Хірургічне лікування кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка у хворих на цироз печінки, ускладнений резистентним асцитом

П'ять хворих (16,1%) померли від рецидиву кровотечі після ендоскопічної склеротерапії, стільки ж пацієнтів померли при застосуванні ендоскопічної склеротерапії разом із зондом Блекмора.

На другому етапі лікування двоє пацієнтів (6,5%) померли після сеансу АПД, 9 (29%) - після сеансу екстракорпоральної ультрафільтрації та сорбції асцитичної рідини з її внутрішньовенною реінфузією.

На третьому етапі лікування - четверо пацієнтів померло після ендоваскулярної емболізації селезінкової артерії, двоє - після одночасної емболізації печінкової та селезінкової артерій, один пацієнт - після емболізації лівої шлункової та селезінкової артерій, троє хворих (50%) померли після роз'єднувальних лапаротомних операцій.

Кумуляційний аналіз стабільності результатів консервативного лікування хворих за двома основними параметрами - рецидиви кровотечі та летальність протягом 3 років спостереження, показав, що задовільний результат лікування спостерігався у 57,7% пацієнтів.

У перший рік спостереження задовільний результат спостерігався у 79,1%, з наступним зниженням показника з роками - 69,1% та 57,7%.

Якщо аналізувати результати лікування хворих із урахуванням ступеня печінкової недостатності, то із 53 хворих з С-класом цирозу печінки за Child-Pugh померло 27, що склало 87,1% від усіх померлих, решта 4 (12,9%) померлих відносились до B-класу цирозу печінки.

Аналізуючи летальність серед наших хворих із урахуванням ступеня крововтрати, ми встановили, що всі померлі були з важким ступенем крововтрати.

При цьому, клінічно предмортальний перебіг характеризувався коматозним станом з поступовим погіршенням показників центральної гемодинаміки і всіх вітальних функцій організму на фоні поліорганної недостатності.

Якщо детально аналізувати методики тимчасової або кінцевої зупинки кровотечі із ВРВ стравоходу та шлунка, застосовані у наших хворих, то тільки у 17 пацієнтів, яким виконали емболізацію ЛШВ або ЛШВ та ЛША протягом періоду спостереження не було рецидивів кровотечі. Також рецидиву кровотечі не було у 3 хворих після роз'єднувальних операцій та 11 хворих із одномоментною ендоваскулярною емболізацією ЛША та СА. При цьому слід зауважити, що згадані хворі відповідно як і вся аналізована група, попередньо пройшли хоча б один курс ендоскопічної склеротерапії.

Серед пацієнтів, у яких застосували ендоваскулярну емболізацію селезінкової артерії (47), емболізацію селезінкової та печінкової артерії (13), емболізацію лівої шлункової артерії та селезінкової артерії (3) спостерігали принаймні один рецидив кровотечі.

Загальна летальність в групі пацієнтів, що вижили за 3 роки спостереження склала 23 (38,3%) хворих. Таким чином, летальність на всю групу в 91 пацієнт за 3 роки склала 54 (59,3%), що тільки підкреслює важкість стану хворих на ЦП із асцитичним синдромом, ускладненим кровотечею.

Якщо аналізувати групу пацієнтів, що вижили протягом 3 років спостереження, на предмет рецидиву резистентного або прогресуючого асциту, незважаючи на його постійну медикаментозну корекцію, то результати виявились наступні.

Рецидив відбувся практично у всіх хворих, і якщо стабільність задовільних результатів на кінець першого року спостереження склала 63,5%, то на другий рік вона відповідно склала тільки 48, 9%, а до кінця 3 року - 26,4%.

Практично тільки 6 (6,6%) хворих із групи 91 пацієнт протягом 3 років спостереження не мали рецидиву асциту.

На підставі отриманих результатів лікування можна стверджувати, що хворі на ЦП з асцитичним синдромом, ускладненим кровотечею з ВРВ стравоходу та шлунка, потребують постійного диспансерного нагляду. Це є проблемою не тільки хірургів, але і гастроентерологів та ендоскопістів. Використання послідовності в лікуванні кровотеч із ВРВ стравоходу у хворих на декомпенсований цироз печінки, де перший етап передбачає діагностику джерела кровотечі і її тимчасову зупинку, другий - ліквідацію внутрішньочеревної гіпертензії, третій - ендоваскулярну корекцію портального тиску та профілактику рецидиву кровотечі, дозволило продовжити життя та покращити його якість практично половині хворих.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми лікування хворих на декомпенсований цироз печінки, ускладнений кровотечею, шляхом опрацювання результатів обстеження пацієнтів та впровадження у клінічну практику малоінвазивних хірургічних методів лікування.

Розрив ВРВ стравоходу як джерело кровотечі у хворих на декомпенсований цироз печінки спостерігається у 33% пацієнтів. У решти геморагія пов'язана з патологічними змінами в кардіальному відділі шлунка: розрив ВРВ шлунка, ерозії, гострі виразки на фоні портальної гіпертензії.

Резистентний асцит призводить до збільшення внутрішньочеревного тиску в середньому до 21,91 мм. рт. ст., що викликає пригнічення окремих показників функції зовнішнього дихання на величину від 10 % до 20 % : ЖЄЛ, ОФВ за 1 с, МОШ по бронхіальній системі.

