Инфекционные болезни детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

Введение

1. Краткая история изучения инфекционных болезней у детей

2. Детские вирусные инфекции: корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа

2.1 Корь: возбудитель, патогенез, микробиологическая диагностика, лечение и профилактика

2.2 Краснуха: возбудитель, патогенез, микробиологическая диагностика, лечение и профилактика

2.3 Эпидемический паротит: возбудитель, патогенез, микробиологическая диагностика, лечение и профилактика

2.4 Ветряная оспа: возбудитель, патогенез, микробиологическая диагностика, лечение и профилактика

3. Сравнительная характеристика детских инфекций

Заключение

Список литературы

Введение

Исторически сложилось так, что инфекционные заболевания, встречающиеся почти исключительно у детей, называются детскими инфекциями, хотя могут возникать и у взрослых людей. С точки зрения современной медицины это обусловлено, с одной стороны, незрелостью детского организма и, прежде всего, иммунной системы, а с другой - тем, что у детей, переболевших такими инфекциями и выживших после них, формируется прочный (практически пожизненный) иммунитет, предохраняющий их от повторного заражения. Это обеспечивает невосприимчивость взрослых людей к соответствующим микроорганизмам.

Основные успехи в многовековой борьбе человека с инфекционными болезнями почти полностью относятся к XX в. Именно тогда были разработаны лабораторные методы идентификации возбудителей, внедрены в медицинскую практику антибактериальная терапия и вакционопрофилактика. Вместе с тем в значительной мере именно из-за этого произошли изменения в структуре инфекционных болезней. Если в первой половине XX в. ведущая роль принадлежала бактериальным инфекциям, то уже во второй половине этого же столетия и в начале XXI в. стали доминировать вирусные инфекции и болезни, вызываемые другими внутриклеточными микроорганизмами.

Несмотря на достигнутые успехи, в настоящее время инфекционные болезни по-прежнему являются одной из ведущих причин смертности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) из 55 млн чел., умерших во всем мире в 2000 г., 10 млн чел. погибли от инфекционных заболеваний. Дети чаще всего страдают от инфекционных болезней. В ряде регионов мира именно инфекционные болезни являются основной причиной детской смертности.

1. Краткая история изучения инфекционных болезней у детей

Инфекционные болезни известны с глубокой древности. Письменные источники указывают на существование лихорадочных болезней у населения в Месопотамии (XTV в. до н.э.) и Китае (II в. до н.э.). В индийской Ригведе (XIII--VI вв. до н.э.) имеются сведения о проказе и чахотке, а в папирусе, найденном в пирамиде Хеопса (2600 г. до н.э.), - о столбняке. На барельефах Древнего Египта (эпоха Среднего царства) изображены люди с последствиями заболевания, идентичного полиомиелиту. Оспенные пустулы на лице мумии Рамсеса II описаны историками. Клинические проявления возвратного тифа, дизентерии, столбняка, рожи, эпидемического паротита представлены в трудах Гиппократа. Он же за 400 лет до н.э. описал малярию.

Классическое описание оспы и кори представил арабский врач Абу Бакр Мухаммад ибн Закарийа Ар-Рази (850 - 923 гг.). Он впервые выделил натуральную оспу в самостоятельную нозологическую форму и обратил внимание, что и корь, и оспа встречаются преимущественно у детей. В последующем Абу Али Хусейн ибн Абдилах ибн Сина (Авиценна, 980--1037 гг.) описал оспу как заразную болезнь.

В Древнем мире было широко распространено мнение о миазматической природе инфекционных болезней. Однако уже тогда возникали мысли о живом начале этих заболеваний. О живой природе "прилипающего начала" при возникновении болезней предполагал, в частности, римский писатель Терренций Варрон (I в. до н. э.), но только в XVI в. возникает учение "о контагиях". Родоначальником его является итальянский врач Д. Фракасторо (1478 - 1553 гг.), указавший в своем труде "De contagione et contagiosis morbus et curatione Libri tres" ("О контагии, контагиозных болезнях и лечении" (1546 г.) пути распространения инфекционных болезней: через соприкосновение, посредством различных предметов, через воздух. инфекция вирусный эпидемический паротит

Спустя 30 лет после выхода в свет труда Д. Фракасторо Г. Байю в 1578 г. впервые описал коклюш. Более полные сведения об этом заболевании у детей, а также описание кори и скарлатины привел в XVII в. Т. Сиденгам. Однако формирование педиатрии и изучение детских болезней, в том числе и инфекционных, началось в XIX в. после открытия в Париже, а затем в Санкт-Петербурге и Москве детских больниц.

К концу XIX в. после открытия возбудителей многих инфекционных заболеваний учение об инфекционных болезнях выделилось в самостоятельную дисциплину. Этому в значительной степени способствовали успехи микробиологии. Однако инфекционные болезни продолжали оставаться главной причиной детской смертности.

С конца XIX и в течение всего XX в. детские инфекционные болезни интенсивно изучали педиатры-инфекционисты. Самый яркий след в истории отечественной педиатрии и истории учения о детских инфекционных болезнях оставил представитель московской педиатрической школы Н.Ф. Филатов (1847--1902 гг.). Он первым описал клиническую картину железистой лихорадки (инфекционного мононуклеоза), ранний признак кори - отрубевидное шелушение слизистой оболочки губ и полости рта, поражение сердца при скарлатине.

Значительную роль в изучении детских инфекционных болезней сыграл А.А. Колтыпин (1883--1942 гг.). Он изучал скарлатину, дифтерию, корь, грипп, цереброспинальный менингит. А.А. Колтыпин создал единый принцип классификации инфекционных болезней, провел анализ течения не только острых, но и хронических болезней (в частности, туберкулеза).

В настоящее время произошло значительное изменение этиологической структуры детских инфекционных заболеваний. Во второй половине XX --начале XXI в. стали доминировать инфекционные заболевания вирусной этиологии. В последние 15 лет уровень инфекционной заболеваемости у детей ежегодно колеблется в пределах 8 500 - 10 000 случаев на 100 000 детей в возрасте до 15 лет и 2 000 - 5 000 случаев на 100 000 подростков 15--17 лет.

