Патогенетичні особливості, прогнозування, профілактика та лікування акушерських ускладнень у жінок, які страждали або страждають на вірусні гепатити

Як відомо, оцінка стану функціональної системи мати-плацента-плід не була б повною без відображення певних характеристик родового процесу. Саме тому особлива увага зверталася до макроскопічних та біохімічних змін навколоплідних вод. Результати засвідчують статистично достовірне переважання кількості навколоплідних вод без ознак патологічних змін у роділь з фізіологічного відділення - 90,0±3,0% при 70,0±6,5% у роділь з вперше виявленою реплікативною активністю ГА (р<0,01), 60,5±7,5% у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ (р<0,001) та 40,0±11,0% у роділь з вперше виявленою релікативною активністю ГС (р<0,001).

Зеленим забарвленням навколоплідних вод супроводжувалися 6±2,4% пологів у представниць фізіологічного відділення, при достовірному зростанні частоти у всіх представниць інфекційного акушерського відділення - до 24±6,0% у тому числі у роділь з ГА (р<0,01), 30,2±7,0% з ГВ (р<0,01) та 55,0±11,1% з ГС (р<0,001). Забруднення вод меконієм також частіше зустрічалося у представниць пологового будинку № 4 міста Києва - 6,0±3,4% у породіль з ГА (р>0,05), 9,54,5±% з ГВ (р>0,05) та 5,0±4,9% з ГС (р>0,05) при 4,0±2,0% у КГ.

При аналізі макроскопічних змін реконвалесцентів ГА, ГВ і носіїв поверхневого антигену ГВ, не встановлено достовірної різниці кількості навколоплідних вод без ознак патологічних змін - 90,0±3,0% у КГ при 87,0±3,4% у реконвалесцентів ГА (р>0,05), 84,0±3,7% у реконвалесцентів ГВ (р>0,05) та 81,2±4,7% у носіїв австралійського антигену (р>0,05).

Зеленим забарвленням навколоплідних вод супроводжувалися 6,0±2,4% пологів у КГ, при зростанні частоти у представниць інфекційного акушерського відділення - до 11,0±3,1% у реконвалесцентів ГА (р>0,05), 15,0±3,6% у реконвалесцентів ГВ (р<0,05) та 18,8±4,7% у носіїв поверхневого антигену ГВ (р<0,05). Забруднення вод меконієм частіше зустрічалося у представниць фізіологічного відділення (4,0±2,4%), при 2,0±1,4% у реконвалесцентів ГА (р>0,05) та 1,0±1,0% у реконвалесцентів ГВ (р>0,05).

Отримані результати вказують на достовірне зменшення кількості прозорих навколоплідних вод у жінок з ХГС (73,4±5,5%; р<0,05) при 90±3,0% у КГ та тенденції до зменшення при коінфекції HCV/ВІЛ (84,4±4,6%; р>0,05) та 82,0±3,8% при поєднанні вірусного гепатиту з сифілісом (р>0,05).

Зеленим забарвленням навколоплідних вод супроводжувалися 6±2,4% пологів у представниць фізіологічного відділення, при достовірному зростанні частоти у жінок з коінфекцією HCV/ВІЛ (23,8±3,8%; р<0,05) та тенденції до збільшення у роділь з ХГС (14,1±4,3%; р>0,05) і поєднанні вірусного гепатиту та сифілісу (14,0±3,5%; р>0,05). Кількість випадків забруднення вод меконієм істотно між групами не відрізнялася - 4,0±2,0% у КГ, 1,6±1,6% у жінок з ХГС, 4,8±2,7% у роділь з коінфекцією HCV/ВІЛ та 4,0±2,0% при поєднанні ВГ і сифілісу.

Отримані результати вказують на відсутність достовірної різниці у кількості прозорих навколоплідних вод - 90,0±3,0% у КГ, 84,3±4,5% у роділь з ХГС (р>0,05) та 81,6±5,5% у роділь, що протягом вагітності приймали протефлазид (р>0,05). Маловоддям супроводжувалися 1 пологи у КГ та 3 (6,1±3,4%) у роділь, які під час вагітності приймали новий противірусний препарат (р>0,05).

Багатоводдя ж частіше реєструвалося у представниць інфекційного акушерського відділення - 6,3±3,0% у роділь з ХГС (р>0,05) та 6,1±3,4% у групі жінок із запропонованою корекцією ускладнень (р>0,05) при 3,0±1,7% у КГ. Зеленим забарвленням навколоплідних вод супроводжувалися 6,0±2,4% пологів у КГ, при тенденції до збільшення у роділь з ХГС (14,1±4,3%) та у роділь, які приймали протефлазид (14,3±5,0%). Кількість випадків забруднення вод меконієм також істотно між групами не відрізнялася - 4,0±2,0% у КГ, 1,6±1,6% у роділь з ХГС та 4,1±2,8% у групі жінок, з корекцією ускладнень новим противірусним препаратом.

За маркер успішності чи неуспішності запропонованої методики профілактики та лікування акушерських ускладнень у вагітних, які страждали або страждають ВГ, було вирішено взяти визначення вільних кислот у амніотичній рідині, що проводилося у групі хроматографії відділу гомеостазу Інституту біохімії імені О.О. Паладіна НАН України.

Для визначення змін амінокислотного складу навколоплідних вод, які є характерними для жінок з ВГ, були сформовані: КГ (10 зразків амніотичної рідини), у жінок з фізіологічними пологами та група порівняння (ГП) (10 зразків навколоплідних вод), яку склали жінки з вірусними гепатитами, що отримували базову терапії ВГ. Основну групу склали 20 проб амніотичної рідини від жінок з ВГ, що отримували, як доповнення до базової терапії, новий вітчизняний противірусний препарат протефлазид.

Статистично достовірної різниці між КГ та ГП не визначено при дослідженні у навколоплідних водах лізину, гістидину, орнітіну, аспарагінової кислоти, треоніну, серіну, глутаргінової кислоти, проліну, аланіну, цистіну, валіну, метіоніну, ізолейцину, лейцину, загального вмісту білка, глутаміну та аміаку. Верифіковано відрізнялися рівні наступних вільних амінокислот - аргініну (0,8±0,4% у КГ та 3,2±0,65% у ГП; р<0,01), гліцину (6,9±2,5% у КГ та 11,6±1,7% у ГП; р<0,01) та тирозину (11,2±4,9% у КГ та 2,2±0,87% у ГП; р<0,01).

