Аллергические заболевания у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемический рост аллергических заболеваний за последние 30-40 лет очевиден. Результаты многочисленных российских и зарубежных эпидемиологических исследований объективно отражают неуклонное увеличение аллергопатологии, особенно у детей.

Распространение астмы у детей и подростков в промышленно развитых странах возросло в 3-4 раза за последние 20 лет.

Развитие аллергии - сложный и многофакторный процесс, зависящий не только от генетической предрасположенности, но и от воздействия пищевых и аэроаллергенов окружающей среды, а так же от ряда неспецифических факторов (курение, загрязнение воздуха, инфекции).

Очевидно, имеет место комплексное воздействие различных факторов окружающей среды на организм человека, их переплетение, потенцирование. Изучение этих механизмов чрезвычайно важно для фундаментальной и прикладной аллергологии, поскольку может дать ключ к эффективной профилактике.

В основе респираторных аллергических заболеваний лежит хроническое персистирующее воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя дыхательных путей, имеющее иммунологическую природу и возникающее в результате генетических предпосылок и сенсибилизации организма.

Гиперреактивность бронхов и связанный с нею синдром бронхиальной обструкции при астме является лишь следствием аллергического воспаления дыхательных путей.

Доказано, что специфические воспалительные изменения бронхиального дерева сохраняются даже на фоне клинического благополучия.

Следовательно, наиболее рациональным является применение регулярного профилактического лечения, направленного на предупреждение развития симптомов болезни, а не на купирование уже возникшего обострения.

Современный терапевтический подход к репираторным аллергозам основывается на использовании фармакологических средств, способных подавлять хронический воспалительный аллергический процесс.

Продумано и повсеместно внедрено лишь традиционное лечение, которое, безусловно, с учетом патогенеза заболевания, является базисным, но не обеспечивает длительного воздействия на все механизмы патологического процесса.

Кроме того, имеет значение рост лекарственной непереносимости, а так же наличие серьезных побочных эффектов у многих препаратов, использующихся для купирования клинических проявлений.

Повреждающее действие городских поллютантов и других загрязнителей воздушной среды на органы дыхания может способствовать подавлению системы местной защиты против вирусных и бактериальных агентов, облегчать проникновение аэроаллергенов через поврежденную слизистую, поддерживая острое и хроническое бронхолегочное воспаление По данным литературы, в экологически неблагополучных регионах распространенность бронхиальной астмы среди детского населения в 1,8 раз выше Выявлена четкая зависимость между уровнем загрязнения окружающей среды и показателями заболеваемость острой пневмонией, рецидивирующими ларинготрахеитами, бронхитами, хроническими болезнями легких.

Аллергия - повышенная чувствительность организма к воздействию некоторых факторов окружающей среды (химических веществ, микробов, пищевых продуктов), называемых аллергенами. Аллергия лежит в основе так называемых аллергических болезней, к которым, как считают, предрасположено более 2 /3 населения планеты. Аллергические заболевания не заразны, но предрасположенность к ним наследуется.

При соприкосновении с аллергеном в организме человека развивается аллергическая реакция, которая носит специфический характер. По времени появления аллергические реакции принято делить на 2 группы: реакции немедленного и реакции замедленного типа.

Аллергия развивается не во всех случаях контакта с аллергеном. Определенную роль играют наследственность, состояние эндокринной и нервной систем.



ГЛАВА I. КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ

Аллергенами называют антигены и гаптены, способные индуцировать аллергические раекции. Аллергенными свойствами могут обладать вещества самой различной природы: от простых соединений до сложных - белковых и белково-полисахаридных комплексов.

Все аллергены делят на две большие группы:

1. Эндоаллергены, образующиеся внутри организма (ими могут быть клетки, поврежденные инфекцией, химическими, физическими и иными воздействиями);

2. Экзоаллергены - вещества. Воздействующие на человека извне.

В свою очередь экзоаллергены делятся на две большие группы: аллергены инфекционной и неинфекционной природы.

1.1 Неинфекционные аллергены

К неинфекционным аллергенам относятся: пыльцевые, пищевые, бытовые, эпидермальные, инсектные, лекарственные и промышленные.

Пыльцевые аллергены. Это аллергены растительного происхождения. Он наиболее многочисленны: по данным литературы в настоящее время насчитывается около 100 видов пыльцевых аллергенов.

Наиболее выраженными аллергическими свойствами обладает пыльца, содержащая спонины, простые амины, простые алкалоиды, эфирные масла, большое количество белка. Наименее выражены аллергические свойства у пыльцы растений, относящихся к классу хвойных, кипарисовых, тисовых и сосновых.

Выделяют следующие группы пыльцовых аллергенов;

1. Злаковых трав: тимофеевки, ежи сборной, лисохвоста, пырея, овсяницы и др.;

2. Культрных злаков: овса, пшеницы, ячменя, ржи, кукурузы;

3. Культивируемых растений: сахарной свеклы, клевера, щавеля, подсолнечника и т.д.;

4. Деревьев: дуба, клена, ольхи, орешника, березы, тополя, осины, сосны, ели, пихты и т.д.;

5. Сорняков: одуванчики, амброзии, подорожника, крапивы, полыни, лебеды и т.д.;

6. Фруктовых деревьев: яблони, вишни, груши и т.д.;

7. Садовых цветов: маргариток, роз, тюльпанов, нарциссов, лилий и т.д.

Установлено, что способность вызывать аллергическое заболевание ассоциируется со следующими свойствами пыльцы:

1) широкой распространенностью в регионе проживания пациента;

2) наличием в воздухе в больших количествах;

3) легкой переносимостью ветром (пыльцы трав, сорняков, деревьев и др.), т.е. легкостью и летучестью;

4) аллергенными свойствами.

