Патоморфологія артерій серця при раптовій смерті в осіб молодого віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 616.132.2-036.886-053.8/.84-091:611.12

ПАТОМОРФОЛОГІЯ АРТЕРІЙ СЕРЦЯ ПРИ РАПТОВІЙ СМЕРТІ В ОСІБ МОЛОДОГО ВІКУ

14.03.02 - патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

МАЛИК ОКСАНА РОМАНІВНА

Львів - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті клінічної патології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, академік АМН та член-кореспондент НАН України Зербіно Дмитро Деонісійович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, директор Інституту клінічної патології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кияк Юліан Григорович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, завідувач кафедри сімейної медицини.

доктор медичних наук, професор Гичка Сергій Григорович, завідувач кафедри патологічної анатомії Медичного інституту Української асоціації народної медицини, м. Київ

Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 22 червня 2007 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.35.600.03 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69.

З дисертацією можна ознайомитись у Науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розісланий 15 травня 2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої радиС.А.Томашова

смерть молодий ішемічний алкогольний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Частота випадків ненасильної раптової смерті (PC) є важливим медико-соціальним показником здоров'я суспільства, його соціального, економічного і культурного розвитку, одним з основних критеріїв якості життя населення. Найбільш поширена PC в розвинутих країнах з високим ступенем урбанізації та значним рівнем забруднення навколишнього середовища різноманітними хімічними сполуками техногенного походження (ксенобіотиками). Від наслідків найбільш поширених серцево-судинних захворювань - ішемічної хвороби серця (ІХС), порушення церебрального та периферичного кровообігу - найчастіше потерпають жителі промислових мегаполісів (Чепелевська Л.А., 1999). У більшості випадків - раптова коронарна смерть, зумовлена гострими розладами вінцевого кровообігу - розвитком інфаркту міокарда (Жарінов О.Й., 2002; Сичов О.С., 2003). Більше 50% випадків смерті внаслідок цієї патології настає раптово, поза межами лікувальних закладів (Lowel H. et аl., 1993; Tunsall-Pedoe H. еt аl., 1996; Chambless L. et al., 1997; Laks T. et al., 1999; Сичов О.С., 2004). Майже у 25% хворих на ІХС, які помирають раптово, PC є першим і єдиним її проявом (Зозуля И.С., Ингурова К.Н., 2004). Частка цієї патології в загальній структурі смертності населення є досить вагомою і постійно зростає (Коваленко В.М., 2003), і вона, переважно, вражає працездатну частину населення - осіб молодого і середнього віку (Жарінов О.Й., 2002; Мамедов Ш.М., 2002). Відбувається деформація вікового складу населення, зменшення його демографічного і трудового потенціалів, що призводить до економічних втрат суспільства (Стешенко В.С., 2001; Чепелевська Л.А., 1999).

Як відомо, для виключення підозри на насильну смерть трупи осіб, що раптово померли, скеровують на судово-медичне дослідження. За визначенням групи експертів Всесвітньої організації охорони здоров`я (1964) РС це смерть, що настала на протязі 6 год. після перших гострих симптомів. У класифікації серцево-судинних захворювань Українського наукового товариства кардіологів, яка була прийнята на VI Національному конгресі кардіологів України (2000), визначення раптової серцевої смерті (РСС) узгодили з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб МКХ-10 (1998). Таке визначення необхідне для судових медиків, оскільки в судово-медичній практиці не завжди можливо встановити часові критерії. Головне завдання судово-медичного дослідження трупів осіб, які раптово померли - це встановлення безпосередньої причини смерті та факторів, що цьому сприяли.

Проведені Д.Д. Зербіно і його учнями на протязі 30 років (1977-2006) цілеспрямовані перехресні дослідження причин РС в осіб молодого віку під впливом різноманітних ксенобіотиків виробничого та побутового (особливо - куріння) характеру дозволили йому цю гіпотезу перевести в доказову закономірність виникнення артеріосклерозу в людей віком до 44 років (Зербіно Д.Д. та ін. 2004; 2005). Відомо, що у Європейських рекомендаціях з профілактики серцево-судинних хвороб у клінічній практиці (2003) запропоновані таблиці розрахунку (в т.ч. стосовно куріння) 10-річного ризику фатальних серцево-судинних катастроф.

Важливо підкреслити, що смертність від причин, пов`язаних із вживанням алкоголю також неухильно прогресує. Від 8 до 15% хворих алкоголізмом помирають від різних порушень серцевої діяльності (E.Rubin, 1990), а в 10% випадків смерть настає раптово. За іншими даними РСС на фоні алкогольної кардіоміопатії (АКМП) становить 35% (Велишева Л.С., Віхерт А.М., 1981), а найбільшу кількість цього захворювання як причини смерті серед чоловіків і жінок помічено у віці 35 років (Амосова К.М., 1999). Морфологічні прояви АКМП за даними аутопсій характеризуються мінімальними макроскопічними змінами внутрішніх органів (Даніліна І., Цикалов В., 1999; Породенко В. та ін., 2000), що ускладнює діагностику раптово померлих осіб, які вживали спиртні напої.

Аналіз літератури свідчить про гіпердіагностику атеросклерозу, оскільки термінологія є недосконалою, методичні підходи і трактування різні. Теорії запалення та імунної відповіді на ушкодження, які сьогодні обговорюються дослідниками, найбільше розкривають механізм розвитку безліпідного ураження інтими артерій як початкової ланки артеріосклерозу, характерного для судинної патології в осіб молодого віку (Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., 2003).

