Ефективність хірургічного лікування вроджених катаракт у дітей

Размещено на http://allbest.ru

ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ІМ. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.18 - Офтальмологія

ЕФЕКТИВНІСТЬ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВРОДЖЕНИХ КАТАРАКТ У ДІТЕЙ

Виконала Романова Тетяна Вікторівна

Одеса - 2007

АНОТАЦІЯ

Романова Т.В. Ефективність хірургічного лікування вроджених катаракт у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - Офтальмологія. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2007.

Дисертація присвячена питанню підвищення ефективності хірургічного лікування вроджених катаракт шляхом інтраопераційної профілактики розвитку вторинної катаракти диференційованим підходом до задньої капсули кришталика при факоаспірації з ендокапсулярною імплантацію гнучких ІОЛ Acrysof у дітей. Незалежно від методу втручання на задній капсулі кришталика частота розвитку вторинної катаракти в цілому становить 21,3% через рік після втручання та швидко прогресує - 43,5% через 2 роки. Вторинна катаракта у дітей старшого віку (7-15 років) розвивається рідше (23,4%), у той час як у дітей молодшої вікової групи вона спостерігається в 2,4 рази частіше (56,4%), що вказує на різну вікову проліферативну активність епітеліальних клітин кришталика. Вперше встановлена відносна ефективність інтраопераційних методів профілактики вторинної катаракти шляхом втручань на задній капсулі кришталика під час проведення первинного видалення вродженної катаракти з імплантацією гнучких ІОЛ: розтин задньої капсули методом заднього капсулорексису не впливає на частоту вторинних катаракт (55,4%) порівняно із збереженням задньої капсули інтактною (48,9%), поєднання останнього з передньою вітректомією істотно зменьшує частоту вторинної катаракти до 28% водночас провокує розвиток інших післяопераційних ускладнень (помутніння склоподібного тіла, внутрішньокапсульна децентрація ІОЛ й ін.). Встановлено, що в зоні видаленої задньої капсули на псевдофакічних очах дітей формується “хибна вторинна катаракта”, яка складається з патологічно змінених епітеліальних клітин кришталика та сполучнотканинних структур скловидного тіла.

катаракта кришталик капсулорексис вітректомія

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Охорона зору дітей, боротьба з вродженою сліпотою належать до ряду важливих медико-соціальних проблем сучасного суспільства, що обумовлено високою, неухильно зростаючою поширеністю сліпоти та слабкозорості у світі (Рыков С.А., Варовончик Д.В., 2005; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006; Парамей О.В., 2006; Сидоренко Е.И., 2006). Вроджені катаракти складають більше половини (до 61%) всіх вроджених дефектів органу зору і є однією з найбільш частих причин сліпоти й слабкозорості на цей час. На частку вроджених катаракт серед причин сліпоти припадає 13,2-24,1% випадків, серед причин слабкозорості 12,1-13,4%. У третині всіх випадків захворювання є спадковим. Зниження гостроти зору менше ніж 0,1-0,2 після операції вродженої катаракти призводить до інвалідності, яка на даний час становить 19,2% всієї первинної інвалідності “з дитинства” (Хватова А.В. із співавт., 2000, 2005; Анина Е.И., Мартопляс К.В., 2003; Риков С.О., Мойсеєнко Р.О., Лепіхова О.П., 2003; Пасечникова Н.В., Рыков С.А., Крыжановская Т.В., 2006; Либман Е.С. із співавт., 2006; Сидоренко Е.И., 2007).

Лікування вроджених катаракт є комплексною проблемою, вирішення якої є диференційованим для кожної клінічної форми вродженої катаракти, віку дитини, в якому проводиться операція, методу хірургічного втручання, виду корекції афакії, що утворилася, і наступного плеоптоортоптичного лікування (Егиян Н.С. із співавт., 2006; Жукова О.В. із співавт., 2006; Круглова Т.Б. із співавт., 2005, 2006; Сидоренко Е.И. із співавт., 2007). Удосконалення технології хірургії вродженої катаракти, поява нового покоління біоінертних гнучких ІОЛ з гідрофобного акрилу, “важких” віскоеластиків і нових швидкісних факомашин з високим рівнем аспірації, позитивним чином позначилися на результатах операції, забезпечуючи неускладнений хід останньої та стабільну фіксацію ІОЛ у капсулярному мішку, яка є найбільш ареактивною для дитячого ока (Азнабаев М.Т. із співавт., 2001, 2003; Боброва Н.Ф., 2003; Двали М.Л. із співавт., 2003; Тахчиди Х.П. із співавт., 2004; Boyd B., 2000; Buratto L., 2000; Рandey S. et al., 2001; Kugelberg U. et al., 2002; Wilson M., 2003).

