Пересадка кожи в пластической хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Пластическая, или восстановительная, хирургия, занимается оперативным восстановлением нормальной формы или функции органов тела, которые утрачены или нарушены в результате травмы, болезни или вследствие порока развития.

Пластическая хирургия существовала в далекой древности, исправляя дефекты, обезображивающие тело. Так, в Древней Индии, Египте, Италии были разработаны методы пластики носа из кожного лоскута. За последние годы задачи пластической хирургии расширились: кроме косметических операций она занимается восстановлением функций органов и систем.

Пластическая хирургия использует ряд методов, благодаря которым достигается восстановление тех или иных органов и устранение дефектов.

Если пересадка органов или тканей осуществляется с сохранением питания пересаживаемого участка от материнской почвы, то этот метод пластики называется пластикой на питающей ножке.

В случаях, когда пересаживаемый орган или ткань утрачивает при операции питающую связь с материнской почвой, метод называют трансплантацией или свободной пересадкой.

Пересаживаемая ткань может принадлежать самому больному (аутопластика). Например, пересадка одной почки в область шеи у собаки. Можно сделать пересадку без экстирпации (удаление). Например, переместить кишечную петлю из брюшной полости в кожный лоскут, участок кожи с необожженного места на обожженное. Гомопластика - пересадка ткани от одного животного другому. Гомотрансплантация - пересадка органов и тканей от одного животного к другому, в пределах вида. Эта операция осуществляется с ограниченным числом тканей. К ним в первую очередь относятся кожа и хрящ, дающие стойкое приживление; остальные ткани приживляются лишь на короткий срок, а затем рассасываются или отторгаются. Пересадка кожи от другого вида животного называют гетеропластикой. Если пересаживаемая ткань неживотного происхождения (органическая или неорганическая), то пересадку называют аллопластикой. Широкое распространение получила ауто-, гомо- и аллопластика. Гетеропластика применяется редко, так как неизбежная при этом методе имплантация чужеродного белка до настоящего времени не позволяет рассчитывать на хороший эффект.

В зависимости от вида пересаживаемой ткани выделяют кожную, мышечную, сухожильную, нервную, сосудистую, костную, хрящевую и органную пластику.

При пересадке различные виды тканей могут комбинироваться (кожно-мышечная, костно-сухожильная, сухожильно-мышечная и др.).

Гетеротрансплантация, или гетеропластика - пересадка органа или ткани животного одного вида животному другого вида или человеку. Пересаженный орган или ткань во всех случаях не приживляется, а отторгается, но создает временную стимуляцию, обусловленную всосавшимися гормонами, а также продуктами белкового распада. Гетеротрансплантация не нашла широкого применения.



История трансплантологии у животных

пересадка кожа операция пластика

Аутотрансплантация мелких кусочков кожи величиной 2-- 3 см², которые погружались с помощью глазного пинцета в грануляции на глубину 3--4 мм, произведена у 35 экспериментальных и больных животных. Средняя продолжительность заживления гранулирующих дефектов в этой серии опытов составляла 30 дней. Лучший терапевтический эффект при лечении раненых животных А.А. Панков получал от аутотрансплантации мельчайших частиц кожи. В сравнении с другими способами этот способ выгодно отличается от уже известных и имеет следующие преимущества:

1) он может применяться не только в стационарных отделениях, но и на амбулаторно больных животных;

2) для выполнения его не требуется длительной подготовки животного и применения каких-либо средств для фиксации аутоимплантатов;

3) эту операцию можно производить при наличии в ране не только здоровых, но и патологически измененных грануляций, а также при свежих кожно-мышечных ранах;

4) лечение раны после операции производят по открытому способу, благодаря чему получается значительная экономия в расходовании перевязочного материала.

