Регматогенне відшарування сітківки, не ускладнене та ускладнене розвинутими стадіями проліферативної вітреоретинопатії (патогенез, діагностика, клініка, хірургічне лікування)

У кожному випадку групи, що досліджувалась (203 ока), була одержана розрахункова вірогідність функціонального результату лікування. При цьому показник правильного прогнозу склав 84% (170 очей з 203).

Результати хірургії передньої ПВР з використанням 20% повітряної суміші перфторпропану показали: прилягання сітківки в термін 6 місяців було досягнуте в 66,7%, гострота зору підвищилася на 55,6% очей, частота рецидивів склала 14,8%.

В результаті аналізу 26 клінічних чинників у хворих з РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР, було виявлено 5, що достовірно впливають на розвиток ЕРМ після інтравітреальних втручань: ступінь виразності вихідної ПВР, відсутність відшарування ЗГМ, сумарна протяжність розривів сітківки, виконання релаксуючої ретинотомії, більший об'єм ендолазеркоагуляції. Частота розвитку цього ускладнення складає 23,8% випадків, що супроводжується достовірним зниженням гостроти зору.

В цій групі хворих також було проведено порівняльне вивчення ефективності хірургічного і медикаментозного лікування ЕММ, що розвинулися після інтравітреальних втручань. Було показано, що підвищення гостроти зору як безпосередньо після втручання (ч2=13,53, р=0,0002), так і через 2 місяці (ч2=15,58, р=0,0001) спостерігається тільки після хірургічного видалення мембран.

Гістологічне вивчення 30 зразків ЕРМ, видалених підчас інтравітреальних втручань, дозволило об'єднати одержаний матеріал у три основні типи:

I тип мембран - 9 очей (30%), в яких переважали клітинні елементи і пігментні включення з майже повною відсутністю колагену. Для цього типу була характерна наявність пігментоепітеліоцитів, веретеноподібних пігментованих клітин, переважно, пігментних фібробластоподібних клітин і поодиноких безпігментних клітин типу фібробластів. У всіх зразках було виявлено диспергований позаклітинний пігмент. У деяких зразках веретеноподібні клітини утворювали розпушену петлясту тканину. Цей тип мембран спостерігався на 6 (75,0%) очах, на яких була проведена операція не пізніше 3 тижнів після розвитку рецидиву РВС після втиснень склери, або у разі первинного РВС, ускладненого ПВР з тривалістю не більше 1 місяця - 3 (37,5%) ока;

II тип мембран - 14 (46,7%) очей, в яких спостерігалася сітчаста колагенова основа з клітинами різного типу, при цьому як кількість колагену так і кількість клітин була приблизно однаковою. У цих зразках виявлялися поодинокі пігментоепітеліоцити та велика кількість безпігментних фібробластоподібних клітин, які формували тяжову поздовжню сітку з колагеновою основною. Так само як і в мембранах I типу був знайдений диспергований позаклітинний пігмент. Цей тип мембран - 12 очей (85,7%) в основному був характерний для пацієнтів з РВС тривалістю більше 1 місяця;

III тип мембран - 7 (23,3%) очей з вираженим переважанням колагену і поодинокими клітинами. У цих зразках траплялися одиничні фібробластоподібні як пігментні, так і безпігментні клітини. В основному, тканина, що вивчалася, була із щільних тяжових структур, які включали колаген. Також було знайдено диспергований позаклітинний пігмент. Цей тип мембран - 6 (85,7%) очей було виявлено на очах після їх видалення з досягнутим приляганням сітківки - 3 (50,0%) ока, і у випадках із тривалістю відшарування сітківки більше ніж 3 місяці - 3 (50,0%) ока.

Необхідно відмітити, що крім основних компонентів мембран, у 4 (13,3%) зразках було знайдено лімфоцити і у 3 (10,0%) зразках - макрофаги.

Таким чином, проведені дослідження дозволили виявити чіткий зв'язок між тривалістю відшарування сітківки і гістологічною будовою ЕРМ.