Збереження капсулярного мішка, як найбільш безпечного перебування ІОЛ, поставило перед хірургами нову проблему - розвиток вторинної катаракти, що згодом знижує отриману в результаті операції гостроту зору. Найбільш актуальною ця проблема є в дитячому віці - через високу регенераторну здатність зростаючого організму. Висока частота розвитку вторинної катаракти (11,0-95,0%) у дітей обумовила пошук різних способів її профілактики (Кондратенко Ю.Н. із співавт., 2000; Бездетко П.А. із співавт., 2003; Боброва Н.Ф., 2003; Гамидов А.А., 2004; Мальцев Е.В., Павлюченко К.П., 2002; Павлюченко К.П. із співавт., 2002, 2003; Школяренко Н.Ю. із співавт., 2005; Яшинскас В.П. із співавт., 2005; Peng O. et al., 2000; Ram J. et al., 2001, 2003; Nishi O. et al., 2002; Roberts C. et al., 2004). Дискутабельним залишається питання про можливості здійснення інтраопераційної профілактики розвитку вторинної катаракти шляхом первинного розтину задньої капсули: методом дисцизії, видалення центральної її ділянки шляхом заднього кругового капсулорексису, а також у сполученні останнього з передньою вітректомією. На даний час у хірургів, які оперують вроджені катаракти, не склалося єдиної думки щодо визначення тактики стосовно задньої капсули кришталика в дітей (Кондратенко Ю.Н. із співавт., 2000, 2005; Тахтаев Ю.В. із співавт., 2003, 2005; Першин К.Б. із співавт., 2005; Соловьева Г.М., 2005; Vasavada A. et al., 2000, 2001; Wackabayashi T. et al., 2002; Ram J. et al., 2003; Wejde G. et al., 2004; Zetterstrom C., et al., 2005). Окремі автори пропонують переміщати оптику лінзи під задню капсулу кришталика ("орtіc capture"), залишаючи гаптичні елементи ІОЛ у капсулярному мішку. Розроблено оригінальну модель ІОЛ і технологію ущімлення переднього й заднього капсулорексисів між гаптичними елементами ІОЛ, так звана “bag - in - the - lens” (Vasavada A. et al., 2000, 2001; Tassignon M., 2002, 2005). З'явилися нові моделі ІОЛ із квадратним краєм оптики, що гальмує розвиток вторинної катаракти в дорослих (Павлюченко К.П., Олейник Т.В., 2001; Яшинскас В.П. із співавт., 2005; Lipner M., 1999; Рeng O. et al., 2000; Apple D. et al., 2000, 2001).

Різноманітність запропонованих технологій свідчить про те, що оптимальне розв'язання цієї проблеми ще не знайдено. Частково це пояснюється невеликою кількістю авторських спостережень у зв'язку з рідкісністю патології, різноманіттям її клінічних проявів, різним віком оперованих дітей тощо.

У літературі не відображені достовірні дані про строки й закономірності формування вторинних катаракт на псевдофакічних очах у дітей з використанням нових біоінертних ІОЛ як при збереженні задньої капсули, так і в сполученні із застосуванням сучасних комбінованих методів інтраопераційної профілактики розвитку вторинної катаракти.

Таким чином, в зв'язку зі значною частотою розвитку вторинної катаракти на псевдофакічних очах дітей і відсутністю чіткого уявлення про строки її утворення й динаміку процесу у віддаленому періоді спостережень у дітей різного віку, проведені дослідження дозволять вивчити особливості розвитку вторинних катаракт і розробити оптимальну тактику хірургії вроджених катаракт у дітей.

Мета й завдання дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності хірургічного лікування дітей із вродженими катарактами шляхом комбінування факоаспірації й ендокапсулярної імплантації ІОЛ із заднім капсулорексисом і передньою вітректомією, спрямованих на попередження вторинної катаракти.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити ефективність інтраопераційної профілактики розвитку вторинної катаракти у дітей після факоаспірації вродженої катаракти з первинною ендокапсулярною імплантацією гнучких гідрофобних ІОЛ (Acrysof) шляхом диференційованих втручань на задній капсулі кришталика: збереження інтактної; первинному розтині методом безперервного кругового капсулорексиса; поєднанні заднього кругового безперервного капсулорексиса з передньою вітректомією у віддалені (12 й 24 міс.) строки спостереження.

2. Дослідити частоту розвитку вторинної катаракти на псевдофакічних очах після видалення вродженої катаракти в дітей у цілому й у різних вікових групах.

3. Вивчити характер і частоту інших післяопераційних ускладнень на псевдофакічних очах дітей при різних підходах до задньої капсули.

4. Вивчити ультраструктурно особливості субстрату “хибної вторинної катаракти”, що формується на псевдофакічних дитячих очах при первинному розтині задньої капсули методом безперервного кругового капсулорексиса та в поєднанні з передньою вітректомією.

5. Розробити оптимальну тактику хірургії дітей із вродженою катарактою.

Об'єкт дослідження: вторинна катаракта на псевдофакічних очах дітей після видалення вроджених катаракт, субстрат “хибної вторинної катаракти”.