Тому, показники вмісту вільних амінокислот аргініну, гліцину та тирозину у навколоплідних водах, ми оцінили як діагностичні маркери патологічних змін у функціональній системі мати-плацента-плід при вірусних гепатитах в умовах вагітності.

Використання протефлазиду з метою корекції порушень спричинених вірусним гепатитом під час вагітності, призвело до максимального наближення рівнів амінокислот до рівнів у представниць КГ - аргініну до 1,1±0,7% при 1,9±0,6 у групі з плацебо; гліцину до 8,6±2,6% при 12,0±0,9 у групі з плацебо; тирозину до 5,7±1,6% при 4,2±1,2 у групі з плацебо.

Відомо, що абсолютна залежність плоду від стану посліду є основою для розширення клінічного розуміння “внутрішньоутробна інфекція” з включенням до нього не тільки відповідної патології плоду, але і клініко-морфологічних проявів інфекційної патології плаценти, плідних оболонок та пуповини (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).

Зрозуміло, що патологічні зміни посліду при різних видах інфекційного ураження не є специфічними. Тому, нами вирішено провести вибіркове, а не тотальне, патоморфологічне дослідження плацент та оболонок у роділь, які страждали або страждають вірусними гепатитами, що допоможе встановити найбільш часті патологічні зміни.

Найбільш частою патологією посліду були фібріноїдні некрози, що виявлені у 86 випадках із 131, що склало 65,6±4,1%. Набряком оболонок супроводжувалося 49 пологів, тобто 37,4±4,2%. У свою чергу, багатокрів'ям посліду супроводжувалися 48 родів (36,6±4,2%), при 47 випадках набряку плаценти (35,9±4,2%).

Лімфо-лейкоцитарна інфільтрація плаценти встановлена у 36 випадках, що склало 27,5±3,9%. В той же час, фіброзні зміни хоріона виявлені у 32 жінок (24,4±3,8%), які страждали або страждають на вірусні гепатити. Крововиливи у тканину плаценти зареєстровані у 30 випадках, що склало 22,9±3,7%. Не так часто зустрічалися наступні зміни посліду:

· фібріноїдні вогнища у 9 випадках (6,9±2,2%);

· дистрофічні зміни плаценти також у 9 випадках (6,9±2,2%);

· нерівномірне кровонаповнення у 11 випадках, що склало 8,4±2,4%.

У процесі інтегральної оцінки впливу ВГ на перебіг гестаційного процесу виділяли і систематизували ускладнення гестаційного процесу, що є найбільш значущими на погляд акушера:

· під час вагітності - загроза самовільного викидня, загроза пізнього самовільного викидня, загроза передчасних родів, ранній токсикоз, гестаційний набряк, прееклампсія, пієлонефрит, плацентарна недостатність, анемія, гострі респіраторно-вірусні інфекції, наркоманія;

· під час пологів та післяродового періоду - передчасні роди, переношена вагітність, швидкі пологи, слабкість родових сил, неефективність родозбудження, родозбудження, родопідсилення, дородове та раннє злиття навколоплідних вод, дефект плаценти та/або оболонок, ручна або інструментальна ревізії порожнини матки, гіпотонія, гіпертермія, анемія, післяродовий ендометрит, лохіометра, багато- та маловоддя, зелені або меконіальні навколоплідні води;

· стосовно стану плоду - антенатальна загибель, асфіксії, кефалогематоми, перелом ключиці, гостре ішемічне ураження ЦНС, гіпорефлексія, синдром дихальних розладів, ціанози, внутрішньоутробна гіпотрофія, недоношеність, незрілість, гемолітична або кон'югаційна жовтяниці, абстинентний синдром та симптом Шасіньяка.

З метою інтегральної оцінки впливу ВГ на перебіг гестаційного процесу використаний t-критерій.

Значення t-критерію ускладнень, що визначають перебіг гестаційного процесу у жінок-реконвалесцентів ГА є - гострі респіраторно-вірусні інфекції під час вагітності (2,84); швидкі пологи (2,36); пієлонефрит (2,36); раннє злиття навколоплідних вод (2,16); перелом ключиці у новонароджених (1,76); родопідсилення (1,46); недоношеність (1,42) та гіпорефлексія (1,42).

При інтегральній оцінці впливу ГА під час вагітності, на перший план вийшли не ускладнення із сторони вагітної, роділлі чи породіллі, а нозології, що характеризують стан новонароджених - гіпорефлексія (2,84), передчасні роди (2,50), пієлонефрит вагітних (2,27), недоношеність (2,03), зелене забарвлення навколоплідних вод (1,96), ціанози новонароджених (тотальний та/або периоральний)(1,73).

Згідно отриманих результатів, встановленими ускладненнями гестаційного процесу для жінок-реконвалесцентів ГВ є - швидкі пологи (3,29), недоношеність (2,69), пієлонефрит (2,69), ціанози (2,62), асфіксії (2,60), гострі респіраторно-вірусні інфекції (2,53) та раннє злиття навколоплідних вод (1,78).

Значення t-критерію ускладнень, що визначають протікання вагітності, родів, післяродового періоду у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ, а також раннього неонатального періоду їх новонароджених є наступним - гіпорефлексія новонароджених (2,92), передчасні роди (2,50), анемія в післяродовому періоді (2,40), пієлонефрит (2,28), ціанози (2,22), зелені навколоплідні води (2,13), швидкі пологи (1,98).

Встановленими ускладненнями для жінок з вперше виявленою реплікативною активністю збудника ГС є - зелене забарвлення навколоплідних вод (3,77), асфіксії новонароджених (2,66), гіпорефлексія новонароджених (2,62), ціанози (2,59), передчасні пологи (1,75), недоношеність (1,75), гостре ішемічне ураження ЦНС новонароджених (1,73). Згідно підрахунків, найбільш вагомими ускладненнями гестаційного процесу, для жінок з ХГС є - наркоманія (4,06), ціанози новонароджених (2,75), пієлонефрит (2,50), недоношеність малюків (2,27), передчасні пологи (2,27), гостре ішемічне ураження ЦНС новонароджених (1,98) та швидкі роди (1,96).

