Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: Левкина Валентина Александровна

Пол: женский

Возраст: 67 лет

Постоянное место жительства: г. Москва, Парковая 4-я улица д. 8 кв. 6

Профессия: пенсионер

Дата поступления в стационар: 23.03.2014

Дата курации: 26.03.2014



ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на слабость, отдышку, изнуряющий кашель с густой вязкой мокротой, ощущение озноба, головокружение при ходьбе. Температура тела поднималась до 39^оС.

ANAMNESIS MORBI

Болела в течение двух дней, вызвала «Скорую помощь» по поводу высокой температуры и затрудненного дыхания, была госпитализирована с диагнозом «обструктивный бронхит и дыхательная недостаточность 1-2 степени» До госпитализации принимала антибиотики, отхаркивающие (бромгексин) и жаропонижающие (терафлю) средства.

Более 15 лет болеет артериальной гипертензией с подъемами артериального давления до 250/80 мм рт.ст., адаптирована к артериальному давлению 140/80 мм рт.ст. В течение шести лет страдает мерцательной аритмией в постоянной форме, а так же ишемической болезнью сердца (стенокардия напряжения II-III степени). Принимает амлотоп, дигоксин, фуросемид. В анамнезе сахарных диабет II типа, по поводу которого принимает диабетон. Отмечаются периодические отеки ног, имеется хроническая почечная недостаточность. Три года назад выявлен хронических бронхит, обострение которого произошло 23.03.2014, когда возникли перечисленные жалобы.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 1 января 1946 года в Москве. Родилась в срок. Вскармливалась молоком матери. Росла и развивалась нормально. После окончания школы окончила медицинское училище. 12 лет работала на заводе по производству эпоксидных смол. В настоящее время не работает. Не замужем. Имеет двоих детей, которые живут отдельно.

Бытовой анамнез: Проживает одна в однокомнатной квартире в Москве. Дети регулярно ее навещают. Материальное состояние удовлетворительное. Питается регулярно. Придерживается диеты из-за сахарного диабета.

Профессиональный анамнез: в течении 12 лет работала на заводе по производству эпоксидных смол. Наличие профессиональных вредностей на производстве - отрицает.

Привычные интоксикации: отрицает.

Семейный анамнез, наследственность: родители и дети предрасположены к гнойно-катаральным воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей.

Перенесенные заболевания: в детстве: корь, ветрянка, скарлатина. В последующем часто болела ангиной, гриппом и другими простудными заболеваниями. Из оперативных вмешательств - роды и множественные аборты.

Эпидемиологический анализ: контакт с лихорадящими и инфекционными больными - отрицает. В эндемических и эпизоотических очагах не была. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение 6-12 месяцев не выполнялось.

Аллергический анамнез: не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств - не отмечалось.

STATUS PRESENS

Общее состояние: средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица: спокойное.

Нарушение осанки: не выявлено. Походка не нарушена. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост - 166 см., вес - 70 кг.

Кожные покровы: умеренно бледные, обычной влажности, чистые, тургор кожи снижен.

Ногтевые пластины: нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос нарушен.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно. Имеются небольшие отеки ног.

Лимфатическая система: регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.

Мышечная и костно-суставная система: Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме, кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений в минуту - 18. Ритм дыхания правильный. Есть выделения из носовых ходов. Голос сиплый. При осмотре зев гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Форма грудной клетки - правильная, деформаций нет. Эпигастральный угол прямой. Под и надключичные ямки не выбухают, имеют правильную форму.

Пальпация грудной клетки: безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. При сдавлении грудная клетка упругая, податливая. Голосовое дрожание - нормальное, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки справа и слева определяется ясный легочный звук. Незначительное притупление перкуторного звука над легкими.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа -6см, слева - 6см.

Аускультация: дыхание - жесткое. Большое количество рассеянных сухих хрипов, в нижних отделах легких - влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы, исчезающие после кашля. Шума трения плевры, крепитации не обнаруживается.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр прекардиальной области: область сердца не изменена. Патологических пульсаций в прекардиальной области визуально не определяется.

Осмотр поверхностных сосудов: пульсации поверхностных артерий шеи и конечностей визуально не определяется, подкожные вены шеи и конечностей не изменены.

