Закрытый перелом скуловой кости слева со смещением отломков. Посттравматическая нейропатия подглазничного нерва слева

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ОрГМА МИНЗДРАВА РОССИИ

Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

История болезни

Клинический диагноз: Закрытый перелом скуловой кости слева со смещением отломков. Посттравматическая нейропатия подглазничного нерва слева

Олейник Алексей Борисович

Руководитель: асс. Михайлова И.А.

Куратор: студент 404 гр. Баринов Д.А.

Оренбург 2014

1. Паспортная часть

1) Ф.И.О.: ***

2) Пол: мужской

3) Дата рождения: 10.09.1987г.

4) Образование: средне-специальное

5) Место работы: индивидуальный предприниматель

6) Постоянное место жительства: г. Бузулук, 3 микрорайон 11б - 110

7) Дата и час поступления в стационар: 22.09.14 11:00ч.

8) Диагноз направившего учреждения: перелом скуловой кости слева.

9) Диагноз при поступлении: перелом левой скуловой кости со смещением отломков.

10) Клинический диагноз:

а) основное заболевание: Закрытый перелом левой скуловой кости со смещением отломков. Посттравматическая нейропатия подглазничного нерва слева.

б) осложнение основного заболевания: нарушение зрения - диплопия слева. Кровоизлияние в конъюнктиву левого глаза. Гематома век OS.

в) сопутствующее заболевание: нет.

11) Операция: нет

12) Послеоперационные осложнения: нет

13) Исход болезни:

2. Жалобы больного

На боль в левой подглазничной области при открытии рта и приёме пищи; онемение в левой подглазничной области, области верхней губы, левой щеки, левого крыла носа; двоение в левом глазу; нарушение бинокулярного зрения; припухлость левой подглазничной области; деформацию левой половины лица.

3. История настоящего заболевания

перелом скуловой кровоизлияние нейропатия

Настоящая травма была получена в ночь с 14 на 15 сентября примерно в 1:00ч., в результате нанесенного удара тупым предметом. Был избит неизвестными. Обстоятельства травмы не помнит. После удара отмечает кратковременную потерю сознания, боль в левой половине лица, отёчность в проекции скуловой дуги.

За медицинской помощью обратился спустя 3 дня в стоматологическую поликлинику г. Бузулука с жалобами на нарушение целостности зуба (28).

18.09.14г. произведена операция удаления зуба (28). Диагностирован перелом скуловой кости слева.

По поводу настоящего заболевания лечения не получал.

22.09.14г. госпитализирован в экстренном порядке в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ ГКБ №1 г.Оренбурга по направлению стоматологической поликлиники г. Бузулука.

4. История жизни больного

Родился в г. Санкт-Петербурге в полной семье. Был единственным ребёнком, от сверстников в развитии не отставал. В школе учился хорошо.

Женат, есть дочь. Условия труда и быта хорошие, материально-жилищные условия удовлетворительные.

Перенесённых детских инфекций не помнит. Болел простудными заболеваниями. Операций, серьёзных травм не было. Гемотрансфузий, со слов больного, не было.

Вирусные гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания, туберкулёз отрицает.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: курение.

Непереносимости лекарственных препаратов нет.

В армии не служил.

5. Данные объективного исследования

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, пациент адекватный, ориентирован в местоположении, пространстве и времени, психически уравновешен. Выражение лица спокойное.

Положение - активное.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет.

Тургор тканей и эластичность кожи в норме. Цианоза не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу.

Пальпируются шейные, подмышечные лимфоузлы: подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно; сила и тонус их сохранены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Конституционный тип телосложения - нормостенический.

Рост - 178см.

Масса -75 кг.

ИМТ=23,7

Температура - 36,8 С.

Система органов дыхания

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе ноздри, отделяемого из носа нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное. Деформация и отёчность в области гортани отсутствуют.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её симметрично участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание определяется симметрично с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над проекцией лёгких - ясный лёгочный звук.