Цікавим представляється факт, що перші ознаки колагеноутворення були виявлені вже у зразку, що вилучили через 2 тижні після інтенсивного прогресування ПВР. Разом з тим, у зразку ЕРМ, що отримали у максимально віддалений термін - 19 тижнів, знаходилися клітинні елементи, у тому числі і пігментоепітеліоцити. Очевидно, строк завершення синтезу колагену із завершенням клітинного циклу, який становить за даними літератури 8 - 10 тижнів [Cleary P.E., Ryan S.J., 1989; Campochiaro P.A., 1998; Charteris D.G. et al., 2002], є достатньо умовним і лише частково відображає процес проліферації у вітреальной порожнині у хворих з РВС.

Віддалені результати лікування прослідковано в термін 3 місяці. За цей період у пацієнтів з I типом мембран в 3 випадках (33,3%) трапився рецидив РВС, в результаті прогресування ПВР (відмічено повторний розвиток епіретинальної тканини з формуванням нових розривів сітківки|сітчатки|), на 4 очах (44,4%) сформувалися ЕММ.

У хворих з II типом мембран рецидив РВС було відмічено тільки у 2 випадках (14,3%), ЕММ сформувалися також у 2 випадках (14,3%).

У пацієнтів з III типом мембран рецидиву РВС, а також розвитку ЕММ| відмічено не було.

Таким чином, представлені дані дозволяють зробити висновок, що наявність в мембранах великої кількості клітин є прогностично несприятливим фактором повторного розвитку ЕРМ і рецидиву РВС. При цьому, при майже повній колагеновій структурі, як це відмічено у пацієнтів з III типом мембран, повторного їх розвитку не спостерігається.

Однією з важливих складових успішного проведення інтравітреального втручання, є адекватна візуалізація структур вітреальної порожнини і сітківки. Використання різних методів візуалізації може бути безпосередньо пов'язано з остаточним результатом лікування, враховуючи особливості хірургії цієї патології (необхідність видалення базального вітреума і периферично локалізованих ЕРМ, пошук і блокада розривів сітківки, розташованих на периферії очного дна, тощо).

Порівняння ефективності різних методів візуалізації було проведено у 140 хворих (140 очей) з РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР. До I групи увійшли хворі, яким вітректомію виконували за допомогою стандартного набору контактних лінз - 24 особи (24 ока). У II групу - за допомогою способу візуалізації, що базується на нейтралізації заломлювальної сили рогівки бульбашкою стерильного повітря - 40 хворих (40 очей), на метод отримано патент України (Пат. № 37633 А Україна, МПК 6 F 61 В 17/00, 2001). У III групі, втручання виконувалося з використанням безконтактної ширококутної системи BIOM-3 - 76 хворих (76 очей).

Для порівняння результатів лікування спиралися на наступні клінічні ознаки: повнота виявлення розривів сітківки, частота рецидивів РВС, анатомічний результат лікування, частота розвитку периферичного відшарування сітківки. Дані представлені в таблиці 9.

Таблиця 9 Порівняльна ефективність хірургії РВС, ускладненого розвинутими стадіями ПВР| в трьох досліджуваних групах за клінічними факторами

Примітка: * достовірність відмінності між I і II групами; ** достовірність відмінності між I і III групами; *** достовірність відмінності між II і III групами

Як видно з представлених даних, найбільш значущі відмінності за більшістю клінічних ознак було виявлено при порівнянні результатів хірургії у хворих I і III груп. При використанні ширококутної системи розриви сітківки вдавалося виявити вірогідно частіше. Застосування цього методу візуалізації, привело до вірогідного зниження частоти розвитку рецидивів РВС і вірогідного зменшення кількості очей із периферичним відшаруванням сітківки. Порівняння результатів лікування у пацієнтів II і III груп не виявило вірогідної різниці за досліджуваними факторами, що свідчить про приблизну рівноцінність цих двох методів візуалізації.

При порівнянні результатів лікування у пацієнтів I і II груп переконалися, що вірогідно відрізнялася тільки частота розвитку периферичного відшарування сітківки. На наш погляд, це пов'язано з неможливістю виконання кругової ендолазеркоагуляції периферичніше екватора при хірургії з контактними лінзами. Разом із тим, можливість зменшення частоти розвитку периферичного відшарування сітківки або зменшення його площі є важливою перевагою ширококутної системи та способу візуалізації, що базується на нейтралізації заломлюючої сили рогівки бульбашкою стерильного повітря.