2. Детские вирусные инфекции: корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа

2.1 Корь: возбудитель, патогенез, микробиологическая диагностика, лечение и профилактика

Краткие исторические сведения

Заболевание известно со времён глубокой древности. Его подробное клиническое описание составили арабский врач Разес (IXвек), англичане Т. Сиднэми, Р. Мортон (XVIIвек). С XVIII века корь рассматривают как самостоятельную нозологию.

Вирусную этиологию заболевания доказали А. Эндерсони, Д. Гольдбергер (1911). Возбудитель выделили Д. Эндерси, Т.К. Пиблс (1954). Эффективную серопрофилактику кори разработал Р. Дегквитц (1916-1920). Живую вакцину,

Применяемую с 1967 г. Для плановой вакцинации, разработали А.А. Смородинцев с соавт. (1960).

Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника

Царство Vira

Семейство Paramyxoviridae

Подсемейство Paramyxovirinae

Род Morbillvirus

Вирус Polinosa morbillarum

Корь - острое инфекционное заболевание вирусной природы, протекающее с лихорадкой, генерализованным поражением слизистых оболочек дыхательных путей, полости рта, ротоглотки, глаз, своеобразной сыпью и частыми осложнениями преимущественно со стороны органов дыхания.

Этиология. Возбудителем кори является РНК - содержащий вирус Polinosa morbillarum. Имеет крупные размеры (120-250 нм), неправильной сферической формы. Оболочки содержат 3 слоя - белковую мембрану, липидный слой, наружные гликолипидные выступы.

Антигенная структура вируса кори сложная. Липопротеидная мембрана обеспечивает адгезию, проникновение и размножение вируса в чувствительных клетках хозяина. Гликопротеидная мембрана, состоящая из гемагглютинина и гемолизина - индуцирует образование специфических антител (АТ) - основу гуморального иммунитета.

Вирус содержит не сегментированную одноцепочечную РНК, а также содержит РНК-зависимую РНК-полимеразу. Обладает гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью. Нейраминидаза не выявлена. Гемолизирует и гемагглютинирует эритроциты обезьян, но не агглютинирует эритроциты кур, морских свинок, мышей. Патогенен для обезьян. Размножаясь в тканевых культурах, вызывает характерные цитопатические изменения с образованием синцития гигантских многоядерных клеток необычной формы (звездчатой, веретенообразной). Многократными пассажами получают аттенуированные непатогенные штаммы с высокой антигенной активностью, используемые в качестве вакцинных.

Вирус индуцирует образование АТ: вируснейтрализующих, комплементсвязывающих, гемагглютинирующих, антигемолизирующих. Иммунитет пожизненный, так как существует один стойкий тип вируса.

Вирус кори нестоек во внешней среде. При комнатной температуре он погибает через 2-4 часа, а патогенные свойства теряет уже через несколько минут. Быстро гибнет под действием света и ультрафиолетовых лучей. В высохших каплях при температуре 12-15оС вирус может сохраняться несколько дней. Вирус разрушается при прогревании при 56 оС в течение 60 минут, но сохраняется при замораживании.

Эпидемиология. Корь в допрививочный период была самой распространенной инфекцией на земном шаре и встречалась повсеместно. Заболеваемость корью наблюдалась круглый год с подъемом осенью, зимой и весной.

Источником инфекции является только больной человек. Путь передачи: воздушно-капельный. Контагиозность высокая (индекс контагиозности равен 0.96), больной заразен в конце инкубационного периода, но особенно в катаральном и в период высыпаний. С 3-го дня заболевания контагиозность резко снижается, а при развитии осложнений по истечении 10 дней с момента высыпаний больной не заразен и изоляции не подлежит.

Патогенез. Входными воротами для вируса являются слизистая оболочка дыхательных путей, и возможно конъюнктива глаз, где осуществляется адгезия вируса и откуда он попадает в регионарные лимфатические узлы, где он начинает размножаться - первичная репликация вируса.

Начиная с 3-го дня инкубационного периода развивается вирусемия, но количество вируса еще минимальное. Вирусемия достигает существенных величин к началу продромального периода. Гематогенно вирус разносится по всему организму. В центральной нервной системе, коже, легких, кишечнике, миндалинах, костном мозге, селезенке, печени происходит вторичная репликация вируса. Здесь образуются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоидных и ретикулярных элементов, многоядерных клеток.

В результате вторичной репликации вируса происходит нарастание вирусемии, что влечет вторичное, более глубокое поражение эпителия верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Появляется характерная сыпь.

Коревая сыпь представляет собой гнездный инфекционный дерматит. Пусковым механизмом для возникновения сыпи является реакция между эпидермальными клетками, где фиксируется вирус, и иммунокомпетентными лимфоцитами.

В верхних слоях дермы возникает периваскулярное воспаление с выраженным экссудативным компонентом, что соответствует стадии яркой пятносто-папулезной сыпи.

Затем происходит диапедез эритроцитов в кожу с последующим распадом гемосидерина. Клинически это проявляется пигментацией.

В результате распространения воспалительного процесса на мальпигиев и зернистый слои кожи возникает деструкция эпидермиса, обусловливающая в дальнейшем отрубевидное шелушение.

В патогенезе коревого процесса большое значение имеет способность вируса кори вызывать состояние анергии, снижение общего и местного антитоксического иммунитета, в результате чего создаются благоприятные условия для возникновения различных интеркуррентных заболеваний, бактериальных осложнений (гнойно-некротический ларинго-трахеит, бронхит, пневмония и др).

При кори воспалительный процесс распространяется вглубь тканей, захватывая не только слизистую оболочку бронха, но и мышечную и перибронхиальную ткань, вызывая эндомиоперибронхит. При возникновении пневмонии в альвеолах обнаруживаются гигантские клетки с ацидофильными включениями, что считается специфической реакцией организма на коревой вирус.

Изменения ЦНС при неосложненной кори обычно сводятся к расстройствам крово- и лимфоциркуляции в головном мозге (коревая энцефалопатия). Могут возникать также серозные менингиты и менингоэнцефалиты.