При топографической перкуссии:

Верхние границы легких:

спереди	сзади
на 4 см выше ключицы	на уровне остистого отростка VII-го шейного позвонка

Ширина верхушки легкого (поле Кренига) - 5 см.

Нижние границы легких:

Опознавательные линии на грудной клетке	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 ребро	не определяется
Среднеключичная	6 ребро	не определяется
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	остистый отросток XI-го грудного позвонка	Остистый отросток XI-го грудного позвонка

Подвижность (экскурсия) нижних краев легких по средней и задней подмышечным линиям - 7 см.

Аускультация лёгких. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Дыхание ритмичное, смешанного типа, ровное, спокойное. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония отрицательна.

Сердечно - сосудистая система

Пульс 80 ударов в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный. Артериальное давление 120/80 мм.рт ст.

Верхушечный толчок пальпируется в области 5-го межреберья на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии.

Кошачье мурлыканье не определяется

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Левая граница	Правая граница	Верхняя
III-е межреберье - 1 см кнаружи от левого края грудины; IV-е межреберье - на 3,5 см кнаружи от левого края грудины; V-е межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.	III-е межреберье - 0,5 см кнаружи от правого края грудины; IV-е межреберье - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.	По левой около грудинной линии - верхний край 3-го ребра

Границы абсолютной сердечной тупости:

Левая граница	Правая	Верхняя
На 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости	По левому краю грудины в IV межреберье	На уровне 4-го ребра слева

Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца равен 12 см.

При аускультации тоны сердца чистые, обычной громкости. Шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система

Слизистая полости рта, нёба, задней стенки глотки - розовая. Язык влажный без налёта. Зубы без визуальных признаков кариеса. Дёсны розовые, не кровоточат.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.

По всей поверхности - тимпанический звук, безболезненность. Напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластического цилиндра толщиной с большой палец руки, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 4 см, безболезненного и подвижного, урчащего при надавливании. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра шириной в 4 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз. В правой боковой области пальпируется восходящая часть ободочной кишки в виде эластического безболезненного цилиндра, диаметром 3 см. В левой боковой области пальпируется нисходящая часть ободочной кишки в виде эластического безболезненного цилиндра, диаметром 3 см. В эпигастральной области пальпируется желудок - безболезненный.

Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя - 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя - на 0,5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Определение границ печени по Курлову:10*9*8см

При пальпации край печени - острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Селезёнка. Видимого увеличения нет. Селезёнка не пальпируется. При перкуссии селезёнки размеры определяются: поперечник 4см, длинник 6см.

Мочевыделительная система

Область почек и мочевого пузыря при осмотре не изменена. Отёков нет. При пальпации: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Моча прозрачная, соломенно-жёлтого цвета. Болей при мочеиспускании нет.

Нервная система и органы чувств

Поведение спокойное. Интеллект по возрасту. Ориентация в окружающем пространстве и во времени сохранена. Больной контактен, разговорная речь сохранена. Слух в норме. Нарушение зрения: диплопия, нарушение бинокулярного зрения. Реакция зрачков на свет живая, прямая, содружественная. Патологические неврологические симптомы не обнаруживаются. Физиологические рефлексы сохранены. Вегетативная нервная система: цвет кожи бледно-розовый, потоотделение в норме.

Эндокринная система

Оволосенение по мужскому типу.

При пальпации щитовидная железа не увеличена, безузловая ровная структура. Консистенция плотная.

Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи

Конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей в левой скуловой и подглазничной области, при пальпации определяется характерная ступенька в подглазничной области.

Боль в левой подглазничной области при открывании рта. Открывание рта - полное. Глотание свободное. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, скуловой и височной областей снижена.

Субконъюнктивальное кровоизлияние в левое глазное яблоко.

Кожные покровы нормального цвета, лимфатические узлы не пальпируются.

Открывание рта свободное, 4 см между режущими краями центральных резцов.

Красная кайма губ розового цвета, увлажнена. Полость рта санирована. Прикус - ортогнатический.

0

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Диагноз: перелом скуловой кости слева. Нейропатия подглазничного нерва OS.