Роль различных пыльцевых аллергенов в развитии аллергических заболеваний (поллинозов) в разных климатогеографических регионах неодинакова. Наиболее аллергоопасной является пыльца следующих растений: злаковых трав, культурных злаков, культивируемых растений, сорняков, деревьев, фруктовых деревьев, садовых цветков.

Пищевые аллергены. Ими могут быть любые продукты питания или вещества, образующиеся при их переваривания, кулинарной обработке, длительном хранении.

Считают, что наиболее выраженной аллергенной активностью обладают пищевые продукты белкового происхождения. Жиры, углеводы, микроэлементы часто вызывают ложно аллергические реакции.

К наиболее распространенным пищевым аллергенам относятся: кофе, какао, шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, яйца, мясо животных и птиц, рыба, икра, раки, крабы, молоко, морковь, свекла, томаты, гречневая крупа, злаки, бобовые, орехи.

Молоко. Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладает коровье молоко. При аллергии к молоку возможны аллергические реакции и на продукты, в состав которых оно входит.

Яйца. В структуре пищевой аллергии реакции на яйца занимают важное место, как по чистоте встречаемости, так и по тяжести клинических проявлений.

Рыба и рыбные продукты. Рыба так же, как молоко и яйца, относится к наиболее распространенным и важным пищевым аллергенам, способным вызывать аллергические реакции различной степени тяжести: от местных. Кожных, до тяжелого анафилактического шока со смертным исходом.

Мясо. Аллергические реакции на мясо отмечаются значительно реже, чем на рыбу, что объясняется денатурацией их белков и физико-химическими изменениями, происходящими при термической обработке.

Зерновые продукты - один из частых пищевых аллергенов растительного происхождения, аллергенность которых связана с белками, входящими в их состав.

Бобовые, орехи и др. Ранее считалось, что аллергия к бобовым встречается относительно редко. Однако в последнее время потребление этих продуктов возросло, а вследствие этого - и их значение как причин пищевой аллергии.

Бытовые аллергены. К ним относятся аллергены домашней пыли, пера подушки, библиотечной пыли, группа материалов для изготовления мягкой мебели, аквариумный корм.

Аллергены домашней пыли очень разнообразны по своему составу. Они включают вещества животного, растительного происхождения, продукты жизнедеятельности грибов, насекомых, бактерий. Основной составной частью домашней пыли являются клещи рода Dermatophagoides. В последние годы как отечественными, так и зарубежными исследователями, доказана важная роль тараканов в развитии аллергических реакций.

Эпидермальные аллергены. Эти аллергены могут входить в состав домашней пыли и иметь самостоятельное значение в развитии клинической картины аллергических заболеваний. К ним относятся перхоть человека, лошади, свиньи, шерсть собаки, кошки. Кролики, морской свинки, мыши, овцы т.д.

Частота аллергии к домашним животным колеблется до 11% у детей. Чаще всего встречается повышенная чувствительность к шерсти собак и кошек. Имеются данные о большой аллергизирующей активности слюны кошек и собак в сравнении с их шерстью.

Инсективные аллергены представляют собой аллергены насекомых, которые находятся в их слюне, яде и теле. Аллергическая реакция возникает при укусах перепончатокрылых, укусах двукрылых клопов, а также при контакте с выделениями и частицами тела насекомых либо при вдыхании этих частиц.

Лекарственные аллергены. К ним относятся химические, ферментные препараты и продукты синтеза грибов. Лекарственные препараты - это, в основном, гаптены, которые становятся истинными аллергенами только при коньюгации с белком-носителем.

Промышленные аллергены. Это химические и биологические загрязнения среды. Среди химических веществ аллергенами являются металлы и их соли, пестициды, синтетические полимеры. Они вызывают профессиональные аллергические заболевания.

1.2 Инфекционные аллергены

К инфекционным аллергенам относятся аллергены бактерий, вирусов, грибов, простейших и гельминтов. Аллергические реакции, в основом, возникают при контакте с условно-патогенным и непатогенными микроорганизмами и реже - с патогенными.

Бактариальные аллергены. Ими могут быть различные составные элементы бактериальной клетки. Поскольку структура бактериальной клетки сложна и до сих пор остается неясными, какие именно вещества. Входящее в ее состав, являются преимущественно аллергенами, то аллергенность отдельных компонентов бактерий у разных больных может отличаться.

Вирусные аллергены. Аллергены вирусов вызывают аллергические реакции замедленного и немеленого типов. Аллергия к вирусам выявляется внутрикожным тестированием и тестированием in vitro.

Аллергены грибов. В мире огромное количество видов грибов, которые способны сенсибилизировать организм человека. Однако стандартные аллергены изготавливают только из 100 видов грибов.

Аллергенов гельминтов. К ним относятся аллергены аскарид, эхинококка, трихинелл. Наибольшей аллергенностью обладают продукты их личинок.



ГЛАВА II. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ АЛЛЕРГИИ

В основе формирования повышенной чувствительности к тем или иным веществам лежит большое количество факторов.

Одним из главным факторов риска считается наследственная предрасположенность. Давно было отмечено, что при наличии атопических заболеваний у обоих родителей симптомы атопии возникают у 75% детей. В этом случае, если заболевание имеется у одного из родителей, то часто возникновение атопического заболевания у детей снижается до 50%. Повышенная чувствительность у потомства может возникнуть как тем же аллергенам, что и у родителей, так и к иным. Поэтому принципиально следует говорить о том, что наследуется не само конкретное аллергическое заболевание, а лиши предрасположенность к аллергии.