Тому пошук структурних змін у коронарних артеріях (КА) осіб молодого віку при РСС та значення алкогольної інтоксикації у розвитку самої РС у таких хворих є предметом перспективних досліджень.

Вище наведене свідчить про недостатню вирішеність цієї проблеми, підкреслює її актуальність і зумовлює необхідність подальшої розробки та вивчення.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана згідно з планом наукових досліджень Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького і є частиною науково-дослідної теми кафедри патологічної анатомії з курсом судової медицини „Морфологічні особливості захворювань щитоподібної залози, сечовидільної та серцево-судинної систем і вад розвитку у Прикарпатському географічному регіоні” (№ державної реєстрації 0103U002364).

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - з`ясування поширеності раптової смерті серед осіб молодого віку, особливостей структурних змін у КА, морфометричних показників серця і судин при ІХС, гострому отруєнні алкоголем, кардіоміопатії алкогольного генезу, обґрунтування конкретних критеріїв посмертної діагностики РС від різних форм хвороб системи кровообігу (ХСК).

Для досягнення поставленої мети вирішувались такі завдання:

1. Вивчити структуру та простежити динаміку ненасильної раптової смерті в різних регіонах України за 18 років (1987-2004 рр.).

2. Провести аналіз показників раптової смерті від хвороб системи кровообігу у Львівській області за 19 років (1984-2002 рр.).

3. З`ясувати патоморфологічні зміни коронарних артерій при раптовій смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця в осіб молодого віку (до 44 р.).

4. Встановити особливості патоморфологічних варіантів ураження коронарних артерій і морфометричних змін серця в осіб молодого віку (до 44 р.) при раптовій серцевій смерті різного генезу.

5. Визначити особливості морфологічних змін артерій серця і міокарду при раптовій смерті від алкогольної кардіоміопатії.

6. Дослідити можливі етіологічні і патогенетичні чинники раптової серцевої смерті в осіб молодого віку (до 44 р.).

7. Запропонувати критерії посмертної діагностики раптової смерті від ішемічної хвороби серця та алкогольної кардіоміопатії.

Об`єкти дослідження: а) протоколи розтинів осіб, які раптово померли від хвороб системи кровообігу; б) супровідні записки статистичної звітності судово-медичних бюро; в) коронарні артерії від трупів осіб молодого віку, померлих від ішемічної хвороби серця; г) коронарні артерії при алкогольній кардіоміопатії з/і без алкоголемії; д) коронарні артерії при гострому отруєнні алкоголем; с) коронарні артерії померлих від травм, несумісних із життям (контрольна група).

Предмет дослідження: оцінка патоморфологічних змін коронарних артерій і серця осіб молодого віку при раптовій серцевій смерті різного генезу.

Методи дослідження: судово-токсикологічний аналіз крові, сечі (на вміст алкоголю), морфометричні, гістологічні методи, світлова мікроскопія, методи математичної статистики.

Наукова новизна дослідження: В результаті аналізу летальних випадків із застосуванням комплексу морфометричних, гістологічних, судово-токсикологічних методів, методів математичної статистики, отримано нові дані про епідеміологію та патоморфологію РС внаслідок ІХС, АКМП, гострого отруєння алкоголем у осіб молодого віку. Доведена залежність між структурою РС в регіонах України та їх індексом індустріалізації і екологічним забрудненням. Виділені промислові області Південно-Східного регіону з найбільшими показниками смерті населення від ХСК відповідно до кількості мешканців області та області з меншим виробничим і антропогенним забрудненням і з меншим у 2,1-2,2 рази аналогічним показником. В роботі детально вивчені та описані особливості макроскопічних змін серця та КА при різних причинах РС осіб молодого віку. Доведено, що морфометричні показники серця суттєво збільшені: розміри серця - при РС внаслідок ІХС, АКМП, загальна маса серця - при ІХС. Виявлено, що в осіб молодого віку, раптово померлих від ХСК різного генезу є артеріосклеротичні зміни в коронарних судинах, такі як циркулярна м`язово-еластична гіперплазія інтими (ЦМЕГІ), фіброзні бляшки (ФБ) і фіброзні бляшки з незначною кількістю ліпідів. Визначено, що запальна інфільтрація у стінках КА як реакція на патогенний чинник є однаковою за клітинним складом, але різною за розповсюдженням при гострій (ГІХС) і хронічній ішемічній хворобі серця (ХІХС), частота її прояву не має прямої залежності від ступеня тяжкості структурних змін в інтимі.

Вперше отримані докази про вплив ксенобіотиків (надходження і нагромадження хімічних сполук в результаті куріння і виробничо-шкідливих умов праці) на виникнення раптової ненасильної смерті в осіб молодого віку. При цьому в осіб молодого віку з ІХС домінуючим фактором ризику РС є вплив ксенобіотиків виробничого генезу, а при АКМП - куріння. Визначено, що ступінь ризику смерті прямо корелює із кількістю викурених сигарет, віком початку і стажем куріння.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані критерії посмертної діагностики РС від хвороб системи кровообігу дозволяють покращити якість судово-медичної діагностики ІХС та АКМП в осіб молодого віку. Визначений токсичний вплив ксенобіотиків побутового і виробничого походження як один з головних етіологічних чинників виникнення РСС смерті, розширює уявлення про її епідеміологію і може стати основним для створення груп ризику при первинній профілактиці.