Специальные методы исследования

Рентгенография: оскольчатый перелом тела и дуги левой скуловой кости со смещением отломков. Затемнена левая верхнечелюстная пазуха.

ОАМ(22.09):

прозрачность - норма

удельный вес - норма

белок - отр.

сахар - отр.

ацетон - отр.

эпителий - единичн.

лейкоциты - единичн.

Биохимический анализ крови(23.09):

Глюкоза-3,9 (3,9-6,4)

Общий белок -76(66-88)

Альбумин- 50(35-52)

Глобулины -26(0)

Мочевина-4,6(3,2-9,2)

Креатинин-99(53-115)

Сахар-5,5

Заключение: показатели в пределах нормы

ОАК(22.09):

Гемоглобин- 147(130-160)

Лейкоциты-8,0(4-9)

СОЭ-8(до15)

Лейкоцитарная формула:

Палочки-2(1-6)

Сегменты-78(47-72)

Лимфоциты-16(19-37)

Моноциты-2(4-10)

Эозинофилы-2(0,5-5)

Заключение: Показатели в пределах нормы (незначительное увеличение сегментоядерных лейкоцитов, снижение числа лимфоцитов)

ЭКГ(23.09):

Заключение: неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушены процессы реполяризации в переднее -верхушечной боковой области.

6. Дифференциальный диагноз

Данное заболевание необходимо диагностировать с ушибом мягких тканей лица подглазничной области.

Заболевания имеют схожую клинику: отёк за счёт гематомы, болезненность, покраснение, асимметрия лица.

Основные отличия перелома:

- пальпаторно - симптом «ступеньки» в подглазничной области;

- рентгендиагностика - нарушение целостности скуловой кости, смещение отломков, затемнение гайморовой пазухи в результате нарушения целостности стенок;

- нейропатия подглазничного нерва (нарушение чувствительности подглазничной области);

- диплопия.

7. Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб (болезненность при открывании рта, жевании; припухлость, нарушение чувствительности левой подглазничной области (онемение), диплопия OS); данных анамнеза (избиение неизвестными в ночь с 14 на 15 сентября); данных осмотра (асимметрия лица за счёт гематомы, подконъюнктивальная гематома); данных пальпации (симптом «ступеньки» в подглазничной области); данных рентгенографии (нарушение целостности левой скуловой кости со смещением отломков) у больного - перелом скуловой кости слева со смещением отломков. Посттравматическая нейропатия подглазничного нерва слева, возникшая в результате закрытой травмы и сдавления ветвей нерва.

8. Этиология и патогенез заболевания

Данная патология возникла в результате нанесения тупого удара в область лица, что повлекло за собой нарушение целостности скуловой кости и верхнечелюстного синуса (затемнение на рентгенограмме). Из-за травмирования мягких тканей образовалась гематома и локальная припухлость.

В результате травмы были сдавлены ветви подглазничного нерва, что повлекло за собой нейропатию и нарушение иннервации подглазничной области.

9. Лечение данного заболевания у курируемого больного

Метод Gillies. Через небольшой разрез в волосистой части височной области после рассечения кожи, подкожной клетчатки и височной фасции подводят элеватор под скуловую кость или дугу, подкладывают под него марлевый тампон и, используя инструмент, как рычаг, вправляют отломок в правильное положение.

Метод Dingman. Ретрактор вводят в подвисочную ямку через разрез длиной 1,5 см в области латерального участка брови. После репозиции скуловой кости автор предлагал наложение проволочного шва в области лобного отростка и нижнего края глазницы.

Внутриротовой способ. Производят разрез по переходной складке альвеолярного отростка, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Репозицию производят лопаткой Буяльского или ретрактором, подведенным под височный отросток скуловой кости. По показаниям проводят ревизию верхнечелюстной пазухи, из которой удаляют свободно лежащие костные фрагменты, кровяные сгустки, измененную слизистую оболочку. Из пазухи вправляют отломки дна глазницы. Пазуху туго заполняют йодоформным тампоном, удерживающим костные фрагменты в правильном положении в течение 10 - 14 дней. Конец тампона выводят в нижний носовой ход через предварительно наложенное соустье.