Не смотря на это. Что точка зрения о существования генетической предрасположенности к атопии обще принято, конкретные механизмы этой предрасположенности остаются неизвестными. В настоящее время с уверенностью можно считать, что семейная предрасположенность к атопии связана с полигенным наследованием, которые зависят от взаимодействия нескольких генов в разных локусах.

Полученные к настоящему времени данные позволяют говорить о существовании различных генов, наличие которых обеспечивает:

1. Способность иммунной системы развивать первичный иммунный ответ с выработкой IgE на определенный аллерген;

2. Способность иммунной системы «наработать» высокий уровень специфического IgE;

3. Высокую функциональную активность Т-лимфоцитов-хелперов 2-го типа в продукции ИЛ-4 и ИЛ-5;

4. Высокую гиперреактивность бронхов (и, по-видимому, кожи).

Полигенная природа механизма гинетической предрасположенности атопии позволяет считать, что отсутствие одного из известной предрасположенности уже может обеспечить отсутствие заболевания или слабую выраженность его клинических проявлений.

Генетическая предрасположенность может реализоваться на следующих этапах.

1. На этапе высвобождения медиаторов аллергии. Известно, что у больных при действии стандартных стимулов медиаторы аллергии высвобождаются легче, чем у практически здоровых лиц.

2. На этапе реагирования периферических «шоковых» тканей на медиаторы аллергии. Имеются убедительные данные о существовании более высокой чувствительности, в частности дыхательных путей, на ингаляцию метахолина при провокационной пробе у членов семей с предрасположенностью к аллергии по сравнению со здоровыми лицами.

Сюда же можно отнести индивидуальные особенности ферментных систем инактивировать образующиеся медиаторы и способность регуляторных систем организма поддерживать устойчивое физиологическое состояние.

3. На этапе проницаемости слизистых покровов для аллергенов. Сегодня можно считать доказанным, что состояние барьерных тканей здоровых лиц обеспечивает невозможность поступления аллергена в организм и предотвращает как развитие сенсибилизации организма, так и развитие клинических проявлений. Например, у больных атопией ингаляция аэрозоля аллергена, к которому у них не было до этого повышенной чувствительности, сопровождалась сенсибилизацией к нему аллергенам. В то время, как для сенсибилизации практически здоровых лиц этого было недостаточно.

Свидетельство о значении патологии барьерных тканей в формировании предрасположенности к аллергии получены при изучении механизмов абсорбции антигенов в пищевом канале. Показано, что в раннем детском возрасте повышенное количество чужеродных антигенов проникают в организм через несформировавшийся барьер пищевого канала и индуцируют предрасположенности к аллергии в раннем детском возрасте.

Кроме генетической предрасположенности, чрезвычайно важными факторами, способствующими развитию аллергии, являются факторы окружающей среды.

К ним можно отнести следующие факторы:

1) Количество и природу аллергенов;

2) Климато-географические условия;

3) Экологическую обстановку.

По данным одного из исследований, проведенных американскими учеными. Было показано, что частота лиц, страдающих бронхиальной астмой и поллинозом, колеблется от 17% на северо-западной части побережья Тихого океана, до 20% на среднем западе и до 25% на северо-востоке США. Оказалось, что эти различия были четко связаны с различиями в количестве пыльцевых зерен в атмосфере.

Воздействие разнообразных внешних неаллергенных неблагоприятных факторов на воздухоносные пути облегчают возникновение и клинические проявления аллергического заболевания (бронхиальной астмы в частности). Точкой приложения действия этих факторов могут быть эпителиальные клетки. Эпидемиологические исследования показали, что периоды увеличения содержания в воздухе поллютантов (такие как NO2 или SO2) совпадают с периодами обострения бронхиальной астмы, что объясняется активацией поллютантами эпителиальных клеток бронхов с образованием и секрецией из них провоспалительных цитокинов: интерликина (ИЛ)-8, опухоль-некротезирующего фактора-б и др.

Частицы выхлопных газов также активируют эпителиальные клетки воздухоносных путей с высвобождением провоспалительных цитокинов.

Наконец, известно, что табачный дым в концентрациях, которые определяются в помещениях курильщиков, оказывают токсическое действие на эпителиальные клетки воздухоносных путей.

В последние годы доказано важное значение в качестве факторов, способствующих развитию предрасположенности к аллергии, особенностей поведения матери в период беременности и родов. Влияние на материнский организм в период беременности курения (в том числе пассивного), алкоголя, наркотиков, лекарственных средств, инфекций, некоторых продуктов питания, психоэмоциональных стрессов сознают условия, способствующие возникновению предрасположенности будущего ребенка к аллергии.

К этому можно добавить следующие факторы:

1. Особенности питания в детском возрасте, в частности ранний перевод на искусственное вскармливание;

2. Нарушение режима питания у взрослых (нерегулярный прием пищи, нарушение соотношение между количеством пищевых продуктов, злоупотребление одним видом питания и др.);

3. Сопутствующие заболевания и уровень здоровья в целом.



ГЛАВА III. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика аллергических заболеваний может быть разделена на пять этапов:

1. Сбор аллергического анамнеза;

2. Проведение клинико-лабораторного обследования;

3. Проведение кожных аллергических проб;

4. Провокационные тесты;

5. Иммунологическое обследование.

3.1 Сбор аллергологического анамнеза

Правильно собранные аллергологический анамнез имеет важное диагностическое значение.

