Особливості діагностики та лікування хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на Чорнобильській атомній електростанції

Размещено на http://allbest.ru

2

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості діагностики та лікування хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на Чорнобильській атомній електростанції

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

атрофічний фарингіт ліквідатор чорнобильський

Актуальність теми. Хронічний фарингіт через свою медичну та соціальну значущість упродовж багатьох років перебуває в центрі уваги отоларингологів та лікарів інших спеціальностей (В.Ю. Хмелевский, 1985; Ф.Д. Евчев, 1990; В.Ф.Антонив, 1999; Д.И. Заболотный, 2000; О.Л. Купчик, 2001; Н.А. Графская, 2003; М.С. Плужников, 2004; К.Г. Селезнев, 2004; Ю.В. Митин, 2004; J. Moser, 1995; N.D. Fairman, 1998).

Аналіз даних наукової літератури стосовно проблеми вивчення наслідків аварії на ЧАЕС свідчить про те, що різні патологічні процеси, переважно інфекційно-запального характеру, що виникають в структурах верхніх дихальних шляхів, мають радіаційний генез (В.Р. Гофман, 1993; О.Р. Волков, 1994; М.Б. Самбур, 1994; Ю.В. Поваров, 1997; А.А. Ярилин, 2006; В.В Золотухін, 2006). Одним з таких захворювань, автори вважають фарингіт, який розвинувся у 95 % ліквідаторів аварії ЧАЕС як в найближчі роки після неї, так і збережений у більшості з них у хронічній формі до цього часу (Д.И. Заболотный, 1993, 1996; О.М. Науменко, 2001; Ю.В. Митин, 2004).

Незважаючи на те, що з моменту аварії на ЧАЕС минуло більше 20 років, багато питань, що пов'язані із впливом її наслідків, залишаються невирішеними, та очікують на подальші дослідження за всіма аспектами радіаційної медицини взагалі та отоларингології зокрема. Одним із основних питань є оцінка впливу малих доз випромінювання на стан імунної системи учасників ліквідації наслідків аварії у віддалений період. Тому вивчення стану механізмів імунітету у ліквідаторів ЧАЕС у віддалений період диктує нагальну потребу більш поглибленого вивчення патологічних процесів з позиції сучасної імунології для створення ефективних методів лікування захворювань глотки (А.В. Цымар, 1994; О.Ф. Мельников, 1996; Ю.В. Митин, 2004). Тим більше, що, враховуючи сучасні дані щодо ролі цього органу, у рамках появи нових теорій мукозального імунітету набуває значення розроблення імунокоректорів із ефективними модулюючими властивостями відносно імунокомпетентних клітин (В.И. Троян, 1999; В.В. Кищук, 2000; О.Ф. Мельников, 2002). Іншим, не менш важливим питанням, що потребує відповіді, протягом багатьох років є питання щодо того, чи є реакція ЛОР-органів місцевим проявом загального впливу комплексу уражальних факторів, що виникають після аварії на ЧАЕС, або це локальне ураження, що пов'язано із тим, що слизова оболонка ротового відділу глотки однією із перших стикалася із дією радіонуклідів, які проникали до організму як інгаляційним, так й аліментарним шляхом. Вирішення цих складних питань пов'язано із недостатнім вивченням клініко-морфологічних показників хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС. Тому виникає необхідність більш поглибленого вивчення механізмів розвитку патологічного процесу, як в клініці, так і в умовах проведення експерименту. Тут особливо важливий теоретичний та практичний інтерес становить питання щодо особливості перебігу запалення на тлі іншої патології, зокрема - в опроміненому організмі (О.М. Науменко, 2001; В.П. Терещенко, 2003; В.И. Лупальцов, 2004).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідницької роботи Харківського державного медичного університету МОЗ України “Вивчення загальних закономірностей патогенетичних процесів та розробка їх корекції” (шифр держреєстрації 0198U002619) та є фрагментом наукової роботи кафедри оториноларингології ХДМУ “Можливості використання імуномоделюючих комплексів у реабілітації хворих з патологією ЛОР - органів” (шифр держреєстрації 0103U4004541).

Мета дослідження: оптимізація діагностичних і лікувальних заходів у хворих на хронічний фарингіт, які брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

Завдання дослідження:

1. Оцінити морфогістохімічну характеристику стану тканини задньої стінки глотки і імунних органів експериментальних тварин, що підлягали загальному опромінюванню, а також при подальшому лікуванні тіотріазоліном.

2. Вивчити частоту, особливості клінічних проявів і перебіг хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС.

3. Вивчити характер локальних і системних змін в імунологічному статусі ліквідаторів аварії на ЧАЕС з хронічним атрофічним фарингітом.

4. Вивчити особливості цитологічних змін слизової оболонки глотки у ліквідаторів аварії на ЧАЕС з хронічним атрофічним фарингітом у порівнянні з даними, одержаними в осіб, які не брали участі в ліквідації аварії на ЧАЕС.

5. Оптимізувати методику комплексного лікування ХАФ у ліквідаторів аварії на ЧАЕС.

Об'єкт дослідження: хронічний фарингіт. Органи імуногенезу і тканина глотки експериментальних тварин.

Предмет дослідження: клінічні прояви ХФ у ліквідаторів аварії на ЧАЕС у віддалений період, а також в умовах застосування комплексного лікування тіотріазоліном.

Методи дослідження:

1. Морфологічні і морфометричні дослідження експериментальних тварин.

2. Загально-клінічні та інструментальні методи дослідження.

3. Лабораторні методи дослідження (імунологічні, цитологічні).