Корь сопровождается катаральным, афтозным или стоматитом, часто наблюдается поражение слизистой оболочки толстой кишки. Катаральные коревые колиты могут появляться уже в продромальном периоде. Язвенные и фиброзно-некротические колиты, иногда осложняющие корь, так же как и язвенный, и некротический стоматит, и ларингит являются результатом наслоения вторичной, чаще всего стафилококковой инфекции. Поражение кишечника при кори может быть и результатом присоединения шигеллеза, эшерихиоза и др.

С конца инкубационного периода начинается иммунная перестройка. Вирус кори оказывает супрессорное действие на Т-лимфоциты. Развивается Т-клеточный иммунодефицит, который сохраняется 25-30 дней, считая с момента появления сыпи. Параллельно с этим происходит накопление специфических вируснейтрализующих антител, и с 4-го дня от момента появления сыпи вирус кори исчезает из организма. Наступает выздоровление.

Классификация кори:

- по форме: 1. Типичная.

2. Атипичная:

* митигированная;

* абортивная;

* стертая;

* гемморагическая;

* при лечении антибиотиками и глюкокортикоидными гормонами.

- по тяжести: 1. Легкая;

2. Среднетяжелая;

3. Тяжелая:

* без гемморагического синдрома;

* с гемморагическим синдромом.

- по течению: 1. Острое;

2. Гладкое (без осложнений);

3. С осложнениями;

4. Микст-инфекция.

Таблица 1

Клиника. В течении кори выделяют: - инкубационный период - 9-17 дн;

- катаральный период - 3-5 дн;

- период высыпаний - 3 дн;

- период пигментации - 1-1.5 нед

Для катарального периода типичны лихорадка, грубый сухой кашель, ринит, конъюнктивит со светобоязнью. Появление высыпаний на слизистых оболочках щек в виде серовато-белых точечных пятен, окруженных красноватыми ободками (пятна Бельского-Коплика-Филатова) и энантем, появляющихся на мягком небе за 1-2 дня до сыпи.

При кори энантемы бывают двух типов:

1 специфическая - пятна Бельского-Коплика-Филатова - белесоватые очень мелкие папулы, окруженные узкой зоной гиперемии, не снимающиеся тампоном. По внешнему виду напоминают манную крупу. Расположены на слизистой оболочке щек возле коренных зубов, на слизистой оболочке губ, десен, конъюнктив. По мере увядания они приобретают красноватый цвет, слизистая оболочка становится шероховатой. Исчезают с появлением экзантем;

2 неспецифическая - представлен: мелкими красными пятнами, расположенными на мягком, твердом небе, язычке. Появляются на 2-3 день болезни, сохраняются до конца периода высыпаний.

Завершение катарального периода характеризуется снижением температуры, или ее нормализацией.

Период высыпаний начинается на 4-5 день болезни и характеризуется повышением температуры до 38.6-39.4 ^оС, усилением симптомов интоксикации, катаральными явлениями, появлением сыпи (экзантем). Сыпь вначале появляется в виде бледно-розовых пятен на верхнее-боковых участках шеи, за ушами, вдоль линии роста волос и на щеках ближе к ушной раковине. В течение 24 часов она быстро распространяется на все лицо, шею, руки и верхнюю часть грудной клетки. Сыпь приобретает пятнисто-папулезный характер, имеет ярко-розовую окраску и тенденцию к слиянию.

В течение следующих 24 часов сыпь распространяется на спину, живот, конечности. На 3-й день она появляется на стопах и в это же время начинает бледнеть на лице. Такое распространение сыпи называется этапностью.

Тяжесть заболевания находится в прямой зависимости от выраженности высыпаний и их тенденции к слиянию. В тяжелых случаях сыпь приобретает гемморагический характер.

Одновременно с появлением экзантемы отмечается новый подъем температуры тела, усиливаются симптомы интоксикации и воспаления слизистой верхних дыхательных путей и глаз.

Определяется увеличение лимфатических узлов шейной группы. Может незначительно увеличится селезенка. Поражение брыжеечных лимфоузлов и аппендикса является причиной болей в животе.

Постепенно состояние больных корью улучшается, интоксикация исчезает, температура тела нормализуется, уменьшаются катаральные явления, которые обычно исчезают к 9-10 дням заболевания. На коже в это время определяются пятна коричневого цвета - пигментация.

В период пигментации происходит изменение цвета сыпи до буровато-коричневого. Обратное развитие сыпи происходит в той же последовательности, что и высыпание (голова, туловище, конечности), что создает пеструю картину угасающей багрово-цианотичной и сохраняющейся яркой сыпи на ногах. В связи с гемморагическим характером сыпи остается длительная, в течение 1.5-2 нед., гиперпигментация. Кроме того, в период угасания сыпи бывает шелушение в виде чешуек, легкий зуд. Температура тела к этому времени нормализуется.

Корь у детей раннего возраста (1-5 лет) клинически проявляется с выраженными катаральными симптомами со стороны дыхательных путей и глаз, с одутловатостью лица, отечностью век, слезотечением, обильными отделениями из носа, грубоватым кашлем.

У больных старшего возраста, подростков и взрослых при кори доминируют общетоксические симптомы: более высокая лихорадка (до 39-40 ^оС), головная боль, извращение вкуса и обоняния, носовые кровотечения.

Корь может иметь гладкое и осложненное течение. Ведущими осложнениями кори являются отит, пневмония, синусит, менингоэнцефалит (у детей старшего возраста), которые возникают в период пигментации и позже.

Легкая форма кори развивается обычно у детей 5-7 лет, получивших вакцинацию в декретированные сроки (12-15 мес). На ее долю приходится 30-40 % от всех случаев кори. Такая форма характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации, кратковременными (3-4 дн) повышением температуры тела до 38-38.5 ^оС, умеренно выраженным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктив. Пятнистая сыпь появляется на 4-5 день, розового цвета, имеет слабую тенденцию к слиянию. Период высыпаний обычно укорачивается до 2 дн, сыпь на ногах отсутствует. При этой форме пигментация выражена слабо, осложнения отсутствуют.

Среднетяжелая форма кори развивается у большинства непривитых детей. Она характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации в катаральном периоде с усилением их в периоде высыпаний. Выражены воспалительные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз. Сыпь обильная, пятнисто-папулезная, ярко-розового цвета, сливается, локализуется на лице, туловище, конечностях. После нее остается отчетливая пигментация.