Предмет дослідження: закономірності розвитку вторинних катаракт на псевдофакічних очах дітей після факоаспірації вроджених катаракт при збереженні інтактної задньої капсули кришталика, первинному розтині її методом безперервного кругового капсулорексису та в поєднанні з передньою вітректомією у віддалені (12 й 24 міс.) строки спостереження; частота формування вторинної катаракти на псевдофакічних очах у дітей різного віку після хірургії вроджених катаракт у віддалений термін спостереження; клінічні особливості “хибної вторинної катаракти”, ультраструктурна будова субстрата “хибної вторинної катаракти” після факоаспірації вроджених катаракт із ендокапсулярною імплантацією ІОЛ Acrysof у капсулярний мішок при первинному задньому капсулорексисі та в поєднанні з передньою вітректомією.

Методи дослідження: клінічні - візометрія, біомікроскопія в фокальному і прохідному світлі, офтальмоскопія, тонометрія; фотореєстрація очей на всіх етапах спостережень, УЗ-біометрія, сканування; електронно-мікроскопічні; методи статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що незалежно від методів інтраопераційної профілактики шляхом втручань на задній капсулі кришталика й скловидному тілі вторинна катаракта залишається найбільш частим післяопераційним ускладненням хірургії вроджених катаракт із первинною імплантацією ІОЛ у дітей і швидко прогресує при збільшенні строків спостереження (через рік після первинного втручання - 21,3%, через 2 роки - 43,5%).

Виявлено, що вторинна катаракта після факоаспірації вродженої катаракти у дітей старшого віку (7-15 років) розвивається рідше (23,4%), у той час як у дітей молодшої вікової групи вона спостерігається в 2,4 рази частіше (56,4%), що вказує на різну вікову проліферативну активність епітеліальних клітин кришталика.

Вперше на псевдофакічних очах дітей у зоні видаленої центральної ділянки задньої капсули виявлено розвиток утворення, названого нами “хибною вторинною катарактою”, що клінічно являла собою мембрану різної щільності з нашаруванням клітин Адамюка-Ельшніга й складалася за даними електронно-мікроскопічного дослідження з епітеліальних клітин кришталика й сполучнотканинних структур склоподібного тіла з ознаками фібротизації у вигляді пучків стовщених колагенових фібрил зі скупченням грубих волокнистих структур.

Практичне значення отриманих результатів. Ефективність застосування комбінованого методу хірургічного лікування вроджених катаракт у дітей (факоаспірації, ендокапсулярної імплантації ІОЛ, первинного заднього капсулорексиса в сполученні з передньою вітректомією) виявляється в знижені ризику розвитку вторинної катаракти до 28%, у той час як при збереженні задньої капсули інтактною і виконанні ізольованого заднього капсулорексису ймовірність розвитку вторинної катаракти залишається високою (48,9% й 55,4% відповідно).

Виявлено, що найменша ймовірність розвитку інших ускладнень (помутніння склоподібного тіла, зрощення країв переднього й заднього капсулорексисів, внутрішньокапсульна децентрація ІОЛ, задні синехії, тощо) спостерігалася при збереженні задньої капсули інтактною (4,4%), тоді як виконання заднього капсулорексису і його поєднання з передньою вітректомією збільшувало їх кількість, яка підвищувалась до 33,9% й 48,3% відповідно, що напевно пояснюється розширенням обсягу операції, маніпуляціями на задній капсулі й склоподібному тілі.

Розроблено новий спосіб видалення вроджених катаракт, ускладнених заднім лентиконусом, що полягає у видаленні ядра й мас кришталика із заміною іригаційної рідини на вискоеластичні субстанції, що дозволяє запобігти ряду операційних і післяопераційних ускладнень і дає можливість здійснити ендокапсулярну імплантацію ІОЛ при вродженій патології задньої капсули (патент України №55192А). Розроблено спосіб оцінки ступеня розвитку вторинної катаракти, що дозволяє оцінити напівкількісно стан вторинної катаракти і простежити зміни, що відбуваються в ній у динаміці.

Розроблено оптимальну хірургічну тактику лікування вроджених катаракт у дітей, що полягає у виконанні факоаспірації з використанням сучасних факомашин через тонельний мікророзріз із застосуванням дисперсних і коадгезивних віскоеластиків, ендокапсулярною імплантацією гнучких гідрофобних ІОЛ Acrysof із квадратним краєм оптики, збереженням задньої капсули інтактною за наявності її прозорості й розтині останньої методом заднього капсулорексису в сполученні з передньою вітректомією тільки при наявності її помутнінь.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дані дисертаційної роботи ґрунтуються на результатах операційних втручань - 170 очей (115 дітей) у віці від 2 до 15 років з різними клінічними формами вроджених катаракт. Домінували - на 121 оці (71,2%) зонулярні катаракти. Методом факоаспірації через тонельний мікророзріз із використанням апаратів Legacy (Alcon), Millenium (Storz), дисперсного та коедгезивного віскоэластиків - Viscoat й Provisc, з первинною ендокапсулярною імплантацією гнучких моноблочних ІОЛ Acrysof SA30AL з квадратним краєм оптики прооперовано 106 дітей (161 око). На 9 очах з атиповою формою вродженої катаракти (задній лентиконус) була виконана операція за розробленою оригінальною методикою (патент України №55192А, Боброва Н.Ф., Романова Т.В.).