4.Статистичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті вивчення особливостей перебігу хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС уперше встановлено, що переважаючою клініко - морфологічною формою ураження слизової оболонки глотки у ліквідаторів аварії на ЧАЕС є атрофія. Крім того, при цитологічному дослідженні глотки у ліквідаторів виявлено значне ороговіння, на тлі якого з'являються ознаки слабко вираженої дисплазії, при якій вже відбувається порушення диференціювання клітин з ознаками атипії. Доведено, що вторинний імунодефіцит при хронічному фарингіті у ліквідаторів, через 20 років після аварії на ЧАЕС, характеризується вагомими змінами як з боку місцевого імунітету так і системного імунітету.

Уперше в експерименті доведено, що серед основних морфологічних змін в глотці при загальному опромінюванні превалюють атрофічні і дистрофічні зміни слизової оболонки глотки тварини. Крім того, морфогістохімічно обґрунтовано й апробовано терапію з локальним застосуванням імуномодулятора тіотріазоліну у вигляді 2 % мазевої форми.

На підставі комплексного аналізу отриманих клініко - імунологічних, цитологічних результатів досліджень оптимізованo лікувально - діагностичні засоби і встановлена висока терапевтична ефективність лікування тіотріазоліну при комплексному його застосуванні у ліквідаторів аварії на ЧАЕС, страждаючих на хронічний атрофічний фарингіт.

Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення проведених клінічних, імунологічних та цитологічних досліджень підвищує рівень діагностики хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС і є основою для формування схем фармакологічної корекції. Запропоновано метод комплексного лікування хронічного атрофічного фарингіту препаратом тіотріазоліну у вигляді 2 % мазевої форми та парентерального введення 1% розчину.

За допомогою сучасних імунологічних досліджень, включаючи визначення параметрів місцевого і системного імунітету, доведено головну роль погіршення специфічних і неспецифічних чинників мукозального імунітету, що призводить до більш вагомих змін з боку місцевого імунітету і свідчить про наявність вторинного імунодефіциту, а також підтверджується дослідженнями у ліквідаторів аварії на ЧАЕС вже понад 20 років. Простота застосування і економічна доступність запропонованого комплексного лікування хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС робить методику готовою до використання та впровадження в практичну роботу.

Результати дослідження впроваджені в роботу оториноларингологічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні, оториноларингологічного відділення міської поліклініки №10 м. Харкова, обласного диспансеру радіаційного захисту населення м. Харкова. Основні положення роботи використані в педагогічному процесі Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Головна ідея дисертаційної роботи була запропонована науковим керівником, а її практичне здійснення належить дисертанту. Автором дисертаційної роботи самостійно виконано інформаційний пошук і аналіз вітчизняної та закордонної наукової літератури за даною проблемою. Самостійно поетапно відібрані та клінічно обстежені усі тематичні хворі, сплановані клініко-інструментальні, імунологічні, цитологічні методи дослідження, із розподілом хворих на групи, із подальшим аналізом отриманих результатів. Самостійно був проведений аналіз одержаного первинного матеріалу, статистична його обробка, сформульовані основні положення, висновки роботи та розроблені рекомендації медикаментозної корекції даної патології.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на засіданні Харківського наукового товариства оториноларингологів (Харків, 2004, 2005); ХІ щорічній традиційній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів “Сучасні технології діагностики та лікування захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха” (Київ, 2004); Х з'їзді оториноларингологів України (Судак, 2005); щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів “Фармакотерапія в оториноларингології” (Одеса, 2005); щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства отоларингологів (Харків, 2004); ХI конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Полтава, 2006); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства отоларингологів “Невідкладні стани в отоларінгології” (Місхор, 2006); V ювілейній науково-практичній конференції, присвяченії 110-річчю Харківської обласної клінічної лікарні (Харків, 2006); щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства отоларингологів “ЛОР - онкологія і хірургія голови і шиї”(Яремче, 2006).

Апробація роботи відбулася на засіданні кафедри оториноларингології Харківського державного медичного університету МОЗ України 24 листопада 2006 року, протокол № 18.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 робіт, в тому числі 7 наукових статей у рекомендованих наукових виданнях (згідно Переліку ВАК України), з них 2 - одноосібні; 8 робіт - в матеріалах з'їздів та конференцій. Отримано 1 деклараційний патент України (№ 15341 від 15.06.2006 р.).

Структура й обсяг дисертації. Основні положення дисертації викладені на 174 сторінках машинописного тексту і складаються із вступу, 7 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 24 малюнками, 32 таблицями. список використаних літературних джерел нараховує 262 найменувань, з яких 216 написаних кирилицею, а 46 - латиницею.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. В основу дослідження покладено результати комплексного обстеження 111 чоловіків, хворих на хронічний фарингіт, які брали участь в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС у період з 1986 - 1987 рр. у віці від 37,5 до 60 років, з давністю захворювання від 9 -18 років. Сумарна доза іонізуючого випромінювання складала від 0,25 - 0,95 Гр. (офіційно зареєстровані дози за даними маршрутного листа). Діагноз хронічного фарингіту (j 31.2) встановлювався відповідно до десятого видання Міжнародної класифікації хвороб МКХ -10 (International Classification of Diseases / ICD -10; WHO, 1992).