При сборе аллергологического анамнеза ставятся следующие задачи (Р.Я. Мешкова и соавт.):

1. Установление аллергической природы заболевания, нозологической формы;

2. Предположительное выявление этиологически значимого аллергена;

3. Определение факторов риска, способствующих развитию аллергического заболевания:

а) наследственной предрасположенности;

б) влияние окружающей среды;

в) климата, погоды, физических факторов, сезонности.

4. Выявление сопутствующей патологией;

5. Выявление имеющихся у больного других аллергических заболеваний

6. Влияние бытовых факторов (скученность, домашние животные, птицы, сырость в помещении, мягкая мебель, ковры и т.д.);

7. Установление связи обострений с другими заболеваниями (органов пищеварения, эндокринной системы, центральной нервной системы);

8. Влияние профессиональных вредностей;

9. Установление связи заболевания с приемами пищи;

10. Оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и (или) элиминации аллергена.

3.2 Проведение клинико-лабораторного обследования

Проводят осмотр больного и назначают исследования крови, мочи, носового секрета, мокроты, рентген грудной клетки, приносовых пазух, определяют наличие и степень обструкции дыхательных путей.

По результатам проведения клинико-лабораторного обследования можно установить:

1. Локализацию процесса (нос, глаза, кожа, бронхи, ЖКТ);

2. Нозологию (поллиноз, бронхиальная астма, дерматит);

3. Фазу заболевания (острая фаса и ремиссия).

3.3 Проведение кожных аллергических проб

аллерген инфекционный дети

Выделяют следующие виды кожных проб:

1. Накожные (капельные, аппликационные и др.);

2. Скарификационные;

3. Тест-уколом (prik-тест);

4. Внутрикожные.

Выбор вида кожной пробы зависит от предполагаемой этиологией заболевания, степени сенсибилизации больного.

Показаниями для проведения кожных проб являются данные аномнеза, указывающие на роль того и иного аллергена или группы аллергенов в генезе заболевания.

Противопоказаниями для кожного тестирования являются:

1. Острая фаза аллергического заболевания;

2. Обострение сопутствующих хронических заболеваний;

3. Острые интеркурентные инфекционные заболевания;

4. Туберкулез и вираж туберкулиновых проб;

5. Декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек;

6. Заболевания крови, онкологические, системные и аутоиммунные заболеваний;

7. Период лечения антигистаминными препаратами и мембраностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками;

8. Судорожный синдром, нервные и психические болезни;

9. Беременность, кормление ребенка грудью, первые 2-3 дня менструального цикла;

10. Возраст до трех лет;

11. Анафилактический шок, синдромы Лайела и Стивинса-Джонсона в анамнизе.

Накожные пробы. Капельная проба. Используются при синсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда лекарственным средствам.

Аппликационная проба используется для диагностики профессиональной аллергии, контактных дерматитов.

Скарификационные кожные пробы. С их помощью выявляют причинно значимый аллерген и степень синсибилизации к нему. Их проводят со всем инфекционными аллергенами. Считается, что одновременно можно ставить не более 10-15 проб.

Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70% спиртом, затем наносят отдельными шприцами по капли гистамина 0,01%, аллергенов и тестконтрольной жидкости на расстоянии 4-5 см друг от друга. Стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю в 2 параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстояние между ними 2 мм. Детям до 5 лет модно проводить по одной царапине.

Обязательным условием являются отрицательный результат с тестконтрольной жидкостью и положительной с гистамином.

При оценке скарификационного кожного тестирования следует учитывать возможность появления ложнополжительной реакции:

а) на тестконтрольную жидкость при повышенной чувствительности кожных покровов к механическому воздействию, а также в случае возникновения реакции на компоненты, входящие в тест-контрольную жидкость (например, фенол);

б) на аллерген - при нарушении техники постановки кожного тестирования (глубоко) и (или) повышенной индивидуальной чувствительности кожных покровов к механическому воздействию.

Ложноотрицательные реакции возможны:

а) на гистамин - при снижении индивидуальной чувствительности к гистамину или при проведении кожного тестирования в период лечения антигистаминными или гормональными препаратами;

б) на аллергены - при отсутствии полного серийного набора аллергеном одного типа (например, домашней пыли); неправильное хранение аллергенов, нарушение техники ведения аллергена (очень поверхностно), проведение кожного тестирования на фоне обострения аллергического или тяжелого соматического заболевания, приеме лекарственных средств (антигистаминных препаратов, мембраностабилизаторов, гормонов, бронхолитиков).

Проба тест-уколом (прик-тест). В настоящее время прик-тест является самым распространенным тестом для проведения кожных проб. Этот тест проводится специальным устройством, в который вставлена игла, что позволяет стандартизовать глубину укола, исключает раздавление капли при уколе.

Внутрикожные пробы. Ставятся главным образом с инфекционными аллергенами (бактерий, грибов и др.) с неинфекционными аллергенами их проводят только тогда, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны ил сомнительны, а аномнез - четко положительный.

3.4 Провокационные тесты

Это достаточно достоверный метод диагностики, позволяющий достичь контакта шокового органа с аллергеном. Их используют в случае расхождения данных аномнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты: назальные, коньюктивальные, ингаляционные, подъязычный, оральный. Противопоказания для их проведения те же, что и для кожного тестирования.

Нозальный тест. Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами для диагностики аллергического риносинусита, трахсита, бронхита, бронхиальной астмы в стадии ремиссии.

Ингаляционный тест. Применяется у больных бронхиальной астмой. Основными показаниями для его проведения являются:

1) Выявление этиологически значимых аллергенов;

2) Оценка эффективности медикаментозного лечения;

3) Выявление неспецифических факторов, вызывающих бронхоспазм;

4) Определение профессиональной пригодности пациента (выявление латентного бронхоспазма).