При поєднанні ВГ та сифілісу ускладненнями є - пієлонефрит (1,75), ГРВІ під час вагітності (1,64), гіпорефлексія (1,62), зелене забарвлення навколоплідних вод (1,44) та недоношеність новонароджених (1,42). У свою чергу, при поєднанні ХГС/ВІЛ, ускладненнями, що визначають перебіг гестаційного процесу є - наркоманія (4,06), ціанози (2,88), зелені навколоплідні води (2,68), недоношеність (2,50), передчасні роди (2,27) та пієлонефрит (2,27).

Слід зауважити, що 22,2% представниць даної групи страждали на наркоманію до та під час вагітності, 15,9% вагітних страждали залежністю в анамнезі, що дає нам право не погодитися з тезою про рідкість поєднання вірусного гепатиту С та наркоманії [181].

При використанні протефлазиду на тлі базової терапії у жінок з ХГС у стадії біохімічної активності з метою корекції акушерських ускладнень протягом вагітності, нам вдалося знизити факторіальну значимість низки ускладнень - супутньої наркоманії (з 4,06 до 2,91), ціанози новонароджених (з 2,75 до 1,41), пієлонефрит (з 2,50 до 2,27), недоношеність малюків (з 2,27 до 1,42), передчасні пологи (з 2,27 до 1,0), гостре ішемічне ураження центральної нервової системи новонароджених (з 1,98 до 0,67) та швидкі роди (з 1,96 до 0,67).

Виходячи з того, що передбачення, або прогнозування у любій сфері діяльності людини завжди пов'язане з реально існуючим процесом зміни у часі, які наявні у об'єктах, що підлягають вивченню, нами проводилося визначення прогностичної значимості комплексу клінічних і фізіологічних ознак (факторів) з застосуванням алгоритму, заснованого на критерії Стьюдента в модифікації Амосова Н.М. із співав. (1975).Для організації системи прогнозу визначали:

1) частоту ознак;

2) їхню прогностичну значущість;

3) найважливіші ознаки;

4) прогностичну матрицю;

5) пороги для прийняття рішень з їх подальшим обґрунтуванням.

Із погляду математики задача полягала у зниженні розмірності вектора вимірів з “L” до розмірності М (М < L). Якщо припускати статистичну незалежність ознак (симптомів і синдромів), які застосовують для опису характеру хвороби, то один із простих методів обчислення прогностичної значущості ознак може бути заснований на критерії Стьюдента у модифікації М.М. Амосова із співавторами (1975). Суть його полягає у порівнянні частоти несприятливого результату в хворих за наявності досліджуваної ознаки (Р₁) із середньою частотою несприятливого результату в усіх хворих, обстежених за цим показником (Р₀). Відповідне математичне значення має такий вигляд:

t=, (1)

де t - "вага" ознаки (у балах); m₁ та m₀ - середні похибки величин Р₁ і Р₀.

Спочатку на основі експертного оцінювання вибирали надлишковий перелік ознак, що можуть мати значення під час оцінювання стану пацієнтки. Групи пацієнтів підбирали з забезпеченням репрезентативності вибіркового дослідження.

Після цього вираховували параметр t для кожного признаку. У подальшому враховували лише позитивні характеристики прогностичної важливості ознаки (тобто лише фактори ризику), які знаходили в діапазоні змін критерію t від мінімально достовірних (t?1,96), у випадку відсутності, або невеликій кількості таких, бралися до уваги прогностичні ознаки близькі до достовірних шляхом кластерного аналізу по типу найближчого сусіда. Найбільш значущі показники об'єднували у карту ризику.

Перед складанням карти перевіряли взаємозв'язок (кореляцію) обраних параметрів. При коефіцієнті кореляції r ? 0,7 два параметри замінювали узагальненим або вибирали один з них з метою уникнення завищення прогностичної важливості комплексу ознак. Якщо 0,3 < r < 0,7, то для зменшення похибки увагу звертали лише на екстремальні значення кожного з показників, зіставлених з можливою величиною іншого. За r < 0,3 параметри вважали невзаємопов'язаними.

Експериментальну перевірку карти ризику здійснювали на основі трьох вибірок:

1) на так званій “навчальній” вибірці (спостереження з верифікованими висновками);

2) контрольній вибірці (спостереження з перевіреними діагностичними висновками);

3) “екзаменаційній” вибірці історій хвороби (істинність висновків перевіряли апостеріорно).

У подальшому визначали залежність між сумою балів, що характеризує стан хворих, та ймовірністю несприятливого результату.

Система бального прогнозування здійснювалася на основі вивчення результатів перебігу вагітності, родів, післяродового періоду жінок, які страждали або страждають вірусними гепатитами та раннього неонатального періоду їх новонароджених. Дані показники вираховувалися для кожної з груп дослідження окремо.

Згідно отриманих результатів, основними патогенетичними факторами, що визначають виникнення акушерських ускладнень в пологах у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГА є - підвищення рівня АсАТ до 3 норм (2,12); зростання рівня загального білірубіну більше 100 мкмоль/л (2,05); плацентарна недостатність (1,78); вік до 20 років (1,58); загроза самовільного викидня (1,48); гестаційний набряк (1,44); загроза передчасних родів (1,23); підвищення рівня загального білірубіну до 100 мкмоль/л (1,16); зростання рівня АлАТ більше 3 норм (1,16); підвищення АсАТ більше 3 норм (1,01); хронічний аднексит в анамнезі (1,01) та гепатит середнього ступеня важкості (1,01).

Прогностична значимість факторів, що визначають виникнення ускладнень у вагітних з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ є наступною - плацентарна недостатність (1,80); загроза пізнього самовільного викидня (1,41); зростання рівня АлАТ більше 3 норм (1,23); загроза самовільного викидня (1,20); наявність екстрагенітальної патології (1,20); вік до 20 років (1,19); артифіційні переривання в анамнезі (1,16); підвищення рівня загального білірубіну більше 100 мкмоль/л (1,16); зростання АсАТ більше 3 норм (1,16); ГРВІ під час вагітності (1,02); самовільні викидні в анамнезі та важкий гепатит (по 1,01).

Основними факторами, що визначають виникнення акушерських ускладнень в пологах у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГС є - підвищення АсАТ більше 3 норм (1,49); загроза передчасних родів (1,49); плацентарна недостатність (1,49); багатоводдя (1,49); зростання загального білірубіну до 100 мкмоль/л (1,30); гепатит середнього ступеня важкості (1,28); прееклампсія (1,03); ожиріння (1,03); пізнє взяття на облік (1,03); наркоманія під час вагітності (1,03) та артифіційні переривання в анамнезі (1,03).