Я.И. Шнейберг проводил свободную пересадку толстых эпидермопилярных лоскутов кожи у лошадей. Проводимая автором свободная пересадка сопровождалась полным отделением пересаживаемого лоскута кожи от тканей на месте его взятия. Иннервация, кровообращение и анатомическая связь кожи с окружающими тканями временно прерывались и возобновлялись на месте трансплантации. Им было пересажено 22 толстых эпидермопилярных трансплантата, из них 17 прижились полностью, 3 частично и 2 лоскута не прижились. Площадь пересаженных лоскутов была 8 см²-- 4 случая, 40--60 см²-- 4, 190 см²--1, 320 см²-- 1 случай. Пересадки проведены в различных участках тела: 6 в области холки, 14 на реберной стенке грудной клетки, 2 в области скакательного сустава (40 см²). Не прижились: 1 лоскут на скакательном суставе (40 см²), 1 в области холки (60 см²) и 2 на реберной стенке (80 и 40 см²).

Г.П. Лискене провел 119 операций по трансплантации кожи у животных. В результате проведенных автором наблюдений выяснено, что наилучшие результаты кожная трансплантация дает у овец, затем--у крупного рогатого скота и, наконец,-- у лошадей. У лошадей и крупного рогатого скота наилучшие результаты дает имплантация мелких (5x7 мм) и тонких (толщина 1 --1,5 мм) кожных лоскутов во всех областях тела. В области туловища с удовлетворительным результатом можно трансплантировать большие эпидермопилярные (толщина до 2 мм) кожные лоскуты. При трансплантации больших кожных лоскутов толщиной более 2--3 мм результаты у лошадей и крупного рогатого скота неудовлетворительные. У овец успешно

можно трансплантировать большие лоскуты кожи. Наряду с достигнутыми успехами по трансплантации кожи у животных ветеринарные хирурги в последние 5--8 лет провели экспериментальные и клинические исследования по применению синтетических пластмасс для аллопластики у животных по закрытию обширных дефектов тканей при брюшных, пупочных грыжах, подкожных пролапсах и других хирургических заболеваниях животных.

Влияние трансплантата на реципиента

Для успешной трансплантации имеет значение целый ряд факторов:

1) свежесть трансплантированной ткани - чем свежее и жизнеспособнее трансплантат, тем успешнее его приживление;

2) генетическое родство реципиента и донора - у близкородственных животных приживление трансплантата быстрее и он сохраняется более длительный срок;

3) возраст донора и реципиента - у молодых животных успешнее проходит трансплантация;

4) место пересадки - лучшие результаты получаются, когда трансплантат находится в условиях, близких к естественным (пересадка кости);

5) общее состояние реципиента - у истощенных животных приживление идет вяло, при гипофункции органа у реципиента пересаженный соответствующий орган лучше приживляется, а при гиперфункции - хуже.

Питание трансплантата происходит вначале за счет диффузии межтканевой жидкости реципиента, а в дальнейшем из его ткани начинают в трансплантат врастать сосуды. Таким образом восстанавливается питание его пластической части, и она начинает регенерировать; центральная же часть трансплантата находится в худших условиях питания, и она обычно отмирает.

При трансплантации органа необходимо по возможности сшить его сосуды с сосудами окружающей ткани реципиента, в противном случае орган погибает от кислородного голодания.

Приживлению трансплантата способствуют неспецифические биогенные стимуляторы (белковой природы), которые, накапливаясь в тканях, активируют физиологические процессы организма, в том числе кроветворение, и тем самым усиливают процессы регенерации. Биогенные стимуляторы действуют не прямо на поврежденные ткани, а мобилизуют его защитные механизмы (фагоцитоз, выработку антител). В некоторых случаях пересадки кожи происходит ложное приживление трансплантата, т. е. приживляется не он, а происходит замена его тканей эпителием и грануляционной тканью реципиента.



Причины пересадки кожи

Пересадка кожи способствует заживлению различных травм:

· Большие ожоги;

· Раны;

· Трофические язвы;

· Пролежни;

· Диабетические язвы.

Пересадка кожи также используется для восстановления кожи, удаленной во время операции (например, после операции по удалению рака молочной железы).

Успешно пересаженная кожа прирастает к области пересадки. Косметические результаты находятся в зависимости от таких факторов, как тип кожи, размер лоскута пересаживаемой ткани и состояние здоровья пациента.