Неабиякою перевагою ширококутної системи є принцип отримання зображення, який дозволяє нівелювати множинні оптичні перешкоди, що виникають підчас операції (початкові помутніння кришталика, потрапляння бульбашки повітря в передню камеру, помутніння задньої капсули кришталика при артифакії).

Таким чином, проведені дослідження показали, що використання стандартного набору контактних лінз у вітреальній хірургії РВС, ускладненого розвинутими стадіями ПВР приводить до частішого розвитку ускладнень і більш низької ефективності лікування. Застосування методу візуалізації, що базується на нейтралізації заломлюючої сили рогівки бульбашкою стерильного повітря, дозволяє одержати більш високі результати, але може бути оптимальним тільки на первинно афакічних очах, тому що інтравітреальне втручання з одночасним видаленням кришталика супроводжується низкою ускладнень.

Застосування безконтактної ширококутної системи BIOM-3, дозволило добитися найбільш високих результатів хірургії РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР, що дозволяє вважати цей метод візуалізації найбільш оптимальним при лікуванні даної патології.

ВИСНОВКИ

1. Частота розвитку регматогенного відшарування сітківки складає 0,07%. Існуючі на теперішній час методи лікування недостатньо ефективні у зв'язку з відсутністю диференційованого підходу до лікування з урахуванням оцінки ступеня прогресування проліферативного процесу в післяопераційному періоді. Таким чином, актуальною проблемою клінічної офтальмології є розробка нових, патогенетично орієнтованих методів лікування на основі вивчення патоморфологічних даних експериментального моделювання, особливостей клінічного перебігу, розробки і вдосконалення технологій діагностики і хірургічного лікування.

2. Розроблено нову модель регматогенного відшарування сітківки, ускладненого ПВР, яка за терміном формування, клінічними і морфологічними змінами максимально наближена до процесів, які спостерігаються в оці хворого. В результаті моделювання було показано, що відшарування сітківки супроводжується розвитком колагенової тканини в сітківці і склоподібному тілі внаслідок фібропластичної| метаплазії пігментного епітелію з подальшою повною втратою нейрональної стратифікації сітківки.

3. Встановлено, що у пацієнтів з регматогенним відшаруванням сітківки спостерігається порушення в системі природної резистентності організму, яке виявляється зниженням фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів в 2,3 рази і може сприяти розвитку хронічних запальних процесів в організмі.

4. Отримано нові дані про патогенез розвитку рецидиву регматогенного відшарування сітківки, які полягають у збільшенні частоти цього ускладнення в 1,7 рази за наявності неповного відшарування задньої гіалоїдної мембрани| або відсутності відшарування задньої гіалоїдної мембрани.

5. Розроблено новий спосіб хірургічного лікування регматогенного відшарування сітківки, ускладненого увеальним синдромом, з ефективністю 84,2%, що полягає у введенні 4 мг кристалів триамцинолону ацетату у вітреальну порожнину, як завершальний етап втиснення склери.

6. Розроблено модель із показником правильного прогнозу 81%, згідно якої наявність наступних чинників тривалість регматогенного відшарування сітківки понад 3 місяці, тотальне регматогенне відшарування сітківки, міопія високого ступеня, післяопераційна ексудативна реакція, гемофтальм та субретинальний крововилив перешкоджає досягненню гостроти зору вище 0,1, після втиснень склери у хворих з регматогенним відшаруванням сітківки, не ускладненим розвинутими| стадіями ПВР|. Також розроблена модель із показником правильного прогнозу 84%, згідно якої наявність наступних| чинників: вихідна ПВР| у стадії СР| 10-12 тип 2, доопераційний гемофтальм, відсутність відшарування задньої гіалоїдної мембрани|, післяопераційна ексудативна реакція, рецидив регматогенного відшарування сітківки перешкоджає досягненню гостроти зору вище 0,05 після інтравітреальних| втручань у хворих із задньою формою ПВР.

7. Розроблено і впроваджено в практику новий спосіб діагностики розривів сітківки підчас інтравітреальних втручань з ефективністю 94,4%. Локалізація розривів відбувається за течією субретинальної рідини, евакуація якої починається після введення в порожнину ока важкої рідини.