Тяжелая форма кори развивается у детей раннего возраста, гипотрофиков, с фоновым ИДС. Встречается у 3-5 % больных. Такая форма кори характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации, появлением неврологической симптоматики за счет гипоксического отека головного мозга, что проявляется нарушением сознания, судорогами, бредом, повторной рвотой. Температура повышается до 39-40 ^оС и выше, сохраняется 7-10 дней и дольше. Резко выражено воспаление верхних дыхательных путей и глаз. Сыпь обильная, может приобретать гемморагический характер. Для тяжелых форм кори характерно развитие ранних и поздних осложнений за счет выраженной коревой анергии.

Осложнения. За счет развития анергии осложнения при кори регистрируются часто. Обычно они возникают у детей раннего возраста, у иммунокомпрометированных пациентов, при тяжелом течении кори.

Осложнения могут быть ранними (возникают в продромальном периоде или/и на фоне высыпаний) и поздними (развиваются в период пигментации).

Осложнения бывают собственно коревыми (обусловленные непосредственно вирусом кори) и вторичными (за счет присоединения бактериальной флоры).

Осложнения при кори характеризуются большим разнообразием. Чаще поражаются дыхательная система и ЛОР-органы, развивается ларингит (возможно развитие стеноза гортани), гнойный назофарингит, гнойный трахеобронхит, пневмония, плеврит, отит, мастоидит, ангина, синусит. На втором месте по частоте поражения стоит желудочно-кишечный тракт. Развиваются стоматиты, энтероколиты. Кроме того, могут возникнуть кератит, кератоконъюнктивит, пиодермия. Самыми тяжелыми осложнениями являются осложнения со стороны нервной системы: энцефалит, менингоэнцефалит, миелит. Эти осложнения чаще развиваются у детей старшего возраста.

Иммунитет. Перенесенная корь формирует прочный пожизненный иммунитет, основу которого до настоящего времени связывают с гуморальным звеном.

Специфические антитела при кори обнаруживаются уже через сутки после появления сыпи при естественном течении заболевания, максимальный уровень достигается на 7-10 день сыпи. IgM можно обнаружить в течение месяца. Их наличие свидетельствует об активной фазе коревой инфекции, вызванной либо диким, либо вакцинным вирусом кори.

Почти одновременно с IgM появляются IgG, максимальный уровень которых определяется через две недели после появления сыпи, затем концентрация их снижается, но они сохраняются пожизненно, подтверждая факт перенесенной кори или противокоревой вакцинации.

Микробиологическая диагностика кори

Лабораторная диагностика кори включает следующие методы: вирусологический, серологический, гематологический.

Вирусологические методы основаны на выделение вируса кори в культуре ткани (клетки амниона или почек человека). Вирус может быть выделен из крови и носоглотки за 2-3 дня до появления симптомов и через день после возникновения сыпи, а также секрета конъюнктив, мочи.

С целью выявления вируса используют также экспресс-методы: иммунофлюоресценции (ответ получают через несколько часов), фазовоконтрастной и флюоресцентной микроскопии.

Серологические методы направлены на выявление антител к вирусу и его антигенным компонентам. Специфические вируснейтрализующие, гемагглютинирующие и комплементсвязывающие антитела, которые выявляются соответствующими методами, вырабатываются рано и достигают максимального уровня одновременно с появлением сыпи. При использовании РИГА (реакция пассивной гемагглютинации) и РТГА (реакция торможения гемагглютинации) кровь для первого исследования берут в катаральном периоде или в первые три дня с момента появления сыпи. Повторные исследования проводят через 10-14 дней. За диагностическое нарастание титра принимают не менее чем 4-кратное повышение. В случае первичного исследования крови на 5-6 день после высыпания с последующим повторным, даже с интервалом более чем через 14 дней в подавляющем большинстве случаев существенного нарастания титра антител не выявляю.

С помощью ИФА проводят однократное исследование, выявление антител к вирусу кори IgM свидетельствует об острой коревой инфекции, а антитела IgG указывают на перенесенное ранее заболевание и сохранившийся иммунитет к коревой инфекции. Подтверждение диагноза кори серологическими методами обязательно.

Лечение и профилактика кори

Лечение. Лечение больных может проводиться в домашних условиях и в первую очередь должно предусматривать соблюдение режима, рационального питания и ухода. Проводится симптоматическая терапия. Обосновано применение рекомбинантных б-интерферонов (виферон) в катаральном периоде и периоде высыпания.

Антибактериальная терапия показана при тяжелых формах кори, независимо от возраста заболевших, при среднетяжелых формах у детей до 1 года и при бактериальных осложнениях.

Специфическая профилактика. Для специфической профилактики применяют иммуноглобулин человека нормальный, приготовленный из донорской крови. Его вводят для экстренной профилактики только тем контактировавшим с больным корью детям, которым противопоказана прививка вакциной, или детям, не достигшим прививочного возраста. Доза иммуноглобулина 3 мл. Иммуноглобулин дает наибольший профилактический эффект при введении не позже 5 дня от момента контакта.

Активная иммунизация проводится живой коревой вакциной, приготовленной из вакцинного штамма Л-16, а также зарубежными препаратами приорикс и MMR. Введение вакцины восприимчивым детям вызывает иммунную реакцию с появлением специфических коревых антител у 95-98% привитых. Накопление антител начинается на 7-15 дней после введения вакцины. Наиболее высокий уровень антител устанавливается через 1-2 месяца. Через 4-6 месяцев титр антител начинает снижаться. Длительность иммунитета, приобретенного в результате активной иммунизации, пока не установлен.

В ответ на введение живой коревой вакцины в период с 4-го по 15-й день могут возникнуть клинические проявления вакцинального процесса в виде повышения температуры тела, появления конъюнктивита, катаральных симптомов, а иногда и сыпи. Вакцинальная реакция обычно продолжается не более 2-3 дн. Дети с вакцинальными реакциями неконтагиозны для окружающих.

