку запальних процесів й посиленню остеоінтеграції у зоні кістка-імплантат.

Таблиця 2

Схема застосування компонентів лікувально-профілактичного комплексу у осіб з дентальними імплантатами

Складові частини комплексу	Активні компоненти	Біологічна дія	Спосіб застосування	Етап профілактики	Дозування й періодичність застосування
Зубна паста „Гарант”	Остеоапатит і сульфат магнію, екстракт календули	Остеотропна, протизапальна	Чищення зубів	3-й	1 раз на добу вранці після їжі впродовж усього періоду
Остеотропний комплекс „Остеовіт”	Екстракт соєвий, цитрат кальцію, сульфат цинку, вітамін D3	Остеотропна	У вигляді таблеток під час їжі	3-й	1 табл. тричі на добу впродовж 3-х місяців
Зубна паста „Колгейт тотал”	Тріклозан	Антисептична, зменшення утворення зубних відкладень	Чищення зубів	2-й, 3-й	1 раз на добу увечері після їжі
Зубна паста „Восход-4”		Протизапальна, зменшення утворення м'яких і твердих зубних відкладень	Чищення зубів	4-й	Двічі на добу вранці й увечері після їжі
Розчин хлоргексидіну 0,05%-й	Хлоргексидін	Антисептична	Ополіскування рота	1-3 й	30-50 мл тричі на добу по 30 сек
Ополіскувач „Гівалекс”		Антисептична	Ротові ванночки	2-й	30-50 мл по3-4 рази на добу по 60 сек; (розведення удвічі)
			Енергійні ополіскування рота	3-й	30-50 мл двічі на добу по 30 сек. впродовж тижня з тижневою перервою (розведення у 4 рази)
Склад для догляду за знімними протезами „Протедез”	Тімол, сульфат міди, цетіл-пирідиній-хлорид, етоній, борна кислота і тетраборат натрію, тріпсін кристалічний і пергідроль	Антисептична, очищаюча, миюча	Обробка знімного зубного протезу	4-й	Замочування протезу у 3,5%-му розчині щодня на 30 хв.

Ппримітка. * - режим використання рекомендований К. М. Косенко та Т. П. Терешиною.

ВИСНОВКИ

У дисертації відображено теоретичне обґрунтування проведених експериментальних і клінічних досліджень та запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання стоматології, а саме - посилення остеоінтеграції дентальних імплантатів та профілактики ускладнень у післяопераційному періоді шляхом скерованого застосування комплексу гігієнічних і остеопротекторних засобів.

1. Встановлено, що розвитку навколоімплантатних ускладнень сприяють незадовільний гігієнічний стан ротової порожнини (у 70% випадків) і зниження функціональної активності слинних залоз (30,8%). Ускладнення, які представляють собою загрозу відторгнення імплантатів, сягають 5,3%. При цьому підвищення протеолітичної активності ротової рідини за умови одночасного зниження у ній концентрації кальцію є прогностичним показником розвитку деструктивних змін у зоні кістка-імплантат.

2. Розроблено й вперше запропоновано для застосовування у дентальній імплантології нову зубну пасту з остеопротекторними властивостями „Гарант”, яка містить гідроксіапатит біологічний (остеоапатит), сульфат магнію і екстракт календули.

3. На підставі радіоізотопних та патоморфологічних досліджень встановлено, що застосування лікувально-профілактичного комплексу: зубної пасти „Гарант” і „Остеовіту” - у тварин з введеними імплантатами сприяє інтенсифікації мінерального обміну у зоні репаративної регенерації.

4. Обґрунтовано комплекс лікувально-профілактичних заходів для осіб з дентальними імплантатами на підставі залучення до раціональної індивідуальної та професійної гігієни засобу спрямованої остеопротекторної дії (полімінеральний комплекс „Остеовіт”, який містить соєвий екстракт, цитрат кальцію, сульфат цинку, вітамін Д₃ й зубну пасту „Гарант”), що є скерованим заходом, налаштованим на запобігання навколоімплантатних ускладнень та посилення остеоінтеграції дентальних імплантатів. Наслідками клінічних випробувань доведено його спроможність щодо сприяння посиленню остеоінтеграції детальних імплантатів, зниженню інтенсивності деструктивних змін у альвеолярній кістці за 6 місяців згодом після імплантації більш як на 30% щодо осіб групи порівняння і зменшує ризик розвитку навколоімплантатних ускладнень у 1,5 разу.

5. Опрацьовано склад для дезинфікуючої обробки умовно знімних протезів з опорою на імплантати „Протедез”, який містить компоненти налаштованої антимікробної й миючої дії, а також спроможні розчинювати органічні відкладення. Дотримування рекомендованої регулярної дезинфікуючої обробки знімних протезів, що спираються на імплантати, сприяє поліпшенню стану навколоімплантатних тканин й підвищенню загального рівню гігієни ротової порожнини на 27%, а також зниженню інтенсивності запального процесу навколо опірних імплантатів (проба Шилера-Писарева 1,35±0,12 проти 1,74±0,15) - у осіб без обробки знімних протезів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для забезпечення клінічної ефективності протезування на імплантатах, за 2 - 3 доби до операції означеному контингенту хворих слід призначати антисептичні полоскання із слабкою бактерицидною дією для підтримування опти-мального мікробіоценозу у ротовій порожнині.