Возможные осложнения пересадки кожи

Если планируется пересадка кожи, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

v Кровотечение;

v Отторжение трансплантата;

v Инфекция операционных ран донора или реципиента;

v Плохое заживление кожи;

v Изменение чувствительности пересаженной кожи;

v Отсутствие роста волос на пересаженном участке кожи;

v Ткань трансплантата мешает движению конечности.

v Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

v Диабет;

v Плохое общее состояние здоровья;

v Использование некоторых лекарств.

Общие правила операции пересадки кожи

Рана очищается антисептиком.

Могут применяться следующие виды анестезии:

o Местная анестезия - обезболивает часть тела, во время операции пациент находится в сознании. Может быть предоставлена в виде инъекций, часто совместно с седативным;

o Региональная анестезия - блокирует боль в определенной области тела, пациент находится в сознании. Вводится путем инъекции;

o Общая анестезия - блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции. Вводится внутривенно.

Рану измеряют. Донорские ткани, соответствующие по размеру пораженному участку, будут отобраны с помощью скальпеля или специального аппарата.

Существуют три основных метода пересадки кожи:

Пересадка тонких кожных лоскутов - удаление верхнего слоя кожи и части среднего слоя. Этот тип трансплантата наиболее быстро приживается, но он также является наиболее уязвимым. Иногда трансплантат также может быть аномально пигментирован (различия в цвете кожи). Этот тип трансплантата может иметь форму сетки, то есть в пересаженном лоскуте выполняются несколько отверстий. Сетка позволяет жидкости дренировать из нижних слоев тканей.

Трансплантат на всю глубину кожи - хотя этот тип трансплантата требует выполнения швов, конечный результат, как правило, лучше, чем при применении предыдущего метода. Трансплантат на всю глубину кожи, как правило, рекомендуется для областей, где важен косметический внешний вид, например, для лица. Этот метод пересадки кожи может быть использован только на участках тела, которые имеют значительную васкуляризацию (наличие кровеносных сосудов). В других случаях его применение несколько ограничено.

Композитный трансплантат - сочетание кожи и жира, кожи и хрящей, или среднего слоя кожи и жира. Он используется в тех областях, которые требуют трехмерной реконструкции, например нос.

Трансплантат накладывается на поврежденный участок, после чего закрепляется швами или скрепками.

На пересаженный участок кожи накладывается давящая повязка. В первые 3-5 дней может потребоваться установка специального устройства, для дренирования накапливающейся жидкости. Первоначально трансплантат берет кислород и питательные вещества из основной ткани. В течение 36 часов после пересадки начинают расти новые кровеносные сосуды и клетки.

Общая техника операции

Полнослойный кожный лоскут состоит из эпидермиса и целой дермы. Такие трансплантаты применяют в основном в области головы и шеи, но могут быть использованы и на конечностях для обеспечения более плотного покрытия.

Преимуществом полнослойного кожного лоскута является лучшая структура и цвет. Такие трансплантаты позволяют пересадку кожи с волосяным покровом, так как сохраняются все придаточные структуры кожи. Полнослойный кожный лоскут меньше сокращается, чем расщепленный кожный лоскут. Его недостатком является, главным образом, низкий процент приживления. Для того, чтобы полнослойный кожный лоскут прижился, реципиентное ложе должно быть в наилучшем состоянии. Необходимо тщательно сблизить края трансплантата и реципиентного ложа и аккуратно наложить швы. Обычно применяются полнослойные кожные лоскуты небольших размеров, так как донорский участок необходимо незамедлительно зашить. Иногда применяя нож для получения кожного лоскута, могут снять участок кожи большего размера, тогда для закрытия самого донорского участка потребуется расщепленный кожный лоскут.

Трансплантат берут под местной анестезией. Реципиентный участок следует стерильно обработать. Затем нужно вырезать выкройку, точно соответствующую поврежденному месту. Выкройку накладывают на донорский участок и очерчивают. В этот участок вводят местное анестезирующее средство с адреналином 1:300 - 400000 и оставляют на пять минут до иссечения. Затем точно иссекается полнослойный кожный лоскут.

Трансплантат должен сохраняться во влажном состоянии на марле, смоченной в физиологическом растворе, при комнатной температуре его можно оставлять не более 30 мин. Если перед применением должно пройти более 30 мин, его следует держать в холодильнике.