На основі аналізу 54 факторів було відібрано 10 найбільш вагомих з метою прогнозування виникнення акушерських ускладнень в пологах для жінок, які перехворіли ГА до настання вагітності - страждання ГА менш ніж за рік до вагітності (2,25); загроза пізнього самовільного викидня (1,55); ожиріння (1,44); страждання ГА більш ніж за 10 років до вагітності (1,44); вік від 26 до 30 років (1,29); анемія під час вагітності (1,16); самовільний викидень в анамнезі (1,16); загроза самовільного викидня (1,02); наркоманія під час вагітності та плацентарна недостатність (по 1,01).

Згідно отриманих результатів, основними патогенетичними факторами, що визначають виникнення акушерських ускладнень в пологах у жінок-реконвалесцентів ГВ, є - плацентарна недостатність (1,48); зниження протромбінового індексу (1,43); загроза самовільного викидня (1,24); наявність екстрагенітальної патології (1,19); ожиріння (1,03); не встановлений точно термін від страждання ГВ до вагітності (1,01); ранній токсикоз (1,01) та наркоманія в анамнезі (1,01).

Прогностична значимість факторів, що визначають виникнення ускладнень у вагітних, які є носіями австралійського антигену є наступною - прееклампсія (1,77); плацентарна недостатність (1,64); самовільний викидень в анамнезі (1,44); хронічний аднексит (1,44); екстрагенітальна патологія (1,31); пієлонефрит під час вагітності (1,06); зниження протромбінового індексу (1,01); зростання АсАТ до 3 норм (1,01).

На основі аналізу 54 факторів було відібрано 10 найбільш вагомих з метою прогнозування виникнення акушерських ускладнень в пологах для жінок, які хворіють ХГС - плацентарна недостатність (1,79); зростання АлАТ до 3 норм (1,79); наявність супутньої TORCH-інфекції (1,79); апендектомія в анамнезі (1,68); загроза передчасних родів (1,45); збільшення АсАТ до 3 норм (1,45); пізнє взяття на облік (1,44); підвищення загального білірубіну до 100 мкмоль/л (1,01); страждання ХГС більше 10 років (1,01) та паління (1,01).

Ведучими факторами, що визначають виникнення акушерських ускладнень в пологах у жінок з поєднанням ХГС та ВІЛ-інфекції є - вік від 31 до 35 років (2,07); плацентарна недостатність (1,63); страждання гепатитом більше 10 років (1,44); ожиріння (1,44); зростання АсАТ до 3 норм (1,44); підвищення АсАТ більше 3 норм (1,44); зростання АлАТ більше 3 норм (1,44); пізнє взяття на облік (1,44); самовільний викидень в анамнезі (1,25); зниження рівня CD4 (1,25); гепатомегалія (1,01); зростання загального білірубіну до 100 мкмоль/л (1,01); прееклампсія (1,01). Прогностична значимість факторів, що визначають виникнення ускладнень у вагітних з поєднанням гепатиту та сифілісу є наступною - супутня екстрагенітальна патологія (2,74); ожиріння (2,29); прееклампсія (2,04); загроза передчасних родів (2,04); плацентарна недостатність (1,92); ГВ в анамнезі (1,36); вік до 20 років (1,34); анемія (1,08) та паління (1,01).

Згідно отриманих результатів, основними факторами, що визначають виникнення акушерських ускладнень в пологах у жінок з ВГ, які протягом вагітності отримували корекцію протефлазидом, є - плацентарна недостатність (2,24); пієлонефрит (1,35); постановка діагнозу гепатиту менш ніж за 1 рік до вагітності (1,29); апендектомія в анамнезі (1,29); вік від 26 до 30 років (1,27); зростання АсАТ більше 3 норм (1,07); наркоманія під час вагітності (1,07); гестаційний набряк (1,01).

На основі отриманих результатів розроблені основи системи надання акушерської допомоги жінкам, які страждали або страждають вірусними гепатитами, під якою ми розуміємо комплекс міроприємств, що скеровані на зниження перинатальних втрат. Усі ці заходи поділяються на організаційні, методологічні, профілактичні та лікувальні.

Під організаційними міроприємствами ми розуміємо створення логіки моніторингу стану вагітної, яка страждала або страждає ВГ. Для цього після взяття на облік вагітної, яка є реконвалесцентом ВГ або ж носієм його збудника, заповнюють карту ризику встановленої форми. Дана карта містить конкретні фактори ризику, що визначають виникнення акушерських ускладнень в пологах для кожної з груп жінок, що розглянуті в дисертації. У випадку розвитку гепатиту під час гестації, карта ризику заповнюється у цей термін. Вважати за необхідне заповнення карти щомісячно, або при виникненні нових ускладнень перебігу вагітності.

Методологічно - пропонуються розраховані ризики, що відображені у вигляді моніторингової кривої рис. 1:

Рис. 1 Загальний вигляд залежності ймовірності несприятливого результату від суми балів ризику

При підтвердженні тенденції до росту факторів, або підвищенні ступеня ризику призначається профілактичне лікування даного ускладнення згідно протоколів надання акушерсько-гінекологічної допомоги. У випадку, якщо не дивлячись на застосовані профілактичні заходи спостерігається подальше зростання ризиків, то до лікувальних заходів долучався повний лікувальний комплекс згідно „Клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги” (наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р.) та наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004 „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги” сумісно з протефлазидом. Усе зазначене дозволяє знизити частоту та бальність прогнозованих ризиків, а відповідно і знизити кількість ускладнень у подальшому. Інтегральна оцінка ефективності запропонованої системи надання акушерської допомоги жінкам з ВГ складає 31%.

Висновки

У дисертації, на основі науково-практичних досліджень та теоретичних узагальнень, визначено патогенетичні механізми акушерських ускладнень у жінок, що хворіють або хворіли гепатитами А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ; розроблено систему надання акушерської допомоги цим жінкам, що можна кваліфікувати як новий напрямок у вирішенні науково-медичної проблеми поєднання вірусних гепатитів з гестаційним процесом і дозволяє оптимізувати систему акушерської допомоги з метою виконання основного завдання сучасних репродуктивних технологій - збереження здорової матері та її новонародженого.