На 2-му етапі - безпосередньо після проведення імплантації (1 - 7 доби) необхідно забезпечувати максимальну стерильність у ротовій порожнині шляхом застосування засобів з високим бактерицидним ефектом.

На 3-му етапі - рекомендується використання комплексу лікувально-профілактичних заходів з залученням:

* зубної пасти з підвищеною бактерицидною дією „Колгейт тотал”;

* зубної пасти з остеотропною дією „Гарант”;

* антисептичне ополіскування рота препаратом „Гівалекс”;

* внутрішнього приймання полівітаміного комплексу„Остеовіт”.

На 4-му етапі - для чищення зубів необхідно застосовувати зубну щітку середньої жорсткості або м'яку, а зубні пасти - з високим очищуючим ефектом, втім без абразивної дії. Доцільним при цьому виявляється призначення зубних паст серії „антитартаро”, тобто здатних розчинювати або запобігати утворюванню м'яких і твердих зубних відкладень.

Професійну гігієну ротової порожнини рекомендується проводити кожних три місяці без використання грубих металевих інструментів, застосовуваних для знаття відкладень з природних зубів.

Особам з умовно знімними протезами з опорою на імплантатах пропонується користування опрацьованого нами режиму догляду за ними з вживанням дезинфікуючих засобів типу „Протедез”.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Новицкий В.Б., Подорожная Р.П., Кнава О.Э. Влияние использования БАД “Остеовит” и зубной пасты “Гарант-2” на включение ⁴⁵Са в минерализованные ткани зубов крыс // Вісник стоматології. - 2005. - № 3. - С. 56-58.

Участь здобувача полягає в проведенні експерименту, статистичній обробці даних, аналізі та узагальненні результатів дослідження.

2. Подорожная Р. П., Новицкий В. Б., Кнава О. Э. Исследование влияния титанового имплантата на обмен радиоактивного кальция в нижней челюсти и резцах животных// Вісник стоматології. - 2006. - № 1. - С. 18-20.

3. Новицкий В.Б. Антимикробная эффективность состава для ухода за съемными зубными протезами// Вісник стоматології .-2000.-№5.-С.209.

4 Терешина Т.П., Маслов А.В., В.Б.Новицкий Уход за съемными зубными протезами //Вісник стоматології.-2002.-№4.-С.111 -113.

Участь здобувача полягає в проведенні клінічних досліджень, статистичній обробці даних, аналізі та узагальненні результатів дослідження.

5. Новицкий В.Б. Эффективность рациональной гигиены полости рта и применения остеотропных средств в период остеоинтеграции дентальных имплантатов// Вісник стоматології -2006.-№3.-С.59-62.

6.Новицкий В.Б., Терешина Т.П. Прогнастическое значение изменения некоторых биохимических показателей ротовой жидкости при угрозе отторжения титановых имплантатов// Вісник стоматології -2006.-№2.-С.77.

7.Деклараційний патент №7766 U, МПК А61К7/16/ Косенко К.М., Терешина Т.П., Аншукова О. І., Новицький В.Б. Іванченко Л.А.; Заявлено 21.10.2004; Опубл.15.07.2005.-Бюл. №7.

АНОТАЦІЯ

Новицький В.Б. Обґрунтування вибору комплексу гігієнічних та остеотропних засобів при внутрішньокістковій дентальній імплантації.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22 - стоматологія. Національна медична академія ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ, 2008

У дисертаційній роботі представлено теоретичне й експериментально-клінічне обґрунтування нового методу прискорення остеоінтеграції дентальних імплантатів і профілактики ускладнень у післяімплантаційному періоді шляхом цілеспрямованого застосування комплексу гігієнічних і остеопротекторних засобів.

Уперше науково обґрунтовано і розроблено новий методичний підхід щодо догляду за ротовою порожниною й застосування остеотропної терапії в осіб з дентальними імплантатами, що складається з 4-х етапів: перед імплантацією, у післяопераційний період, на етапі фіксації тимчасового зубного протеза і після фіксації в порожнині рота пацієнта остаточної його конструкції.

Обґрунтовано та запропоновано для застосування в період остеоінтеграції дентальних імплантатів комплекс засобів з остеотропними властивостями: полімінеральний комплекс “Остеовіт”, основними складовими якого є цитрат кальцію, сульфат цинку, вітамін Д₃ і соєвий екстракт та розроблена зубна паста “Гарант”, що до її складу як остеопротектор залучено гідроксіапатит і сульфат магнію.