З метою здійснення інтраопераційної профілактики вторинної катаракти застосовувалася різна тактика хірургічного втручання відносно задньої капсули, внаслідок чого всі очі дітей, які спостерігалися, були розділені на 3 групи:

- I група - зі збереженням прозорої задньої капсули інтактною (ЗЗК) -47 очей (27,6%); середній вік (7,2±3,7);

- II група - з ізольованим заднім круговим капсулорексисом (ЗКР) - 60 очей (35,3%); середній вік (8,4±3,5);

- III група - із заднім круговим капсулорексисом у поєднанні з “сухою” передньою вітректомією (ЗКР+В) - 63 ока (37,1%); середній вік (7,1±3,7). Достовірних розходжень за віком у групах не відзначалося (F=2,5; p=0,09).

Вибір методів операції з ізольованим заднім мануальним круговим капсулорексисом (ЗКР) та із заднім круговим капсулорексисом у поєднанні з “сухою” передньою вітректомією (ЗКР+В) мав рандомізований, проспективний характер, тоді як група зі збереженням прозорої задньої капсули (ЗЗК) була набрана пізніше для проведення порівняльного аналізу.

Оперативні втручання тривали без ускладнень. У всіх випадках ІОЛ була імплантована в капсулярний мішок (кільце). У ранньому післяопераційному терміні на 4-х очах (2,4%) спостерігалася транзиторна гіпертензія, що мала тимчасовий характер і протягом 1-2-х діб була купірована консервативною терапією.

Динамічні спостереження за станом псевдофакічного ока проводилися нами в терміни 12 місяців (164 ока) і 24 місяця (161 око) після первинного втручання.

Ультраструктурно за допомогою електронної мікроскопії (ПЕМ-100) вивчено 7 субстратів видалених “хибних вторинних катаракт”, що розвинулися на очах дітей із псевдофакією.

Результати досліджень і хірургічного лікування були занесені до електронної бази даних. Залежно від характеру аналізованих даних застосовувалися відповідні методи статистичного аналізу. За порядковою або бінарною ознакою застосовувався аналіз таблиць спряженості з розрахунком ² статистики Пірсона. Для оцінки кількісних показників гостроти зору (ГЗ) розраховували середнє арифметичне значення (М) і стандартне відхилення (SD). Для аналізу динаміки кількісних показників використали дисперсійний аналіз для повторних вимірів з наступним застосуванням критерію множинного порівняння Ньюмана-Кейлса. Статистичний аналіз проводився з використанням пакета MedCalc 9.3.9.0 (Demo).

Результати та їх обговорення.

Ефективність інтраопераційної профілактики розвитку вторинної катаракти при диференційованих втручаннях на задній капсулі кришталика після факоаспірації з первинною ендокапсулярною імплантацією гнучких гідрофобних ІОЛ у дітей з вродженими катарактами. Для систематизації, оцінки й динамічних спостережень вторинної катаракти нами був розроблений оригінальний спосіб напівкількісної оцінки ступеня розвитку вторинної катаракти. Графічно виділялася: центральна зона - відповідно зорової осі, діаметр якої дорівнює 3 мм, і периферична зона, що двома косими (кут нахилу 45° стосовно осі абсцис) взаємоперпендикулярними лініями розділялася на 4 квадранти: верхній, внутрішній, нижній, зовнішній. Помутніння центральної зони оцінювалися відповідно до їх інтенсивності: 0 балів - відсутність помутнінь, 1 бал - помутніння початкового ступеня, 2 бали - помутніння середнього ступеня інтенсивності, 3 бали - виражені помутніння. Помутніння, що розвинулося в одному з периферичних квадрантів, оцінювалося в 0,1 бала. При множинних периферичних помутніннях бали підсумовувалися, досягаючи значення 0,4 бала при помутнінні всієї периферичної зони. Таким чином, помутніння тільки периферичної зони оцінювалися нами від 0,1 до 0,4 бала; у той час як центральної зони - від 1 до 3 балів; сполучені помутніння центру й периферії варіювали від 1,1 до 3,4 балів.

Помутніння задньої капсули в наших спостереженнях завжди починалося з периферії й нами не виявлено ізольованих центральних помутнінь.

Розвиток різних за поширеністю (від 1 до 4-х квадрантів) периферичних помутнінь зі збереженням прозорості центральної 3-х мм оптичної зони зареєстрований нами частіше інших - на 102 очах через 12 місяців і на 80 очах через 24 місяця, що становить відповідно 62,2% й 49,8% оперованих дітей. Виявилося, що формування вторинної катаракти в дитячому віці, незалежно від різновиду втручання на задній капсулі завжди починалося з периферичних відділів, що, напевне, обумовлено високими регенераторними можливостями клітин екваторіальної зони кришталика в дитячому віці. Периферичні помутніння, що не впливали на досягнуті оптичні функції псевдофакічних очей, не діагностувалися нами як вторинна катаракта.

Порушення прозорості центральної оптичної зони, що впливає на зорові функції, діагностувалися нами як вторинна катаракта. Помутніння центральної зони різного ступеня інтенсивності в сполученні з периферичними помутніннями різної площі відзначені нами на 35 очах через 12 місяців і на 70 очах через 24 місяця, що склало 21,3% й 43,5% відповідно (табл. 1).