Для дослідження впливу малих доз радіації на функціональну активність клітин глотки і систему імунітету в цілому проводилися експериментальні дослідження на 21 кролику породи Шиншила: 1 група - 7 кроликів (контрольна); 14 експериментальних тварин піддавали щоденному фракціонованому рівномірному рентгенівському опромінюванню по 0,25 Гр. у сумарній дозі 0,75 Гр. на апараті РУМ-17. Через 2,5 місяця після опромінювання їх розділили на дві групи: 2 - група тварин, яким проводили опромінювання і не проводили лікування - 7 кроликів; 3 група - після опромінювання проводили змазування слизистої глотки 2 % мазевої формою тіотріазоліну протягом 10 днів - 7 кролів.

Із звернень хворих-ліквідаторів, що перебували на щорічному обстеженні й лікуванні в обласному диспансері радіаційного захисту населення, відбирали контингент пацієнтів з наявністю запального процесу в глотці (гіпертрофічний, атрофічний, катаральний формою хронічного фарингіту) поза змінами інших ЛОР - органів. У більшості ліквідаторів аварії на ЧАЕС - 103 (92,8 %) спостерігалася переважно атрофічна форма хронічного фарингіту, лише 3 (2,7 %) обстежуваних мали гіпертрофічну форму ураження слизової глотки і 5 (4,5 %) катаральну форму хронічного фарингіту.

З урахуванням мети та задач дисертаційної роботи хворі були розподілені на три клінічні групи: 1 група - 111 ліквідаторів аварії на ЧАЕС, хворих на хронічний фарингіт; 2 група - 33 хворих з хронічним атрофічним фарингітом, які не брали участі у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС; контрольну групу склали 21 практично здорова особа, відповідного віку.

Первинне загальноклінічне обстеження хворих полягало у вивченні анамнезу з урахуванням часу перебування в зоні ліквідації аварії, дози опромінювання, супутніх захворювань, які мали місце до аварії на ЧАЕС і після неї. Аналізу піддавалися скарги, суб'єктивний та об'єктивний статус з урахуванням інструментальних методів дослідження ліквідаторів у порівняльному аспекті з особами, які не брали участь в ліквідації аварії на ЧАЕС, але мали схожу клініко-морфологічну форму хронічного фарингіту.

З урахуванням мети та завдань дисертаційної роботи хворі-ліквідатори були розподілені на чотири клінічні групи залежно від одержуваної терапії: група А - одержувала тіотриазолін у вигляді змазування задньої стінки глотки 2 % мазевою формою двічі на день протягом 10 діб; група В - одержувала виключно парентеральне введення тіотриазоліну (1мл. 1 % розчину, двічі на день внутрішньом'язово протягом 10 діб); група С - одержувала комплексне лікування тіотриазоліну, включаючи парентеральне і місцеве застосування препарату; група D - традиційне лікування у вигляді змазування слизової оболонки глотки розчином Люголя, полоскання, розсмоктування антисептиків та ін.

Для вирішення поставлених у роботі завдань методики дослідження хворих розподіляли на три групи: клінічні, імунологічні, цитологічні.

Перша група методик дозволяла провести ретельний клініко - отоларінгологічний аналіз динаміки перебігу хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС. При обстежені хворих використовували клінічні рекомендації Д.І. Заболотного, Ю.В. Мітіна (1999).

Друга група методик - імунологічні методи дослідження стану місцевого і системного імунітету, які спрямовані на виявлення головних патогенетичних ланцюгів імунологічного дефіциту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС у віддалений період після катастрофи, які страждають на хронічний атрофічний фарингіт. Місцевий імунітет оцінювали за вмістом імуноглобулінів класу А (дімерної і мономірної форм) і G в ротоглотковому секреті відповідно до рекомендацій О.Ф. Мельникова, Д.І. Заболотного (2003). Дослідження рівню інтерлейкіну-1в та лактоферину в ротоглотковому секреті проводилося за допомогою імуноферментного методу. Системний імунітет оцінювали по кількісних і функціональних параметрах. Кількісна характеристика імунітету включала: визначення складу субпопуляції лімфоцитів за допомогою мікроскопічного люмінесцентного методу з використанням моноклональних антитіл. Вміст рівня імуноглобулінів в сироватці крові класів М, G, A виявляли методом радіальної имунодіфузії в гелі по Mancini. Вивчення рівня ЦІК в сироватці крові був покладений метод осадження грубодісперсних білків сироватки 3,5 % поліетіленгліколем. Функціональна характеристика чинників імунітету включала :визначення активності ПЦК крові в реакції клітинного цитолізу згідно рекомендаціям О.Ф. Мельникова, Т.А. Заєць, (1999); фагоцитарну активність клітин крові за допомогою часток латексу (Е.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова, 1978); вивчення гемолітичної активності комплементу сироватки крові оцінювали за 50 % гемолізом еритроцитів барана.

Третя група методик - цитологічні, які спрямовані на вивчення морфологічних порушень слизової задньої стінки глотки на клітинному рівні у ліквідаторів аварії на ЧАЕС, які страждають на хронічний атрофічний фарингіт. При мікроскопічному дослідженні мазків у кожному випадку вивчали не менше 10 полів зору мікроскопу (пзм), де диференційовано підраховували кількість клітин з різних шарів багатошарового плаского епітелію глотки: поверхневого, шипуватого, базального і без'ядерних лусок. Ураховували наявність кількості клітин в стані гіперкератозу. Крім того, ураховували якісні зміни клітин, що характеризуються їх розмірами, величиною ядра, ядерно-цитоплазматичними співвідношеннями, структурою хроматину, ступенем забарвлення, що виявляє порушення дозрівання і диференціювання епітеліоцитів, тобто дисплазію. Окрім морфологічного вивчення стану слизової оболонки на клітинному рівні звертали увагу на наявність бактеріальних збудників та інтенсивність бактерійної забрудненості, яку виражали в умовних одиницях.