1. Серед етіологічних чинників вірусних гепатитів найбільш негативно впливають на перебіг вагітності гепатити з вперше виявленою реплікативною активністю збудників ГА, ГВ, ГС, хронічний гепатит С та поєднання сифілісу з ВГ; на пологи - гепатити з вперше виявленою реплікативною активністю збудників ГА, ГВ, ГС, ХГС та коінфекція ХГС/ВІЛ та усі групи порівняння на перебіг післяродового періоду.

2. Патогенетичні механізми акушерської патології при вірусних гепатитах реалізуються переважно через порушення у функціональній системі мати-плацента-плід, що проявляється у макроскопічних змінах навколоплідних вод, порушенні співвідношення вільних амінокислот у амніотичній рідині і морфологічних змінах у плаценті та навколоплідних оболонках.

3. Особливостями прегравідарного періоду у жінок, які хворіють або хворіли вірусними гепатитами є: висока частота артифіційних переривань вагітності у реконвалесцентів ГА та ГВ, носіїв HBsAg, жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГА і ГВ, з ХГС, коінфекцією HCV/ВІЛ та поєднанні ВГ і сифілісу (у середньому 51,8±18,6% при 14,0% у КГ); зростання самовільних викиднів у страждаючих ХГС, коінфекції HCV/ВІЛ та поєднанні ВГ і сифілісу (7,5±1,8% у середньому при 2,0% у КГ); ендоцервікозів у реконвалесцентів ГА та ГВ, носіїв HBsAg, жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, з ХГС, коінфекцією HCV/ВІЛ та поєднанні ВГ і сифілісу (10,1±3,7% у середньому при 1,0% у КГ); 7,8% жінок з ХГС та 15,9% з HCV/ВІЛ страждали наркоманією.

4. Достовірне зростання частоти загроз самовільного переривання є встановленим для жінок з вперше виявленою реплікативною активністю збудників ГА, ГВ і ГС (81,3±7,7% при 44,0±5,0% у КГ); реконвалесцентів ГВ (сумарно 65,0±4,8%), у вагітних з ХГС (загально 67,2±5,9%) та поєднанні ВГ та сифілісу (сумарно 71,0±4,5%). ГРВІ частіше страждають вагітні, які є реконвалесцентами ГА, ГВ та носіями поверхневого антигену ГВ; плацентарна недостатність та анемія вагітних є типовими для жінок з коінфекцією ХГС/ВІЛ. Найбільш небезпечним стосовно виникнення акушерських ускладнень протягом вагітності є гепатит з вперше виявленою реплікативною активністю збудника ГВ.

5. Внаслідок порушень у функціональній системі мати-плацента-плід пологи у жінок з ВГ частіше є швидкими (у групах з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, ХГС та поєднанні ХГС і ВІЛ - 10,8±3,5% у середньому при 2,0% у КГ); передчасними - у групах з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, ГВ, ГС, ХГС та коінфекції ХГС/ВІЛ - 13,32±4,9% у середньому при відсутності у КГ; перебігають на тлі збільшення тривалості безводних проміжків (у групах з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, ГВ, ГС та поєднанні ХГС і ВІЛ) та більшого об'єму крововтрати в усіх групах дослідження незалежно від виду гепатиту. Найбільш неблагоприємним за сумою факторів акушерських ускладнень у пологах є гепатит з вперше виявленою реплікативною активністю збудника ГВ.

6. Післяродовий період у всіх групах хворих супроводжується достовірним зростання терміну перебування на лікарняному ліжку (у середньому 6,46±0,6 дня при 4,46±1,3 у КГ), а у реконвалесцентів ГВ ризиком гнійно-септичних ускладнень (59±4,9% при 27±4,4% у КГ). Найбільша кількість ускладнень в післяродовому періоді встановлена у породіль з вперше виявленою реплікативною активністю ГС.

7. Ранній неонатальний період новонароджених від жінок з вірусними гепатитами супроводжується достовірним зниженням оцінки за шкалою Апгар на п'ятій хвилині життя (у групах матерів з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, ГВ, ГС, реконвалесцентів ГА, ГВ та носіїв HBsAg - у середньому на 10,1±2,1%); гострим ішемічним ураженням ЦНС (від жінок з ГГА та ХГС); гіпорефлексією (у новонароджених від жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГА і ГВ, реконвалесцентів ГА, з ХГС, коінфекції ХГС/ВІЛ та поєднанні гепатиту і сифілісу) та асфіксіями (від матерів з ХГС та поєднанням гепатиту і сифілісу). Найбільше ускладнень протягом перебування у стаціонарі встановлено у новонароджених жінками з вперше виявленою реплікативною активністю ГС.

8. Встановленими морфологічними змінами посліду у жінок з вірусними гепатитами є фібріноїдні некрози, набряк оболонок та повнокров'я посліду. Показники вмісту вільних амінокислот аргініну, гліцину та тирозину у навколоплідних водах, можуть слугувати діагностичним маркером патологічних змін у функціональній системі мати-плацента-плід при ВГ в умовах вагітності.

9. Використання базової терапії вірусного гепатиту в умовах вагітності у комплексі з протефлазидом з метою профілактики та лікування акушерських ускладнень дозволило отримати стійку тенденцію до зниження загроз переривання вагітності; скоротити число передчасних пологів у 4 рази, а частоту швидких родів - у 1,4 рази; тривалість безводних проміжків - на 41 хвилину в середньому, а крововтрату - на 20,25 мл у середньому і скоротити тривалість перебування на лікарняному ліжку (на 0,4 доби). Новонароджені від цих жінок вдвічі рідше народжувалися у стані асфіксії та у 2,5 рази менше з гострим ішемічним ураженням ЦНС.

10. Запропонований спосіб оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів може бути використаний як маркер успішності у будь-якій галузі медичної науки, що має особливе значення при впровадженні доказової медицини. Згідно результатів інтегральної оцінки гестаційного процесу у жінок, які страждали або страждають ВГ, найбільш небезпечними стосовно акушерських ускладнень є поєднання ХГС у стадії біохімічної активності з ВІЛ-інфекцією у стадії генералізованої лімфаденопатії, для яких характерними ускладненнями є - наркоманія (4,07), ціанози (2,88), зелене забарвлення навколоплідних вод (2,68), недоношеність (2,50), передчасні роди (2,27) та пієлонефрит (2,27).