Основні результати роботи впроваджені в практичну діяльність судово-гістологічних відділень Дніпропетровського, Харківського та Львівського обласних бюро судово-медичної експертизи, що надасть можливість підвищити якість судово-медичної діагностики РС внаслідок ІХС в осіб молодого віку, також результати досліджень впроваджені в навчальний процес, лекційні курси та практичні заняття кафедри судової медицини та основ права ім. Заслуженого проф. М.С.Бокаріуса (Харківський державний медичний університет) і кафедри патологічної анатомії (того ж університету), кафедри патологічної анатомії з курсом судової медицини (Дніпропетровська державна медична академія) з метою поліпшення діагностики РСС. Впровадження підтверджені відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Ідея, мета і загальне керування науковим дослідженням здійснено академіком АМН і член-кореспондентом НАН України, професором Зербіно Д.Д. Дослідження проведено на базі Львівського обласного бюро судово-медичної експертизи та Інституту клінічної патології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького. Автором особисто вивчені дані вітчизняної та закордонної літератури, проведені патентно-ліцензійний пошук, визначені основні напрями дослідження, завдання роботи, проведені збір трупного матеріалу з померлих осіб молодого віку, опис макро-мікропрепаратів, морфометрія, гістологічні дослідження КА, документація, математична обробка даних. Автором особисто здійснено аналіз одержаних даних, проведено порівняльний аналіз окремих груп спостережень, зіставлені дані власних досліджень з літературними джерелами. Узагальнення результатів та обґрунтування висновків автором проведено разом з науковим керівником. Фотодокументація гістологічних препаратів здійснена автором із застосуванням „OLYMPUS” ВХ 41 system microscope та фотокамери „ОLYMPUS” СЛМЕДІЛ С 5060 (на базі Львівського обласного патологоанатомічного бюро).

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що викладені в дисертації, доповідались на ІХ і Х регіональних науково-практичних конференціях „Проблеми державотворення і захисту прав людини в Україні” (Львів, 2003; Львів, 2004); науковій конференції „Стратегія соціально-економічного розвитку України і формування механізмів зростання” (Львів, 2003); VII Конгресі патологів України (Івано-Франківськ, 2003); VII з`їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003); Х і ХІ Конгресах Світової Федерації українських Лікарських товариств (Чернівці, 2004; Полтава, 2006); І Всеросійській науково-практичній конференції „Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности” (Москва, 2004); між ненародних науково-практичних конференціях судових медиків та криміналістів України (Харків, 2005; 2006).

Дисертація апробована на спільному засіданні кафедри патологічної анатомії з курсом судової медицини Інституту клінічної патології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, Львівської обласної філії Асоціації патологів України, обласного бюро судово-медичної експертизи 22 грудня 2006 року.

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 23 наукові роботи, з них вісім статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (три статті - без співавторів); одна стаття - в інших виданнях; 14 робіт - у матеріалах і тезах конгресів, з`їздів і конференцій (одна - за кордоном, вісім - без співавторів).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана українською мовою і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел (270). Повний обсяг дисертації - 188 сторінок. Робота має 66 рисунків (в т.ч. 52 світлини), 17 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставлених задач дослідження РС проводилось у кількох напрямках:

1. Аналіз за матеріалами судово-медичної служби України. За 18 років (1987-2004 рр.) в Україні проведено 729.995 розтинів з приводу ненасильної РС, з них - 521.520 осіб померло від ХСК (табл. 1). При обробці матеріалу враховувались демографічна ситуація, географічне положення, ступінь індустріалізації, рівень забруднення атмосферного повітря в областях як основних чинників впливу на смертність населення України від ХСК.

2. Проведено статистичний аналіз усіх протоколів розтину осіб, які раптово померли внаслідок ХСК, гострої коронарної недостатності (ГКН), інфаркту міокарда (ІМ), АКМП у м. Львові та Львівській області за 19 років (1984-2002 рр.) (табл. 1). Визначали їхню питому вагу та щорічну середню кількість випадків РС для порівняння цих показників за три періоди (1984-1986 рр. - 1-й період; 1997-1999 рр. - 2-й період; 2000-2002 рр. - 3-й період) залежно від віку, статі та професії померлих. Означені періоди обрані нами через те, що судово-медична документація за ці роки містила найбільш повну інформацію про катамнез. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою стандартних пакетів Microsoft Excel. Їх вірогідність при значенні показника р < 0,05 визначали за допомогою критерія Ст`юдента. У сукупності об`єм матеріалу складав 3252 випадки.

3. Особисто проведені забір і гістологічне дослідження КА у 126 випадках РС внаслідок ГКН, ГІХС осіб віком 25-44 р. за три роки (Львівське обласне бюро судово-медичної експертизи (ЛОБСМЕ), 2000-2002 рр.) (табл. 2). Вивчили: а) ступінь звуження просвіту КА; б) патогістологічні зміни в стінці артерій; в) структуру бляшок; г) наявність крововиливів; д) характер запальної інфільтрації оболонок стінки; е) наявність тромбу в просвіті КА.

4. Для вивчення патоморфологічної картини змін у судинах і серцевому м`язі при АКМП досліджено 700 аутопсій (ЛОБСМЕ, 1991-2000 рр.) (табл. 1). З метою визначення диференційно-діагностичного значення клініко-морфологічних ознак АКМП вивчено такі групи ознак: а) клінічні (катамнестичні); б) секційні (макроскопічні); в) патогістологічні (мікроскопічні).