Статистична обробка даних проводилась на персональному комп'ютері за допомогою загальноприйнятих методів математичного аналізу з використанням програми “ MathCad” та застосуванням пакету прикладних статистичних програм “Statgraf”.

Результати дослідження та їх обговорення.

В експериментальних дослідженнях нами був відмічений чіткий вплив опромінення в умовах “малих доз” радіації у віддалений період на стан морфофункціональної організації глотки тварин.

У тварин 1-ої групи (контроль) не було виявлено будь-яких патоморфологічних змін з боку трьох відділів глотки (носо-, рото- та гортаноглотки) та органів імуногенезу.

У тварин 2-ої групи мали місце помірно виражені дистрофічні, атрофічні та склеротичні зміни у слизової, підслизової оболонки та м'язовому шарах глотки. Початкові атрофічні зміни СО та епітелію підтверджені даними гістостереометрії. Показники товщини епітелію та СО носоглотки та ротоглотки за даними гістостереометрії були достовірно (<0,01) меншими за аналогічний показник у тварин 1-ої групи. У покривному епітелії всіх відділів глотки дистрофічні зміни сполучаються із зниженням мітотичних та обмінно-синтетичних процесів, про що свідчать дані гістохімічного дослідження. Дослідження виявило ушкодження ендотеліоцитів та епітеліоцитів, а також клітин сполучної тканини. Зміни субепітеліальної сполучної тканини сприяють послабленню зв'язків епітелію із підлягаючою основою, порушують трофіку епітелію та пояснюють схильність епітелію до деструктивних змін. Дослідження органів імуногенезу виявило зниження кількості лімфоцитів у тимусі та селезінці, зменшення розмірів лімфоїдних фолікулів, відсутність у них реактивних центрів. Водночас до 75-ої доби в лімфатичних фолікулах виявляються проліферуючі лімфоцити. У лімфатичних вузлах лімфоїдні фолікули дрібні із невеликими реактивними центрами та вузькою периферичною частиною, у мозковому шарі збільшена кількість плазмоцидів, що пов'язано із проявами аутоімунізації.

У 3-ій групі після проведеного лікування тіотріазоліном в епітелії та СО носоглотки відмічено відновлення цілісності епітеліального покриву, водночас вогнищева десквамація епітеліоцитів та деструкція війок миготливого епітелію зберігається. Серед епітеліоцитів постійно виявляються келихоподібні клітини. Серед вставних клітин зустрічаються форми, що поділяються мітотично. Помірно виражені атрофічні зміни СО та епітелію наявні в носоглотці, що підтверджують дані гістостереометрії: товщина епітелію та СО носоглотки достовірно менша ніж (р<0,01) показники 1-ої групи, але одночасно перевищує показники 2-ої групи тварин. У ротоглотці товщина СО та епітелію достовірно не відрізняється (р>0,05) від 1-ої групи, що свідчить про більш раннє відновлення саме цього відділу глотки у відповідь на застосоване лікування. Тут відмічається збільшення популяції макрофагів та молодих фібробластів. У покривному епітелії дистрофічні зміни обмежуються десквамацією окремих клітин. Гістохімічними методами доведено активацію синтезу РНП та ДНП у стовбурових клітинах епітелію, сполучної тканини, що відображає готовність тканин глотки до регенерації. Відсутність виражених дистрофічних та склеротичних процесів в субепітеліальній сполучній тканині та достатній рівень обмінно-синтетичних процесів в епітелії забезпечують повноцінну регенерацію ушкоджених тканин глотки після лікування.

Клінічно у хворих 1 групи основні симптоми захворювання були у віці 37 - 42 роки та 43 - 48 років (47,8 % та 36,9 %); у хворих 2-ої групи 55 - 60 років (75,7 %). Частота загострення ХФ (3-5 разів на рік) в 1-ій групі хворих була значно вищою (80,2 %) порівняно з хворими 2-ої групи (30,3 %). Нами не було виявлено суттєвих відмінностей в суб'єктивних та об'єктивних проявах ХФ у досліджених групах пацієнтів. Аналіз розподілу хворих за тривалістю захворювання показав, що більш як половина хворих 1-ої групи (86,5 %) хворіли на ХФ більш ніж 15 років. У 2-ій групі хворих 39,4% страждали на ХФ протягом 5 - 10 років. Значну питому вагу займала супутня патологія у стадії ремісії, котра спостерігалась практично в 100 % хворих 1-ої групи (92,8%) - дисциркуляторна енцефалопатія 1-2-го ступеня та (51,4 %) - ішемічна хвороба серця. У хворих 2 групи однаковою мірою спостерігались як ураження шлунково-кишкового тракту, так і дихальної системи. У 1-ій групі хворих регулярно палили тютюнові вироби 37,8 %, зловживали алкоголем (частіше, ніж тричі на тиждень) - 6,3 %, що не було відмічено в осіб 2-ої групи. Крім того, у процесі обстеження хворих враховували наявність чи відсутність піднебінних мигдалин, у тому числі брали до уваги хронічний тонзиліт та атрофію піднебінних мигдалин. У хворих 1-ої групи були відсутні піднебінні мигдалини у 22,5 % пацієнтів і у 63,6 % - 2-ої групи. Атрофія піднебінних мигдалин у 1-ій групі хворих була у 61,3 %, а в 2 групі - у 12,1 %. Хронічний тонзиліт спостерігався в 1-ій групі у 5,4 %, а в 2-ій групі - у 9,1 % пацієнтів. Без змін піднебінні мигдалини були у 22,5 % пацієнтів 1-ої групи та 15,2 % пацієнтів - 2-ої групи.

