Прогнозування перебігу тяжких позалікарняних пневмоній у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ ТЯЖКИХ ПОЗАЛІКАРНЯНИХ ПНЕВМОНІЙ У ДІТЕЙ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

ПОРОША НАТАЛІЯ СТАНІСЛАВІВНА

Донецьк - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Георгіянц Маріне Акопівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФІПО,

доктор медичних наук, професор Кірєєв Семен Семенович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії та дитячої анестезіології.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ).

Захист відбудеться “ 19 ” травня 2007 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії науково-дослідного інституту травматології і ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “ 13 ” квітня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., доцент А.М. Колесніков

АНОТАЦІЯ

Пороша Н. С. Прогнозування перебігу тяжких позалікарняних пневмоній у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2007.

У дисертації наведені результати обстеження 130 дітей у критичних станах, зумовлених тяжкими позалікарняними пневмоніями, при надходженні у відділення анестезіологіії та інтенсивної терапії. У 80,0% хворих спостерігалися порушення центральної гемодинаміки. У дітей, що не потребували штучної вентиляції легень, переважав нормодинамічний режим гемодинаміки. У найтяжчих хворих виявлено гіподинамічний режим гемодинаміки. Виявлені значні порушення легеневої гемодинаміки у 91,5% хворих. У пацієнтів, які не потребують респіраторної підтримки, середній тиск у легеневій артерії та індекс легеневого судинного опору були збільшені у два рази, у найтяжчих хворих - перевищували нормальні показники більш ніж у чотири рази. Найбільш виражені зміни газообміну і системи транспорту кисню були у найтяжчих хворих: виражена гіпоксемія, гіперкапнія, а також побічні ознаки порушення утилізації кисню периферичними тканинами. У переважної більшості дітей (91,5%) спостерігалося порушення кислотно-основного стану. Для дітей, що не потребували штучної вентиляції легень, був характерний суб- або компенсований респіраторний алкалоз. У хворих, які потребували респіраторної підтримки, спостерігався декомпенсований або частково компенсований респіраторний ацидоз. При морфометричному дослідженні сегментно-ядерних нейтрофілів периферичної крові виявлено, що у всіх дітей відбувалися значні зміни в структурі клітини: найбільш виражене збільшення площі, периметра, площі ядра, а також ядерно-цитоплазматичного співвідношення порівняно з контролем спостерігалося у найтяжчих хворих. Найбільш інформативними показниками клінічного аналізу крові, що відображають початкову тяжкість стану хворого, є лейкоцитарний індекс інтоксикації, лімфоцитарно-нейтрофільний та лімфоцитарно-сегментно-ядерний коефіцієнти, зміни яких спостерігалися у 96,0% досліджуваних хворих. За отриманими результатами розроблений діагностичний алгоритм прогнозування початкової тяжкості стану дітей при надходженні у відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

Ключові слова: діти, позалікарняні пневмонії, тяжкість стану, прогнозування.

АННОТАЦИЯ

Пороша Н.С. Прогнозирование течения тяжелых внебольничных пневмоний у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького МОЗ Украины, Донецк, 2007.

В диссертации представлены результаты обследования 130 детей в критических состояниях, обусловленных тяжелыми внебольничными пневмониями, при поступлении в отделение анестезиологии и интенсивной терапии.

На основании полученных данных сформулированы критерии прогнозирования тяжести течения и исхода заболевания. У 80,0% больных наблюдались нарушения центральной гемодинамики. У детей, которые не нуждались в искусственной вентиляции легких, преобладал нормодинамический режим гемодинамики за счет тахикардии со снижением ударного объема, насосной функции левого желудочка. У самого тяжелого контингента больных отмечался гиподинамический режим гемодинамики со снижением конечнодиастолического размера и объема левого желудочка, ударного объема, а также насосной функции левого желудочка, снижением доставки кислорода к периферическим тканям.

Выявлены тяжелые нарушения легочной гемодинамики у 91,5% больных. У пациентов, которые не нуждаются в респираторной поддержке, среднее давление в легочной артерии и индекс легочного сосудистого сопротивления были увеличены в два раза. У самого тяжелого контингента больных данные величины превышали нормальные показатели более чем в четыре раза.

Наиболее выраженные изменения газообмена и системы транспорта кислорода также наблюдались у самых тяжелых больных: гипоксемия, гиперкапния, а также косвенные признаки нарушения утилизации кислорода периферическими тканями. У подавляющего большинства детей наблюдалось нарушение кислотно-основного состояния - 91,5%. Для больных, которые не нуждались в респираторной поддержке, был характерен суб- или компенсированный респираторный алкалоз. У больных, которые нуждались в искусственной вентиляции легких, наблюдался декомпенсированный или частично компенсированный респираторный ацидоз. При морфометрическом исследовании сегментоядерных нейтрофилов периферической крови обнаружено, что у всех обследованных больных происходят значительные изменения в структуре клетки.

Наиболее выраженные изменения: увеличение площади, периметра клетки, площади ядра, а также ядерно-цитоплазматического соотношения по сравнению с контрольной группой наблюдались у самого тяжелого контингента больных с высокой оценкой за шкалой SOFA. Менее выраженные изменения данных показателей отмечались в группе больных, которые не нуждались в проведении искусственной вентиляции легких, однако они также достоверно отличались от показателей контрольной группы.

Наиболее информативными показателями клинического анализа крови, отражающими исходную тяжесть состояния больного, являются лейкоцитарный индекс интоксикации, лимфоцитарно-нейтрофильный и лимфоцитарно-сегментоядерный коэффициенты, изменения которых наблюдались у 96,0% больных. На основании полученных результатов разработан диагностический алгоритм прогнозирования исходной тяжести состояния детей и исхода заболевания при поступлении в отделение анестезиологии и интенсивной терапии.

Он включает специфичные и относительно специфичные показатели газообмена, системы транспорта кислорода, кислотно-основного состояния, центральной и легочной гемодинамики, клинические и морфометрические показатели клеток периферической крови и позволяет с высокой степенью надежности (84,1±5,0%) прогнозировать тяжесть патологического процесса, а в 65,0±5,0% - исход заболевания.