Таблиця 1. Частота розвитку вторинних катаракт на псевдофакічних очах у різний термін спостережень (кількість очей, %)

Отримані дані свідчать, з одного боку, про високу ефективність використання сучасних технологій хірургії вродженої катаракти із застосуванням високобіосумісних гідрофобних ІОЛ Acrysof із квадратним краєм оптики, а з іншого боку, про швидке (в 2 рази) прогресування вторинної катаракти в дитячому віці при збільшенні строків спостереження.

Маючи достатню кількість клінічного матеріалу, ми знайшли можливість визначити частоту вторинної катаракти в різних вікових групах (табл. 2). Виявилося, що в дітей молодшої вікової категорії (2-7 років) через 24 місяці спостереження вторинна катаракта розвинулася на 53 очах, що становить 56,4%, а в дітей старшої вікової категорії (8-15 років) - тільки на 17 очах (23,4%). Із наведених даних видно, що в молодшій віковій категорії вторинна катаракта розвивається достовірно частіше, ніж у дітей старшої вікової категорії (² =15,3; р=0,00003). Таким чином, нами встановлено, що вік дітей є досить значимим фактором, вірогідно пов'язаним з імовірністю розвитку вторинної катаракти у дітей.

Таблиця 2. Частота вторинних катаракт на псевдофакічних очах у віддалений термін спостереження (24 міс.) залежно від віку дітей (кількість очей, %)

Розвиток вторинної катаракти нами спостерігався не тільки на очах, де задня капсула була збережена, але й у тих випадках, де вона була видалена в центрі методом заднього капсулорексису, а також при поєднанні останнього з передньою вітректомією (табл. 3).

Таблиця 3. Частота вторинної катаракти залежно від різновиду оперативного втручання через 24 місяця спостережень (кількість очей, %)

Частота розвитку вторинної катаракти була різною в спостережуваних групах і коливалася у великому діапазоні: найменший відсоток - 28,3% спостерігався нами в III групі - при виконанні заднього кругового капсулорексиса в сполученні з “сухою” вітректомією; найбільш високий відсоток розвитку вторинної катаракти - 55,4% був діагностований в II групі - при виконанні ізольованого заднього кругового капсулорексису; розвиток вторинної катаракти в I групі - при збереженні прозорої задньої капсули інтактною відзначений в 48,9%.

Статистичні розходження в розподілі частоти розвитку вторинної катаракти при різних хірургічних підходах до задньої капсули в даних групах достовірні на високому рівні значимості (р=0,009).

Аналіз клінічних особливостей розвитку вторинних катаракт на псевдофакічних очах дітей всіх трьох груп наведений в таблиці 4.

Регенераторна форма вторинної катаракти переважала (90,9%) при збереженні прозорої задньої капсули інтактною, тоді як у групах з ізольованим заднім капсулорексисом й у сполученні останнього з передньою вітректомією спостерігалося частіше ( 83,9%, й 94,1% відповідно) розвиток змішаної форми вторинної катаракти, яка клінічно являла собою різного ступеня щільності мембрану з нашаруванням клітин Адамюка-Ельшніга, названа нами “хибна вторинна катаракта”.

Таблиця 4. Частота розвитку клінічних різновидів вторинної катаракти на псевдофакічних очах дітей залежно від виду оперативного втручання через 24 місяця спостережень (кількість очей, %)

Крім розвитку вторинної катаракти у віддаленому періоді спостереження на псевдофакічних очах дітей нами були виявлені й інші ускладнення. Найбільш часто в 14,9% спостерігався розвиток помутнінь скловидного тіла різного ступеня: в 20% випадків в III групі, де в ході втручання здійснювався задній капсулорексис у сполученні з передньою вітректомією, і майже з такою самою частотою - в 19,6% зафіксовано на очах з ізольованим заднім капсулорексисом. У групі зі збереженою задньою капсулою помутніння склоподібного тіла відзначено лише в 2,2%. Отримані дані свідчать про те, що розтин задньої капсули не проходить “безслідно” для дитячого ока, а супроводжується реакцією скловидного тіла на “вторгнення” у вигляді різного ступеня виразності вітреїта. В 6,2% було виявлене зрощення країв переднього капсулорексиса із заднім, що супроводжувалося в 3,7% розвитком внутрішньокапсульної децентрації ІОЛ. Преципітати на ІОЛ і розвиток задніх синехій спостерігалися досить рідко в 4,3% та 1,2%.