Подъязычный тест. Используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. Аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственных - 1/8 - ј разовой дозы растворенного вещества. Тест считается положительным при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также учащении пульса, высыпания на коже, чихания, кашля.

Элиминационный тест. Применяется для диагностики пищевой аллергии.

3.5 Иммуно-лабораторные исследования

В настоящее время иммуно-лабораторные методы диагностики применяются довольно широко, так как они обладают рядом преимуществ:

1. Возможностью проведения исследования в раннем детском возрасте (до 2-3 лет);

2. Возможностью проведения исследования в период обострения аллергического заболевания и у пациентов с высокой степенью сенсибилизацией;

3. Выявлением поливалентной сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами, а сроки обследования ограничены;

4. Возможностью исследования при измененной реактивности кожи;

5. Безопасностью для больного, так как не вызывают дополнительной сенсибилизации;

6. Обследованием одновременно с большим количеством лекарственных препаратов, другими химическими веществами.



ГЛАВА IV. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

4.1 Факторы, являющиеся причинами повышения частоты аллергических заболеваний

За последние два десятилетия частота аллергических заболеваний существенно возросла, особенно в экономически развитых странах и в странах с неблагополучной экологической ситуацией. По прогнозам некоторых ученых, XXI век станет веком аллергических заболеваний. В настоящее время уже известно более 20 тысяч аллергенов, и их количество продолжает возрастать.

В качестве причин повышения частоты аллергических заболеваний сегодня фигурируют различные факторы.

Изменение структуры инфекционной заболеваемости. В настоящее время принято считать, что в иммунной системе человека при рождении в норме превалирует функция 2-го типа. Это связано с особенностями иммунных механизмов, регулирующих взаимоотношения в системе мать-плод в период беременности. Однако после рождения в период созревания иммунной системы в норме должна произойти смена ориентации в соотношении функции Т-лим фоцитов-хелперов в пользу усиления функции Т-хелперов 1-го типа. В этом им помогают вирусные и бактериальные антигены, которые, ак тивируя макрофаги, способствуют продукции последними интерлей кина 12. В свою очередь, ИЛ-12, воздействуя на Т-хелперы 0 типа, сдвигает их дифференцировку в сторону Т-хелперов 1-го типа, которые продуцируют гамма-ИНФ и подавляют функцию Т-хелперов 2-го типа. Как это ни парадоксально звучит, улучшение качества жизни, снижение числа вирусных и бактериальных заболеваний в детстве, в том числе, туберкулеза, приводит к усилению функции Т-хелперов 2-го типа и развитию аллергических реакций в будущем.

Наследственные факторы. Установлено, что генетическая предрасположенность к аллергии носит полигенный характер и включает:

а) генетический контроль усиленной функции Т-хелперов 2-го типа. По продукции ИЛ-4 и ИЛ-5; б) генетический контроль повышенной продукции IgE; в) генетический контроль гиперреактивности бронхов.

Средовые факторы. В последние годы показано, что выхлопные газы, табачный дым за счет содержания в них таких поллютантов как N02, S02 или NO усиливают функцию Т-хелперов 2-го типа и продукцию IgE. Кроме того, воздействуя на эпителиальные клетки воздухоносных путей, они способствуют их активации и продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, альфа-ОНФ, ИЛ-6), которые, в свою очередь, оказывают токсическое действие на эпителиальные клетки, способствующие развитию аллергического воспаления.

Что же такое аллергия? В чем принципиальная особенность ее фундаментальных механизмов и клинических проявлений?

Под аллергией сегодня принято понимать проявления повышенной чувствительности иммунной системы организма к аллергену (антигену) при повторном с ним контакте, что клинически характеризуется повреждением в первую очередь тех тканей организма, через которые проникает аллерген: слизистой оболочки бронхов, пищевого канала, носовой полости, кожи, конъюнктивы. Впервые термин "аллергия" был предложен в 1906 г. австрийским педиатром К. Пирке для определения изменений реактивности, которую он наблюдал у детей при сывороточной болезни и инфекционных заболеваниях. К. Пирке писал: "Вакцинированный относится к вакцине, сифилитик - к возбудителю сифилиса, туберкулезный - к туберкулину, получивший сыворотку к последней, иначе, чем индивидуум, не встречавшийся с этими антигенами прежде. Он, однако, очень далек от состояния нечувствительности. Все, что мы можем о нем сказать - это то, что его реактивность является измененной. Для этого общего понятия измененной реактивности я предлагаю выражение "аллергия" (от греч. allo другой; ergon действие)".

Таким образом, уже в самом начале развития учения об аллергии были подмечены принципиальные моменты, условия возникновения измененной реактивности, которые позже стали трактоваться как стадии истинной аллергической реакции:

1) наличие первичного контакта иммунной системы организма с аллергеном (антигеном);

2) наличие определенного интервала времени для изменения реактивности развития иммунного ответа, который в этом контексте понимается как возникновение сенсибилизации; заканчивается образованием антител и/или цитотоксических сенсибилизированных Т-лимфоцитов;

3) наличие повторного контакта с тем же (специфическим) аллергеном-антигеном;

4) и, наконец, развитие характерных клинических проявлений, в основе которых лежат те или другие эффекторные иммунные механизмы, о которых упоминалось в общей части настоящей книги, - т. е. развивается собственно аллергическая реакция; действие, приводящее к повреждению.

На основании изложенного выше сегодня выделяют три стадии истинной аллергической реакции.