Ключевые слова: дети, внебольничные пневмонии, тяжесть состояния, прогнозирование.

ANNOTATION

N.S. Porosha. Prediction of clinical course of severs community-acquired pneumonia in children. - Manuscript.

Thesis for degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.30 is an anesthesiology and intensive therapy. - Donetsk State Medical University named after M.Gorky, Donetsk the Ministry of Health of Ukraine, Donetsk 2007.

The dissertation presents the results of examination of 130 children in critical state, caused by severs community-acquired pneumonia, when admitted to anesthesiology and intensive therapy unit. Abnormality of central hemodynamics was observed at 80.0% patients. Normal dynamic condition of hemodynamics prevailed at children, who did not require respirator support.

The hypodynamic condition of hemodynamics was observed with the most severity patients. Severe disorders of pulmonary dynamics were revealed at 91.5% patients. The patients, who did not require respiratory support, pulmonary artery average pressure and pulma-vascular resistance index were twice as high. The value of pulmonary artery average pressure and pulmo-vascular resistance index exceeded the normal figures more than four-fold at the most severity patients.

The most apparent alteration of gas exchange and oxygen transportation system was present at the most severity patients: hypoxemia, hypercapnias well as indirect signs of abnormal oxygen utilisation by peripheral tissues. The prevailing majority of children had abnormality of acid-base balance - 91.5%. Sub- and compensated respiratory alkalosis was characteristic for children, who did not require require respirator support.

Uncompensated or partially compensated respiratory acidosis was observed with patients, who required respiratory support. At morphometric investigation of the peripheral blood segment-nuclear neutrophil, significant alterations in cell structure was revealed at examined patients. The most apparent alterations are as follows: increase area and perimeter of segment-nuclear neutrophil, nucleus area of segment-nuclear neutrophil, as well as nuclear cytoplasmic ratio as compared with control group, were observed at the most severity patients. The most informative clinical index of blood that reflect the initial severity of the patient condition are the following factors: leukocytal intoxication index, ratio of lymphocyte to neutrophils, ratio of lymphocyte to segment-nuclear neutrophils, alterations of which were observed at 96.0% patients of tested group. On the basis of the obtained results we have developed the diagnostic algorithm of prediction of initial severity of children when admitted to the intensive therapy department.

Key words: children, community-acquired pneumonia, severity of condition, prediction.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі позалікарняні пневмонії (ПП) є одним з найпоширеніших захворювань дітей. Цьому сприяє імунологічна, функціональна і анатомічна незрілість організму дитини, а також широкий діапазон збудників захворювання. До групи високого ризику захворюваності відносяться діти раннього віку (В.К. Таточенко, 2002). Саме у таких хворих пневмонія нерідко протікає тяжко, атипово, що утруднює її діагностику і своєчасний початок інтенсивної терапії. Пізня діагностика, несвоєчасна корекція патологічних порушень викликає ускладнення і несприятливий результат захворювання.

Актуальність даної проблеми обумовлена не тільки високим рівнем захворюваності, але й істотною летальністю від пневмонії у новонароджених і дітей раннього віку. Особливо високий рівень захворюваності і летальності при пневмонії відмічений в країнах з низьким культурним і соціально-економічним рівнем розвитку. Так, за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, у цих країнах у дітей віком до п'яти років кожен восьмий-дев'ятий випадок пневмонії закінчується летально. У Росії летальність у 2001 р. становила 8,38 % (В.К. Таточенко, 2002). У різних регіонах України серед дітей до року летальність від пневмонії становила від 1,5 до 6 випадків на 10 000 дітей, від одного року до 14 років - чотири на 10 000 дітей. За даними МОЗ України, у 2004 р. летальність від ПП у дітей віком до 14 років становила 2,58%. У структурі смертності у дітей першого року життя захворювання органів дихання становлять 3-5% (В.Г. Майданник, 2002).

І нині залишаються актуальними проблеми діагностики і лікування дітей з тяжкими формами ПП.

Незважаючи на позитивні тенденції в діагностиці і лікуванні пневмоній в Україні, існує комплекс проблем, який викликає труднощі в лікувально-діагностичній тактиці, особливо у зв'язку з формуванням системи стандартів щодо надання медичної допомоги і посиленням впливу економічних чинників на розвиток охорони здоров'я. Ці проблеми найбільш актуальні при лікуванні дітей з тяжкими формами пневмоній, яких госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ). Суть проблеми полягає в тому, що не розроблені критерії прогнозування тяжкого перебігу пневмоній, а критерії, що розраховані на дорослих, не відповідають потребам педіатричної практики.

Таким чином, об'єктивізація оцінки тяжкості стану дітей з ПП є необхідним інструментом для ухвалення рішення про тактику ведення хворого, контролю і регуляції основних життєвих функцій організму, що дозволить поліпшити якість інтенсивної терапії, знизити відсоток несприятливих результатів захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України “Оптимізація тактики інтенсивної терапії у дітей в критичних станах, обумовлених інфекційною агресією” (номер державної реєстрації 0101U001860) і “Удосконалення діагностики деяких патофізіологічних розладів та оптимізація тактики інтенсивної терапії у дітей в критичних станах” (номер державної реєстрації 0105U002867).

Мета дослідження - визначити критерії порушення основних життєво важливих систем організму у дітей з тяжкими позалікарняними пневмоніями, що дозволяють прогнозувати тяжкість перебігу та результат захворювання, здійснювати необхідну корекцію стану хворого.

Задачі дослідження:

1. Оцінити стан центральної і легеневої гемодинаміки хворих з тяжкими позалікарняними пневмоніями при надходженні до відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

2. Дослідити показники газообміну і системи транспорту кисню хворих з тяжкими позалікарняними пневмоніями.

3. Вивчити показники кислотно-основного стану і водно-електролітного балансу хворих з тяжкими позалікарняними пневмоніями.