Перед применением трансплантат должен быть тщательно обезжирен. Для этого лучше всего поместить лоскут смоченной стороной эпидермиса на кончик пальца и с помощью маленьких ножниц срезать жир.

Трансплантат тщательно пришивается на место. Делают шесть-восемь непрерывных нейлоновых швов, оставляя длинные нити для завязывания. Мелкие прерывающиеся или непрерывные тонкие (5/0) швы накладывают по всей окружности трансплантата. Когда трансплантат пришит на место, делается шарообразная повязка из марли, пропитанной вазелином, и влажных ватных тампонов, и оставленные нити швов завязываются. Повязка должна быть прилегающей, но не тесной, чтобы не сдавливать трансплантат.

Повязка должна оставаться на месте в течение 7 - 10 дней, а затем ее следует снять. В это время трансплантат может быть любого цвета от розоватого, розовато-белого до черного. Даже тот трансплантат, который при осмотре кажется черным, может выжить, и только через месяц со времени пересадки можно судить о его приживлении.

Наложение повязки на трансплантат: после того, как трансплантат пришит или помещен в реципиентное ложе, его нужно покрыть слоем марли, пропитанной вазелином, после этого положить небольшие кусочки ваты или марли, смоченные в физиологическом растворе. Эти тампоны придавливаются в местах углублений, чтобы обеспечить полное соприкосновение трансплантата с реципиентным ложем. Затем повязка закрепляется на месте с помощью чрескожных швов, или накрывается толстым слоем ваты, который закрепляется эластичной повязкой.

Необходимо, чтобы было полное соприкосновение трансплантата с реципиентным ложем.

Если нужно, трансплантаты можно оставить открытыми, без повязки, а участок с трансплантатом шинировать и оградить от постельного белья защитным каркасом. Это позволяет проводить регулярный осмотр трансплантата и эвакуировать серозное отделяемое или сгустки крови, что бывает особенно полезно в случаях, когда качество реципиентного ложа вызывает сомнение.

В тех случаях, когда размер имеющегося аутотрансплантата недостаточен для того, чтобы полностью перекрыть поврежденные участки кожи, как, например, при больших ожогах, применяется перфорирование трансплантата. Его также применяют и для дренирования экссудата и крови через трансплантат. Перфорирование трансплантатов производится следующим образом: трансплантат кладут на деревянную доску нижней поверхностью кверху и с помощью скальпеля на нем делают много сквозных разрезов. После натяжения образуются отверстия необходимой ширины, но оптимальное отношение отверстий к разрезам должно быть 3:1. Таким образом, кожный лоскут может перекрыть поверхность в 3 раза больше его первоначального размера. В течение 10 - 14 дней эти прорези зарастают кожей и наступает полное заживление.

Кожная пластика

Пересадка кожи может быть осуществлена одним из двух указанных выше методов: пересадкой на питающей ножке и трансплантацией. Возможна комбинация этих методов.

Пересадка кожи на питающей ножке

К этой группе кожнопластических операций относятся многочисленные способы выкраивания рядом с изъяном лоскутов различной формы--овальных, треугольных, четырехугольных и др. Лоскут на широкой ножке вырезают непосредственно рядом с изъяном; затем его отделяют от подлежащего слоя и путем поворота вокруг основания (ножки) накладывают на изъян, фиксируя узловатым швом. Угол поворота ножки лоскута может быть различный, но он не должен превышать 180°.

Этот метод делят на:

· Местную кожную пластику

· Пересадку кожи из отдаленных областей

Местную кожную пластику можно осуществлять:

· мобилизуя кожу вокруг дефекта путем отсепаровки ее от подлежащей фасции с последующим наложением стягивающих швов;

· применяя послабляющие разрезы. В случаях, когда не удается сблизить края раны или если при наложении кожных швов возникает чрезмерное натяжение, производят один или несколько послабляющих разрезов параллельно краям дефекта на расстоянии 4-12 см от них. Такие разрезы позволяют значительно легче сблизить края кожи. Раны, образовавшиеся от произведенных разрезов, удается зашить простыми швами без значительного натяжения;

· пользуясь кожным лоскутом, образованным из смежных участков кожи. Такой лоскут готовят из совершенно здоровой кожи, желательно с хорошим слоем подкожной жировой клетчатки, которая богата сосудами. Постепенно повертывая такой лоскут вокруг питающей ножки, можно перенести его на дефект кожи. Пришивать лоскут на дефект следует только после того, как станет очевидно, что лоскут хорошо питается и жизнеспособен;

· используя метод закрытия дефекта путем применения встречных треугольников.