8. Вперше показано, що у пацієнтів з регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим розвинутими стадіями ПВР (морфологічною структурою, якою є епіретинальні мембрани), в ранні терміни (до 1 місяця) в мембранах виявляються пігментоепітеліоцити, веретеновидні пігментовані клітини, пігментовані фібробластоподібні клітини і поодинокі безпігментні| клітини типу фібробластів. При прогресуванні проліферативного| процесу більше 1 місяця збільшується вміст колагену і зменшується клітинна популяція до майже повної відсутності клітин після 3 місяців спостереження. При колагеновій структурі епіретинальних мембран| повторний їх розвиток не спостерігається.

9. Розроблено систему нових методів і підходів до лікування регматогенного відшарування сітківки, не ускладненого та ускладненого розвинутими стадіями ПВР. Застосування диференційованого підходу з урахуванням положення задньої гіалоїдної мембрани у передопераційному періоді привело до зниження частоти рецидиву РВС в 1,8 рази і підвищення ефективності первинних втиснень склери до 95,6%. Впровадження нового методу інтраопераційної офтальмоскопії, методу діагностики розривів сітківки, вдосконаленої методики тривалої внутрішньої тампонади розривів сітківки, диференційованого підходу з урахуванням| морфологічної будови епіретинальних мембран у хворих з регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим розвинутими стадіями ПВР, дозволило підвищити ефективність лікування до 90,1% і досягнути гостроти зору 0,05 і вище у 78,3% хворих.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бражникова Е.Г., Родин С.С., Назаренко Н.И., Путиенко А.А., Левицкая Г.В. Хирургическое лечение отслоек сетчатки с макулярными разрывами // Офтальмол. журн. - 1999. - № 4. - С. 247-252.

Особисто автором проведено ряд втиснень склери у хворих на регматогенне відшарування із периферичним та макулярним розривами, клінічні спостереження та аналіз результатів операцій.

2. Родін С.С., Путієнко О.О., Розанова З.А. Нова методика інтраопераційної офтальмоскопії при хірургічному лікуванні ускладнених форм відшарування сітківки // Одеський медичний журнал. - 2000. - № 6. - С. 63-65.

Особисто автором проведені хірургічні втручання у хворих з РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР, із використанням нової методики інтраопераційної офтальмоскопії, клінічні спостереження та аналіз результатів операцій.

3. Логай И.М., Путиенко А.А. Анализ причин развития эпиретинальных мембран после интравитреальных вмешательств по поводу осложненных форм регматогенной отслойки сетчатки // Офтальмол. журн. - 2001. - № 2.- С. 4 - 8.

Особисто автором проведені всі хірургічні втручання, клінічні спостереження та аналіз і статистична обробка результатів.

4. Путиенко А.А. Результаты хирургического лечения больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки, сочетающейся с отслойкой сосудистой оболочки // Офтальмол. журн. - 2001. - № 5. - С. 50-54.

5. Путиенко А.А. Особенности иммунологической реактивности организма у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной и не осложненной развитием пролиферативной витреоретинопатии // Офтальмол. журн. - 2002. - №1. - С. 40-44.

В дисертаційну роботу включені дані про стан аутосенсибілізації до антигенів сітківки та судинної оболонки.

6. Путиенко А.А. Анализ результатов лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной передней пролиферативной витреоретинопатией // Офтальмол. журн. - 2003. - № 1.- С. 8-11.

7. Путиенко А.А. Результаты первичной витрэктомии у больных регматогенной отслойкой сетчатки с высоким риском развития пролиферативной витреоретинопатии // Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - 2003. - Вип. 4 (50). - С. 231-234.

8. Путиенко О.О. Аналіз причин розвитку епімакулярних мембран після втиснень склери у хворих з первинним регматогеним відшаруванням сітківки // Одеський медичний журнал. - 2004. - № 3. - С. 67-69.

9. Путиенко А.А., Сидорец Н.В. Сравнительная оценка результатов лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки с частичной и полной отслойкой задней гиалоидной мембраны // Офтальмол. журн. - 2004. - № 6. - С. 71-74.

Особисто автором проведені усі хірургічні втручання, клінічні спостереження та аналіз і статистична обробка результатів.