4. Оцінити морфометричні і клінічні показники клітин периферичної крові хворих з тяжкими позалікарняними пневмоніями.

5. На підставі отриманих даних визначити критерії порушення основних життєво важливих систем організму, створити шкалу прогнозування тяжкості перебігу та результату позалікарняних пневмоній у дітей.

Об'єкт дослідження: показники центральної та легеневої гемодинаміки, газообміну, системи транспорту кисню, кислотно-основного стану (КОС), водно-електролітного балансу (ВЕБ), морфометричні і клінічні показники клітин периферичної крові у дітей з тяжкими позалікарняними пневмоніями при надходженні до відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

Предмет дослідження - діти в критичних станах, обумовлених тяжкими позалікарняними пневмоніями.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, інструментальні, бактеріологічні, імуноферментні, а також моніторне спостереження за хворими в критичних станах, обумовлених тяжкими позалікарняними пневмоніями.

Наукова новизна отриманих результатів.

Уперше вивчено стан морфометричних показників клітин периферичної крові (сегментно-ядерних нейтрофілів) у дітей в критичних станах, обумовлених тяжкими ПП.

Встановлено зв'язок між початковою тяжкістю стану хворого з морфометричними змінами в сегментно-ядерних нейтрофілах периферичної крові у даних хворих.

Уперше вивчено стан легеневої гемодинаміки: середній тиск у легеневій артерії (СТЛА) та індекс легеневого судинного опору (ІЛСО) у дітей з тяжкими ПП при надходженні до ВАІТ.

Уперше вивчено зв'язок між величиною СТЛА й ІЛСО та початковою тяжкістю стану хворого.

Уперше визначені критерії порушення основних життєво важливих систем організму, створено шкалу прогнозування тяжкості перебігу та результату ПП.

Практичне значення одержаних результатів. Комплексна оцінка основних аспектів критичних станів у дітей з тяжкими позалікарняними пневмоніями при надходженні до ВАІТ, які впливають на результат захворювання - морфометричних і клінічних показників клітин периферичної крові, центральної і легеневої гемодинаміки, газообміну, компонентів системи транспорту кисню, КОС і ВЕБ, виражена у шкалі прогнозу, може бути використана для визначення початкового стану дитини та визначення тактики інтенсивної терапії.

Розроблені критерії прогнозування втілено до практики відділення анестезіології та інтенсивної терапії Харківської обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні (акт впровадження від 03.01.07), відділення анестезіології та інтенсивної терапії Харківської обласної дитячої клінічної лікарні (акт впровадження від 06.02.07), відділення анестезіології та інтенсивної терапії Харківської обласної дитячої клінічної лікарні № 1 (акт впровадження від 09.02.07), відділення анестезіології та інтенсивної терапії Харківської міської дитячої клінічної лікарні № 16 (акт впровадження від 23.01.07).

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно провела клінічне обстеження та лікування 130 хворих, які перебували у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії Харківської дитячої інфекційної клінічної лікарні, самостійно вивчила дані вітчизняної і зарубіжної літератури, провела патентно-ліцензійний пошук, разом з керівником професором М.А. Георгіянц визначила мету і завдання дослідження, висновки і практичні рекомендації, самостійно обробила наявний матеріал, провела статистичні розрахунки, вивчила і проаналізувала отримані результати за оцінкою початкової тяжкості стану дітей з тяжкими ПП.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені на конференції молодих вчених ХМАПО (Харків, 2002), всеукраїнській науково-практичній конференції з дитячої анестезіології та інтенсивної терапії “Особливості болю у дітей та методи її лікування. Стандартизація невідкладної допомоги у дітей” (Дніпропетровськ, 2003), засіданні Асоціації анестезіологів Харківської області (Харків, 2005), науково-практичній конференції “Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії” (Вінниця, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики” (Харків, 2006), I Українському конгресі з питань антимікробної терапії (Харків, 2006), на Українській науково-практичній конференції з нагоди 115-річчя заснування кафедри педіатрії Харківського державного медичного університету (Харків, 2007). Апробація дисертації відбувалася на спільному засіданні кафедр дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, дитячих інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри невідкладних станів та анестезіології Харківського державного медичного університету, дитячих інфекційних хвороб Харківського державного медичного університету, патологічної анатомії Харківського державного медичного університету від 19.12.06, на фаховому семінарі на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФІПО Донецького державного медичного університету ім. М. Горького від 27.02.07.

Публікації. За результатами наукових досліджень опубліковано 19 статей, з них чотири статті - у фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 166 сторінках друкарського тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована 72 таблицями, одним рисунком. Бібліографія включає 213 джерел (з них 128 - кирилицею і 85 - латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконане у 2002-2006 рр. на кафедрі дитячої анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії Харківської обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні. У роботі узагальнені результати обстеження 130 дітей в критичних станах, обумовлених тяжкими формами ПП, ускладнених дихальною недостатністю, сепсисом, шоком. Середній вік досліджуваних хворих становив 12,4±1,3 міс. Найбільша кількість хворих віком до одного року - 85, з них дітей до 6 міс. - 50. Менше було хворих від одного до трьох років - 40 дітей, старших за три роки - п'ять осіб. Середня тривалість захворювання до надходження в стаціонар становила 4,4±0,3 доби.

Діагноз тяжкої ПП встановлювали за комплексом клініко-рентгенологічних даних. Ступінь дихальної недостатності у хворих з ПП при надходженні до ВАІТ оцінювали згідно з класифікацією дихальної недостатності для дітей раннього віку (наказ МОЗ України № 18 від 13.01.05). Тяжкість синдрому поліорганної недостатності і функціонального дефіциту органів і систем - за шкалою SOFA (2001). Досліджуваних хворих розподілили на дві групи. До I групи увійшли 67 дітей з початковою тяжкістю стану за шкалою SOFA 2,0±0,2 бала. Ці діти не вимагали проведення респіраторної підтримки. До II групи - 63 дитини, з оцінкою за шкалою SOFA 5,1±0,38 бала (р<0,001), які потребували проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ). Середній вік дітей I групи був 14,2±1,9 міс., а II - 10,5±1,6 міс. До контрольної групи увійшло 25 здорових дітей із середнім віком 13,4±1,7 міс. Достовірних відмінностей за віком між досліджуваними групами і контрольною не було (р>0,05). У дітей I і II груп діагностована дихальна недостатність відповідно II і III ступеня. У хворих I групи осередкова ПП спостерігалася у 54 випадках, осередково-зливна - у 13. У II групі осередкова ПП діагностована у 31 хворого, осередково-зливна - у 32. Осередково-зливна пневмонія достовірно частіше була у дітей II групи (р<0,01).