Пересадка кожи с отдаленных частей тела

Такую пересадку можно осуществить следующими методами.

1. Методом приживления кожного лоскута, образованного из кожи отдаленного участка тела. Так, при дефектах кожи на одной лапе можно образовать лоскут коже на другой. Лоскут отделяют от материнской почвы только после его надежного приживления на месте пересадки.

2. Методом мигрирующего лоскута на круглой ножке по Филатову.

Мигрирующий стебель образуют обычно из кожи двумя параллельными разрезами. Образовавшийся мостовидный лоскут свертывают внутрь и сшивают, получая нечто вроде трубки, на дефект кожи под трубкой накладывают стягивающие швы. Стебель получает достаточное питание через оставшиеся мостики кожи. Через 10-15 дней один из концов стебля постепенно, в течение 6-8 дней, сжимают эластическим жгутом, перенося все питание на другой конец. После того, как появится уверенность, что кровообращение в стебле кожи с пережатым концом достаточное, один мостик отсекают и освободившийся его конец вшивают в новое место, ближе к дефекту. После приживления стебля его отсекают от места, с которого его берут, и подшивают в области дефекта. Такая методика пересадки хотя и длительнее, но позволяет пересаживать большие участки кожи.

Успех операции пересадки кожи на питающей ножке зависит от общих и частных причин: общее состояние организма, подготовленность ложа для приживления пересаживаемой кожи, техника операции.

Приживление лоскута кожи происходит быстрее и лучше, если ложе подготовлено предшествующим лечением и момент пересадки выбран правильно. Раневая поверхность должна быть свободна от патогенной флоры, некротизированных участков ткани, раневого отделяемого. Наличие в ране вялых грануляций ухудшает прогноз операции.

Хорошим показателем подготовленности ложа к пересадке является цитограмма раневого отпечатка. Оптимальными показателями будут: умеренная или незначительная дегенерация нейтрофилов, отсутствие макрофагов.

При операции пересадки кожи необходим тщательный гемостаз. Лоскут кожи по длине не должен превышать ширину ножки. Фиксация лоскута швами должна проводиться без натяжения, с хорошей адаптацией краев кожи.

При поворачивании лоскутов избегают натягивать их ножки (основания). Прилаженный лоскут прижимают к изъяну компрессом и сразу же фиксируют по краям швом. Чтобы лоскут не отстал в центральной его части, накладывают повязку, а иногда его пришивают к подлежащим тканям одним-двумя стежками. В случае нагноения и частичного отставания лоскута снимают часть швов. Если швы не расходятся, а отставание лоскута имеет место лишь в центральных его зонах, делают насечки для удаления гноя.

Свободная пересадка кожи (трансплантация)

Показаниями к свободной пересадке являются большие дефекты кожи после ожогов, скальпированных и др. Дефект может быть закрыт большим куском кожи, отдельными маленькими кусочками, слоем эпидермиса. На дефект может быть посеян соскоб эпителия, состоящий из молодых камбиальных клеток (способ Мангольда).

Предложено много способов трансплантации кожи. Основными из них являются:

· Способ Яценко-Ревердена. Острым ножом или бритвой срезают кусочки кожи диаметром 0,3-0,5 см. Обычно эти кусочки берут с наружной поверхности бедра, плеча или живота, предварительно обработанных спиртом или эфиром. Этими кусочками кожи черепицеобразно покрывают весь кожный дефект. На пересаженные таким образом кусочки кожи накладывают на 8-12 дней повязку, пропитанную нейтральным жиром.

В состав пересаживаемых лоскутов входит эпидермис и частично сосочковый слой дермы. В настоящее время способ применяется редко, так как тонкие и мелкие лоскуты подвергаются быстрому разрушению.