10. Путиенко А.А., Величко Л.Н. Состояние моноцитарно-фагоцитарной системы в аутологической сыворотке у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки // Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - 2004. - Вип. 10 (63). - С. 101-108.

Особистим внеском автора є проведення клінічних досліджень, аналіз клінічних та імунологічних результатів.

11. Путієнко О.О. Нова модель регматогенного відшарування сітківки, ускладненого проліферативною вітреоретинопатією // Одеський медичний журнал. - 2005. - № 1. - С. 22-25.

12. Путієнко О.О., Артьомов О.В. Результати гістологічних досліджень експериментального моделювання регматогенного відшарування сітківки, ускладненого проліферативною вітреоретинопатією //Досягнення біології та медицини. - 2005. - № 2.- С. 8-11.

Особистим внеском автора є проведення клінічних досліджень та їх аналіз.

13. Путієнко О.О. Результати гістологічних досліджень епіретинальних мембран у хворих із регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим проліферативною вітреоретинопатією // Одеський медичний журнал. - 2005. - № 5. - С. 70-74.

14. Путиенко А.А. Прогнозирование функционального результата лечения после вдавлений склеры у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки // Офтальмол. журн. - 2006. - № 1. - С. 11-15.

15. Путиенко А.А. Сравнительная оценка эффективности хирургического и консервативного лечения эпимакулярных мембран, развившихся в послеоперационном периоде у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки // Офтальмол. журн. -2006. - № 2. - С. 19- 22.

16. Путиенко А.А. Результаты витреальной хирургии далеко зашедших стадий пролиферативной витреоретинопатии с применением широкоугольной системы // Офтальмол. журн. - 2006. - № 3 (II). - С. 117 -120.

17. Путиенко А.А. Прогнозирование развития рецидива отслойки сетчатки после вдавлений склеры у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки // Український медичний альманах. - 2006. - Т. 9. - № 2. - С. 140-142.

18. Путиенко А.А. Сравнительная оценка вдавлений склеры и интравитреальных вмешательств у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной отслойкой сосудистой оболочки // Офтальмол. журн. - 2006. - № 4. - С. 15-18.

19. Путієнко О.О. Порівняльна оцінка результатів вітреальної хірургії регматогенного відшарування сітківки, ускладненого розвинутими стадіями проліферативної вітреоретинопатії з використанням різних методів візуалізації очного дна // Одеський медичний журнал. - 2006. - № 3. - С. 60-64.

20. Путиенко А.А. Прогнозирование функционального результата лечения у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной далеко зашедшими стадиями задней формы пролиферативной витреоретинопатии // Офтальмол. журн. - 2006. - № 5. - С. 12-16.

21. Путієнко О.О. Результати інтравітреальних втручань у хворих із регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим розвинутими стадіями задньої форми проліферативної вітреоретинопатії // Одеський медичний журнал. - 2006. - № 6. - С. 53-57.

22. Пат. № 37633 A Україна, МПК 6 F 61 В 17/00. Спосіб огляду очного дна при вітректомії на афакічних очах. Родін С.С., Путієнко О.О., Розанова З.А. Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. - № 2000031774; Заявл. 29.03.00; Опубл. 15.05.01; Бюл. № 4. - С. 1.173.

Особисто автором був розрахований об'єм стерильного повітря в порожнині ока, необхідний для отримання максимального кута огляду структур склоподібного тіла і очного дна. Проведена клінічна апробація запропонованого способу у хворих з РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР.

23. Пат. № 5666 А Україна, МПК А 61F9/00. Спосіб моделювання регматогенного відшарування сітківки, ускладненого проліферативною вітреоретинопатією. Путієнко О.О. Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України - № 20040706347; Заявл. 30.07.2004; Опубл. 15.03.2005; Бюл. № 3. - С. 5.35

24. Пат. № 5675 А Україна, МПК 61F9/007. Спосіб пошуку розривів сітківки підчас інтравітреальних втручань. Путієнко О.О. Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України - № 20040706366; Заявл. 30.07.2004; Опубл. 15.03.2005; Бюл. № 3. - С. 5.35.

25. Пат. № 17193 А Україна, МПК А 61К 33/00. Лікування хворих з регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим відшаруванням судинної оболонки. Путієнко О.О., Левицька Г.В. Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України - № u200603097; Заявл. 22.03.2006; Опубл. 15.09.2006; Бюл. № 9. - С. 5.45.