5. Для виявлення можливих етіологічних чинників при РС в осіб молодого віку було особисто опрацьовано 76 спостережень (ЛОБСМЕ, 2003-2004 рр.) (табл. 2). При вибірці матеріалу обмежувались віком осіб (до 44 р.) та давністю настання смерті (не більше двох діб). Причиною смерті у цих випадках були: атеросклеротична хвороба серця (АХС) - 11 випадків; АКМП - 15 випадків; гостре отруєння етиловим алкоголем - 9; інші хвороби - 17; травми, небезпечні для життя в момент заподіяння, без ознак ХСК - 24 (контрольна група). У кожному спостереженні визначали ставлення особи до куріння, професію, стаж роботи в шкідливих умовах, вживання алкоголю, скарги „на здоров`я” за життя зі слів родичів, місце смерті, ступінь алкогольного сп`яніння, морфологічні зміни КА і серця.

При дослідженні серця проводили його зовнішні і внутрішні лінійні виміри (довжина, ширина, висота серця; товщина стінок лівого і правого шлуночків), застосовували метод окремого зважування серця за методом Мюллера з врахуванням модифікації R.M.Fulton et al. (1952). Біологічний матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, зневоднювали за

Таблиця 1 Раптова ненасильна смерть в Україні і Львівській області: кількісний аналіз - ретроспективне дослідження (за матеріалами судово-медичної служби України та Львівської області, 1984-2004рр.)

Таблиця 2 Раптова ненасильна смерть осіб молодого віку (до 44 р.): розподіл за статтю - власне дослідження (за матеріалами ЛОБСМЕ, 2000-2004 рр.)

відомою методикою у серії спиртів зростаючої концентрації, після дегідратації укладали в парафін. На санному мікротомі МС-2 виготовляли зрізи тканин товщиною до 7 мкм і фарбували кислим гемалауном по Майєру з дофарбуванням 0,1% водним розчином еозину. Поряд із загальновизнаною методикою фарбування гематоксиліном і еозином, використовували інші: розчином залізного гематоксиліна за Гейденгайном (Romeis B., 1962), за Маллорі і оранжево-червоно-голубим (в модифікації Зербіно Д.Д., Лукасевич Л.Л., 1983). Для визначення структурних змін у стінці КА зрізи фарбували резорцин-фуксином Вейгерта (результат: ядра клітин - червоні, еластичні волокна - темно-сині), фукселіном за Хартом (результат: еластична тканина зафарбовувалась елективно), трихромом за Массоном (результат: еластичні волокна - темно-сині, колагенові - темно-червоні). Площу ураження КА визначали за методом прямої планіметрії (Г.Г.Автандилов, 1980). Методом підрахунку на гістологічних препаратах визначали площу просвіту судини коефіцієнт співвідношення товщини інтими та медії визначали за допомогою мікрометричної лінійки.

З метою судово-токсикологічного визначення вмісту алкоголю вивчали 5 ml крові і сечі методом газорідинної хроматографії на хроматографах типу „ЛХМ-80”. Ступінь сп`яніння встановлювали за орієнтованою шкалою функціональної оцінки різних концентрацій алкоголю в крові. За даними аутопсії вміст алкоголю у крові складав від 0,3 до 5,5 ‰, у сечі - від 0,5 до 3,6‰.

Для комплексності дослідження отримані дані опрацьовували методом математичного аналізу, який застосовують у медицині - біометричний аналіз. Розходження між груповими середніми величинами вважались вірогідними за умови достовірності безпомилкового судження не менше 0,95 (Р<0,05) (Автандилов Г.Г., 1984; Лакін Г.Ф., 1990). Розрахунки виконували використовуючи відповідні комп'ютерні програми (Осипов В.П., 2002; Лапач С.Н. і ін. 2000).

З метою об`єктивізації досліджень для кожного випадку використовували розроблену нами „Уніфіковану статистичну карту”, яка окрім рубрик щодо паспортних даних померлого, професійного маршруту, ставлення особи до куріння та алкоголю, скарг „на здоров`я” за життя, містила морфометричні та патоморфологічні дані, результати додаткових лабораторних досліджень. Для детального дослідження патогістологічних змін в судинах нами застосовувалась „Карта опису КА”. Ця карта мала 6 колонок, в яких зазначали: 1) ступінь звуження просвіту артерії (оклюзія, стеноз 25%, 50%, 75%); 2) патогістологічні зміни в стінці (циркулярна чи локальна гіперплазія інтими, гіпертрофія медії, склероз адвентиції); 3) структуру бляшок (ФБ, ліпідно-фіброзна бляшка (ЛФБ), атероматозна бляшка (АтБ), звапніння); 4) наявність крововиливів в товщі бляшки чи в периваскулярній тканині; 5) характер запальної інфільтрації оболонок стінки із зазначенням клітинного складу інфільтрату; 6) наявність тромбу в просвіті артерії. За основу при розробці „Карти...” було взято опис патогістологічних змін в судинах, запропонований Д.Д. Зербіно і співавторами (1982) .