Тирш несколько модифицировал этот метод, заменив кусочки более широкими полосками, также состоящими из эпидермиса и сосочкового слоя, размер которых определяется величиной дефекта по длине. Ширина полоски не превышает 3 см.

· Способ Янович-Чаинского-Дейвиса. Этот способ близок к способу Яценко-Ревердена. Разница состоит в методике взятия лоскутов кожи и в том, что раневую поверхность покрывают не сплошь, а между кусочками кожи оставляют расстояние до 0,5 см. Лоскуты берут с таким расчетом, чтобы, помимо эпидермиса, они содержали значительный слой соединительной ткани. Такие лоскуты гораздо меньше сокращаются и не сморщиваются по краям.

· Способ Лоусона-Краузе. Способ состоит во взятии значительных по размеру трансплантатов эпидермиса и их фиксации шелковыми швами. Главным преимуществом является сохранение в нем волосяных луковиц.

· Способ Дегласа. Предназначен для закрытия дефекта. Участок кожи растягивают и на нем острым пробойником высекают кружки на расстоянии 1,5 см один от другого. Затем лоскут отсепаровывают, оставляя кружки на материнской почве. Образуется лоскут, который фиксируют к краям дефекта швами. Дефект кожи на месте взятия лоскута очень быстро эпителизируется за счет нарастания эпителия с краев раны.

· Способ Драгстедта-Уилсона. Является дальнейшей рационализацией способа Дегласа. По этому способу берут лоскут кожи без подкожной клетчатки на одну треть длиннее дефекта, но наполовину уже его в ширину. На лоскут в шахматном порядке наносят надрезы. Такой лоскут-сито подшивают тонкой нитью к краем дефекта кожи. Приживление такого трансплантата не препятствует раневому отделяемому, которое при отсутствии отверстий может отслаивать трансплантат.



Биологические условия пересадки тканей

Известно, что полное приживление тканей наблюдается только при аутотрансплантации, когда пересаживают органы или ткани одного и того же животного. При всех других видах пересадки органов и тканей со стороны реципиента неизбежно развивается реакция трансплантационного иммунитета - отторжение пересаженного биологического объекта. Реакция отторжения трансплантата начинается после включения пересаженного органа донора в кровоток реципиента и полностью завершается к 7 - 10 суткам после операции. Смыслом этой реакции является защита организма реципиента, его индивидуально-уникального белкового, молекулярного и тканевого своеобразия от “чужого”, не свойственного ему, антигенного набора.

Реакция трансплантационного иммунитета реализуется посредством образования антител к пересаженным тканям при так называемой “совместной работе” макрофагов (А-лимфоцитов), В-лимфоцитов (костномозговых) и Т-лимфоцитов (тимусного происхождения). Непосредственное участие в этом процессе принимают иммуноциты, в частности Т-киллеры. Взаимодействие субпопуляций системы Т-, В-, А-лимфоцитов, где ведущая роль отдается субпопуляции Т-лимфоцитов (Т-хелперам, Т-супрессорам, Т-киллерам) определяет современную иммунологическую концепцию трансплантации тканей и органов.

При первичной аллотрансплантации органа или ткани, в течение первых 3 - 5 суток, развивается афферентная стадия реакции трансплантационного иммунитета, во время которой иммунокомпетентные клетки реципиента распознают (идентифицируют) чужеродный антиген (ткань трансплантата). Затем, с 4 - 5-тых суток, в пересаженной ткани или органе развивается нарушение микроциркуляции за счет нарастающего отека. Постепенно, но достаточно интенсивно, начинается инвазия трансплантата мононуклеарными клетками реципиента. В этот период развивается основная фаза иммунной реакции отторжения - Т-лимфоциты приобретают цитотоксичность, а система В-лимфоцитов активно синтезирует антитела к антигенам донора. В результате этого процесса тканевая структура (алло- или ксенотрансплантат) уничтожается. Активация иммунитета антигенами гистосовместимости приводит к сенсибилизации организма реципиента и уже повторная пересадка от одного и того же донора или близкого к нему по антигенным свойствам вызывает реакцию отторжения в два и более раз быстрее.