Особистим внеском автора була розробка методу введення препарату триамцинолон ацетат, клінічні спостереження та аналіз результатів запропонованого способу.

26. Putienko A., Nazarenko N. The incidence causes and treatment of recurrent retinal detachments after scleroplastic operations // XIth Congress of European Society of Ophthalmology: Final Programme and Abstract Book. - Budapest, 1997. - P. 406.

27. Родин С.С., Левицкая Г.В., Путиенко А.А. Эффективность витрэктомии при осложненных формах регматогенной отслойки сетчатки // Тези IV Міжнародної конференції з офтальмології. - Київ, 1998. - С. 152.

28. Rodin S.S., Levitskaya G.V., Putienko A.A. Surgery of giant retinal tears // XXVIIIth International Congress of Ophthalmology: Abstract Book. - Amsterdam, 1998. - P. 194.

29. Rodin S.S., Mogyleva N.I., Levitska G.V., Putienko O.O. Vitreous surgery for complicated retinal detachments // XII Congress Euoropean Society of Ophthalmology: Abstract Book. - Stockholm, 1999. - P. 118.

30. Родин С.С., Бражникова Е.Г., Могилева Н.И., Путиенко А.А., Розанова З.А., Левицкая Г.В. Результаты лечения отслойки сетчатки с центральными разрывами // Тези доп. наукової конференції офтальмологів, присвяченої 125-річчю з дня народження акад. В.П. Філатова. - Одеса, 2000. - С. 319-321.

31. Путиенко А.А., Левицкая Г.В., Розанова З.А. Анализ причин развития эпимакулярных мембран после интравитреальных вмешательств по поводу отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией. // Тезисы международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии». - Москва, 2000. - С. 15.

32. Родин С.С., Путиенко А.А., Назаренко Н.И., Левицкая Г.В., Розанова З.А., Бражникова Е.Г., Асланова В.С. Эффективность хирургического лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки, сочетающейся с отслойкой сосудистой оболочки // Тези XII Міжнародного Одеса-Генуя офтальмологічного симпозіума «Хірургічне та медикаментозне відновлення зору”. - Чернівці, 2001. - С. 58-59.

33. Mogylyova S., Mogylova N., Putienko A. The analyses of epimacular membrane formation after scleral bucklings in patients with primary rhegmatogenous retinal detachment // XXIXth International Congress of Ophthalmology: Abstracts. Clinical & Experimental Ophthalmology. - Sydney, 2002. - V.30. - Supplement. - P. A394.

34. Rodin S.S., Levitskaya G.V., Rozanova Z.A., Putienko A.A., Brazhnicova E.G. Intraoperative Cryopexy as Risk Factor for Proliferative Vitreoretinopathy in Retinal Detachment // Тези 4 Українсько-Польської конференції з офтальмології. - Київ, 2003. - С. 117.

35. Путиенко А.А., Величко Л.Н. Состояние мононуклеарно-фагоцитарной системы у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки // Тези II Міжнародної наукової конференції офтальмологів Причорномор'я. - Одеса, 2004. - С. 110-111.

36. Путиенко А.А., Левицкая Г.В., Бражникова Е.Г., Розанова З.А. Сравнительная оценка результатов лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки с частичной и полной отслойкой задней гиалоидной мембраны // Тези II Міжнародної наукової конференції офтальмологів Причорномор'я. - Одеса, 2004. - С. 111-112.

37. Путиенко А.А., Артемов А.В., Левицкая Г.В., Бражникова Е.Г., Розанова З.А. Особенности строения эпиретинальных мембран у больных с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией // Тези міжобласної науково-практичної конференції офтальмологів Тернопільської, Вінницької, Житомирської, Черкаської областей “Актуальні проблеми офтальмології”. - Тернопіль, 2005. - С. 53-54.

38. Путиенко А.А. Новая модель регматогенной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией // Тези науково-практичної конференції з міжнародною участю “Нове в офтальмології”, присвяченій 130-річчю з дня народження академіка В. П. Філатова. - Одеса, 2005. - С. 199-201.