Оцінюючи в цілому частоту віддалених післяопераційних ускладнень у різних групах, слід зазначити, що на очах зі збереженою задньою капсулою вона була мінімальною - 4,4%. Одна додаткова хірургічна маніпуляція - ізольований розтин задньої капсули методом заднього капсулорексиса супроводжувався істотним - до 33,9% збільшенням числа віддалених операційних ускладнень, в основному, за рахунок розвитку помутнінь скловидного тіла (19,6%). Доповнення заднього капсулорексиса втручанням на скловидному тілі, навіть таким делікатним способом, як “суха” передня вітректомія, що в порівнянні із традиційною вітректомією істотно зменшує обсяг втручання й дозволяє топографічно виконати видалення скловидного тіла тільки в зоні заднього капсулорексиса, збільшує кількість післяопераційних ускладнень до 48,3% за рахунок помутнінь склоподібного тіла (20%) і зрощень обох капсулорексисів (13,3%), що викликають в 5,0% випадків внутрішньокапсульну децентрацію ІОЛ.

Аналіз функціональних результатів у безпосередній термін після операції показав, що в усіх дітей у післяопераційному періоді було досягнуто виражене підвищення гостроти зору. Висока гострота зору 0,3-1,0 була отримана майже в половини (48,2%) всіх спостережуваних дітей. Через 12 місяців функціональні результати були значно вищими, ніж безпосередньо після операції - гострота зору 0,3-1,0 спостерігалася в 67,1%. Через 24 місяці зафіксовано зниження функціональних результатів, зір 0,3-1,0 спостерігався в 55,9%, що ми пов'язуємо із прогресуючим розвитком вторинних катаракт на псевдофакічних очах дітей.

Ультраструктура субстрату “хибної вторинної катаракти”, що утворюється в зоні первинного заднього капсулорексису після факоаспірації вроджених катаракт із ендокапсулярною імплантацією ІОЛ Acrysof у дітей.

Нашими клінічними дослідженнями вперше визначено, що в зоні видаленої задньої капсули на псевдофакічних очах дітей формується “хибна вторинна катаракта”, оскільки задня капсула була видалена інтраопераційно й сформуватися справжня вторинна катаракта в цій зоні не могла.

Великий науковий інтерес представляє можливість вивчення будови субстрату “хибної вторинної катаракти”. Ультраструктурно за допомогою електронної мікроскопії вивчено 7 субстратів “хибних вторинних катаракт”, видалених із псевдофакічних очей дітей, прооперованих із приводу вродженої катаракти з ізольованим круговим заднім капсулорексисом (3 ока) та в поєднанні з передньою “сухою” вітректомією (4 ока). Вік дітей на момент первинної хірургії варіював у межах 5-11 років, середній вік склав 7,43±2,2р.

Дослідження ультраструктурних особливостей субстрату “хибної вторинної катаракти” показало, що основним елементом даних об'єктів є клітини епітелію кришталика. При цьому вони ультраструктурно подібні до клітин переднього епітелію кришталика, зберігають їхні певні риси, мають базальну мембрану, а в окремих місцях утворюють щільні тяжі на зразок капсули кришталика в області базальної основи клітин. Другий тип клітин - аналоги клітин-волокон кришталика, тобто більш зрілі епітеліальні клітини, що перетворюються в кришталикові волокна. Для них, як і для клітин нормального кришталика, характерна світла цитоплазма з значною кількістю органел й овальним ядром, що містить диспергований хроматин. Плазмолемми клітин типово з'єднані між собою. Описані елементи клітин і їх скупчення розташовані хаотично. Між ними зустрічаються також шари з пухкої тонковолокнистої тканини, що містить колагенові фібрили. Крім цього, зрідка зустрічаються в новоствореній мембрані клітини, що нагадують фібробласти, оточені тяжами із дрібних коротких колагенових фібрил. Слід зазначити, що клітинні структури мають ознаки певних патологічних змін. На окремих ділянках, де зустрічаються щільні тяжи з майже гомогенної тканини, спостерігається перехід у пухкіші шари фібрилярних структур і далі в тонку фібрилярну тканину, подібну до колагенового кістяка склоподібного тіла. Вони представлені невеликими ділянками з тонких фібрил, ці фібрили розташовані в поздовжньому й поперечному напрямках поряд із клітинами епітелію кришталика.

Встановлено, що основою субстрату “хибної вторинної катаракти” є епітеліальні клітини кришталика й сполучнотканинні структури скловидного тіла, які розташовуються невпорядковано, без певної орієнтації; зазначені елементи перебувають здебільшого у стані патології, вираженої в різному ступені у різних хворих. Діапазон альтерації ультраструктур - від помірних до виражених, аж до розпаду й утворення безструктурних конгломератів; у деяких хворих у субстраті виявляються ознаки фібротизації у вигляді пучків потовщених колагенових фібрил із типовою періодичною почерканістю і скупчення грубих волокнистих структур.

Таким чином на підставі проведених досліджень нами вперше встановлена відносна ефективність інтраопераційних методів профілактики вторинної катаракти шляхом втручань на задній капсулі кришталика під час проведення первинного видалення вродженної катаракти з імплантацією гнучких ІОЛ: розтин задньої капсули методом заднього капсулорексису не зменьшує частоту вторинних катаракт порівняно із збереженням задньої капсули інтактною (55,4% і 48,9% відповідно), а поєднання останнього з передньою вітректомією в одночас із зменьшенням частоти вторинної катаракти до 28% сприяє розвитку інших післяопераційних ускладнень (помутніння склоподібного тіла, внутрішньокапсульна децентрація ІОЛ й ін.).