Обязательные прививки против кори живой вакциной проводятся не болевшим корью в 12-месячном возрасте с ревакцинацией в возрасте 6 лет. Вакцину вводят однократно подкожно в дозе 0.5 мл. для эпидемиологического благополучия 95 % детей должны быть иммунными (переболевшие и привитые). Повсеместное введение активной иммунизации против кори способствовало резкому снижению заболеваемости этой инфекцией, особенно у детей дошкольного и школьного возраста.

Коревой энцефалит - как осложнение кори

Неврологические осложнения при кори в виде острого энцефалита развивается у детей с частотой 1:1000 случаев заболевания, панэнцефалит встречается реже 1: 1000000.

Поражение нервной системы при кори обусловлено перивенозной демиелинизацией и деструкцией нервных волокон и пролиферацией астро- и микроглии белого вещества мозга при проникновении вируса кори в ЦНС. При тяжелых формах коревых энцефалитов развиваются множественные геморрагии и дегенерация клеток мозга.

При хроническом энцефалите и формировании медленной инфекции кори в ЦНС большое значение придается иммунокомплексным нарушениям с развитием распространенной дегенерации и глиоза в ткани мозга.

При кори различают два вида поражения центральной нервной системы:

- острый демиелинизирующий энцефалит и менингоэнцефалит;

- подострый склерозирующий панэнцефалит.

Клиника. Острый коревой энцефалит развивается у детей любого возраста, как при тяжелой, так и при легкой форме кори на 3-5 день после появления сыпи. На фоне подъема температуры тела до высоких цифр появляются общая слабость, головная боль, вялость, сонливость, переходящая в некоторых случаях в сопор или кому. На фоне нарушения сознания начинаются эпилептиформные судороги генерализированного или локального характера, параличи или парезы по типу гемиплегии, реже моноплегии. Возможно развитие очаговых симптомов в виде гиперкинезов разного характера, мозжечковой атаксии, нистагма, диэнцефальных нарушений, поражения черепных нервов, чаще всего лицевого и зрительного, носящее обратимый характер.

Поражение спинного мозга проявляется нарушением функций тазовых органов, развитием нижней параплегии, проводниковыми расстройствами чувствительности, трофическими расстройствами.

Прогноз. В исходе коревого энцефалита отмечается развитие эпилепсии, гиперкинезов, атаксии, задержки психомоторного развития. Летальность 10-30 %.

2.2 Краснуха: возбудитель, патогенез, микробиологическая диагностика, лечение и профилактика

Краснуха - острое инфекционное заболевание вирусной этиологии с воздушно-капельным путем передачи, характеризующееся умеренной интоксикацией, наличием мелкой пятнисто-папулезной экзантемы, увеличением заднешейных и затылочных лимфоузлов.

Для врожденной краснухи характерно тяжелое течение с формированием множественных пороков развития, в том числе несовместимых с жизнью.

Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника

Царство Vira

Семейство Togaviridae

Род Rubivirus

Этиология. Возбудитель краснухи - представляет собой сферические частицы диаметром 50-70 нм, содержит нуклеокапсид, покрытый двойной мембраной, диаметром до 30 нм, в котором расположена молекула РНК. На поверхности вирусной частицы расположены шипы (ворсинки) размеров 6-8 нм, заключающие в себе гемагглютинин. Агглютинирует эритроциты голубей и гусей, обладает гемолитическими свойствами. В отличие от других тогавирусов содержит нейраминидазу. Патогенен для некоторых видов обезьян. Способен размножаться во многих клеточных культурах, но цитопатическое действие проявляет не во всех. Обладает склонностью к длительному хроническому инфицированию.

Индуцирует образование специфических вируснейтрализующих, комплементсвязывающих, гемагглютинирующих антител. Вирус относительно нестоек, быстро погибает при нагревании при 56 оС, при высушивании, при изменениях рН (ниже 6.8 и выше 8.0), под влиянием ультрафиолетовых лучей, под воздействием эфира, формалина, дезинофектантов. В замороженном состоянии сохраняет свои инфекционные свойства несколько лет.

Эпидемиология. Основным резервуаром вируса является человек. Источником инфекции могу быть:

- больные острой формой краснухи - при этом они заразны за 6-7 дн до начала болезни и в течение 7-8 дн после исчезновения сыпи. Интенсивность выделения вируса зависит от тяжести болезни;

- дети с врожденной краснухой, у которых вирус сохраняется в организме в течение 12-18 мес. после рождения;

- вирусоносители.

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, трансплацентарный (в период вирусемии у беременных), контактный.

Факторы передачи: отделяемое (слизь) из носоглотки, кровь, фекалии, моча, спинномозговая жидкость.

Восприимчивость населения к краснухи высокая. Наиболее высокая заболеваемость регистрировалась у детей в возрасте 5-14 лет. Так же к вирусу краснухи восприимчивы новорожденные и дети первых месяцев жизни, которые рождены неиммунными матерями.

Краснуха может проявляться спорадической заболеваемостью или приобретать характер эпидемии. Характерна зимне-весенняя сезонность.

Классификация краснухи

1. по механизму развития: - Приобретенная;

- Врожденная.

2. по форме: - Типичная;

- Атипичная:

* стертая;

* субклиническая;

* гипертоксическая.

3. по тяжести: - Легкая;

- Среднетяжелая;

- Тяжелая.

4. по течению: - Острая;

- С осложнениями.

Патогенез. Вирус краснухи попадает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Затем он проникает в регионарные лимфатические узлы. На слизистых и в лимфоузлах происходит размножение вируса, что клинически проявляется катаральным синдромом и лимфаденопатией. В дальнейшем наступает вирусемия, интенсивность которой незначительна. Гематогенно вирус разносится по всему организму, фиксируется в лимфоидных клетках, вызывает очаговый дерматит.

Антитела появляются через 2-3 дня после высыпаний. Это приводит к завершению вирусемии, формированию иммунитета, выздоровлению.

Клиническая картина. В течение краснухи выделяют:

1. инкубационный период - 13-23 дн;

2. продромальный период - от нескольких часов до 1-2 дн;

3. период высыпаний 3-4 дн;

4. период реконвалесценции.