Иммунная стадия - длится от момента первичного контакта. Иммунной системы с аллергеном до развития сенсибилизации.

Патохимическая стадия - включается при повторном контакте иммунной системы со специфическим аллергеном и характеризуется высвобождением большого количества биологически активных веществ.

Патофизиологическая стадия - характеризуется нарушением функционирования клеток и тканей организма вплоть до их повреждения под влиянием биологически активных веществ, выделенных иммунной системой во время патохимической стадии.

Можно говорить и о существовании IV стадии - клинической, которая завершает патофизиологическую и является ее клиническим проявлением.

Таким образом, следует помнить, что иммунная система организма, развивая иммунный ответ, реализуя гуморальные и клеточные реакции как защитные реакции, направленные на поддержание иммунного гомеостаза, в некоторых случаях может вызывать повреждение собственных клеток, тканей. Такие реакции, по исторически сложившейся традиции, называют аллергическими, или гиперчувствительности. Тем не менее, даже в случаях развития повреждения аллергические реакции также рассматриваются как защитные, способствующие локализации попавшего в организм аллергена и его последующего удаления из организма.

Условно все реакции гиперчувствителвности в зависимости от длительности периода между началом контакта сенсибилизированного организма с антигеном и возникновением внешних (клинических) проявлений аллергической реакции делятся на три типа.

1. Аллергическиереакции немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа - ГНТ) - развиваются в течение 15-20 мин (или раньше).

2. Поздние (отсроченные) аллергические реакции ГНТ развиваются в течение 4-6 ч.

3. Аллергические реакции замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа - ГЗТ) - развиваются в течение 48-72 ч.

Наиболее широко в настоящее время используется классификация реакций гиперчувствительности по Джеллу и Кумбсу (1964), которая предусматривает четыре типа. В последние годы эта классификация дополнена V типом. В основе механизма реакции гиперчувствительности I, II, III и V типов лежит взаимодействие антигена с антителами; реакции гиперчувствительности IV зависят от присутствия в организме сенсибилизированных лимфоцитов, несущих на своей поверхности структуры, специфически распознающие антиген. Ниже приведена характеристика разных типов реакций гиперчувствительности.

1. Анафилактический тип реакций гиперчувствительности. Обусловлен образованием особого типа антител, относящихся к IgE и имеющих высокое сродство (аффинность) к тканевым базофилам (тучным клеткам) и базофилам периферической крови. Эти антитела называют еще гомоцитотропными вследствие их способности фиксироваться к клеткам того же вида животного, от которого они получены.

При первичном попадании аллергена в организм он захватывается антигенпредставляющими клетками (макрофагами, В-лимфоцитами, дендритными клетками) и подвергается перевариванию (процессингу). В результате под влиянием лизосомальных ферментов из аллергена образуется определенное количество пептидов, которые загружаются в пептидсвязывающие бороздки молекул главного комплекса гистосовместимости, транспортируются на поверхность антигенпредставляющих клеток и презентируются для распознавания Т-лимфоцитам-хелперам. В силу определенных причин аллергенные пептиды распознаются Т-хелперами 2-го типа, которые в момент распознавания активируются и начинают продуцировать ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-3 и другие цитокины.

Интерлейкин-4 реализует две важные функции:

1) Под влиянием ИЛ-4 и при условии наличия костимуляционного сигнала в виде контакта двух молекул CD40L и CD40 В-лимфоцит превращается в плазматическую клетку, которая продуцирует преимущественно IgE;

2) Под влиянием ИЛ-4, ИЛ-3 усиливается пролиферация базофилов обоих типов и увеличивается на их поверхности количество рецепторов к Fc-фрагменту IgE.

Таким образом, на этом этапе иммунного ответа закладывается фундаментальная основа, отличающая аллергическую реакцию немедленного типа от всех остальных реакций гиперчувствительности: происходит "наработка" специфических IgE (гомоцитотропных антител, или реагинов) и их фиксация на тканевых базофилах и базофилах периферической крови.

При повторном попадании специфического аллергена в организм он связывается с IgE (причем, очень важно, чтобы аллерген был определенной молекулярной массы, позволяющей ему связать Fab-фрагменты двух рядом расположенных на мембране базофила (или тучной клетки) молекул IgE), что приводит к дегрануляции базофилов обоих типов с высвобождением тромбоцитактивирующего фактора, гистамина, лейкотриенов, простагландинов и др. Выделение биологически активных веществ при дегрануляции приводит к:

а) активаций тромбоцитов с выделением серотонина;

б) активации комплемента с образованием анафилотоксинов - СЗа и С5а, активации гемостаза;

в) выделению гистамина и повышению проницаемости сосудов;

г) усилению сокращения гладкой (неисчерченной) мышечной ткани под влиянием лейкотриенов и простагландинов (в частности ШТ2альфа).

Все это обеспечивает развитие острой фазы реакции, и ее клинических симптомов, которыми являются чихание, бронхоспазм, зуд и слезотечение.

Медиаторы, которые высвобождаются при аллергической реакции I типа делят на преформированные (т. е., уже имеющиеся в гранулах базофилов обоих типов) и вновь образованные под влиянием фосфолипазы А2 при расщеплении арахидоновой кислоты мембраны клеток.

Участие эозинофйлов в аллергических реакциях немедленного типа характеризуется двумя функциями.

1) Из выделяются медиаторы, к которым относятся главный основный белок эозинофйлов, катионные белки, пероксида-за, нейротоксин, тромбоцитактивирующий фактор, лейкотриены и др. Под влиянием этих медиаторов развиваются симптомы поздней фазы, которые характеризуются развитием клеточного воспаления, разрушением эпителия, гиперсекрецией слизи, сокращением бронхов.