В зоні видаленої задньої капсули на псевдофакічних очах дітей формується “хибна вторинна катаракта”, яка складається з епітеліальних клітин кришталика та паталогічно змінених сполучнотканинних структур скловидного тіла.

Аналіз і систематизація отриманих даних в результаті проведених досліджень дозволили зробити наступні висновки.

ВИСНОВКИ

1. Висока частота розвитку (11 - 95,0%) вторинної катаракти у дитячому віці при сучасних технологіях видалення вроджених катаракт обумовлює необхідність вивчення різноманітних способів її профілактики. Пошук ефективних методів інтраопераційної профілактики розвитку вторинних катаракт шляхом диференційованих втручань на задній капсулі кришталика й скловидному тілі при видаленні вроджених катаракт залишається найбільш актуальним та невирішеним питанням сучасної офтальмохірургії дитячого віку.

2. Встановлено, що незалежно від методів інтраопераційної профілактики вторинна катаракта залишається найбільш частим післяопераційним ускладненням хірургії вроджених катаракт із первинною ендокапсулярною імплантацією ІОЛ у дітей і швидко прогресує при збільшенні строків спостереження через рік - 21,3%, через 2 роки до 43,5%.

3. Виявлено, що вторинна катаракта після факоаспірації вродженої катаракти у дітей старшого віку (7-15 років) розвивається рідше (23,4%), у той час як у дітей молодшої вікової групи вона розвивається в 2,4 рази частіше (56,4%), що вказує на різну вікову проліферативну активність епітеліальних клітин кришталика.

4. Ефективність комбінованого методу хірургічної профілактики розвитку вторинної катаракти методом заднього капсулорексису в поєднанні з передньою вітректомією в лікуванні вроджених катаракт у дітей виявляється в знижені ризику розвитку вторинної катаракти на псевдофакічних очах до 28%, в той час як при виконанні ізольованого заднього капсулорексису та при збереженні задньої капсули інтактною ймовірність розвитку вторинної катаракти залишається високою, становлячи 55,4% й 48,9% відповідно.

5. Виявлено, що найменша ймовірність розвитку інших ускладнень на псевдофакічних очах у дітей після факоаспірації вроджених катаракт (помутніння склоподібного тіла, зрощення країв переднього й заднього капсулорексисів, задні синехії, внутрішньокапсульна децентрація ІОЛ й ін.) спостерігалася при збереженні задньої капсули кришталика інтактною в 4,4%, тоді як виконання заднього капсулорексису та його поєднання з передньою вітректомією збільшувало їх кількість в середньому до 41% внаслідок розширення обсягу операції маніпуляціями на задній капсулі й склоподібному тілі.

6. Вперше виявлений субстрат “хибної вторинної катаракти” клінічно являє собою мембрану різної щільності з нашаруванням клітин Адамюка-Ельшніга, який ультраструктурно складається з епітеліальних клітин кришталика й сполучнотканинних структур склоподібного тіла з ознаками фібротизації у вигляді пучків стовщених колагенових фібрил із типовою періодичною накресленістю й скупченням грубих волокнистих структур.

7. На підставі проведених досліджень розроблена оптимальна хірургічна тактика лікування вроджених катаракт у дітей, яка полягає у виконанні факоаспірації з використанням факомашин з високим рівнем аспірації через тонельний мікророзріз із застосуванням віскоеластиків, ендокапсулярною імплантацією гнучких гідрофобних ІОЛ Acrysof із квадратним краєм оптики, збереженням задньої капсули інтактною при наявності її прозорості й розтином останньої методом заднього капсулорексису в поєднанні з передньою вітректомією при наявності її помутнінь.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Боброва Н.Ф., Зеттерстрем Ш., Романова Т.В., Хмарук А.Н., Троніна С.А. Функціональні результати первинної імплантації гнучких інтраокулярних лінз при факоаспірації уроджених зонулярних катаракт у дітей різного віку // Науковий вісник Ужгородського університету. - Ужгород, 2004. - Вип. 22. - С. 17-21.

2. Боброва Н.Ф., Думброва Н.Е., Романова Т.В., Молчанюк Н.И. Ультраструктура субстрата “вторичных катаракт”, образующихся в области первичного заднего капсулорексиса после факоаспирации врожденных катаракт с эндокапсулярной имплантацией ИОЛ Acrysof у детей // Офтальмол. журн. - 2005. - № 4. - С. 12-16.

3. Боброва Н.Ф., Романова Т.В. Вторичная катаракта при псевдофакии у детей и оценка степени её развития новым способом // Офтальмол. журн.- 2005.- №5.- С. 51-56.

4. Боброва Н.Ф., Романова Т.В. Вторичная катаракта на псевдофакичных глазах детей после факоаспирации врожденных катаракт с различными манипуляциями на задней капсуле хрусталика // Офтальмол. журн. - 2006. - № 1.- С. 15-22.

5. Патент № 55192 А України, МПК 7 А61F9/007. Спосіб екстракції катаракти // Боброва Н.Ф., Романова Т.В. Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. - № 2002075946; Заявл. 18.07.2002; Опубл. 17.03.2003. Бюл. № 3. - С. 4.38.