Базова інтенсивна терапія хворих з тяжкими ПП включала антибактеріальну (комбінація інгібіторзахищених амінопеніцилінів або цефалоспоринів II-III генерації з аміноглікозидами або макролідами), респіраторну (оксигенотерапія, аспірація вмісту дихальних шляхів, інгаляція адреноміметиків, ШВЛ), інотропну підтримку (дофаміном, добутаміном, адреналіном, норадреналіном), інфузійну (об'єм рідини, що вводилася, розраховувався індивідуально залежно від гемодинамічних порушень, виразності серцево-судинної недостатності, наявності або відсутності ознак зневоднення, наявності або відсутності патологічних втрат з блювотою, діареєю, лихоманкою) та посиндромну терапію. Призначалося раннє ентеральне годування адаптованими сумішами. Для вирішення поставлених завдань був використаний комплекс загальноклінічних, біохімічних, інструментальних та бактеріологічних методів дослідження.

Клінічне дослідження крові проводили загальноприйнятими методами (В.Е. Предтєченський, 1960) із розрахунком лімфоцитарно-нейтрофільного (ЛІН) та лімфоцитарно-сегментно-ядерного коефіцієнтів (ЛІС) за методом Л.Х. Гаркаві і співавт. (1990), лейкоцитарного індексу інтоксикації за формулою Кальф - Каліфа.

Морфометричне дослідження сегментно-ядерних нейтрофілів (СЯН) периферичної крові здійснювали за методом Г.Г. Автанділова (1973). Мазки крові забарвлювали за методикою Романовського-Гімзи. Мікропрепарати вивчали і фотографували на мікроскопі Olympus BX-41. За допомогою програми Olympus DP-Soft (Version 3:1) визначали відеомікроскопічну морфометрію мазків крові у 20 випадково вибраних полях зору. Вивчали такі параметри клітини: площу (picІ), периметр (pic), площу ядра (picІ), ядерно-цитоплазматичне співвідношення (ЯЦС).

У всіх хворих досліджували газовий і кислотно-основний стан артеріальної та венозної крові з використанням газового аналізатора AVL 995 (Австрія). Вивчали показники газообміну: парціальний тиск кисню в артеріальній і венозній крові - PaO2 та PvO2 відповідно, парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові - PaСO2, насичення артеріальної крові киснем - SaO2, артеріо-альвеолярний градієнт - АаDO2, коефіцієнт оксигенації - РаO2/FiO2, відсоток шунтування крові справа наліво - Qs/Qt. Адекватність постачання тканинам кисню оцінювалися такими величинами: DO2 - доставка кисню до тканин, VO2 - споживання кисню, кисневе забезпечення тканинного метаболізму, КУO2 - утилізація кисню. Оцінювали такі показники КОС: pH, актуальний бікарбонат (HCO3-), стандартний дефіцит (надлишок) основ у всій позаклітинній рідині - ВЕ, буферні основи - ВВ. Для інтерпретації результатів дослідження змін КОС у дітей використовували також величину PaСO2. Концентрацію натрію, калію, кальцію в плазмі визначали аналізатором AVL-998/4 (Австрія), хлоридів - меркурометричним методом.

Артеріальний тиск вимірювали осцилометричним методом, центральний венозний тиск (ЦВТ) - прямим методом Вальдмана (1947). Гемодинамічні показники визначали методом ехокардіоскопії в М-режимі за допомогою ультразвукового сканера “Сономед” (Росія). Вимірювали кінцеводіастолічний (КДР ЛШ) і кінцевосистолічний (КСР ЛШ) розміри лівого шлуночка з подальшим розрахунком його об'ємів (КДО ЛШ і КСО ЛШ відповідно) за формулою L. Teinholz (1976). На підставі отриманих даних розраховували ударний об'єм лівого шлуночка (УО), фракцію викиду лівого шлуночка (ФВ), відсоток передньозаднього скорочення міокарда лівого шлуночка (%S), хвилинний об'єм серця (ХОС), серцевий індекс (СІ), індекс загального периферичного опору судин (ІЗПОС). З метою виявлення ступеня виразності легеневої гіпертензії за допомогою імпульсно-волнового доплера проводили доплерографічне дослідження легеневої артерії. Середній тиск у легеневій артерії розраховували за формулою, запропонованою A. Kitabatake et al. (1983). Визначали також індекс легеневого судинного опору.

Результати досліджень оброблені з використанням комп'ютерних програм “Microsoft Excel XP” (номер ліцензії К 310528 АХ CDХ09-70696) і “Statistica 6,0” (номер ліцензії К 892818 ВЙ) на кафедрі інформаційних технологій. Статистичний аналіз проводили за допомогою обчислення відсотка (Р), помилки відсотка (Sp). За умов нормального розподілу різницю між групами визначали за критерієм Ст'юдента (критерій t), за умов наявності розподілу, який відрізняється від нормального, використовували непараметричні критерії Манна-Уітні. Для виявлення відмінностей у парних порівняннях використовували метод критерію знаків і метод характеристичних інтервалів, за В.С. Генесом. За отриманими результатами розраховували діагностичні коефіцієнти за методом Вальда-Генкіна з метою формулювання критеріїв прогнозування тяжкості перебігу і результату ПП у дітей. Статистичні характеристики визначали в кожній групі хворих при надходженні до ВАІТ.