При оцінюванні стану місцевого імунітету у хворих 1-ої групи нами було отримано дані, які вказували на зменшення рівнів секреторного імуноглобуліну А, лактоферину при одночасному збільшенні концентрації імуноглобуліну А, G та інтерлейкіну - 1в в ротоглоточному секреті порівняно з контрольною групою. У 1-ій групі хворих найбільш важливе діагностично-прогностичне значення мало отримане нами достовірне (р<0,02) зменшення рівнів секреторного імуноглобуліну А у 3,77; лактоферину у 7,42 раза відповідно та достовірне (р<0,02) збільшення імуноглобуліну А в ротоглоточному секреті у 3,2 раза порівняно з контрольною групою. Під час порівняльного аналізу показників між 1-ою та 2-ою групами було відмічено у хворих 1-ої групи більш виражене зниження концентрації секреторного імуноглобуліну А у 1,77; лактоферину у 3,42 рази відповідно та збільшення концентрації імуноглобуліну А в ротоглоточному секреті у 2,0 рази. При вивченні імуноглобуліну G відмічена тенденція до підвищення в 1-ій групі щодо показників 2-ої групи та контролю (р>0,05). Також важливо відмітити, що у нашому дослідженні не менш значущим є збільшення вмісту інтерлейкіну - 1в як прозапального цитокіну в ротоглоточному секреті, який був найбільш достовірним (р<0,05) в 2-ій групі щодо контролю у 2,4 раза. А у хворих 1-ої групи не було виявлено достовірної відмінності між вмістом цього цитокіну у них та в осіб контрольної групи.

При оцінюванні системного імунітету у хворих 1-ої групи нами було отримано дані, які вказували на зменшення основних популяцій Т-лімфоцитів, їх функціональних можливостей при одночасному збільшенні рівня В-ланки імунітету, що виражалося не тільки у збільшенні кількості CD19 лімфоцитів у крові, але й у підвищенні рівня ЦІК, IgA. Загальним для 1-ої і 2-ої груп хворих на ХАФ було зниження кількості Т-лімфоцитів, ПЦК та рівня гемолітичної активності комплементу.

При вивченні кількісного вмісту лімфоцитів було виявлено достовірну тенденцію до підвищення (р<0,05) в 1-ій групі у 1,32; у 2-ій групі 1,40 раза відповідно щодо групи контролю. Важливо відмітити, що в нашому дослідженні найбільші зміни в бік достовірного зменшення (р<0,05) в 1-ій групі хворих стосувались рівня субпопуляції CD4 клітин у 1,38 раза та CD16 клітин у 1,31 раза порівняно з контрольною групою. Ці результати свідчать про те, що у хворих-ліквідаторів, які страждають на ХАФ, через 10-17 років після аварії на ЧАЕС виявлено кількісний дефіцит основних популяцій лімфоцитів, що визначають подальшій рівень імуногенезу, та в цілому підтверджують виявлені тенденції до формування вторинного імунофедіциту у ліквідаторів. Подібне зниження субпопуляції CD4, незважаючи на відсутність суттєвих змін у рівні вмісту клітин з антигеном CD8, усе-таки змінило індекс імунореактивності (CD4/CD8) в 1-ій групі хворих у 1,28 раза порівняно з контрольною групою. При визначенні вмісту В-популяції лімфоцитів у 1 групі хворих за антигеном CD19 дозволило виявити достовірне (р<0,05) підвищення у 1,37 раза порівняно з контролем, що може свідчити про посилене утворення цього типу антигену в кістковому мозку. Достовірна тенденція до збільшення кількості CD19 лімфоцитів у пацієнтів 1-ої групи має пряму залежність із збільшенням вмісту в сироватці крові IgA та, особливо, концентрації ЦІК, що в цілому може бути визначено як фактор, який сприяє розвиткові імунопатологічних ушкоджень в організмі. Виявлене підвищення в 2,0 рази рівня ЦІК в 1-ій групі хворих порівняно з контролем, це скоріш може бути зумовлено наслідками впливу на організм факторів радіації. Показник вмісту ЦІК у 2-ій групі був на рівні контролю.

Оцінку функціональної активності факторів імунітету проводили за показниками фагоцитозу, природної цитотоксичності клітин крові та рівнем комплементу. Фагоцитарний показник мав тенденцію до зниження у хворих 2-ої групи, водночас як фагоцитарний індекс в 1-ій і 2-ій групах був приблизно однаковим. Дослідження цитотоксичної активності клітин крові дозволило виявити, що цей показник був достовірно меншим (р<0,05) у 1-ій групі у 2,89 раза, а в 2-ій групі у 1,56 раза щодо контролю. При вивченні гемолітичної активності комплементу було виявлено, що він достовірно знижується (р<0,05) в 1-ій групі - 1,91 та 2 групі - 1,43 раза порівняно з контролем, що свідчить про дефіцит функціональної активності цього фактора в природженому імунітеті, а також про імунопатогенетичне значення для подальшого розвитку ХФ.