39. Левицька Г.В., Путієнко О.О. Спосіб лікування хворих із регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим відшаруванням судинної оболонки // Тези 5 Польсько-Української конференції з офтальмології. - Люблін, 2006. - PU-2-10.

АНОТАЦІЇ

Путієнко О.О. Регматогенне відшарування сітківки, не ускладнене та ускладнене розвинутими стадіями проліферативної вітреоретинопатії (патогенез, діагностика, клініка, хірургічне лікування). - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - Офтальмологія. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2007.

Дисертація присвячена вивченню особливостей патогенезу, розробці та удосконаленню технологій хірургічного лікування хворих на регматогенне відшарування сітківки. Розроблено нову модель регматогенного відшарування сітківки (РВС), ускладненого проліферативною вітреоретинопатією (ПВР), згідно якої терміни формування, клінічні та морфологічні зміни максимально наближені до процесів, які спостерігаються в оці хворого. Запропоновано новий підхід до виконання втиснень склери залежно від положення задньої галоїдної мембрани у доопераційному періоді. Розроблено новий спосіб лікування хворих з РВС, ускладненим увеальним синдромом. Розроблено новий спосіб діагностики розривів сітківки та визначено найбільш оптимальний спосіб візуалізації структур очного дна підчас інтравітреальних втручань. Модифіковано методику газової тампонади розривів сітківки. Розроблено диференційований підхід до лікування хворих з розвинутими стадіями ПВР залежно від морфологічної будови епіретинальних мембран. Впровадження розроблених методик дозволило підвищити ефективність первинних втиснень склери до 95,6%, а інтравітреальних втручань у хворих із задньою формою ПВР до 90,1%.

Ключові слова: модель регматогенного відшарування сітківки, втиснення склери, задня гіалоїдна мембрана, проліферативна вітреоретинопатія, інтравітреальні втручання, газова тампонада, епіретинальні мембрани.

Путиенко А.А. Регматогенная отслойка сетчатки, не осложненная и осложненная далекозашедшими стадиями пролиферативной витреоретинопатии (патогенез, диагностика, клиника, хирургическое лечение). - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.18 - Офтальмология. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2007.

Диссертация посвящена изучению особенностей патогенеза, разработке и совершенствованию технологий хирургического лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки (РОС), не осложненной и осложненной далекозашедшими стадиями пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

Разработана новая модель регматогенной отслойки сетчатки, осложненной ПВР, которая по срокам формирования, клиническим и морфологическим изменениям максимально близка к процессам, которые наблюдаются в глазу больного. В результате моделирования было показано, что РОС сопровождается развитием коллагеновой ткани в сетчатке и стекловидном теле вследствие фибропластической метаплазии пигментного эпителия с последующей полной утратой нейрональной стратификации сетчатки.

Показано, что у пациентов с РОС наблюдается изменение в системе естественной резистентности организма, проявляющееся снижением фагоцитарной активности моноцитов/макрофагов в 2,3 раза, что может способствовать развитию хронических воспалительных процессов в организме.

Показано, что у пациентов РОС, осложненной далекозашедшими стадиями ПВР (морфологической структурой которой являются эпиретинальные мембраны (ЭРМ)), в ранние сроки (до 1 месяца), в мембранах обнаруживаются пигментоэпителиоциты, веретеновидные пигментированные клетки, пигментированные фибробластоподобные клетки и единичные беспигментные клетки типа фибробластов. При прогрессировании пролиферативного процесса более 1 месяца увеличивается содержание коллагена и уменьшается клеточная популяция до почти полного отсутствия клеток после 3 месяцев наблюдения. При коллагеновой структуре ЭРМ повторное их развитие не наблюдается.

Разработан новый способ интраоперационной офтальмоскопии при афакии, улучшающий визуализацию структур стекловидного тела и глазного дна, который заключается в заполнении стерильным воздухом передней и задней камер глаза и передней трети полости стекловидного тела.