11. З метою лікування ускладнень вагітності та пологів, таких як загрози переривання вагітності, гіпоксії плоду, корекції перебігу пологів, використовувалася відповідна базова терапія з доповненням протефлазидом, що дозволило знизити факторіальне навантаження - ціанози новонароджених (з 2,75 до 1,86), пієлонефрит (з 2,50 до 2,27), недоношеність малюків (з 2,27 до 1,42), передчасні пологи (з 2,27 до 1,42), гостре ішемічне ураження ЦНС (з 1,98 до 0,67) та швидкі роди (з 1,96 до 0,67).

12. Розроблені основи системи надання акушерської допомоги жінкам, які страждали або страждають ВГ, базуються на трьох основних принципах - визначення ступеня ризику, прогнозування можливих ускладнень та застосування направленого комплексу профілактичних і лікувальних заходів, що дозволило сумарно знизити частоту можливих ускладнень на 31%.

Практичні рекомендації

1. Розроблена система надання акушерської допомоги жінкам, що хворіють або хворіли гепатитами А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ, дозволяє практичному лікареві оцінити ступені ризику перебігу вагітності, родів, післяродового періоду, раннього неонатального періоду їх новонароджених та попередити розвиток ускладнень.

При І ступені ризику виникнення акушерських ускладнень пропонується відвідування вагітною лікаря щотижня. При підтвердженні тенденції до росту факторів, або підвищенні ступеня ризику (ІІ ступінь) призначається профілактичне лікування даного ускладнення згідно протоколів надання акушерсько-гінекологічної допомоги. У випадку, якщо не дивлячись на застосовані профілактичні заходи спостерігається подальше зростання ступеню ризику, то слід застосовувати повний лікувальний комплекс згідно „Клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги” (наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р.) та наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004 „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги” сумісно з протефлазидом.

2. Загально визначеними стандартами оцінки прогнозу важкості є вид вірусного гепатиту, наявність супутньої патології та ступінь важкості гепатиту, що дозволяє визначити та попередити характерні ускладнення для кожного вірусного гепатиту.

3. Доповнення базової терапії вірусного гепатиту в умовах вагітності новим вітчизняний препаратом рослинного походження „Протефлазид” дозволяє отримати стійку тенденцію до зниження загроз переривання; скоротити частоту передчасних та швидких пологів; зменшити тривалість безводних проміжків та обсяг крововтрати і скоротити тривалість перебування на лікарняному ліжку; новонароджені від цих жінок рідше народжуються у стані асфіксії та з гострим ішемічним ураженням центральної нервової системи.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Коханевич Е.В., Каминский В.В., Мицода Р.М. и др.; Под редакцией Е.В. Коханевич. М.: “Триада-Х”, 2006. 480 с. (Дисертантом написано розділ „Вирусные гепатиты и беременность”, с. 200-224).

2. Міцода Р.М. Перебіг вагітності у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит В до вагітності // Буковинський медичний вісник. 2004. № 1. С. 87-90.

3. Міцода Р.М. Стан новонароджених, матері яких перехворіли на вірусний гепатит та сифіліс // Практична медицина. 2004. № 1 (Т. Х). С. 17-20.

4. Міцода Р.М. Стан новонароджених, матері яких перехворіли на вірусний гепатит В до вагітності // Вісник Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. 2004. № 1(Т. 8). С. 56-58.

5. Міцода Р.М. Перебіг вагітності у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит А до настання вагітності // Запоріжський медичний журнал. 2004. № 2. С. 12-15.

6. Міцода Р.М. Пологи у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит А до настання вагітності // Галицький лікарський вісник. 2004. № 2. С. 59-62.

7. Міцода Р.М. Перебіг післяродового періоду у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит В до вагітності // Лікарська справа. 2004. № 2. С. 56-58.

8. Міцода Р.М. Перебіг післяпологового періоду у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит та сифіліс // Буковинський медичний вісник. 2004. № 3. С. 99-102.

9. Міцода Р.М. Пологи у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит та сифіліс // Медичні перспективи. 2004. № 4. С. 55-58.

10. Міцода Р.М. Стан новонароджених, матері яких перехворіли на вірусний гепатит А до настання вагітності // Вісник Сумського Державного університету. Серія медицина. 2004. № 7 (66). С. 102-106.

11. Міцода Р.М. Перебіг пологів у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит В до вагітності // Вісник УжНУ. Серія Медицина. 2004. № 23. С. 185-188.

12. Міцода Р.М. Перебіг пологів у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит А під час вагітності // Здоровъе женщины. 2005. № 1. С. 58-60.

13. Мицода Р.М. Беременность у женщин, переболевших вирусным гепатитом А во время гестации // Репродуктивное здоровье женщины. 2005. № 1. С. 169-171.

14. Міцода Р.М. Перебіг вагітності у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит та сифіліс // Вісник наукових дослідження. 2005 - № 1. С. 141-143.

15. Міцода Р.М. Перебіг вагітності у жінок, які є носіями HBS-антигену // Львівський медичний часопис. 2005. № 1 (Том ХІ). С. 70-73.

16. Міцода Р.М. Пологи у жінок, що є носіями HBs антигену // Український медичний альманах. 2005 - № 1. С. 126-127.

17. Міцода Р.М. Стан новонароджених, матері яких перенесли гепатит А під час вагітності // Інфекційні хвороби. 2005. № 2. С. 16-18.

18. Міцода Р.М. Стан новонароджених, матері яких є носіями HBS-антигену // Актуальні проблеми сучасної медицини. 2005. № 2(Т. 5). С. 63-66.

19. Коханевич Є.В. Міцода Р.М. Перебіг вагітності у жінок, які перенесли вірусний гепатит В у період гестації // Лікарська справа. 2005. № 2. С. 49-51. (Дисертант самостійно провів огляд літератури, набір та обробку клінічного матеріалу і підготовку статті до друку).

20. Коханевич Є.В., Міцода Р.М. Післяпологовий період у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит В під час вагітності // Галицький лікарський вісник. 2005. № 2. С. 32-34. (Дисертант самостійно провів набір та аналіз клінічного матеріалу і підготовку статті до друку).

21. Міцода Р.М. Перебіг післяпологового періоду у жінок, які є носіями HBs антигену // Експериментальна і клінічна медицина. 2005 - № 2. С. 151-153.

22. Коханевич Є.В., Міцода Р.М. Пологи у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит В під час вагітності // Буковинський медичний вісник. 2005. № 3. С. 100-103. (Дисертант самостійно провів огляд літератури, набір та статистичну обробку клінічного матеріалу і підготовку статті до друку).