Другой путь достижения цели трансплантации или продления ее клинического эффекта лежит в проведении иммунодепрессивного воздействия, включающего три группы мероприятий:

1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОДЕПРЕССИЯ - основывается на подавлении иммунокомпетентной системы реципиента антимитотическими препаратами типа азатиоприн, имуран, глюкокортикоидами (преднизолон, урбазон) препаратами извращающими нормальный синтез антител (хлорамфеникол, винкобластин), а также антилимфоцитарными сыворотками. В результате воздействия этих препаратов значительно увеличивается срок выживаемости HLA-совместимых аллотрансплантатов, а также выживаемость несовместимых реципиентов. Вместе с тем, этот метод имеет существенные недостатки, одним из которых является формирование у реципиента состояния иммунодефицита, в результате чего повышается восприимчивость к инфекции и опухолевому росту.

2. ЗАМЕНА ГЕМАТОЛИМФОИДНОЙ СИСТЕМЫ РЕЦИПИЕНТА до аллотрансплантации клетками костного мозга донора. Достигается путем тотального радиологического уничтожения лимфоидных тканей реципиента с последующей пересадкой костного мозга. Метод имеет не очень широкое распространение из-за своей сложности и большой вероятности развития тяжелых последствий.

3. СЕЛЕКТИВНАЯ ЭЛИМИНАЦИЯ Т-КИЛЛЕРНЫХ ЛИМФОЦИТОВ моноклональными антителами с одновременной стимуляцией активности Т-супрессоров. Иммунодепрессантом обладающим подобным действием является известный и широко распространенный препарат - Sandimum (Циклоспорин А).

Увеличение числа успешных трансплантаций благодаря использованию иммунодепресии и длительный период наблюдения за этими пациентами позволили выявить многочисленные ее побочные действия и эффекты. Так достоверно установлено, что у трансплантированных больных угнетается кроветворение и возрастает опасность развития опухолевых заболеваний. Другой опасностью иммунодепрессии является развитие инфекционно-воспалительных, грибковых, паразитарных и вирусных заболеваний. При использовании преднизолона более часто встречаются такие осложнения как синдром Кушинга, желудочно-кишечные кровотечения, острые язвы желудка и кишечника со свойственными им осложнениями, катаракта, гипертоническая болезнь.

Пересадка больших лоскутов кожи.

У животных этот способ впервые применил профессор Казанского ветеринарного института Мамадьтшский. У лошади удавалась пересадка лоскута кожи размером от 15 до 50 см2, а у собак--от 10 до 21 см2.

Лоскут, размером больше площади изъяна, отделяют вместе с тонким слоем подкожной клетчатки (слой жировой ткани срезают) и тотчас же, без всяких манипуляций на нем, переносят на предварительно освеженный (как и при лоскутной пластике) изъян, накладывают узловатый шов с валиками. На пересаженном и подшитом лоскуте многие авторы рекомендуют делать при помощи остроконечного скальпеля многочисленные насечки-уколы в шахматном порядке, долженствующие улучшить питание трансплантата в первые дни и обеспечить надежный дренаж раны. Первую перевязку назначают на 12--14-е сутки, когда лоскут обычно уже приживается. Чувствительность в лоскуте восстанавливается на 17-- 30-й день. К этому времени происходит отторжение эпидермиса. Волосы вырастают через 4--5 месяцев и сохраняют свою прежнюю окраску (какая была на лоскуте до пересадки).

Пересадка кожи по Ваганову

Заключается в трансплантации узких лоскутов кожи, накладываемых на изъян в шахматном порядке и укрепляемых в нишах (мешочках) грануляций. Накануне операции в области, где предполагают взять кусочки для пересадки (область крупа, шеи и др.), выбривают операционное поле. На нем выкраивают путем срезов--вертикального под уголом в 15° и горизонтального-- общий лоскут, напоминающий широкий клин. Этот лоскут рассекают и поперечном направлении бритвой на нужное количество мелких отрезков с площадью эпителия в 1 см2. Образующийся свежий изъян закрывают к концу операции (после пересадки) при помощи ослабляющих разрезов.