У мазках зі слизової оболонки глотки в 1-ій групі хворих виявлено, що кількість поверхневих та шипуватих клітин перевищує їх вміст у 2-ій групі у 1,57 та 1,76 раза відповідно, що свідчить про атрофію, але в менший мірі у 1-ій групі, оскільки кількість поверхневих епітеліоцитів менша, ніж така шипуватих клітин. Разом з цим, кількість випадків гіперкератозу, морфологічного еквіваленту лейкоплакії в 1-ій групі у 2,0 рази більше, ніж в 2-ій групі хворих. Це також стосується й кількості випадків дисплазії, яких удвічі більше в 1-ій групі. Хоча лейкоплакія мала слабко виражений характер та розглядалась тільки як факультативний передрак, це все ж таки дисплазія, при якій вже виникає порушення диференціювання та дозрівання клітин з ознаками слабко вираженої атипії. У 75 % хворих 1-ої групи виявлено одиничні нейтрофільні лейкоцити в сполученні з одиничними імунокомпетентними клітинами. Це свідчить про процес з млявим перебігом та ослабленою реакцією імунної системи. Частота та інтенсивність лімфоїдної інфільтрації слизової оболонки глотки більше виражена у 2-ій групі у 2,71 раза порівняно з 1-ою групою. Ці дані, як і однаковий вміст в одному полі зору мікроскопу епітеліоцитів поверхневого та шипуватого шару в 2-ій групі узгоджується між собою та пояснює більший ступінь атрофії слизової оболонки глотки. Бактеріальне обсіменіння слизової оболонки хоча й виявлено у 87,8 % хворих 1-ої групи, але інтенсивність контамінації була дуже слабкою. Ступінь інтенсивності бактеріального забруднення зворотно пропорційна інтенсивності лейкоцитарної інфільтрації слизової оболонки глотки, що свідчить про відсутність зв'язку між характером мікрофлори, інтенсивністю інфікування, тяжкістю процесу та роллю бактеріальної інфекції в етіології та перебігу ХАФ у ліквідаторів аварії на ЧАЕС.

У в'язку з тим, що у ліквідаторів аварії на ЧАЕС виявлено порушення як системного, так і місцевого імунітету доцільно використання імуномоделюючої терапії з тіотриазоліном. Тому нами для оцінки стійкості отриманого імунотропного ефекту проводились дослідження відразу після завершення курсу лікування, а також через 6 місяців потому. Темп відновлення суб'єктивних та об'єктивних показників ХФ відмічався в усіх досліджених групах та спостерігалася позитивна тенденція до покращення в групах А і С порівняно з групами В і D. Кількість рецидивів загострення захворювання у ліквідаторів аварії на ЧАЕС після проведеного лікування протягом 6 місяців спостереження в групі С (29,4 %) і була значно нижчою порівняно з показниками груп А (52,6 %), В (61,1 %) та D (76,5 %).

Найбільш суттєві зміни отримані при аналізі вмісту секреторного IgА, його рівень збільшувався достовірно (р<0,05) в групі А у 2,11 раза та в групі С у 2,44 раза щодо показників до лікування та показників груп В і D. Рівень лактоферину був достовірно (р<0,05) вищим у групі А у 6,0 разів та С - 7,42 раза порівняно з показниками до лікування та показниками груп В і D. Мономірна форма IgА ротоглоткового секрету знижувалася відносно показників до лікування у групах хворих А у 2,75; С - 2,85 раза відповідно, так і до показників В і D, що можна пояснити зниженням інтенсивності запалення. У хворих групи С з комбінованим використанням тіотріазоліну імунотропний ефект відносно рівнів секреторного IgА та лактоферину зберігався протягом 6 місяців та найбільше наближався до групи контролю. Мономірна форма IgА через 6 місяців після лікування мала тенденцію к поверненню до вихідних значень, що свідчило про нестабільний характер імунотропного ефекту. При вивченні вмісту інтерлейкину - 1в, IgG не було виявлено достовірної розбіжності в обстежених групах з максимальними значеннями в групі D.

У ході досліджень з боку системного імунітету також відмічалася позитивна динаміка, яка була помітна в В та С групах. Так відновлення рівня СD4 популяції лімфоцитів було найбільш достовірним (р<0,05) у хворих групи С, як відносно показників до лікування, так й відносно показників групи D, у зв'язку із чим імунорегуляторний індекс у групі С відповідав рівню контрольної групи. Аналогічна динаміка змін показників субпопуляцій СD4 в C групі спостерігалася 6 місяців потому, що свідчило про стійкий імуномоделюючий ефект при комплексному застосуванні препарату. Щодо субпопуляцій СD16, то в групі С хворих відмічалось відновлення показника до рівня контролю, але через 6 місяців після лікування спостерігалась тенденція к поверненню до вихідних значень, що свідчило про нестабільній характер імунотопного ефекту. Підвищений вміст CD19 лімфоцитів після курсу терапії знижувався в усіх групах, та лише в групі С був статистично достовірним (р<0,05) відносно показників до лікування. Нами спостерігалася пряма залежність динаміки IgA та ЦІК від кількості CD19 в периферичній крові хворих на ХАФ. Зниження IgА спостерігалося в групі хворих С, причому цей ефект був стабільним та зберігався 6 місяців потому. При визначенні функціональних параметрів ПЦК було виявлено достовірне підвищення (р<0,05) у хворих групи С у 2,21 раза порівняно з показниками до лікування. Такі дані є доказом імунокоригуючого ефекту комбінованого застосування тіотріазоліну на ПЦК в групі хворих С, котрі мають високу чутливість до дії факторів радіації. При вивченні комплементарної активності сироватки крові в групі В та С відмічається нормалізація показника, це можливо пов'язати як із функцією фагоцитарних клітин, так і з посиленим його споживанням в умовах активного запального процесу. У групах А та В ЦІК знижувався у 1,14 раза, у групі С (достовірно у 1,16 раза) щодо показників до лікування, але 6 місяців потому показники всіх груп повертались до вихідного рівня, крім групи С.