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХНІЙ АНАЛІЗ

У процесі досліджень проведено аналіз причин та умов виникнення ненасильної раптової смерті в різних регіонах України, вивчено динаміку РС внаслідок ХСК у Львівській області (третій розділ дисертації „Структура ненасильної смертності в Україні і раптової смерті від хвороб системи кровообігу у Львівській області”). Встановлено, що за 18 років (1987-2004 рр.) кількість судово-медичних досліджень в Україні внаслідок насильної смерті збільшилась у 1,6 рази (з 41.994 до 69.009), ненасильної раптової - збільшилось у 2,6 рази (з 24.563 до 63.830), кількість випадків від ХСК збільшилась у 2,1 рази (з 19.328 до 41.221). Стандартизовані коефіцієнти загальної смертності в Україні як серед чоловіків, так і серед жінок, порівняно з аналогічними показниками у розвинених країнах, були вищі відповідно у 1,9 рази і у 1,2 рази. Серед усіх причин смерті найвагомішу частку мали ХСК: в Україні - 53% серед чоловічого і 95% серед жіночого населення, у розвинених країнах відповідно - 37% і 40% на рівні 1998 року. Ці цифри свідчать про вищу смертність від ХСК серед жінок, порівняно з чоловіками, в усіх державах, а в Україні - про значну перевагу. Питома частка смертності від нещасних випадків, отруєнь, травм в Україні становила 14% серед чоловіків і 8% серед жінок, у розвинених країнах відповідно - 8% і 4% на рівні 1998 року. Тобто, смертність мешканців України від екзогенних причин у 2 рази перевищує таку ж у розвинених державах серед чоловічого і жіночого населення.

У 2004 році найбільшу відносну кількість летальних наслідків від ХСК спостерігали у промислових областях, зокрема, у Харківській, Дніпропетровській, Донецькій, Запорізькій: питома частка цих випадків щодо населення кожної області становила 0,101-0,143% (рис. 1). У Житомирській (Північно-Східний регіон), Хмельницькій (Центральний), Львівській, Закарпатській, Рівненській (Західний) областях, що мають менший екологічний пресинг промисловості (індекс індустріалізації в межах 0,3-0,9), така відносна кількість летальних випадків від ХСК була меншою - від 0,035% до 0,064%.

Рис. 1 Питома частка летальних випадків від хвороб системи кровообігу в різних областях України (у % до кількості населення кожної області, 1987-2004 рр.)

Динаміка смерті від екзо- та ендогенних причин не завжди була прямолінійно зростаючою. Загалом у досліджуваний період кількість випадків насильної смерті збільшилась у 1,7 рази у Донецькій, Житомирській, Запорізькій областях; у 1,5-1,6 рази - у Дніпропетровській, Хмельницькій, Львівській областях; у 1,3 рази - у Закарпатській, Рівненській, Харківській. Кількість випадків РС від ХСК за цей же період збільшилась у 2,4 рази у Донецькій області; у 2,0-2,1 рази - у Дніпропетровській, Житомирській, Харківській, Хмельницькій, Львівській; у 1,8 рази - в Запорізькій, Рівненській. При цьому зазначали поступове зростання кількості випадків РС від ХСК.

Простеживши характер динаміки випадків PC внаслідок ХСК у Львівській області, в тому числі ГКН, ІМ, АКМП за три періоди (1984-1986 pp. - 1-й період; 1997-1999 pp. - 2-й період; 2000-2002 pp. - 3-й період) (табл. 3, 4), залежно від віку, статі, професії померлих, встановили, що щорічна середня кількість випадків PC внаслідок ХСК між 1-м і 2-м періодами збільшилась в 1,8 рази, відповідно з 591,3±28,9 до 1081,3±20,4 (р<0,05). За останні три роки цей показник продовжував підвищуватись і в 3-й період досягнув 1186,6±55,6 випадків, що було в 2 рази більше від початкового (р<0,05). Співвідношення померлих чоловіків і жінок становило приблизно 4:1 з тенденцією до збільшення питомої ваги останніх з 17,5% (І-й період) в середньому до 20,4% (2-й і 3-й період; р<0,05) (табл. 3). У проміжку часу між 1-м і 2-м періодами встановлено вірогідне (р<0,05) підвищення рівня щорічної PC внаслідок ХСК серед осіб практично всіх вікових груп: у 1,5 рази - 31-40 років, в 1,8 рази - 41-60 років, у 2,2 рази - старших 61 року.

Співвідношення раптово померлих внаслідок ХСК людей - представників робітничих професій, пов'язаних з дією ксенобіотиків (група А) до тих, хто не зазнавав їх впливу (група Б), в 1-й період становило 2:1, в 2-й період - 2,5:1, в 3-й період - 3,5:1 (р<0,05) (табл. 4). Поступове підвищення середнього щорічного рівня смертності внаслідок ХСК відзначали лише серед осіб групи А: з 266,0±114,7 випадків у 1-й період до 400,7±65,1 - у 2-й та 453,0±68,0 - у 3-й (р<0,05). Аналогічний показник у групі Б за період спостереження дещо знизився: зі 142,3±41,5 випадків (1-й період) до 124,7±32,2 (3-й період). Частка осіб робітничих професій значно (в 2-3,5 рази) перевищує частку осіб, професійна діяльність яких не була пов'язана зі шкідливими чинниками. В цій групі щорічна кількість випадків PC внаслідок ХСК за час спостереження збільшилася в 1,7 рази, порівняно з групою осіб, робота яких не була шкідливою і серед яких відзначено деяке зменшення цього показника.