Клиническая картина приобретенной краснухи характеризуется субфебрильной или фебрильной лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией шейных лимфатических узлов. Все эти симптомы появляются одновременно, но у детей старшего возраста им предшествует продромальный период длительностью 1-2 дн, в течение которого наблюдаются недомогание, головная боль, сонливость, заложенность носа.

Начало заболевания обозначено лихорадкой. Чаще отмечается низкий субфебрилитет - 37.3-37.7 ^оС. У детей старшего возраста температура может достигать 38-39 ^оС. Длительность ее колеблется от 1 до 3 дн. Самочувствие страдает мало, поэтому о начале заболевания судят по наличию сыпи.

Сыпь при краснухе обильно мелко-пятнистая или слегка возвышающаяся над поверхностью кожи, бледно-розовая или яркая, возникает на неизменном фоне кожи, элементы ее округлые с ровными границами, не сливаются. Появляется одномоментно и локализуется на лице, туловище, животе, ягодицах, конечностях, преимущественно на разгибательных поверхностях, но не исключается ее локализация на сгибательных поверхностях. Сыпь при краснухе может иметь этапное высыпание, как при кори: в 1-й день возникает на лице и шее, на 2-й день - на туловище и животе, на 3-й день на ягодицах и конечностях. Со второго дня сыпь бледнеет и может приобретать точечный вид. Сыпь исчезает через 3-4 дн от начала высыпания без последующей пигментации и шелушения.

Непосредственно перед кожными высыпаниями может появиться энантема. Она представлена отдельными розовыми пятнышками на мягком небе, некоторые из них сливаются, переходя на дужки и твердое небо. Слизистая щек и десен не изменена.

Лимфаденопатия шейных и затылочных лимфатических узлов - типичный признак краснухи. Шейные, переднешейные и заднешейные лимфатические узлы увеличиваются раньше и чаще, чем затылочные.

Такие симптомы, как заложенность носа, покашливание, першение в горле, при краснухе обусловлены назофарингитом. Конъюнктивит и легкая одутловатость лица выражены незначительно и наблюдаются в первые сутки заболевания. Возможно незначительное увеличение печени и селезенки.

Краснуха бывает чаще легкой или среднетяжелой формы. Наиболее типичными осложнениями у детей старшего возраста являются энцефалит, энцефалические реакции, возникающие на 5-7 день заболевания по стихании основных симптомов краснухи.

Возможно развитие тромбоцитопении и связанных с ней кровоизлияний, также возможно появление артритов.

Иммунитет. У переболевших лиц остаётся стойкий, напряжённый иммунитет. Вируснейтрализирующие антитела появляются в крови во время сыпи (IgM), максимальный их титр достигает через 2-3 недели, а через 2-3 месяца они исчезают. IgG появляются после исчезновения сыпи и сохраняются длительно.

Иммунитет после врождённой краснухи менее стоек, так как формирование его происходит в условиях незрелой иммунной системы плода.

Врожденная краснуха

При заболевании краснухой беременной женщины вирус через кровоток инфицирует эпителий ворсин хориона, эндотелий кровеносных сосудов плаценты, образующиеся эмболы заносятся в кровоток плода, заражая клетки зародыша. В результате происходят остановка развития плода, самопроизвольный выкидыш, мертворождение или рождение ребенка с выраженными дефектами развития - синдром врожденной краснухи (СВК). Проявления тератогенного действия вируса краснухи зависят от сроков беременности, наиболее опасными в этом отношении являются первые три месяца - период органогенеза. При инфицировании беременной в эти сроки гестации врожденная краснуха проявляется изолированными или системными пороками развития, а также стигмами дизэмбриогенеза. При заболевании или контакте беременной женщины на 24-27 неделях гестации у плодов и умерших новорожденных могут обнаруживаться менингоэнцефалит, миокардит, гепатит, диспластические изменения в различных органах.

Признаки, которые могут присутствовать при рождении, включают задержку внутриутробного развития, низкую массу тела при рождении. Описанная в 1941 г. Греггом триада врожденных аномалий включает в себя сочетания пороков сердца, глаз и нарушение слуха.

Также могут присутствовать неврологические нарушения различной степени выраженности, выявляются такие пороки развития, как микро- и гидроцефалия, незаращение мягкого и твердого неба, крипторхизм и др.

В связи с полиморфностью клинических проявлений диагноз врожденной краснухи требует лабораторного подтверждения.

Микробиологическая диагностика краснухи

Диагностика краснухи может проводиться вирусологическим и серологическим методами. Материал для выделения вируса - отделяемое носоглотки (при наличии катаральных явлений) и кровь до появления сыпи; моча, испражнения после появления сыпи.

Материал для обнаружения антител - парные сыворотки и цереброспинальная жидкость при врождённой краснухе и прогрессирующем панэнцефалите.

Выделение вируса осуществляют путём заражения культур клеток с последующей индикацией на основании интерференции цитопатогенными вирусами или по обнаружению ЦПД (цитотоксическое действие вирусов) в РГА. Идентификацию вируса осуществляют в РН (реакция нейтрализации вирусов), РТГА, РИФ, и ИФА.

Для обнаружения антител применяют РН, РИФ, ИФА, РСК, РТГА. Диагностическое значение имеет четырёхкратное и более увеличение титров антител в динамике заболевания.

Особенно большое значение имеет обнаружение антител у беременных. Если через 10-12 дней после общения беременной с источником инфекции у женщины регистрируется нарастание титров антигемагглютининов в парных сыворотках, а после 20-го дня определяются IgM, то это подтверждает первичное инфицирование и необходимость решения вопроса о прерывании беременности. Наличие антител в сыворотке, взятой до 12-го дня после контакта с больным, и отсутствие IgM свидетельствует о вторичном иммунном ответе после инфекции, что не представляет опасности для плода. Обнаружение у новорожденных специфических IgM свидетельствует о перенесённой внутриутробной инфекции.

Лечение и профилактика краснухи

Препараты для специфического лечения не разработаны. Учитывая актуальность краснухи для здравоохранения, основной задачей профилактики является иммунизация девочек 12-14 лет, девушек и женщин детородного возраста. Выделяют группы риска по заболеванию краснухой во время беременности - медицинские работники, педагоги, работники детских дошкольных учреждений. С этой целью в национальный календарь профилактических прививок включена вакцинация против краснухи в возрасте 12 месяцев, ревакцинация детей в 6 лет, и иммунизация девочек в 13 лет.