Разработан новый способ диагностики разрывов сетчатки во время интравитреальных вмешательств: локализация разрывов происходит по току субретинальной жидкости, эвакуация которой наступает после введения в полость глаза тяжелой жидкости. Разработан новый способ хирургического лечения РОС, осложненной увеальным синдромом, заключающийся во введении 4 мг триамцинолона ацетата в витреальную полость, как завершающий этап экстрасклерального пломбирования

Предложен новый подход к выполнению вдавлений склеры в зависимости от положения задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) в предоперационном периоде. При неполной отслойке ЗГМ или ее отсутствии рекомендовано выполнять круговое или комбинированное вдавление, при полной отслойке ЗГМ выбором к типу оперативного вмешательства служат общепринятые показания, основанные на величине, количестве, локализации дефектов сетчатки и степени ПВР.

Разработана модель прогноза, согласно которой с вероятностью 81%, наличие следующих факторов: длительность РОС свыше 3 месяцев, тотальная РОС, миопия высокой степени, послеоперационная экссудативная реакция, гемофтальм, субретинальное кровоизлияние препятствует достижению остроты зрения выше 0,1, после вдавлений склеры у больных с РОС, не осложненной далекозашедшими стадиями ПВР.

Разработана модель прогноза, согласно которой с вероятностью 84%, наличие следующих факторов: исходная ПВР в стадии СР 10-12 тип 2, дооперационный гемофтальм, отсутствие отслойки ЗГМ, послеоперационная экссудативная реакция, рецидив РОС) препятствует достижению остроты зрения выше 0,05 после интравитреальных вмешательств у больных с задней формой ПВР.

Модифицирована методика длительной внутренней тампонады разрывов сетчатки, у больных с далекозашедшими стадиями ПВР, заключающаяся в использовании 20% (слабо расширяющейся) концентрации газововоздушной смеси перфторпропана, что позволяет блокировать разрывы сетчатки, расположенные в нижних отделах глазного дна на любом расстоянии от лимба.

Таким образом, разработана система новых методов и подходов к лечению РОС, не осложненной и осложненной далекозашедшими стадиями ПВР. Применение дифференцированного подхода с учетом положения ЗГМ, привело к снижению частоты рецидива РОС в 1,8 раза и повышению эффективности первичных вдавлений склеры до 95,6%.

Применение предложенного способа хирургического лечения РОС, осложненной увеальным синдромом, позволило повысить эффективность вдавлений склеры до 84,2%.

Внедрение нового метода интраоперационной офтальмоскопии, метода диагностики разрывов сетчатки, усовершенствованной методики длительной внутренней тампонады разрывов сетчатки, дифференцированного подхода с учетом морфологического строения ЭРМ у больных с РОС, осложненной далекозашедшими стадиями задней формы ПВР, позволило повысить эффективность лечения до 90,1% и добиться остроты зрения 0,05 и выше у 78,3% больных.

Ключевые слова: модель регматогенной отслойки сетчатки, вдавления склеры, задняя гиалоидная мембрана, пролиферативная витреоретинопатия, интравитреальные вмешательства, газовая тампонада, эпиретинальные мембраны.

Putienko O.O. Rhegmatogenous retinal detachment| non complicated and complicated by severe stages of proliferative vitreoretinopathy (pathogenesis, diagnostic, clinic, surgical treatment). - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree by speciality 14.01.18 - Ophthalmology. - Filatov Institute of Eye Diseases eyes, full-time and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2007.

Thesis is devoted to the study of pathogenesis and elaboration a new techniques of surgical treatment of patients with rhegmatogenous retinal detachment.

The new model of retinal detachment complicated by proliferative vitreoretinopathy (PVR) was elaborated. According to the model the time of detachment development also as clinical and morphological changes maximally closed to the processes, which are observed in a patient's eye. The new approach for scleral buckling procedure is offered, which based on the position of posterior hyaloid membrane in preoperative period. The new method of treatment for patients with detachment complicated by uveal syndrome was proposed. The methods of diagnostic of retinal tears and most effective approach for visualization of eye fundus during vitrectomy were elaborated. It was modified the methods of internal gas tamponade. The new approach to vitrectomy in patients with severe stages of PVR, which based on the morphological structure of epiretinal membranes, was elaborated. The usage of proposed methods allowed to increase results of primary bucklings procedure to 95,6% and vitrectomies in patients with posterior form of PVR to 90,1%.

Keywords: model of rhegmatogenous retinal detachment, scleral bucklings, posterior hyaloid membrane, proliferative vitreoretinopathy, vitrectomy, gas tamponade, membranes.

Размещено на Allbest.ru