Результати особистих досліджень. Аналіз результатів дослідження центральної гемодинаміки дозволив визначити головні гемодинамічні порушення у дітей обох груп. Ураховуючи віковий розкид та істотні відмінності в нормальних значеннях, ми вивчали спрямованість зміни її показників у кожного хворого з тяжкою ПП. Характерним симптомом для дітей обох груп була наявність тахікардії. КДР ЛШ і КДО ЛШ у хворих I групи достовірно частіше були в межах норми (p<0,01). У дітей II групи виявлялося достовірне зниження цих показників (p<0,01). У I групі ХОС достовірно частіше спостерігався в межах норми, тоді як у II групі був знижений (p<0,001). Спостерігалося достовірне зниження СІ у дітей II групи відносно I (p<0,001), тоді як у дітей I групи достовірно частіше СІ залишався в межах норми (p<0,001). Аналогічні закономірності виявлені при порівнянні показників ФВ і % S - у II групі вони були частіше знижені (p<0,001). Достовірно частіше у дітей II групи виявлялося зниження індексу загального периферичного опору судин (p<0,01), тоді як у дітей I групи він достовірно частіше залишався в межах норми (p<0,01). Доставка кисню до периферичних тканин (DO₂) у дітей I групи була достовірно вищою, ніж у II групі (p<0,01).

Отже, у хворих з тяжкими ПП, які не потребували проведення респіраторної підтримки, при надходженні до ВАІТ частіше спостерігався нормодинамічний режим гемодинаміки за рахунок тахікардії, який супроводжувався зниженням ударного об'єму, фракції викиду, з нормальною або збільшеною доставкою кисню до периферичних тканин. У дітей, яким необхідне проведення респіраторної підтримки, переважав гіподинамічний режим гемодинаміки зі зниженням кінцеводіастолічного розміру та об'єму лівого шлуночка і ударного об'єму, а також насосної функції лівого шлуночка, зниженням доставки кисню до периферичних тканин.

Оцінка легеневої гемодинаміки у дітей з тяжкими ПП дозволила виявити значні відхилення величин СТЛА і ІЛСО від норми, а також відмінності між досліджуваними групами залежно від початкової тяжкості стану хворих. У дітей I групи СТЛА становив 28,8±3,17 мм рт. ст. і був достовірно вищий за норму - у два рази (p<0,001), ІЛСО був 357,5±53,2 дінссм-5м2, що також достовірно вище норми (p<0,05). СТЛА у хворих II групи дорівнював 53,7±2,7 мм рт. ст. і у три рази перевищував нормальні показники даної величини (p<0,001). Показник ІЛСО у дітей цієї групи становив 848,8±135,0 дінссм-5м2, що також значно вище нормальних значень (p<0,001). Виявлені достовірні відмінності у величинах СТЛА й ІЛСО між I і II групами. Незважаючи на те, що СТЛА і ІЛСО у дітей обох груп значно перевищували нормальні величини, у хворих II групи ці показники були в 2,5 раза вищі, ніж у хворих I групи (p<0,001). Отже, діагностика основних порушень центральної та легеневої гемодинаміки у дітей з тяжкими ПП, прийнятих до ВАІТ, дозволяє оцінити початкову тяжкість стану дитини, визначити необхідність проведення інотропної та респіраторної підтримки індивідуально кожному хворому.

Оцінка показників газообміну у хворих досліджуваних груп дозволила виявити достовірні відмінності у ряді параметрів. У I групі - достовірне зниження відносно норми SaO2 (p<0,05), РаO2/FiO2 (p<0,01), підвищення АаDO2, VO2 і КУO2 (p<0,01). У найтяжчого контингенту хворих виявлено достовірне зниження SaO2 (p<0,001), РаO2 (р<0,05), підвищення PvO2, PaСO2 і АаDO2, зниження РаO2/FiO2 (p<0,001). Мала місце висока величина внутрішньолегеневого шунта (p<0,001).

Значення PaO2 у хворих I групи при надходженні до ВАІТ становило 75,0±2,94 мм рт. ст., що було достовірне вище, ніж у II групі - 55,9±3,2 мм рт. ст. (р<0,001). Величина PvO2 в I групі була достовірно нижче - 38,4±2,46 мм рт. ст. у порівнянні з II групою - 50,0±2,2 мм рт ст. (р<0,01). У хворих I групи PaСO2 був достовірно нижче, ніж у хворих II групи - 31,7±0,98 мм рт. ст. та 53,3±2,54 мм рт. ст. відповідно (р<0,001). Виявлені достовірні відмінності в насиченні артеріальної крові киснем у хворих досліджуваних груп. Так, у I групі цей показник становив 92,3±0,73 %, а у II групі - був достовірно нижчий - 86,6±2,5% (р<0,05).

Проведено порівняння адекватності постачання тканинам кисню. Дослідження градієнта АаDO2 свідчить, що у хворих I групи цей показник становив 55,0±9,4 мм рт. ст., а у II групі - 246,0±16,0 мм рт. ст., що достовірно вище (р<0,001). Високе значення АаDO2 у всіх хворих, особливо у дітей II групи, обумовлено більш виразним порушенням альвеоло-капілярної дифузії, збільшенням внутрішньолегеневого шунтування. Коефіцієнт РаO2/FiO2 в I групі дорівнював 326,9±21,2, а у II - 173,1±13,9, що достовірно менше порівняно з I групою (p<0,001). Низька величина РаO2/FiO2 вказує на тяжкість, обширність ураження легеневої тканини у хворих з ПП. При визначенні внутрішньолегеневого шунта також виявлені достовірні відмінності у хворих обох груп. Так, Qs/Qt в I групі становив 5,12±1,68%, тоді як у дітей II групи цей показник був достовірно вище - 21,24±3,37% (р<0,001). Зростання фракції Qs/Qt також свідчить про обширність пневмонічної інфільтрації, а, отже, і про тяжкість захворювання, виразність гіпоксії у дітей, що потребують проведення респіраторної підтримки.