23. Мицода Р.М. Роды у женщин с активной репликацией возбудителей вирусных гепатитов во время гестации и коррекции осложнений Протефлазидом // Репродуктивное здоровье женщины. 2005. № 4. С. 77-80.

24. Міцода Р.М. Пологи у жінок, що страждали від гострих гепатитів А, В, С під час вагітності // Вісник наукових дослідження. 2005 - № 4. С. 29-32.

25. Коханевич Є.В., Чернишова Л.І., Міцода Р.М., Самарін Д.В. Перебіг післяродового періоду у жінок, в яких під час вагітності мала місце активна реплікація збудників вірусних гепатитів А, В, С. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2005. № 6. С. 79-81. (Дисертант самостійно провів набір та аналіз клінічного матеріалу і підготовку статті до друку).

26. Міцода Р.М. Післяпологовий період у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит А під час вагітності // Буковинський медичний вісник. 2006 - № 1. С. 47-49.

27. Міцода Р.М., Карпусь Р.В. Перебіг вагітності у жінок з хронічною HCV- та ВІЛ інфекцією // Галицький лікарський вісник. 2006. № 1. С. 49-51. (Дисертант самостійно провів огляд літератури, набір та статистичну обробку клінічного матеріалу і підготовку статті до друку).

28. Мицода Р.М. Послеродовый период у женщин с репликацией возбудителей вирусных гепатитов во время гестации и коррекции осложнений Протефлазидом // Репродуктивное здоровье женщины. 2006. № 1. С. 195-198.

29. Коханевич Є.В., Чернишова Л.І., Міцода Р.М., Самарін Д.В. Вагітність у жінок з вірусними гепатитами // Інфекційні хвороби. 2006. № 1. С. 26-28. (Дисертант самостійно провів огляд літератури, набір та статистичну обробку клінічного матеріалу і підготовку статті до друку).

30. Міцода Р.М. Стан новонароджених, матері яких страждають на хронічну HCV- та ВІЛ-інфекцію // Інфекційні хвороби. 2006. № 1. С. 29-31.

31. Міцода Р.М. Прогнозування акушерських ускладнень у жінок із хронічним вірусним гепатитом С // Клінічна та експериментальна патологія. 2006. Т.V. № 1. С. 59-62.

32. Міцода Р.М. Перебіг вагітності в жінок із хронічним вірусним гепатитом С // Буковинський медичний вісник. 2006 - № 2. С. 40-43.

33. Коханевич Є.В., Чернишова Л.І., Міцода Р.М., Самарін Д.В. Ранній неонатальний період новонароджених, у матерів яких під час вагітності спостерігалася реплікація вірусів гепатитів А, В та С // Вісник наукових досліджень. 2006. № 2. С. 97-99. (Дисертант самостійно провів набір та аналіз клінічного матеріалу і підготовку статті до друку).

34. Коханевич Є.В., Харченко Н.В., Міцода Р.М. Пологи у жінок з хронічною HCV-інфекцією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2006. № 3. С. 77-80. (Дисертант самостійно провів огляд літератури, набір та статистичну обробку клінічного матеріалу і підготовку статті до друку).

35. Коханевич Є.В., Харченко Н.В. Міцода Р.М. Ранній неонатальний період новонароджених від матерів з хронічною HCV-інфекцією // Запоріжський медичний журнал. 2006. № 3. С. 32-34. (Дисертант самостійно провів набір та аналіз клінічного матеріалу іпідготовку статті джо друку).

36. Міцода Р.М. „Спосіб профілактики акушерських ускладнень у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю збудника вірусного гепатиту В під час вагітності” (деклараційний патент на корисну модель за № 14694 від 15.05.2006).

37. Міцода Р.М. „Спосіб профілактики акушерських ускладнень у вагітних, що страждають хронічним гепатитом С” (деклараційний патент на корисну модель за № 17042 від 15.09.2006).

38. Міцода Р.М. Перебіг післяродового періоду у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит А до настання вагітності // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. 2003. Т.139. С. 113-115.

39. Міцода Р.М. Перебіг післяродового періоду у жінок, які перехворіли на вірусний гепатит В під час гестації // Збірник праць науково-практичної конференції „Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів”. 2005.- С. 149-150.

40. Міцода Р.М. Прогнозування перебігу вагітності у жінок, що перехворіли гострими гепатитами А, В, С під час гестації // матеріали V науково-практичної конференції з міжнародною участю „Інформаційні технології в охороні здоров'я та практичній медицині”. К., 2005. С. 84-86.

41. Міцода Р.М. Вплив вірусного гепатиту А на перебіг вагітності // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. 2005. С. 298-301.

42. Міцода Р.М. Прогнозування акушерських ускладнень у жінок з хронічною HCV-інфекцією // Матеріали форуму з міжнародною участю „Інформаційні технології в охороні здоров'я та практичній медицині. Київ. 2006. С. 59-60.

Анотація

Міцода Р.М. Патогенетичні особливості, прогнозування, профілактика та лікування акушерських ускладнень у жінок, які страждали або страждають на вірусні гепатити. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертаційне дослідження присвячене особливостям гестаційного процессу при різних формах вірусних гепатитів та нозологіях, що найчастіше їх супроводжують, а також шляхам прогнозування, профілактики та лікування акушерських ускладнень у жінок з вірусними гепатитами. Визначено ускладнення гестаційного періоду, що найчастіше зустрічаються у вагітних з різними етіопатогенетичними формами гепатитів. Запропонована система надання акушерської допомоги жінкам, які хворіли або хворіють гепатитами, що включає нові, доступні для практичної охорони здоров'я, скринуючі програми патогенетичних факторів ризику, профілактики і лікування патологічного перебігу вагітності і пологів та є актуальним новим напрямком сучасного акушерства і перинатології, спрямованим на зменшення репродуктивних втрат. Запропонована схема надання акушерської допомоги дозволяє скоротити частоту ускладнень гестаційного процессу на 31%.

Ключові слова: гестаційний процес, вірусний гепатит, ускладнення, прогнозування, профілактика, лікування.

Annotation

Mitsoda R.M. Pathogenetic features, prognostication, prophylaxis and medical treatment of obstetric complications at women who suffered or suffer from viral hepatitis. - Manuscript.