Збільшення величини ВЧТ призводить до погіршення окремих показників ворітно-печінкової гемодинаміки і зменшення об'ємних швидкостей кровоплину у ворітно-печінковому басейні від 13 % при І ст. ВЧГ до 31 % при ІІІ ст. ВЧГ. Об'ємні швидкості кровоплину в НПВ та ниркових венах після ліквідації асциту відповідно зростають на 16 % та 23 % при І ст. ВЧГ, та на 41 % і 60 % при ІІІ ст. ВЧГ.

При визначенні типу ЦГД у хворих на ЦП, ускладнений асцитичним синдромом та кровотечею, виділено три типи гемодинаміки: нормокінетичний тип зі значеннями УІ від 34,6 до 42,8 мл/м², гіпокінетичний - зі значеннями УІ від 25,3 до 32,8 мл/м² та гіповолемічний - зі значеннями УІ від 19,8 до 24,3 мл/м². При цьому у більшості випадків спостерігався гіпокінетичний та гіповолемічний типи ЦГД.

Екстракорпоральна сорбція з ультрафільтрацією асцитичної рідини призводить до збільшення рівня білка в ультрафільтраті майже в три рази, зменшуючи рівень сечовини та креатиніну на 35-40%, не впливаючи на рівень електролітів та печінкові трансамінази.

Альбуміновий перитонеальний діаліз - ефективна детоксикаційна методика, яка, на відміну від екстракорпоральної сорбції з ультрафільтрацією асцитичної рідини, знижує маркери інтоксикації - низько-та середньомолекулярні сполуки, АсАТ, АлАТ, а також сечовину, креатинін та білірубін.

Метод одночасної ендоваскулярної емболізації лівої шлункової вени та артерії у всіх пацієнтів зумовив кінцеву зупинку кровотечі із ВРВ як стравоходу, так і шлунка.

Головними принципами терапії при зупинці кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка у хворих на ЦП, ускладнений асцитом, є: зупинка кровотечі, заміщення крововтрати, ліквідація ВЧГ, лікування коагулопатії та ГЕ, запобігання рецидиву кровотечі, що протягом трьох років спостереження зумовило відсутність рецидиву кровотечі у 57,7% хворих.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. В.І. Русин В.І., Шляхта Т.Я., Русин А.І., Шеремет А.П. „ Особливості гемо- динамічних реакцій на зміну внутрічеревного тиску”. Науковий вісник УжНУ. Серія медицина - 2004 р. Випуск 23.-С. 156-160.

2. Русин В.І., Шляхта Т.Я., Русин А.В. Шеремет А.П. Синдром черевної порожнини (літературне введення в проблему) // Науковий вісник УжНУ, серія „Медицина „.- // Ужгород, 2005.- Вип. 24. - С. 147-153.

3. Русин В.І., Шляхта Т.Я., Русин А.В., Румянцев К.Є. Шеремет А.П. Альбумін - опосередкований перитонеальний діаліз як метод замісної терапії при печінковій недостатності. Клінічна хірургія. - 2005. - № 7. - С. 25-28.

4. Русин В.І., Буцко С.С., Русин А.В. Румянцев К.Є., Шляхта Т.Я., Авдєєв В.В., Шеремет А.П. Малоінвазивні хірургічні втручання в лікуванні цирозу печінки із резистентним асцитом, ускладненого гастроезофагоальною кровотечею. Хірургія України, 2005. - № 2 (14). - С. 2-5.

5. Маляр Н., Шеремет А. Вплив методу сорбції, ультрафільтрації та внутрішньовенної реінфузії концентрату асцитичної рідини на параметри функції зовнішнього дихання та спланхнічну геодинаміку // Тези доповідей науково - практичної конференції - семінару студентів та молодих вчених з міжнародною участю „Майбутнє сучасної хірургії „. - Львів. 2005. -С. 63-64.

6. Русин В.І., Русин А.В., Пацкань Б.М., Румянцев К.Є., Шеремет А.П. Окремі показники порто печінкової геодинаміки у хворих на цироз печінки з асцитичним синдромом при кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка. Вісник Української медичної стоматологічної академії. Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2006. - Т. 6, Вип. 1-2 (13-14). - С. 113-116.

7. Русин В.І., Русин А.В., Румянцев К.Є., Шеремет А.П. Спосіб створення лімфовенозного анастомозу на шиї у хворих із асцитичною стадією некомпенсованого цирозу печінки. Харківська хірургічна школа. - 2006.- № 1(2). -С. 165-168.

8. Русин В.І., Русин А.В., Пацкань Б.М., Румянцев К.Є., Шеремет А.П. Показники функції зовнішнього дихання у хворих на цироз печінки з асцитичним синдромом. Клінічна хірургія. - 2007.- № 1.- С. 20-21.

9. Русин В.І., Русин А.В., Болжіжар О.О., Буцко С.С., Румянцев К.Є., Шеремет А.П. Метод лікування кровотеч із варікозно розширених вен стравоходу з застосуванням ендоваскулярних технологій. Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.-2007.-№ 2 (11).-С.-31-32.

10. Патент 5744 А, МПК 7 А61М1/16, А61М1/28. Спосіб діалізу при печінковій недостатності. Русин В.І., Шляхта Т.Я., Русин А.І., Шеремет А.П. № 20040806756; Заявл. 12.08.2004; Опубл. 15.03.2005; Бюл. № 3.

Размещено на Allbest.ru