Виявлені достовірні зміни в поглинанні кисню з мікроциркуляторного русла. У I групі величина VO2 була висока - 268,8±33,3 мл/хв/м2, а в II - була в межах норми, але достовірно нижче, ніж у I групі - 162,39±18,8 мл/хв/м2(р<0,01). У дітей I групи значення КУO2 майже у два рази перевищувало норму і може свідчити про більш напружену роботу основної і допоміжної дихальної мускулатури для забезпечення адекватного газообміну в організмі у хворих з тяжкими формами ПП, які самостійно дихають. На відміну від I групи у дітей II групи величина КУO2 становила 21,3±2,2%, тобто була дещо нижча за норму. Виявлені достовірні відмінності в утилізації кисню периферичними тканинами: КУO2 у дітей I групи достовірно вище, ніж II групи (р<0,001). Таким чином, у дітей II групи були виявлені достовірно тяжчі порушення газообміну - виражена гіпоксемія, гіперкапнія, а також побічні ознаки порушення утилізації кисню периферичними тканинами. Наявність тяжких порушень свідчать про необхідність корекції: проведення ШВЛ, поліпшення мукоціліарного кліренсу трахеобронхіального дерева, корекції розладів периферичного кровообігу.

Дослідженнями змін в КОС у дітей з тяжкими ПП встановлено, що у хворих, які не потребують проведення респіраторної підтримки, достовірно частіше спостерігаються такі зміни: нормальний (p<0,05) або знижений показник HCO3- (p<0,01), нормальна величина ВЕ (p<0,001), зниження ВВ (p<0,05), нормальна величина pH (p<0,001), зниження PaCO2 (p<0,001). Такий стан з нормальним рівнем pH, зниженням PaCO2 при нормальній величині ВЕ крові, зниженням HCO3- свідчить про суб- або компенсований респіраторний алкалоз. Причиною цього було порушення газообміну в легенях внаслідок ураження інтерстиція легенів, стресова гіпервентиляція на фоні тканинної гіпоксії, анемії.

У дітей, що потребують проведення респіраторної підтримки, достовірно частіше відбувалися інші зміни КОС: підвищення HCO3- (p<0,001), надлишок основ (p<0,01), рідше - дефіцит основ, але недостовірно (p>0,05), достовірне підвищення вмісту буферних основ (p<0,01), зниження pH (p<0,001), достовірне зниження PаO2 (p<0,001), високий вміст PаСO2 (p<0,001). Порушення, що характеризуються низьким pH, високим вмістом у крові PаСO2, підвищенням величини HCO3-, надлишком основ, збільшенням ВВ, характерні для декомпенсованого або частково компенсованого респіраторного ацидозу. У дітей II групи при надходженні до ВАІТ були виявлені достовірно тяжчі порушення газообміну, а також непрямі ознаки порушення утилізації кисню периферичними тканинами. Достовірних відмінностей у показниках водно-електролітного балансу між досліджуваними групами та нормою не виявлено.

Проведеними дослідженнями морфометричних показників СЯН периферичної крові у хворих з тяжкими ПП виявлено достовірне збільшення площі та периметра клітини, площі ядра і ЯЦС порівняно з групою контролю. У хворих I групи середня площа клітини становила 4224,0±67,2 picІ і була достовірно вище, ніж у контрольній групі - 2736,7±529,7 picІ (p<0,001). Величина периметра клітини також достовірно перевищувала цей показник у групі контролю - 218,0±7,5 pic проти 113,1±6,6 pic відповідно (p<0,001). Площа ядра СЯН у хворих I групи в середньому дорівнювала 1143,8±67,2 picІ і була достовірно вище, ніж у контрольній групі - 1016,3±99,0 picІ (p<0,01). У I групі ЯЦС було 0,39±0,006, а в контрольній групі - 0,37±0,004 (p<0,05).

У хворих II групи площа клітини становила 8630,0±200,9 picІ і майже в три рази перевищувала цей показник у групі контролю (p<0,001). Периметр клітини також був достовірно вищий норми - 284,8±5,4 pic (p<0,001). Площа ядра СЯН у 2,5 рази перевищувала групу контролю - 2518,1±96,0 picІ (p<0,001). ЯЦС у хворих II групи було 0,43±0,009, що достовірно вище групи контролю (p<0,001).

При зіставленні цих показників у хворих I і II груп виявлені деякі достовірні відмінності. Площа, периметр клітини, площа ядра і ЯЦС у II групі були достовірно більшими, ніж у I групі (p<0,001).

Отже, морфометричне дослідження СЯН периферичної крові свідчить, що у дітей з тяжкими ПП відбуваються значні зміни в структурі клітини. При цьому ступінь змін залежить від початкової тяжкості стану дитини.

Ураховуючи анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму, при дослідженні клінічного аналізу крові дітей розділили на дві вікові підгрупи: до одного року і старших одного року. У хворих I групи до року і старших року виявлена схожа спрямованість зміни величин периферичної крові. Простежувалася тенденція до зниження концентрації гемоглобіну в крові. Концентрація еритроцитів у крові дітей I групи була достовірно нижча за норму (p<0,05). У хворих виявлено лейкоцитоз, що значно перевищує норму (p<0,001). Нейтрофільоз спостерігався достовірно частіше, як і паличкоядерне зрушення вліво (p<0,001). Не виявлено достовірних відхилень від норми в кількості СЯН (p>0,05). Кількість моноцитів у дітей до року була нижча норми, але недостовірно (p>0,05) і достовірно нижча за норму у дітей, старших одного року (p<0,001). Достовірно нижчим за норму виявився вміст лімфоцитів (p<0,01), а ШОЕ - достовірно вища норми (p<0,05). ЛІІ у хворих даної групи був достовірно вище порівняно з нормою (p<0,001). Виявлено достовірне зниження ЛІН і ЛІС у порівнянні з нормальними величинами - p<0,05 і p<0,001 відповідно. Порівняння змін у клінічному аналізі крові дітей різних вікових категорій II групи свідчить, що у дітей до одного року достовірно частіше спостерігається зниження концентрації гемоглобіну і кількості еритроцитів, тоді як у дітей, старших одного року, дані показники частіше залишаються в межах норми. У дітей до року в чотирьох випадках виявлена лейкопенія, чого не спостерігалося у хворих, старших одного року. Крім того, достовірно частіше у пацієнтів до року збільшувалася кількість СЯН.