2) Эозинофилы продуцируют ряд веществ, способствующих подавлению аллергической реакции, уменьшению последствий ее повреждающей силы:

а) гистаминазы - разрушающей гистамин;

б) арилсульфатазы - способствующей инактивации лейкотриенов;

в) фосфолипазы D - нейтрализующей тромбоцитактивирующий фактор;

г) простагландина Е - снижающего выделение гистамина.

Таким образом, аллергические реакции I типа, как и другие иммунные реакции, имеют диалектический характер в плане реализации защитного потенциала, который может принять повреждающий характер. Это связано с:

а) выделением медиаторов, обладающих деструктивным потенциалом;

б) выделением медиаторов, разрушающих функцию первых.

На первом этапе выделение медиаторов приводит к увеличению проницаемости сосудов, способствует выходу в ткани комплемента, усиливает хемотаксис нейтрофилов, эозинофилов. Включение ге-мокоагуляционных механизмов и образование тромбов микрососудистого ложа локализует очаг проникновения аллергена в организм. Все описанное приводит к инактивации и элиминации аллергена.

На втором этапе выделение арилсульфатазы, гистаминазы, фосфо-липазы D, простагландина Е2 способствует подавлению функции медиаторов, высвободившихся на первом этапе.

Степень клинических проявлений зависит от соотношения указанных механизмов. В целом патофизиологическая стадия реакции гиперчувствительности I типа характеризуется:

1) повышением проницаемости микроциркуляторного русла;

2) выходом жидкости из сосудов;

3) развитием отека;

4) серозным воспалением;

5) усилением образования слизистых экскретов.

Клинически это проявляется бронхиальной астмой, ринитом, конъюнктивитом, крапивницей, ангионевротическом отеком Квинке, кожным зудом, диареей, увеличением количества эозинофилов в крови и в секретах.

Заканчивая рассмотрение аллергических реакций I типа, следует отметить, что аллергены, способствующие продукции IgE, имеют молекулярную массу в пределах 10-70 KD. Антигены (аллергены) массой менее 10 KD, если они не полимеризованы, не в состоянии связать две молекулы IgE на поверхности базофилов обоих типов, а значит и не способны "включить" аллергическую реакцию. Антигены массой более 70 KD не проникают через неповрежденные слизистые оболочки и потому не могут связываться с IgE, имеющимся на клеточных поверхностях.

Интересно, что некоторые белковые антигены могут находиться в естественных источниках одновременно с веществами, обладающими способностью усиливать продукцию IgE. Так, например, присутствующий в паразите адьювант оказывает свое стимулирующее действие на продукцию аллергенспецифического IgE, направленного против белковых антигенов данного паразита.

2. Цитотоксический тип реакций гиперчувствительности. Реализуется так же, как и I тип, гуморальными антителами, однако в качестве реактантов выступают не IgE (как при реакциях I типа), a IgG (кроме IgG4) и IgM.

Антигенами, с которыми взаимодействуют антитела при II типе аллергических реакций, могут быть как естественные клеточные структуры (антигенные детерминанты), например, при повреждении клеток крови, так и внеклеточные структуры, например антигены базальной мембраны почечных клубочков. Но в любом случае эти антигенные детерминанты должны приобрести аутоантигенные причинами приобретения клетками аутоантигенных свойств могут быть:

1) изменения антигенов клетки;

2) повреждение мембраны и появление новых "скрытых" антигенов;

3) образование комплекса антиген + гаптен.

В итоге иммунного ответа продуцируются IgG и IgM, которые, соединяясь своими с антигенами клетки, образуют иммунные комплексы. Под влиянием образования иммунных комплексов включаются три механизма:

1) активация комплемента и реализация комплементопосредованной цитотоксичности;

2) активация фагоцитоза;

3) активация К-клеток и реализация антителозависимой клеточ-но-опосредованной цитотоксичности (АЗКОЦ).

В период патохимической стадии активация комплемента сопровождается опсонизацией, активацией миграции воспалительных клеток, усилением фагоцитоза, высвобождением гистамина под влиянием СЗа, С5а, образованием кининов, разрушением мембраны клеток.

Активация нейтрофилов, моноцитов, эозинофйлов приводит к выделению из них лизосомальных ферментов, образованию супероксидного анион-радикала, синглетного кислорода. Все эти вещества участвуют в развитии повреждения мембраны клеток, в инициации и поддержании свободно-радикального окисления липидов клеточных мембран.

В качестве клинических примеров аллергических реакций II типа можно привести аутоиммунную гемолитическую анемию, аутоиммунный тиреоидит, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тром-боцитопению, нефротоксический нефрит и др.

3. Иммунокомплексный тип реакций гиперчувствительности Характеризуется так же, как и II цитотоксический тип, участием IgG и IgM. Но в отличие от II типа, здесь антитела взаимодействуют с растворимыми антигенами, а не с антигенами, находящимися на поверхности клеток. В результате соединения антигена и антитела образуется циркулирующий иммунный комплекс, который при его фиксации в микроциркуляторном русле приводит к активации комплемента, высвождению лизосомальных ферментов, образованию ки-нинов, супероксидных радикалов, высвобождению гистамина, серо-тонина, повреждению эндотелия и к агрегации тромбоцитов со всеми последующими событиями, приводящими к повреждению тканей.

Примером реакций 3 типа являются сывороточная болезнь, местные реакции по типу феномена Артюса, экзогенные аллергические аль-веолиты (легкие фермера, легкие голубеводов и др.), гломерулонефрит, некоторые варианты лекарственной и пищевой аллергии, аутоиммунная патология.