Способы кожной пластики при помощи послабляющих разрезов

Собственно пластика, когда ткань для замещения изъяна выкраивается рядом с последним и перемещается на изъян без полного отделения от данного места и когда она получает питание через ножку или мостик. Особым видом пластики является закрытие изъяна при помощи круглого стебля по Филатову.

Большей частью к пластическим операциям у животных прибегают с целью восстановления непрерывности кожи. Если изъян (дефект) кожи закрывают путем частичного отделения и перемещения лоскута из смежных.

Пластика по Филатову

Двумя параллельными разрезами выкраивается кожная лента необходимой длины и ширины. Лоскут является наиболее жизнеспособным при условии, если длина его превышает ширину не более чем в 2-3 раза. Соотношение ширины к длине стебля составляет 1:2 или 1:3. Образование более длинных круглостебельчатых лоскутов может вызвать гибель стебля из-за ухудшения кровоснабжения в его центре, т.е. в наиболее удаленных от материнской почвы участках.



Вначале делается только разрез кожи, а после ее сокращения проводится разрез подкожной жировой клетчатки по краям сократившейся кожной ленты (в этом случае жировая клетчатка, при свертывании ленты в трубку, не выступает за пределы кожи и не вызывает ее натяжения при сшивании кожи).После гемостаза острым и тупым путем отсепарируют ткани от фасции. Кожную ленту поднимают на марлевом бинте, останавливают кровотечение путем перевязки сосудов. Сшивают кожную ленту в трубку при помощи узловых шелковых швов. Образовавшийся дефект кожи на материнской почве послойно зашивают кетгутом и шелком. У ножек лоскута остаются треугольные дефекты кожи, которые закрываются при помощи двух симметричных треугольных лоскутов. На стебле нельзя допускать даже малейшего натяжения кожи, т.к. из-за послеоперационного отека нарушается кровоснабжение стебля. Операцию завершают наложением асептических салфеток на швы стебля и его ложе, а также клеоловой ватно-марлевой повязки. При гладком заживлении раны швы на кожном стебле снимают на 8-10 день, а на материнской почве - на 10-12 день. В первые 5-6 дней после формирования стебля, его жизнеспособность обеспечивается за счет сосудов, включенных в ножки стебля. В дальнейшем устанавливается коллатеральное кровоснабжение между сосудами ножек стебля. К 8-му дню образуется развитая артериальная сеть, которая пронизывает все тело ножки стебля, а к 18-му дню стебель имеет хорошо развитую артериальную сеть, развившуюся из сосудов ножек. Кожный лоскут после операции теряет все виды чувствительности. Восстановление ее идет от периферии стебля к центру, т.е. со стороны материнской почвы. Чувствительность начинает восстанавливаться через 4-6 недель. Вначале восстанавливается болевая, а затем тактильная и температурная чувствительность. Потовые железы начинают функционировать через 1-1,5 года. Миграцию стебля лучше всего проводить через 30-45 дней после его формирования. Прежде чем начать миграцию стебля необходимо провести пробу на определение состояния кровоснабжения через остающуюся ножку.



Заключение

Операция по пересадке кожи становится в настоящее время одной из самых распространённых и безопасных. Разработано множество методов по её пересадке, например перфорация и растягивание, засевание, использование лоскутов кожи в полную толщину и так далее.

Сейчас наиболее распространенным методом пересадки кожи у животных является аутопластика, так как этот способ имеет меньше побочных действий.

После операции донорская зона на пару дней покрывается стерильной, не прилипающей повязкой, для защиты от инфекции. Поначалу выделяется много сыворотки, но скоро её приток прекращается, и эту зону можно освободить от повязки для подсыхания и заживления.

Иногда потребность в коже столь велика, а здоровая зона столь ограничена, что одну и ту же донорскую зону приходиться использовать снова и снова.



Список литературы

1. Кирпатовский И.Д., Смирнова Е.Д., Основы оперативной техники пересадки органов, М., 1972;

2. В.И. Стручков “Общая хирургия», 1978 г. Москва, «Медицина».

3. В.К. Чубарь «Оперативная хирургия домашних животных», МОСКВА, 1951 г.

Размещено на Allbest.ru

...