Thesis for a doctor degree in medical sciences in speciality 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. - National Medical Academy of Post-graduated Education named after P.L. Shupyk of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2007.

The thesis investigates the features of gestation process at different forms of viral hepatitis and nosologies, which most often accompany them, and also the ways of prognostication, prophylaxis and medical treatment of obstetric complications at women with viral hepatitis. Complications of gestation period are determined (in the scientific research), most often accompanying different viral hepatitis at pregnancy. The system of obstetric help to the women who suffered or suffer from hepatitis is offered. The system contains new, accessible for the practical health care, screening programs of pathogenetic factors of risk, prophylaxis and medical treatment of pathological flow of pregnancy and births. It is considered to be a new direction of the modern obstetrics directed on reduction of perinatal losses. The offered scheme of obstetric care helps to reduce the frequency of complications of gestation process on 31%.

Key words: gestation, viral hepatitis, complications, prognostication, prophylaxis, medical treatment.

Аннотация

Мицода Р.М. Патогенетические особенности, прогнозирование, профилактика и лечение акушерских осложнений у женщин, переболевших или болеющих вирусными гепатитами. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2007.

Исследование посвящено особенностям гестационного процесса при разных формах вирусных гепатитов и заболеваниях, наиболее часто их сопровождающих, а также прогнозированию, профилактике и лечению акушерских осложнений у женщин с гепатитами.

Целью работы является усовершенствование и оптимизация системы акушерской помощи беременным, которые страдали или страдают вирусными гепатитами на основании определения патогенетических факторов и механизмов нарушений функции жизненно важных органов и систем матери и плацентарного комплекса, а также их прогнозирование, профилактика и лечение во время беременности и родов.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые комплексно оценено влияние гепатитов вместе с наиболее частыми коинфекциями на беременность, роды и послеродовый период, а также интранатальное и раннее неонатальное развитие их новорожденных. Также впервые, проведено исследование аминокислотного состава околоплодных вод и сопоставлено с морфологической структурой плаценты у женщин с гепатитами.

Разработана и внедрена система прогнозирования акушерских осложнений у женщин с вирусными гепатитами. Впервые разработана система акушерской помощи у женщин с данной патологией, использование которой позволяет сократить число акушерских осложнений на 31%. Комплексно оценено влияние препарата “Протефлазид” на протекание беременности, родов, послеродового периода и раннего неонатального периода на фоне гепатита.

Разработаны и обоснованы: “Способ профилактики акушерских осложнений у женщин с впервые выявленной репликативной активностью возбудителя вирусного гепатита В во время беременности” (декларационный патент № 14694 от 15.05.2006) и “Способ профилактики акушерских осложнений у беременных, страдающих хроническим вирусным гепатитом С” (декларационный патент № 17042 от 15.09.2006).

Проведено рандомизированное контролированное (в некоторых группах нерандомизированное контролированное) исследование 8819 индивидуальных карт беременных, историй родов и историй развития новорожденного. У части групп исследования в связи с незначительной частотой исследуемых патологий в популяции в целом, а тем более у беременных женщин, использовался тотальный метод исследования.

Проведено комплексное обследование 1058 женщин, которые страдали или страдают вирусными гепатитами и их новорожденных на базе инфекционного акушерского исследования и 100 женщин и их новорожденных физиологического отделения.

Исследование, которое состояло в определении влияния протефлазида на протекание вирусного гепатита в условиях беременности, носило характер двойного-слепого плацебо-контролируемого. Перед коррекцией акушерских осложнений у беременных с гепатитами с парентеральным путем передачи, проводилось лабораторное определение чувствительности к препарату “in vitro” по динамике тиол-дисульфидного соотношения в крови.

Маркером успешности предложенной методики профилактики и лечения акушерских осложнений служило исследование аминокислотного состава околоплодных вод. В качестве инструмента для определения прогноза и степени риска возникновения осложнений использован алгоритм, основанный на критерии Стьюдента в модификации Н.Н.Амосова и соавторов.

Как показали результаты проведенного исследования, беременность, роды, послеродовый период у женщин с вирусными гепатитами, а также ранний неонатальный период их новорожденных часто носили осложненный характер. Во всех группах женщин с гепатитами установлено увеличение кровопотери в родах и более длительное пребывание в стационаре.

На основании полученных результатов разработаны основы системы акушерской помощи женщинам с вирусными гепатитами, под которой подразумевается комплекс мероприятий, направленных на снижение числа перинатальной патологии. Все эти мероприятия подразделяются на организационные, методологические, профилактические и лечебные.

К организационным мероприятиям отнесено создание логики мониторинга беременной с вирусным гепатитом. Для этого, после взятия на учет беременной, которая является реконвалесцентом гепатита или носителем его возбудителя, заполняют карту риска установленной формы (разработаны отдельно для каждой этиопатогенетической формы гепатита). В случае развития гепатита во время беременности, карта риска заполняется в этот период. Считается необходимым заполнение карты ежемесячно или при возникновении новых осложнений.

К методологическим мероприятиям отнесен расчет рисков, которые изображены в виде S-образной мониторинговой кривой. При І ст. риска возникновения акушерских осложнений предлагается посещение беременной врача еженедельно. При подтверждении тенденции к росту факторов, или степени риска (ІІ ст.), назначается профилактическое лечение осложнения соответственно протоколам акушерско-гинекологической помощи. В случае, если, несмотря на использованные профилактические мероприятия, наблюдается повышение степени риска, необходимым является использование полного лечебного комплекса согласно “Клиническим протоколам с акушерской и клинической помощи населению” (приказ МОЗУ № 582 от 15.12.03) совместно с протефлазидом. Интегральная оценка эффективности предложенной системы составляет 31%.

Ключевые слова: гестационный процесс, вирусный гепатит, осложнения, прогнозирование, профилактика, лечение.

Перелік умовних скорочень

АГ - антиген;

АлАТ - аланінамінотрансфераза;

АсАТ - аспартатамінотрансфераза;

АТ - антитіло;

ВГ - вірусний гепатит;

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини;

ГА - гепатит А;

ГВ - гепатит В;

ГГ - гострий гепатит;

ГД - група дослідження;

ГП - група порівняння;

ГС - гепатит С;

ДНК - дезоксирибонуклеїнова кислота;

ІРПМ - інструментальна ревізія порожнини матки;

КГ - контрольна група;

ОГ - основна група;

...