Патологический потенциал иммунных комплексов при III типе аллергических реакций определяется следующими факторами:

1) Иммунный комплекс должен быть растворимым, сформированным при небольшом избытке антигена и иметь молекулярную массу ~ 900-1000 kD;

2) В состав иммунного комплекса должны входить комплемент-ак-тивирующие IgG и IgM;

3) Иммунный комплекс должен длительно циркулировать, что наблюдается при:

а) длительном поступлении в организм антигена;

б) при нарушении выведения иммунных комплексов в результате перегрузки моноцитарно-макрофагальной системы, блокады Fc-, СЗЬ и

4) должна быть усилена проницаемость сосудистой стенки, что происходит под влиянием:

а) вазоактивных аминов из базофилов обоих типов и тромбоцитов;

б) лизосомальных ферментов.

При этом типе реакций в очаге воспаления вначале преобладают нейтрофилы, затем - макрофаги и, наконец, лимфоциты.

4. Реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточно-опосредованная или туберкулиновая гиперчувствительность). В основе этого типа гиперчувствительности лежит взаимодействие цитотоксического (сенсибилизированного) Т-лимфоцита со специфическим антигеном, что приводит к высвобождению из Т-клетки целого набора цитокинов, опосредующих проявления замедленной гиперчувствительности.

Клеточный механизм включается при:

1) недостаточной эффективности гуморального механизма (например, при внутриклеточном расположении возбудителя - туберкулезной палочки, бруцеллы);

2) в том случае, когда в роли антигена выступают чужеродные клетки (некоторые бактерии, простейшие, грибы, пересаженные клетки и органы), либо клетки собственных тканей, антигены которых изменены (например, включение аллергена-гаптена в белки кожи и развитие контактного дерматита).

Таким образом, в период иммунологической стадии в организме созревают цитотоксические (сенсибилизированные) Т-лимфоциты.

Во время повторного контакта с антигеном (аллергеном), в пато-химической стадии цитотоксические (сенсибилизированные) Т-лимфоциты выделяют следующие цитокины:

1) Фактор, угнетающий миграцию макрофагов (МИФ, MIF), который обладает способностью усиливать фагоцитоз и участвует в образовании гранулем;

2) Фактор, стимулирующий образование эндогенных пирогенов (ИЛ-1);

3) Митогенные (ростовые) факторы (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6 и т. д.);

4) Хемотаксические факторы для каждой линии белых клеток, особенно, ИЛ-8;

5) Гранулоцитарно-моноцитарные колониестимулирующие факторы;

6) Лимфотоксины;

7) Опухольнекротизирующий фактор; Интерфероны (альфа, бета, гамма).

Выделяющиеся из сенсибилизированных Т-лимфоцитов цитокины активируют и привлекают в очаг воспаления клетки моноцитарно-макрофагального ряда.

В том случае, если действие лимфоцитов направлено против вирусов, инфицирующих клетки, или против трансплантационных антигенов, стимулированные Т-лимфоциты трансформируются в клетки, обладающие свойствами клеток-киллеров по отношению к клеткам-мишеням, несущим данный антиген. К таким реакциям относятся: аллергия, формирующаяся при некоторых инфекционных заболеваниях, реакция отторжения трансплантата, некоторые виды аутоиммунных поражений.

Таким образом, во время патофизиологической стадии повреждение клеток и тканей происходит за счет:

1) прямого цитотоксического действия Т-лимфоцитов;

2) цитотоксического действия Т-лимфоцитов за счет неспецифических факторов (провоспалительные цитокины, апоптоз и др.);

3) лизосомальных ферментов и иных цитотоксических веществ (N0, оксиданты) активированных клеток моноцитарно-макрофагального ряда.

При аллергических реакциях IV типа среди клеток, инфильтрирующих очаг воспаления, преобладают макрофаги, затем Т-лимфоциты и, в последнюю очередь, нейтрофилы.

Примером гиперчувствительности замедленного типа являются аллергический контактный дерматит, реакция отторжения аллотрансплантата, туберкулез, лепра, бруцеллез, микозы, протозойные инфекции, некоторые аутоиммунные заболевания.

5. Стимулирующий тип реакций гиперчувствительности. При реализации реакций этого типа повреждения клеток не наступает, а, напротив, происходит активация функции клеток. Особенностью этих реакций является то, что в них участвуют антитела, не обладающие комплементсвязывающей активностью. Если такие антитела направлены против компонентов клеточной поверхности, участвующих в физиологической активации клетки, например, против рецепторов физиологических медиаторов, то они будут вызывать стимуляцию данного типа клеток. Например, взаимодействие антител с антигенными детерминантами, входящими в структуру рецептора тиреоидстимулирующего гормона, приводит к реакции, аналогичной действию самого гормона: стимуляции тиреоидных клеток и продукции тиреоидного гормона. Фактически, такие антитела относятся к аутоиммунным антителам. Этот иммунный механизм лежит в основе развития болезни Грейвса диффузного токсического зоба.

6. Рассмотренная классификация реакций гиперчувствительности, несмотря на то, что была предложена более 30 назад, позволяет составить общее представление о видах иммунологически опосредованных реакций, воздействующих на клетки и ткани; позволяет понять принципиальные различия механизмов, лежащих в их основе, а также в основе клинических проявлений; и, наконец, позволяет объяснить возможные способы лечебного контроля за течением этих реакций.

7. Важно учитывать, что в механизмах развития отдельных нозологических форм принимает участие, как правило, не один, а несколько типов реакций гиперчувствительности.

Размещено на Allbest.ru

...