У проміжку часу між 1-м і 2-м періодами щорічна середня кількість PC внаслідок ІМ збільшилася в 1,7 рази (р<0,05), а внаслідок ГКН - більше, ніж у 2 рази (р<0,05). У 3-й період відзначено відносну стабілізацію цих показників з тенденцією до збільшення щорічної середньої кількості PC внаслідок ІМ у жінок та їх питомої ваги серед померлих внаслідок ГКН. Щорічна середня кількість РС внаслідок кардіоміопатій (КМП) різного генезу і АКМП у проміжку часу між 2-м і 3-м періодами збільшилась відповідно у 3,4 рази (р < 0,05) і 1,7 рази (р < 0,05). Відзначено зростання питомої ваги чоловіків серед померлих внаслідок КМП і АКМП. Так, якщо в 2-й період частка чоловіків, що раптово померли внаслідок КМП, становила 73,9%, а жінок - 26,1%, то у 3-й

Таблиця 3 Динаміка середньорічної кількості випадків раптової смерті внаслідок хвороб системи кровообігу (ХСК), гострої коронарної недостатності (ГКН), інфаркту міокарда (ІМ), кардіоміопатії (КМП) різного генезу (ЛОБСМЕ, 1984-2002рр.)

Р<0,05 між показниками: *2-го і 1-го; **3-го і 2-го; ***3-го і 1-го періодів.

Таблиця 4 Динаміка показників середньорічної кількості випадків раптової смерті внаслідок хвороб системи кровообігу (ХСК), гострої коронарної недостатності (ГКН), інфаркту міокарда (ІМ), кардіоміопатій (КМП) різного генезу (ЛОБСМЕ, 1984-2002 рр.)

*Р<0,05 між групами А і Б; група А - робітники та колгоспники, які зазнавали тривалого, зумовленого професійною діяльністю, впливу ксенобіотиків; група Б - особи, які за життя такого впливу не зазнавали: службовці, домогосподарки.

період - 80,2 та 19,8% відповідно. Аналогічна тенденція виявлена щодо РС внаслідок АКМП: частка чоловіків збільшилась з 69,3% (2- період) до 77,6% (3-й період) (р < 0,05). Співвідношення раптово померлих внаслідок ГКН людей - представників робітничих професій, пов'язаних з дією ксенобіотиків (група А) - до тих, робота яких не була пов'язана із впливом шкідливих факторів (група Б), в 2-й період становило 2:1, а в 3-й - 4:1 (р<0,05). Подібну ситуацію відзначено щодо показника PC внаслідок ІМ. У групі А середня щорічна кількість випадків PC внаслідок ІМ майже у 3 рази (2-й період) і 8 разів (3-й період) перевищила аналогічний показник у групі Б, у зв'язку з чим співвідношення між показниками цих професійних групстановить відповідно 3:1 (2-й період) і 8:1 (3-й період). Співвідношення раптово померлих внаслідок КМП різного генезу і АКМП осіб групи А до осіб групи Б у 2-й період становило відповідно 3:1 і 4:1, а в 3-й - 3:1 і 3:1. Крім того, в динаміці у 2-й і 3-й період виявлено тенденцію до збільшення кількості раптово померлих внаслідок гострої коронарної патології, КМП, АКМП саме серед представників робітничих професій (група А).

Патоморфологічні зміни КА та серця при РС стосуються осіб молодого віку та визначення їхніх диференційно-діагностичних особливостей при ІХС, гострому отруєнні алкоголем, АКМП (четвертий розділ дисертації „Патоморфологічні зміни коронарних артерій при раптовій смерті”). Результати патоморфологічного дослідження показали, що при ГІХС розміри серця (М ± m) в середньому становили 11,8 ± 0,3 х 11,6 ± 1,0 х 5,8 ± 0,5 см, середня загальна маса серця - 379,0 ± 23,0 г, товщина стінки лівого шлуночка в середньому - 1,5 ± 0,3 см, товщина стінки правого шлуночка - 0,4 ± 0,1 см. Оклюзія КА зустрічалась у чотирьох (3,2%) випадках, стеноз більше 75% - у восьми (6,3%), стенозування до 75% - у 11 (8,7%), звуження просвіту на 50% - у 34 (27,0%) випадках, на 25% - у 39 (31,0%), менше ніж на 25% - у 30 (23,8%). Таким чином, РС настала у 54,8% спостережень при стенозі КА до 25%, у 45,2% - при стенозі більше 25%. Гіпертрофія медії зустрічалась у 26 (21,0%) випадках, у поєднанні з локальною гіперплазією інтими - в 11 (9,0%), а у поєднанні з циркулярною - у 15 (12,0%). Склероз адвентиції зустрічався в 15 (12,0%) осіб. Одночасно потовщення усіх оболонок КА спостерігали тільки у трьох (2,0%) випадках. Утворення ФБ виявили у 33 (26,2%) спостереженнях одна третина з них мала осередки звапніння. ЛФБ зустрічалась у 19 (15,1%) випадках, ФБ з незначною кількістю ліпідів - у 12 (9,5%), АТБ із звапнінням - у 42 (33,3%). Крововиливи в товщу бляшки спостерігали у 10 (8,0%) випадках, з них у шести - в атероматозну, у двох - у фіброзну, ще у двох - у ліпідну. Як ознаку гострого порушення мікроциркуляції, крововиливи в периваскулярну жирову тканину мали вогнищевий і дифузний характер і спостерігались у 37 (29,4%) померлих. Запалення, як ознака коронариту, у 67 (53,1%) осіб проявлялося круглоклітинними інфільтратами дифузного характеру, поодиноко - з домішкою нейтрофілів (три випадки). Інфільтрацію тільки інтими КА спостерігали у 24 (19,0%) випадках, а у поєднанні з інфільтрацією адвентиції та периваскулярної жирової тканини - у 20 (15,9%). Запалення усіх оболонок виявили у семи (5,6%) померлих. Вогнищева інфільтрація тільки адвентиції була у восьми (6,3%) випадках, периваскулярної жирової тканини - також у восьми (6,3%) випадках.