В настоящее время вакцинация осуществляется живой вакциной, изготовленной из аггенцированных штаммов вируса, пассивируемых при низкой температуре в культуре клеток почек зелёных мартышек и диплоидных клеток лёгких эмбриона человека. Используют как ассоциированные вакцины (паротитно - коревая - краснушная "MMR", приорикс; паротитно - краснушная "MR-VAX-2"), так и моновакцины ("Meruvax-2", "Rudivax", "Ervevax"). Ассоциированные препараты назначают детям, а моновакцины применяют для селективной вакцинации. Иммунитет у привитых сохраняется в течение 20 лет.

2.3 Эпидемический паротит: возбудитель, патогенез, микробиологическая диагностика, лечение и профилактика

Паротитная инфекция (эпидемический паротит, свинка, заушница) - острое инфекционное вирусное заболевание, сопровождающееся поражением железистых органов, имеющих общее эмбриональное происхождение, и/или нервной системы - мягких мозговых оболочек или периферических нервов.

Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника

Царство Vira

Семейство Paramyxoviridae

Род Paramyxovirus (Rubulavirus)

Представитель Myxovirus parotidis

Этиология. Возбудитель эпидемического паротита - является РНК-вирусом. Вирионы обладают различной формой (округлые, сферические, неправильные), крупных размеров 120 - 600 нм. Оболочка содержит 3 слоя - белковую мембрану, липидный слой, наружные гликолипидные выступы. Одноцепочечная РНК не сегментирована, содержит РНК-зависимую РНК-полимеразу. Нуклеокапсид вирусной частицы образует основной компонент растворимого - комплементсвязывающего антигена. Обладает гемагглютинирующей, гемолизирующей и нейраминидазной активностью. Вирус обнаруживается в первые дни болезни в слюне, в слюнной железе, в крови появляются специфические антитела. Иммунитет сохраняется длительное время.

Антигенная структура вируса стабильна. Содержит антигены, способные вызвать образование нейтрализующих, комплементсвязывающих и антигенагглютинирующих антител, а также аллерген, который в ряде случаев может быть использован для постановки внутрикожной пробы.

Вирус хорошо размножается в куриных эмбрионах, культурах клеток обезьян, морской свинки, хомяка, а также в культуре фибробластов куриного эмбриона или эмбриона японских перепелов. Из лабораторных животных наиболее чувствительны обезьяны.

Вирус сравнительно устойчив во внешней среде, при 18-20 ^оС сохраняется несколько дней, при низких температурах - до 6 месяцев. Гемагглютинин, гемолизин и инфекционная активность вируса утрачиваются в случае прогревания при 56 ^оС в течение 20 мин. Аллерген и КС-антиген более устойчивы к нагреванию, выдерживают температуры 65 ^оС и 80 ^оС соответственно до 30 мин.

Аттенуированный вакцинный вирус сохраняется в лиофилизированном состоянии не менее года, после растворения теряет активность в течение 8 часов при 40 ^оС.

Быстро инактивируют вирус 1-% раствор лизола, 2-% раствор формалина, ультрафиолетовое излучение.

Эпидемиология. Источником инфекции является только больной человек (антропонозная инфекция) манифестными или бессимптомной формами инфекции с последних 1-2 дней инкубационного периода до 9-го дня болезни, особенно в первые 3-5 сут заболевания.

Вирус передается воздушно-капельным путем, выделяется во внешнюю среду со слюной, где обнаруживается у всех детей независимо от локализации процесса. Восприимчивость к инфекции высокая - 70-80%. Наибольшая восприимчивость от 2 до 25 лет. У детей до 1 года заболевание встречается крайне редко, так как они получают от матери трансплацентарно противовирусные антитела. Лица мужского пола в 1.5 раза чаще болеют, чем женщины.

Четкой сезонности заболевания нет, максимум заболеваемости приходится на ранний весенний период.

После перенесенной инфекции формируется стойкий иммунитет, повторные заболевания регистрируются крайне редко.

IgM обнаруживаются в крови больного в конце первой недели заболевания и регистрируются в течение 60-120 дней. Несколько позже выявляются IgG, титр которых нарастает к 3-4 неделе и сохраняется в течение всей жизни. Определенная роль в формировании иммунитета принадлежит клеточному звену иммунитета, а так же секреторным иммуноглобулинам.

Патогенез. Входными воротами возбудителя, местом его первичной локализации являются слизистые оболочки полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей. В дальнейшем вирус проникает в кровь (первичная вирусемия) и разносится по всему организму, попадая гематогенным путем в слюнные железы и другие железистые органы.

Излюбленная локализация вируса - слюнные железы, где происходит его наибольшая репродукция и накопление. Выделение вируса со слюнной обусловливает воздушно-капельный путь передачи инфекции. Первичная вирусемия не всегда клинически проявляется. В дальнейшем она поддерживается повторным, более массивным выбросом возбудителя из пораженных желез (вторичная вирусемия), что обусловливает поражение многочисленных органов и систем: ЦНС, поджелудочной железы, половых органов и др. Клинические симптомы поражения того или иного органа могут появиться в первые дни болезни, одновременно, или последовательно. Вирусемия, сохраняющаяся в результате повторного поступления возбудителя в кровь, объясняет проявление этих симптомов в более поздние сроки болезни.

Патоморфологические изменения при паротитной инфекции. Морфологические изменения при паротитной инфекции возникают в основном в интерстициальной ткани слюнных желез. Очаги воспаления локализуются преимущественно около выводных протоков, вокруг кровеносных сосудов. Железистая ткань органа в патологический процесс практически не вовлекается.

Вместе с тем при орхите воспалительные дегенеративные изменения могут быть достаточно ярко выраженными, более того, могут возникать очаги некроза железистой ткани с закупоркой канальцев с последующей атрофией яичка.

При менингите наблюдается отек головного мозга, гиперемия, лимфоцитарная инфильтрация мягких мозговых оболочек.

Классификация паротитной инфекции. Данная классификация предложена Н.И. Нисевичем, В.Ф. Учайкиным в 1990 г.