Для обробки знімних зубних протезів розроблений дезінфікуючий склад “Протедез”.

Клінічні дослідження показали, що застосування розробленого комплексу сприяє прискоренню остеоінтеграції імплантатів, зменшує інтенсивність деструктивних змін в альвеолярній кістці й знижує ризик розвитку периімплантитів.

Ключові слова: дентальні імплантати, периімплантити, гігієна ротової порожнини, остеотропний комплекс, зубна паста, остеоінтеграція, знімні зубні протези.

АННОТАЦИЯ

Новицкий В.Б. Обоснование выбора комплекса гигиенических и остеотропных средств при внутрикостной дентальной имплантации. -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Национальная медицинская академия им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2008

В диссертационной работе представлено теоретическое и экспериментально-клиническое обоснование нового метода ускорения остеоинтеграции дентальных имплантатов и профилактики осложнений в послеимплантационном периоде путем целенаправленного применения комплекса гигиенических и остеопротекторных средств.

Впервые научно обоснован и разработан новый методический подход по уходу за полостью рта и применения остеотропной терапии у лиц с дентальными имплантатами, состоящий из 4-х этапов: перед имплантацией, в послеоперационный период, на этапе фиксации временного зубного протеза и после фиксации в полости рта пациента окончательной его конструкции.

Исследования показали, что повышение протеолитической активности ротовой жидкости при одновременном снижении в ней концентрации кальция является прогностическим показателем развития деструктивных изменений в зоне кость-имплантат.

Установлено негативное влияние снижения функциональной активности слюнных желез на развитие околоимплантатных осложнений, которое может являться прогностическим тестом сохранности имплантатов.

На более высоком уровне получило дальнейшее развитие положение о том, что неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта в послеимплантационном периоде инициирует развитие воспалительного процесса в околоимплантатной зоне и увеличивает риск развития периимплантита с последующей угрозой отторжения имплантата.

В эксперименте установлено влияние внутрикостных титановых имплантатов на минеральный обмен путем его интенсификации в зоне репаративной регенерации, а применение остеотропного комплекса способствует ее усилению в зоне хирургического вмешательства.

Обоснованы и предложены для применения в период остеоинтеграции дентальных имплантатов комплекс средств с остеотропными свойствами: полиминеральный комплекс “Остеовит”, основными составляющими которого является цитрат кальция, сульфат цинка, витамин Д₃ ,соевый экстракт, и разработанная зубная паста “Гарант”, в состав которой в качестве остеопротектора включен гидроксиапатит и сульфат магния.

Разработан дезинфицирующий состав для обработки съемных протезов “Протедез”, включающий комплекс препаратов антимикробного и очищающего действия: тимол, сульфат меди, цетилпиридинийхлорид, этоний, борная кислота и тетраборат натрия, трипсин кристаллический и пергидроль.

Клинические исследования показали, что применение разработанного комплекса лицами с дентальными имплантатами способствует ускорению остеоинтеграции имплантатов, уменьшает интенсивность деструктивных изменений в альвеолярной кости (более чем на 30%) и уменьшает риск развития периимплантитов.

Ключевые слова: дентальные имплантаты, периимплантиты, гигиена полости рта, остеотропный комплекс, зубная паста, остеоинтеграция, съемные зубные протезы.

ANNOTATION

Novitsky V. B. Basing of a choice of a complex hygienic and osteotropic remedies at intra bone dental implantations. Manuscript. Dissertation on competition of scientific degree of candidate of medical sciences.

Specialty 14.01.22 - Stomatology.P. L. Shupik National Medical Academy, Ministry of Health, Ukraine, Kyiv, 2008.

This dissertation presents theoretical and experimental-clinical basing of a new acceleration method of osteointegrated dental implants and prophylaxis of complications in the post implantation period by purposeful application of complex hygienic and bone formation remedies.

For the first time a new methodical approach to the care of oral cavity and application of osteotropic therapies of patients with dental implants, which consists of 4 stages, is scientifically developed and proved: a) in the pre-implantation period;

b) in the post-operative period; c) in the period of installation of a temporally denture; d) after fixing the final design of the denture in the oral cavity.

A complex of remedies with bone formation properties is based and proved for the application in the period of osteointegration of dental implants: polymineral complex “Osteovit”, the main components of which are calcium citrate, zinc sulfate, vitamin D3, soy-been extract and toothpaste “Garant”, the composition of which includes osteo-protector hydroxyаpatite and magnesium sulfate. Disinfectant composition “Protedes” for treatment of removable dentures is developed. Clinical researches have proved that the application of the developed complex promotes the acceleration of implants osteointegration, reduces intensity of destructive changes in alveolar bone and the risk of periimplantitis development.

Keywords: dental implants, periimplantitis, hygiene of oral cavity, osteotropic complex, toothpaste, osteointegration, removable dentures.

Размещено на Allbest.ru

...