При гострому отруєнні алкоголем розміри серця (М±m) в середньому становили 11,5±0,5х9,8±1,2х5,8±0,5 см, середня загальна маса серця - 372,0±45,7 г, товщина лівого шлуночка в середньому - 1,6±0,3 см, товщина правого шлуночка - 0,3±0,1 см. У лівій КА у 78,0% випадків спостерігали звуження просвіту судини на 25-50% внаслідок формування ексцентричних бляшок - ФБ, ФБ з незначною кількістю ліпідів, ЛФБ, решту (22,0%) - мали ЦМЕГІ як одно - так і двошарової будови з інтимо-медіальним коефіцієнтом від 0,8:1 до 2:1. У правій КА спостерігали в 33,0% випадках звуження просвіту на 25% внаслідок формування ФБ, ФБ з незначною кількістю ліпідів та ЛФБ, ще у 33,0% випадках - ЦМЕГІ як одно- так і двошарової будови з інтимо-медіальним коефіцієнтом від 0,8:1 до 2:1; у 34,0% - судини не мали патологічних змін.

При АКМП розміри серця (М±m) в середньому становили 12,0±1,4х10,7± 1,4х6,5±1,5 см, середня загальна маса серця - 381±59,8 г, товщина лівого шлуночка в середньому - 1,5±0,2 см, товщина правого шлуночка - 0,3±0,04 см. У лівій КА ЦМЕГІ зустрічалась у 73,0% випадках, з них, у 53,0% спостережень гіперплазія інтими мала двошарову будову; інтимо-медіальний коефіцієнт становив від 0,5:1 до 2:1. У 27,0% осіб спостерігали звуження просвіту на 50-75% внаслідок формування ексцентрично розташованої ФБ з незначною кількістю ліпідів, ЛФБ та АтБ. Окрім чіткої внутрішньої еластичної мембрани, товстої фіброзно-еластичної покришки, вираженої вакуолізації волокон, аутолізу і ліпідів у глибині бляшки, спостерігали дифузну інфільтрацію інтими. У правій КА у 87,0% випадків була ЦМЕГІ з інтимо-медіальним коефіцієнтом від 0,2:1 до 2:1, у 6,0% - без патологічних змін, ще у 6,0% - зі стенозом 25% за рахунок ексцентрично розташованої ФБ з незначною кількістю ліпідів. У 69,0% спостережень циркулярна гіперплазія інтими мала класичну двошарову будову, а у 31,0% - одношарову.

При АХС розміри серця (М±m) в середньому становили 11,7±1,0х10,7± 1,3х7,0±1,0 см, середня загальна маса серця - 397±67,9 г, товщина лівого шлуночка в середньому - 1,6±0,2 см, товщина правого шлуночка - 0,3±0,05 см. У лівій КА в 36,0% випадків спостерігали звуження просвіту на 75% і більше, з них внаслідок формування ексцентрично розташованої ЛФБ (27,0%) і ФБ (9,0%). У 54,0% осіб просвіт був зменшений на 25% внаслідок вогнищевої м`язово-еластичної гіперплазії інтими (18,0% випадків), ФБ (18,0% випадків), ФБ з незначною кількістю ліпідів (9,0% випадків), ЛФБ (9,0% випадків), ще в 9,0% спостережень була ЦМЕГІ двошарової будови з інтимо-медіальним коефіцієнтом від 1:1 до 3:1. У 54,0% померлих інтима лівої КА мала помірно виражену дифузну круглоклітинну інфільтрацію. У правій КА у 36,0% спостережень інтима була потовщена внаслідок ЦМЕГІ, мала двошарову будову та інтимо-медіальний коефіцієнт від 0,2:1 до 1,5:1; у 27,0% - була вогнищева м`язово-еластична гіперплазія інтими та ексцентрична ФБ з незначною кількістю ліпідів, які зменшували просвіт судини на 25%; і в 9,0% - просвіт судини був звужений на 50% за рахунок ЛФБ та дифузної круглоклітинної інфільтрації; у 27,0% випадків - патологічних змін в стінці судини не виявили.

Таким чином, морфометричні показники серця суттєво збільшені: розміри серця при РС внаслідок АКМП та ІХС, при останній ще й загальна маса серця (242,7±5,01 г маса у практично здорових осіб до 40 р.; Франчук В.В., 1999). Раптова смерть настає внаслідок артеріосклеротичного процесу при алкогольній кардіоміопатії у 94,0% осіб молодого віку, при гострому отруєнні алкоголем - у 77,0%, при ішемічній хворобі серця - у 64,0%. Атеросклероз коронарних артерій (ЛФБ та АтБ в інтимі) зазначається у 36,0% осіб при ішемічній (атеросклеротичній) хворобі серця, у 23,0% - при гострому отруєнні алкоголем, у 6,0% - при АКМП. Стеноз КА у осіб молодого віку, які померли внаслідок АКМП, у 73,0% спостережень є меншим 25%, у 27,0% випадків - більше 50-75%. При ішемічній хворобі серця відповідно 64,0% і 36,0%. При гострому отруєнні алкоголем - 22,0% і 78,0% (>25-50%). ФБ, в т.ч. з незначною кількістю ліпідів є найчастішим проявом патогістологічних змін у коронарних артеріях в осіб молодого віку при ішемічній хворобі серця (37,0%), дещо меншим - ЛФБ (36,0%), майже у третини (27,0%) померлих людей є циркулярна та вогнищева м`язово-еластична гіперплазія інтими судини (k 1 : 1 - 3 : 1). При гострому отруєнні алкоголем у 55,0% осіб у КА є фіброзна бляшка з незначною кількістю ліпідів, а у 23,0% - ліпідно-фіброзна бляшка. При раптовій смерті внаслідок алкогольної кардіоміопатії у 73,0% осіб є циркулярна гіперплазія інтими коронарної артерії (k 0,5 : 1 - 2 : 1), у 21,0% - ФБ з незначною кількістю ліпідів, у 6,0% - атероматозна бляшка.