Фиксация скуловой дуги может осуществляться с помощью наружных швов, проведённых под неё толстой изогнутой иглой и фиксирующих её к пластинке, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, под которую подкладывают два-три слоя йодоформной марли для предупреждения пролежней. Фиксацию снимают на 8 - 10-й день.

Лечение данного больного

Рекомендовано оперативное лечение - кровавая репозиция скуловой кости. Наружный доступ вправления скуловой дуги по методу Лимберга.

Метод Лимберга. Вправление отломков производится с помощью специального однозубого крючка, подведённого под скуловую кость или дугу через прокол или небольшой кожный разрез по нижнему краю скуловой дуги. Сопоставление фрагментов в правильное положение сопровождается характерным щелчком, восстановлением симметрии лица и исчезновением «ступеньки» по нижнему краю орбиты.

Показаниями к репозиции отломков скуловой кости и дуги являются деформация лица за счет западения тканей в скуловой области, нарушение движений нижней челюсти и потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, диплопия.

Рекомендовано наблюдение у отоларинголога с целью пункции и санации гайморовой пазухи.

Консервативное лечение:

- Sol. Ceftriaxoni 1.0 2 раза в день в/м

- Sol. Naphthyzini - 10ml закапывать в обе ноздри два раза в день.

10. Дневник

24.09

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на наличие отёка в левой подглазничной области. Онемение в подглазничной области, области верхней губы, левой щеки, в области левого крыла носа. Болезненность при открывании рта, жевании. Двоение в глазах. Нарушение фокуса левого глаза. Температура тела 36,8С.

Объективно: болезненная пальпация подглазничной области слева, нарушение чувствительности. Открывание рта свободное, болезненное. Дыхание свободное.

26.09

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на наличие отёка в левой подглазничной области. Онемение в подглазничной области, области верхней губы, левой щеки, в области левого крыла носа. Болезненность при открывании рта, жевании. Двоение в глазах. Нарушение фокуса левого глаза. Температура тела 36,8С.

Объективно: незначительное схождение отека.

29.09

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на наличие отёка в левой подглазничной области. Болезненность при открывании рта, жевании. Двоение в глазах. Нарушение фокуса левого глаза.

Объективно: болезненная пальпация подглазничной области слева, нарушение чувствительности. Открывание рта свободное, болезненное.

11. Прогноз заболевания

Жизненный - благоприятный (после проведенного лечения)

Трудовой - благоприятный.

12. Эпикриз

Больной: Олейник Алексей Борисович

Возраст: 27 лет

Место работы: ИП

Дата поступления: 22.09

Окончательный диагноз: перелом скуловой кости слева со смещением отломков. Посттравматическая нейропатия подглазничного нерва слева.

15.09. Избиение неизвестными в г. Бузулуке.

18.09. Обратился в стоматологическую поликлинику г. Бузулука с жалобами на нарушение целостности зуба (28)

18.09 произведена операция - удаление зуба.

Диагностирован перелом скуловой кости слева.

По поводу настоящего заболевания лечения не получал. Направлен в г. Оренбург для дальнейшего лечения.

Диагноз направившего учреждения: перелом скуловой кости слева со смещением отломков.

22.09 госпитализирован в отделение челюстно - лицевой хирургии ГБУЗ ГКБ №1 г. Оренбурга

Диагноз при поступлении: перелом скуловой кости со смещением.

Рекомендована хирургическая операция - кровавая репозиция скуловой кости по методу Лимберга.

Список использованной литературы

1. Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей. Л., Медицина 1985

2. Бажанов Н.Н. Стоматология. М., Медицина 1990.

3. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. Медицина 1990.

4. Тазин И.Д., Панов Л.А. Методика обследования стоматологического больного. СГМУ., Томск 1998.

5. Шаргородский А. Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М., Медицина 1985.

Размещено на Allbest.ru

...