6. Боброва Н.Ф., Зеттерстрем Ш., Кугельберг У., Тронина С.А., Романова Т.В. Функциональные результаты факоаспирации с имплантацией складывающихся ИОЛ Acrysof при врожденных катарактах у детей // Тези міжнародної конференції офтальмологів “Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія”. - Одеса, 2003. - С. 36-37.

7. Боброва Н.Ф., Zetterstrom Ch., Kugelberg U., Хмарук А.Н., Тронина С.А., Романова Т.В., Жеков А.К., Oskarson Ch. Современные методы хирургической реабилитации детей с врожденными катарактами // Тези III симпозіуму з катарактальної та рефракційної хірургії. - Київ, 2003. - С. 67.

8. Bobrova N.F., Romanova T.V., Zhekov A.K. Prevention and treatment of posterior capsule opacification (PCO) in congenital cataract phacoemulsification with IOL implantation // XIII “Genoa - Odessa” Meeting “Complications in ophthalmolo-gical surgery: prevention and treatment”: Abstract book. - Brescia (Italy), 2003. - P. 9-10.

9. Боброва Н.Ф, Зеттерстрем Ш., Кугельберг У., Тронина С.А., Романова Т.В., Хмарук А.Н. Динамика зрительных функций после имплантационной хирургии с использованием складывающихся ИОЛ Acrysof у детей с врожденными катарактами // Тезисы юбилейной конференции “Актуальные проблемы офтальмологии”. - Москва, 2003. - С. 282-283.

10. Боброва Н.Ф., Романова Т.В., Хмарук А.Н. “Сухая” аспирация в хирургии катаракт у детей // Тези доп. ювілейної наук.-практ. конф. офтальмологів з міжнар. участю, присвяч. 100-річчю кафедри та клініки очних хвороб. - Одеса, 2003. - С. 110-111.

11. Bobrova N., Zetterstrom C., Romanova T., Tronina S., Khmaruk A. Pseudophakia outcomes after different forms of congenital cataract removal // XXII Congress of the ESCRS: Book of abstracts. - Paris, 2004. - P. 121.

12. Боброва Н.Ф., Романова Т.В., Хмарук А.Н. Сравнительный анализ функциональных результатов афакии и псевдофакии после факоаспирации врожденных зонулярных катаракт // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією”. - Київ, 2004. - С. 34-36.

13. Боброва Н.Ф., Думброва Н.Е., Романова Т.В. Гистоморфологические изменения субстрата “вторичной катаракты” после факоаспирации врожденных катаракт с первичным задним капсулорексисом у детей // Материалы юбилейной научной конф., посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии “Современные проблемы детской офтальмологии”. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 35-36.

14. Боброва Н.Ф., Романова Т.В., Хмарук А.Н. Анализ отдалённых функциональных результатов афакии и артифакии после факоаспирации различных видов врожденных катаракт у детей // Тезисы докл. VIII съезда офтальмологов России. - Москва, 2005. - С. 319-320.

15. Bobrova N., Romanova T.V. PCO in operated pediatric congenital cataracts with primary IOL implantation // Black Sea Ophthalmological Society. 3^rd International Congress: Abstract book. - Istanbul, 2005. - P. 20-21.

16. Боброва Н.Ф., Думброва Н.Е., Романова Т.В., Молчанюк Н.И. Ультраструктура субстрата “ложной вторичной катаракты” при первичном заднем капсулорексисе у детей на псевдофакичных глазах // Тези XIV Міжнародного наукового симпозіуму “Одеса-Генуя” “Дистрофічні захворювання органа зору”. - Одеса, 2005. - С. 172-173.

17. Bobrova N., Romanova T. Role of primary posterior capsulorhexis (PCCC) in pediatric congenital cataracts phacoaspiration with iol AcrySof implantation // XXXI Meeting of the Еuropean paediatric ophthalmological society EPOS. - Warsaw, 2005. - P. 41.

18. Боброва Н.Ф., Романова Т.В. Мифы и реальность хирургической профилактики развития вторичной катаракты у детей с артифакией // Офтальмология стран Причерноморья: Сб. науч. трудов / IV International Congress of BSOS. - Краснодар, 2006. - С. 105-107.

19. Боброва Н.Ф., Романова Т.В. Эффективность операционной профилактики развития вторичной катаракты на псевдофакичных глазах у детей // Материалы науч.-практ. конф. “Детская офтальмология. Итоги и перспективы”. - Москва, 2006. - С. 27-28.

20. Боброва Н.Ф., Романова Т.В. Методика оценки степени развития вторичной катаракты на псевдофакичных глазах // Тези 2 міжнародної конференції “Сучасна мікрохірургія дитячих катаракт. “Жива” хірургія”. - Одеса, 2007. - С. 26-28.

21. Bobrova N.F., Romanova T.V. After-cataract - myths and reality of intraoperative prophilaxis // Ophthalmologic School. - Dubrovnik, 2007. - P. 51.

Размещено на Allbest.ru