За результатами цитологічних досліджень було виявлено зменшення кількості випадків гнійних ускладнень у 1,25 раза, випадків повного відновлення епітеліального пласту у 1,03 раза та пригнічення клітинних імунних реакцій, що відіграють основну роль у прогресії атрофічних процесів у 5,83 раза. Кількість випадків гіперкератозу після лікування знижується у 1,25 раза, а дисплазія зникає взагалі. При порівняльному цитологічному дослідженні осіб, що не брали участі в ліквідації аварії на ЧАЕС, які страждали на ХАФ, було виявлено повне зникнення лімфоцитів у мазках, частота гіперкератозу зменшилася у 2,0 рази відносно показників осіб, що брали участь у ліквідації аварії на ЧАЕС. Крім того, в обох групах зовсім зникли випадки дисплазії. Проведений курс лікування хронічного фарингіту по-різному впливає на різні види збудників. Так, в 2,0 рази рідше в ліквідаторів аварії на ЧАЕС виявляються диплококи й у 5 разів рідше зустрічаються лептотрихії, ніж у групі хворих, що не брали участі в ліквідації наслідків аварії, однак інтенсивність забруднення ними більша в ліквідаторів. Стрептобацили у хворих, які не брали участі в ліквідації наслідків аварії не виявляються взагалі. Дифтероїди виявляються в обох групах хворих із однаковою частотою, але інтенсивність контамінації вища у 1,44 раза в групі осіб, що не брали участі в ліквідації аварії на ЧАЕС. Щодо стафілококів та клостридій, то інтенсивність контамінації вища у 1,5; 1,16 раза в осіб, що не брали участі в ліквідації аварії на ЧАЕС.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне узагальнення наукових даних та нове вирішення наукової проблеми діагностики, патогенезу, клініки хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС та вироблення лікувальної тактики.

1. В експериментальних дослідженнях на кроликах відмічено, що у глотці превалюють дистрофічні та атрофічні зміни СО, епітелію с наявністю нечітко вираженого активного запального процесу у сполученні з пригніченням місцевих імунних реакцій. При дослідженні органів імуногенезу виявлено зниження вмісту лімфоцитів в тимусі та селезінці. Після проведеного лікування відмічено зниження ступеня вираженості дистрофічних процесів в СО глотки, нормалізація місцевих імунних реакцій, активація синтезу РНП та ДНП в епітелії, клітинах сполучної тканини.

2. У ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС, які страждають на ХАФ, частота загострення підвищується вдвічі з більш частим його сполученням із захворюваннями нервової та серцево-судинної систем, а тривалість захворювання в середньому втричі більша порівняно з аналогічними показниками хворих на ХАФ, що не брали участі в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

3. У хворих на ХАФ, що брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, виявлено чітку закономірність зниження як клітинного, так і гуморального типів імунітету. Найбільш значущим в системному імунітеті є зниження субпопуляцій СD4, CD16 лімфоцитів, ПЦК, рівня гемолітичної активності комплементу та підвищення рівня В-ланки імунітету, ЦІК, IgA. Відхилення в місцевому імунітеті характеризувалися зниженням рівня секреторного IgA та лактоферину та підвищенням мономірної форми IgA.

4. При цитологічному дослідженні у ліквідаторів аварії на ЧАЕС, хворих на ХАФ, в більшій мірі виражена частота лейкоплакій та дисплазій, а в меншій активність запальних реакцій і ступінь атрофії, ніж в осіб, які не брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС. При порівняльному аналізі частоти та інтенсивності бактеріального забруднення слизової оболонки глотки в ліквідаторів аварії на ЧАЕС виявлено більш часте обсіменіння поверхні глотки.

5. Оптимізація фармакотерапії ХАФ досягається за допомогою розробленого метода комплексного лікування препаратом тіотріазоліну (2 % мазева форма та парентеральне введення 1 % розчину), який одночасно впливає на декілька ключових патогенетичних механізмів та стійко нівелює клінічну симптоматику ХАФ у ліквідаторів аварії на ЧАЕС.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для підвищення ефективності надавання лікувально-діагностичної допомоги ліквідаторам аварії на ЧАЕС із хронічним фарингітом є доцільним виділити хронічний атрофічний фарингіт, як одну з форм ураження глотки, що найчастіше зустрічається.

2. Визначення показників місцевого імунітету й, передусім співвідношенню та кількості різних класів імуноглобулінів в слині, лактоферіну, а також показників цитологічних дослідженням може служити об'єктивним критерієм ефективності лікування.

3. Ефективність комплексної терапії хронічний атрофічний фарингіт у ліквідаторів аварії на ЧАЕС може бути забезпечена за допомогою комплексного застосування 2 % мазевої форми тіотриазоліну в поєднанні із парентеральним введення 1 % розчину тіотриазоліну. Дана методика проста, зручна у використанні, не має побічних ефектів та може використовуватися як у стаціонарах, так і в амбулаторних умовах.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Журавлев А.С., Шушляпина Н.О., Горголь Н.И. Морфология воспалительных и репаративных процессов в глотке экспериментальных животных, подвергшихся общему ионизирующему облучению, на фоне местного лечения тиотриазолином // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. - № 3. - С. 122 - 127. (Дисертантом особисто проведено збирання первинного матеріалу, аналіз та обробка результатів морфологічного дослідження, літературне оформлення).