При аналізі змін величин клінічного аналізу крові у дітей до року I і II групи виявлено, що у дітей, які потребують проведення респіраторної підтримки, достовірно частіше спостерігається анеозинофілія (p<0,001). У дітей I групи достовірно частіше виявлявся моноцитоз (p<0,05). ЛІС у хворих цієї групи теж достовірно частіше був знижений (p<0,05). При порівнянні змін показників клінічної крові у хворих обох груп, старших одного року, кількість еритроцитів достовірно знижувалася у дітей I групи (p<0,01). Анеозинофілія і лімфоцитоз достовірно частіше траплялися у хворих II групи (p<0,05). ЛІН у цих хворих достовірно частіше був знижений (p=0,01).

Установлено, що показники клінічного аналізу крові недостатньо об'єктивні для прогнозування тяжкості перебігу захворювання. З іншого боку, ЛІІ, ЛІН, ЛІС є найбільш простими, доступними і достатньо інформативними показниками тяжкості інтоксикації, що вживаються в клінічній практиці.

На підставі діагностованих порушень оцінено внесок у прогноз тяжких ПП у дітей змін центральної і легеневої гемодинаміки, газообміну і системи компонентів транспорту кисню, КОС, клінічного аналізу крові, морфометричних показників СЯН периферичної крові. Ураховуючи вікові особливості показників центральної гемодинаміки і клінічного аналізу крові, усі прогностичні критерії адаптували для хворих з тяжкими ПП у віковій категорії до року і старших.

Систематизовані специфічні і відносно специфічні показники сприятливого і несприятливого перебігу ПП, а також результату ПП з максимальним рівнем діагностичної значущості - 99%, а також 95% рівнем надійності. Не виявлено діагностичних критеріїв несприятливого результату тяжких ПП для дітей, старших одного року, через низьку летальність у даній віковій групі (двоє хворих). Прогнозування здійснюється за спеціально розробленою таблицею, де кожній ознаці відповідає величина діагностичного коефіцієнта (ДК) (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Основні критерії прогнозування тяжкості перебігу позалікарняних пневмоній у дітей до одного року

Примітка. ДК кожного основного критерію дорівнює 20 балів, має найвищу діагностичну значущість - 99%.

Таблиця 2. Додаткові критерії прогнозування перебігу позалікарняних пневмоній у дітей до одного року

Найбільш значущими критеріями прогнозування перебігу і результату тяжких ПП у дітей є: ЧСС, ФВ, САТ, ЦВТ, УО %S, СІ, ХОС, ІЗПОС, площа СЯН, площа ядра СЯН, периметр СЯН, ЯЦС, PaO2, PvO2, PaCO2, AaDO2, DО2, Qs/Qt, PaO2/FiO2, СТЛА, ІЛСО, ЛІН, ЛІС, ЛІІ, відсотковий вміст лімфоцитів, моноцитів, загальна кількість нейтрофілів, СЯН у периферичній крові, ШОЕ, pH, ВЕ, HCO3-, ВВ. За отриманими результатами розроблений узагальнювальний алгоритм оцінки тяжкості стану і результату захворювання у дітей з тяжкими ПП при надходженні до ВАІТ, який включає всі перелічені вище специфічні і відносно специфічні показники.

Для здійснення прогнозу тяжких ПП у пошуковій таблиці необхідно визначити ДК для кожної ознаки. При сумі його ДК ? +13 приймається рішення про сприятливий перебіг і результат захворювання, а при сумі ДК ? -13 - про несприятливий перебіг і результат ПП. Якщо сума ДК ? -13 та ? +13 - прогноз не визначений. Запропоновані методи прогнозування тяжкості перебігу ПП у дітей - дослідження легеневої гемодинаміки з визначенням СТЛА і ІЛСО, а також ЛІН, ЛІС, ЛІІ, морфометричних показників СЯН периферичної крові, на відміну від інших загальноприйнятих лабораторних тестів, мають ряд переваг. По-перше, ці методи технологічно прості, економічно вигідні і забезпечують швидке отримання кінцевого результату, по-друге, вони мають високу діагностичну значущість. З їх допомогою в найкоротші терміни без значних матеріальних витрат можна визначити початкову тяжкість стану хворого з ПП, тактику проведення інтенсивної терапії. Для клінік, що не мають можливості проведення доплерографічного дослідження серця, а також аналізу газового складу і кислотно-основного стану крові, пропонується визначати критерії перебігу і результату захворювання простішими методами. Такими є оцінка центральної гемодинаміки, клінічного аналізу крові з розрахунком ЛІІ, ЛІС, ЛІН, морфометрія сегментно-ядерних нейтрофілів периферичної крові.

позалікарняний пневмонія дитина діагностичний

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми - прогнозування тяжкості перебігу та результату позалікарняних пневмоній у дітей при надходженні до відділення анестезіології та інтенсивної терапії на підставі показників центральної та легеневої гемодинаміки, газообміну та системи транспорту кисню, кислотно-основного стану, клінічних і морфометричних показників клітин периферичної крові.

1. При надходженні до відділення анестезіології та інтенсивної терапії у 80,0±3,5% хворих із тяжкими позалікарняними пневмоніями спостерігалися порушення центральної гемодинаміки. У пацієнтів I групи переважав нормодинамічний режим гемодинаміки за рахунок тахікардії зі зниженням ударного об'єму, насосної функції лівого шлуночка. У найтяжчого контингенту хворих виявлено гіподинамічний режим гемодинаміки із зниженням кінцеводіастолічного розміру та об'єму лівого шлуночка й ударного об'єму, а також зниженням доставки кисню до периферичних тканин.