Таблица 2. Классификация паротитной инфекции

По форме	По тяжести	По течению	По характеру осложнений
1. Типичные: - поражение железистых органов; - поражение нервной системы; - смешанные формы. 2. Атипичные: - стертые; - бессимптомные.	1. Легкая. 2. Среднетяжелая. 3. Тяжелая: - токсическая; - септическая; - токсико-септическая. Показатели тяжести: Общие: - менингоэнцефалитический синдром; - выраженность общеинфекционной симптоматики. Местные: - выраженность поражения желез	Острое	1. Отит. 2. Пневмония. 3. Синусит. 4. Микст-инфекция

Клиника. Продолжительность инкубационного периода - от 11 до 21 сут. Возможен короткий продромальный период. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела. В начальной стадии появляется болезненность при жевании, при открывании рта, болезненность за мочкой уха. Припухлость околоушной железы появляется сначала с одной стороны, а через 2-3 дня у подавляющего большинства больных - с другой. Увеличенная околоушная железа заполняет пространство между сосцевидным отростком и ветвью нижней челюсти. При значительном увеличении железы ушная раковина оттопыривается, и мочка уха поднимается кверху. Кожа и местная температура над околоушной железой не изменена, при пальпации может быть умеренная болезненность.

Один из ранних признаков заболевания - симптом Филатова: болезненность при надавливании на козелок, болезненность за мочкой уха, при надавливании на сосцевидный отросток. В разгар заболевания на слизистой оболочке щеки видна отечность и венчик гиперемии вокруг выводного протока околоушной слюнной железы (симптом Мурсона). Отек пораженных слюнных желез выражен 3-7 дней, но иногда сохраняется до 10 дней. Наряду с этим возможно поражение других железистых органов: подчелюстных (субмандибулит), подъязычных (сублингвит) слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез. Поражение нервной системы является одним из частых проявлений болезни. Чаще всего наблюдается серозный менингит (более 80 %), значительно реже энцефалит, менингоэнцефалит, невриты черепных нервов.

Серозный менингит развивается в разгар поражения слюнных желез на 4-9 дни болезни или на фоне стихания болезни. Характеризуется острым началом, головной болью диффузного характера, повторной рвотой, вялостью, менингеальные симптомы выражены умеренно, может проявляться ригидность затылочных мышц или симптом посадки, возможны судороги у детей младшего возраста.

При тяжелых и среднетяжелых формах болезни примерно у 50% мальчиков старше 14 лет и взрослых на 5-7 день болезни развивается паротитный орхит.

Возможно сочетание поражения ЦНС и железистых органов.

Стертые и бессимптомные формы часто остаются нераспознанными и выявляются при серологическом обследовании в очаге инфекции или ретроспективно перед плановой прививкой у отдельных пациентов.

Микробиологическая диагностика эпидемического паротита

Вирусологические методы - при выделении вируса исследуют слюну, ликвор не позднее 4-5 дня болезни, или мочу больного (можно в более поздние сроки).

Слюну собирают рядом с выходом стенонова протока. Материал для исследования сразу обрабатывают антибиотиками и вводят в культуру клеток почек обезьян.

Вирус может быть обнаружен через 5-6 дней методом адсорбции на зараженных клетках эритроцитов курицы или морской свинки путем добавления к тканевой культуре суспензии эритроцитов. По степени выраженности гемадсорбции судят о присутствии вируса.

Экспресс - методы - направлены на выявление специфических антител в сыворотке крови больного. В остром периоде болезни сыворотку исследуют в более ранние сроки, в периоде реконвалесценции - через 3-4 недели.

К числу точных по специфичности и чувствительности относят РСК. Антитела против растворимого s-антигена вырабатываются в первые дни болезни, достигая высокого уровня, поэтому их обнаруживают раньше, чем антитела против самого вируса - v-антиген. После выздоровления в крови остаются антитела к v-антигенам, что свидетельствует о перенесенном заболевании, эти антитела сохраняются в невысоких титрах (1:4). Внутрикожное введение инактивированного вируса стимулирует образование v-антител в высоких титрах. Вируснейтрализующие антитела тоже обнаруживаются в период реконвалесценции.

РСК, как и РТГА и РН, ставят с парными сыворотками с интервалом 10-14 дней. За диагностическое повышение принимают повышение уровня антител в 4 раза и более.

ИФА - наиболее перспективный метод, позволяющий определить классоспецифический иммунный ответ. Специфические антитела IgM обнаруживают вначале инфекционного процесса и в остром периоде, а также при атипичных формах, при изолированных локализациях (орхите, менингите, панкреатите), специфические антитела IgG указывают на латентый период и период реконвалесценции, этот класс антител сохраняется в течение многих лет.

Лечение и профилактика эпидемического паротита

Лечение. При легких формах болезни лечение проводится в домашних условиях - постельный режим, диетотерапия, мальчикам пубертатного возраста назначаются препараты интерферона. При среднетяжелых и тяжелых формах болезни - препараты интерферона или индукторов интерфероногенеза, спазмолитики, анальгетики, ингибиторы протеолиза, гормональная терапия при орхитах, менингоэнцефалитах, менингитах.

Специфическая профилактика. Единственно надежным методом профилактики является активная иммунизация. Для вакцинации используют живую аттенуированную паротитную вакцину.

Вакцинный штамм отечественной вакцины выращивается на клеточной культуре эмбрионов японских перепелов. Каждая прививочная доза содержит строго определенное количество аттенуированного вируса паротита, а также следовые количества гентомицина сульфата. В России также разрешены комбинированные вакцины против паротита, кори, краснухи (приорикс, MMR). Прививке подлежат дети в возрасте 12 мес с ревакцинацией в возрасте 6 лет, не болевшие паротитной инфекцией.

2.4 Ветряная оспа: возбудитель, патогенез, микробиологическая диагностика, лечение и профилактика

Ветряная оспа (varicella) - острая герпесвирусная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем и характеризующаяся генерализованной папуло-везикулезной экзантемой при умеренно выраженной интоксикации.

Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника

Царство Vira

Семейство Herpesviridae

Подсемейство Alphaherpesvirinae

Род Varicellovirus

...