2. Журавлев А.С., Шушляпина Н.О., Якимова Т.П. Морфологические изменения слизистой оболочки глотки у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС при лечении хронического атрофического фарингита // Експериментальна і клінічна медицина.- 2006. - № 3. - С. 100 - 103. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих ліквідаторів аварії на ЧАЕС з хронічним атрофічним фарингітом при лікуванні, оцінка даних морфологічного дослідження на клітинному рівні, статистична обробка отриманих результатів лікування хворих, літературне оформлення).

3. Журавлев А.С., Шушляпина Н.О., Якимова Т.П. Лечение хронического атрофического фарингита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Український медичний альманах. - 2006. - Т. 9, № 3.- С. 39-41. (Дисертантом особисто надана ідея статті, проведено клінічне обстеження с аналізом та обробкою результатів лікування ліквідаторів аварії на ЧАЕС, формулювання висновків, підготовка статті до друку).

4. Шушляпина Н.О. Клинико-иммунологическая оценка эффективности лечения тиотриазолином хронического фарингита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005.- № 4.- С. 88-90.

5. Шушляпина Н.О. Сравнительная характеристика хронического атрофического фарингита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Проблеми медичної науки та освіти. - 2006. - № 3. - С. 64-67.

6. Журавлёв А.С., Шушляпина Н.О. Патоморфоз хронического атрофического фарингита у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2006. - № 4. - С. 10-14. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих та аналіз клініко - цитологічних результатів, статистична обробка даних, обгрунтування наукових висновків, літературне оформлення).

7. Журавлев А.С., Шушляпина Н.О., Коляда Т.И. Особенности иммунного статуса у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, болеющих хроническим фарингитом, в отдаленном периоде // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2006. - № 2. - С. 39-44. (Дисертантом особисто проведено збирання первинного матеріалу з впровадженням до комплексного імунологічного обстеження хворих - ліквідаторів на хронічний фарингіт, оцінка даних імунологічного дослідження, статистична обробка даних, літературне оформлення).

8. Шушляпіна Н.О. Хронічний фарингіт у ліквідаторів аварії на ЧАЕС: сучасна цитоімунологічна діагностика // Матеріали ХI конгресу Світової Федерації Українських лікарських товариств. - Полтава, 2006. - 440 с.

9. Журавлев А.С., Шушляпина Н.О. Иммуномодулирующая терапия хронического фарингита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Матеріали щорічної традиційної весняної конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів “Невідкладні стани в оториноларингології”. - Місхор, 2006. - № 3 - с. - С. 115-116. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних імунологічного дослідження, обробка даних результатів лікування хворих - ліквідаторів на хронічний фарингіт, статистична аналіз, підготовка тез до друку).

10. Журавлев А.С., Шушляпина Н.О. Цитологическая характеристика хронического атрофического фарингита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС после лечения тиотриазолином // Матеріали щорічної традиційної осінньої конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів “ЛОР - онкологія і хірургія голови і шиї”. - Яремче, 2006. - № 5 - с. - 160 с. (Дисертантом проведено клінічний підбір хворих, аналіз та обробка результатів цитологічного дослідження, статистичний аналіз, обгрунтування наукових висновків, підготовка тез до друку).

11. Журавлев А.С., Шушляпина Н.О. Состояние клеточного иммунитета у облученных больных с хроническим фарингитом // Матеріали Х з'їзду оторинолорингологів України. - Судак, 2005. - 27 с. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих - ліквідаторів аварії на ЧАЕС, аналіз та обробка результатів імунологічного дослідження, статистична обробка, формулювання висновків, підготовка тез до друку).

12. Журавлев А.С., Шушляпина Н.О., Воронько А.Л. Клініка-імунологічна оцінка ефективності застосування 2 % мазевої форми тіотриазоліну при хронічному атрофічному фарингіті у ліквідаторів аварії на ЧАЕС // Матеріали щорічної традиційної осінньої конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів “Фармакотерапія в оториноларингології”. - Одеса, 2005. - № 5 - с - С. 67-68. (Дисертантом особисто проведено клініко - імунологічне обстеження ліквідаторів аварії на ЧАЕС з хронічним фарингітом, оцінка даних імунологічного дослідження, статистична обробка даних лікування хворих - ліквідаторів, підготовка тез до друку).

13. Шушляпина Н.О., Журавлев А.С., Ященко М.И. Использование тиотриазолина в лечении хронического фарингита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Матеріали щорічної традиційної осінньої конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів. - Харків, 2004. - № 5 - с. - С. 98-99. (Дисертантом проведено клінічний підбір хворих, аналіз та обробка результатів лікування хворих -ліквідаторів аварії на ЧАЕС, обґрунтування наукових висновків, підготовка тез до друку).

14. Шушляпина Н.О. Иммунологические проявления у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, страдающих хроническим атрофическим фарингитом // Матеріали V ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої к 110-річчю Харківської обласної клінічної лікарні. - Харків, 2006. - С. 75-76.

15. Шушляпіна Н.О., Дубівська С.С. Перебіг хронічного фарингіту та супутня неврологічна патологія і ліквідаторів аварії на Чорнобильській атомній електростанції // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Віддалені наслідки впливу іонізуючого випромінювання” - Київ, 2007 - С. 155-156.

16. Пат. № 15341, UA, МПК А61Р 37/02 (2006. 01) / ХДМУ. Спосіб лікування хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС / Шушляпіна Н.О. (Україна). - № u 2006 00950; Заявл. 02.02.2006; Опубл. 15.06.2006. - Бюл. № 6. - 3 с.

Размещено на Allbest.ru