Виявлені тяжкі порушення легеневої гемодинаміки у 91,5±2,0%. У 75,5±1,5% пацієнтів I групи середній тиск у легеневій артерії та індекс легеневого судинного опору були збільшені у два рази. У найтяжчого контингенту хворих ці величини перевищували нормальні показники більш ніж у чотири рази.

2. У всіх хворих зафіксовано порушення газообміну і системи транспорту кисню. У I групі - достовірне зниження відносно норми SaO2 (p<0,05), РаO2/FiO2 (p<0,01), підвищення АаDO2, VO2 і КУO2. Найбільш виражені зміни газообміну і системи транспорту кисню були у найтяжчого контингенту хворих: зниження SaO2 (p<0,001), РаO2 (р<0,05), підвищення PvO2 і PaСO2 (p<0,001). Показник АаDO2 перевищував норму у 20 разів, РаO2/FiO2 був знижений у 2,5 раза (p<0,001). Мала місце висока величина внутрішньолегеневого шунта.

3. У хворих із позалікарняними пневмоніями спостерігалося порушення кислотно-основного стану у 91,5±2,0% випадків. У I групі достовірно частіше був знижений показник HCO3- (p<0,01), ВВ (p<0,05), PaCO2 (p<0,001) - суб- або компенсований респіраторний алкалоз. Для хворих II групи були характерні: підвищення HCO3- (p<0,001), надлишок основ (p<0,01), підвищення вмісту ВВ (p<0,01), зниження pH, зниження PaO2, високий вміст PaCO2 (p<0,001) - декомпенсований або частково компенсований респіраторний ацидоз.

4. У всіх дітей із тяжкими позалікарняними пневмоніями при надходженні до відділення анестезіології та інтенсивної терапії були виражені зміни морфометричних показників сегментно-ядерних нейтрофілів периферичної крові, а у найтяжчого контингенту хворих вони перевищували контрольні майже у 2,5 раза - площа клітини становила 8630,0±200,9 picІ, периметр клітини - 284,8±5,4 pic, площа ядра - 2518,1±96 picІ, ядерно-цитоплазматичне співвідношення - 0,43±0,009.

Найбільш інформативними показниками клінічного аналізу крові, що відображують початкову тяжкість стану хворого, є коефіцієнти: лейкоцитарний індекс інтоксикації, лейкоцитарно-нейтрофільний та лейкоцитарно-сегментно-ядерний індекси, зміни яких спостерігалися у 96,0±1,7% хворих досліджуваних груп.

5. На підставі отриманих результатів розроблений діагностичний алгоритм прогнозування початкової тяжкості стану дітей із позалікарняними пневмоніями при надходженні до відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Він включає специфічні і відносно специфічні показники газообміну, системи транспорту кисню, кислотно-основного стану, центральної і легеневої гемодинаміки, клінічних і морфометричних показників клітин периферичної крові і дозволяє з високим ступенем надійності (84,1±5,0%) прогнозувати тяжкість перебігу, а в 65,0±5,0% - результат захворювання.

Практичні рекомендації

1. У дітей з тяжкими позалікарняними пневмоніями при надходженні до відділення інтенсивної терапії є доцільною оцінка показників центральної і легеневої гемодинаміки. Гіподинамічний режим гемодинаміки, а також середній тиск у легеневій артерії ? 53,4 мм рт. ст. та індекс легеневого судинного опору ? 629,5 динссм-5м2 є критеріями наявності гострої серцево-судинної недостатності й вираженої легеневої гіпертензії, що є показанням для початку штучної вентиляції легенів та призначення інотропної підтримки добутаміном або дофаміном.

2. Показники РaO2/FiO2 ? 248 мм рт.ст., РaO2 ? 50,0 мм рт.ст., АаDO2 > 140,8 мм рт.ст., HCO3 ? 23,5 ммоль/л, ВЕ ? -11,7 або > 3,4 ммоль/л, ВВ < 34,0 або > 48,4 ммоль/л у дітей з позалікарняними пневмоніями при надходженні до відділення анестезіології та інтенсивної терапії вказують на наявність тяжких порушень газообміну, системи транспорту кисню, кислотно-основного стану та вимагають такої корекції: проведення штучної вентиляції легень, поліпшення мукоціліарного кліренсу трахеобронхіального дерева, корекції розладів периферичного кровообігу.

3. Морфометричні показники сегментно-ядерних нейтрофілів: площа клітини ? 7152,0 pic2, площа ядра ? 2100,0 pic2, периметр клітини ? 210,3 pic, ядерно-цитоплазматичне співвідношення > 0,44 вказують на вираженість синдрому системної запальної відповіді у найтяжчого контингенту хворих та є показанням до початку проведення респіраторної підтримки та призначення антибактеріальної терапії цефалоспоринами III-IV генерації у комбінації з аміноглікозидами.

4. При оцінці початкової тяжкості стану хворого з позалікарняною пневмонією з використанням диференціально-діагностичного алгоритму прогнозу захворювання сума діагностичних коефіцієнтів ? +13 балів вказує на сприятливий перебіг захворювання, відсутність необхідності проведення штучної вентиляції легень і є підставою для призначення антибактеріальної терапії інгібіторзахищеними амінопеніцилінами (амоксіцилін+клавулонова кислота) у дозі 100 мг/кг/добу по амоксіциліну у поєднанні з аміноглікозидами (нетілміцин 7,5 мг/кг/добу або амікацин 20 мг/кг/добу) або цефалоспоринами II-III генерації (цефуроксим або цефтріаксон 100 мг/кг/добу, цефотаксим 100-200 мг/кг/добу) у поєднанні з аміноглікозидами або сучасними макролідами (азітроміцин 10 мг/кг/добу або кларітроміцин 15 мг/кг/добу). При сумі діагностичних коефіцієнтів ? - 13 балів та несприятливому перебігу захворювання показана штучна вентиляція легень, антибактеріальна терапія цефалоспоринами III-IV генерації у комбінації з аміноглікозидами, інотропна підтримка. При невизначеному прогнозі початковий стан дитини дорівнюють до найтяжчого контингенту хворих.