Проведено пошук можливих етіологічних стимулів РС в осіб молодого віку (п`ятий розділ дисертації „Етіологічні стимули та патогенетичні чинники раптової смерті”). Для хронічної алкогольної інтоксикації без формування залежності від алкоголю характерний поступовий розвиток АКМП. Визначили, що РС внаслідок АКМП становить 2-6% від загальної кількості досліджень, має чітку тенденцію до зростання. Макроскопічну гіпердіагностику (70,2%) можна пояснити відсутністю специфічних ознак чи маркерів цієї хвороби. Виявили, що ця патологія частіше зустрічається у чоловіків (78,5%). Найбільшу кількість АКМП як причини смерті серед чоловіків і жінок ми помітили у віці 30-40 років.

Провели порівняння етіологічних чинників РС у осіб, які померли від АХС (І група), АКМП (ІІ група), гострого отруєння етиловим алкоголем (ІІІ група), від інших хвороб (IV група), від травм, небезпечних для життя в момент заподіяння (V група). Середній вік осіб у І групі складав 36,7±4,9 років, у ІІ - 34,9±6,8 роки, у ІІІ - 39,1±3,7 років, у IV - 35,5±5,2 років, у V - 32,8±7,8 роки. Співвідношення померлих чоловіків і жінок у І групі становило 2,6:1, у ІІ - 6,5:1, у ІІІ - 8:1, у IV - 3,3:1, у V - 23:1. Дані про розповсюдженість куріння серед осіб молодого віку за статтю, віком початку і стажем куріння, кількістю викурених сигарет подано в табл. 5.

Таблиця 5 Розповсюдженість куріння серед осіб молодого віку, які раптово померли внаслідок екзо- і ендогенних причин (ЛОБСМЕ, 2003-2004 рр.)

* середні значення для курців, які курили по 20 сигарет протягом доби.

Людей робітничих професій, в т.ч. з неофіційною, некваліфікованою, працею, яка була пов'язана зі шкідливими факторами було 73,6%, і осіб, робота яких не мала впливу ксенобіотиків - 26,4%. Працюючі мали такі професії: будівельники - 20,5% осіб із стажем роботи в шкідливих умовах у середньому 9,6±2,3 років, водії та працівники автозаправок - 12,8% зі стажем 16,0±3,5 років, некваліфіковані робітники-підрядники - 12,8% зі стажем 10,4±3,0 років, електрозварники - 7,8% із стажем 16,7±1,1 років, слюсарі - 5,1% із стажем 12,5±6,5 років, електрики - 2,7% із стажем 20 років, столяри - 2,7% із стажем 22 роки, швеї - 5,1%, сантехніки - 2,7%, продавці - 2,7%, пекарі - 2,7%, домогосподарки - 7,7%, ніколи ніде не працювали - 15,4%. Співвідношення померлих осіб, в праці яких був вплив ксенобіотиків і осіб, які такого впливу не мали становило в І групі 3:1, у ІІ - 5,5:1, у ІІІ - 3:1, у IV - 7:1, у V - 0,75:1.

Таким чином, аналіз за вісімнадцятирічний період (1987-2004 рр.) показав, що кількість раптової ненасильної смерті від ХСК в Україні становить 71,4%, у Львівській області - 79,2% (за даними судово-медичної експертизи). Враховуючи те, що 50% випадків смерті внаслідок цієї патології настає раптово за межами лікувальних закладів, і майже у 25% хворих на ІХС, які помирають раптово, РС є першим і єдиним її проявом, дослідження морфологічних змін КА дає можливість встановити причинно-наслідкові зв`язки при РСС. В осіб молодого віку стеноз КА до 25% у 54,8% випадків призводить до РС внаслідок ГІХС. Основною причиною зменшення прохідності КА є ЦМЕГІ, у більшості інтима має дифузне потовщення двошарової будови за

Таблиця 6 Можливий вплив чинників ризику, патоморфологічні зміни серця та патогістологічні зміни коронарних артерій при раптовій смерті внаслідок гострого отруєння алкоголем, алкогольної кардіоміопатії та ішемічної хвороби серця в осіб молодого віку

* середні значення для курців, які курили щодня по 20 сигарет

рахунок пухкої ніжно-волокнистої тканини та гладком`язових волокон у її поверхневому шарі та помірно збільшеної кількості колагенових і еластичних волокон порівняно з числом клітинних елементів у глибокому шарі. Найбільші значення коефіцієнту співвідношення інтима-медія (3:1) є у лівій КА при РС внаслідок ІХС. Інтима удвічі більша ніж медія у КА (ліва і права) у осіб, що раптово померли від АКМП і гострого отруєння алкоголем. Такі дистрофічні зміни у стінці лі...