Пальпация прекардиальной области: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см левее от левой среднеключичной линии, несколько усилен. Сердечный толчок не определяется. Других патологических пульсаций, а также таких пальпаторных феноменов как систолическое и диастолическое дрожание при пальпации прекордиальной области не определяется.

Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости: - правая по правому краю грудины, в IV межреберье; левая - на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии (смещена влево на 1 см) в V межрерберье; верхняя - нижний край III ребра. Поперечник относительной тупости сердца равен 18 см. Границы абсолютной тупости сердца: - правая - левый край грудины; левая по левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне IV ребра. Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца: ритм неправильный. Во всех точках аускультации отмечаются значительные колебания интенсивности I тона. Во 2 точке аускультации - II тон значительно громче I тона. Патологических шумов не обнаружено. Число сердечных сокращений - 78 ударов в минуту.

Исследование артериального давления и артериального пульса: На момент исследования артериальное давление на правой руке 140/80, на левой руке 135/76. Пульс на лучевых артериях ритмичный, обычного наполнения, число пульсовых ударов 53 в минуту. Пульсация на общей сонной артерии симметрична с обеих сторон. Пульсация над ключицей у наружного края кивательной мышцы (а.а. subclavia) - симметрична с обеих сторон. Также симметрична пульсация подмышечных и плечевых артерий с обеих сторон. Пульсация на других периферических артериях височных (а.а. temporalis); бедренных (а.а. femoralis); подколенных (а.а. poplitea); задне-большеберцовых (а.а. tibialis posterior); тыла стопы (а.а. dorsalis pedis) - не ослаблена, симметрична с обеих сторон.

Система органов пищеварения

Слизистые оболочки полости рта нормальной окраски и влажности, изменений не наблюдается. Запах изо рта обычный. Язык нормального размера, бледно-розовый, в прикорневой и центральной части обложен умеренно выраженным белым налетом. Сосочковый слой выражен умеренно. Зубы требуют санации. Десны нормальной окраски, кровоточивость отсутствует. Аппетит сохранен, жалобы на боли и неприятные ощущения в области живота отсутствуют. Тошноты, отрыжки и изжоги нет. Жевание и глотание свободное и безболезненное. Живот нормальной формы, мягкий, безболезненный. Выбухания подкожных вен живота не наблюдается. Видимой на глаз патологической перистальтики нет. Живот свободно участвует в акте дыхания. Стул нормальный, дефекация регулярная, жалобы на диспептические расстройства отсутствуют.

Поверхностная пальпация живота.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации - передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, патологическое напряжение мышц отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Курвуазье отрицательные. Пальпация в точке Мак-Бурнея - безболезненная. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) - грыжевых выпячиваний не обнаружено.

При перкуссии живота отмечается умеренный тимпанит различной степени выраженности. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.

Глубокая методическая скользящая пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

Кишечник

- Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и нижних третей l. spinoumbilicalis sinistra, на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, легко смещающегося при пальпации в пределах 4-5 см. Безболезненна, не урчит, перистальтирует вяло и редко.

- Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. spinoumbilicalis dextra, в виде гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца, с закругленным дном; безболезненная, умеренно подвижного. Урчит при пальпации.

- Аппендикс не пальпируется.

- Терминальный отдел подвздошной кишки: пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длинной 10-15 см диаметром с мизинец. При пальпации отмечается выраженное урчание.

- Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: пальпируются в правой и левой боковых областях (фланках) живота на уровне пупка в виде образований цилиндрической формы диаметром 2 см, подвижных, умеренно-плотных, безболезненных, с гладкой поверхностью, не урчащих.

- Поперечная ободочная кишка: пальпируется в пупочной области, в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром приблизительно 2,5-3 см, с гладкой поверхностью, горизонтально расположенного, дугообразно изогнутого книзу, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз.

- Тонкая кишка: не пальпируется.

Желудок

- Нижняя граница: определенная аускультативным методом (аскульто-фрикции) расположена на 1,5 см выше пупка. Шум плеска (методом сукуссии) над желудком не определяется.

- Большая кривизна желудка: пальпаторно определяется в виде мягкого, гладкого валика идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него, ограниченно подвижного, безболезненного, урчащего при пальпации.

- Малая кривизна: не пальпируется.

- Пилорический отдел желудка: пальпаторно определяется несколько ниже мечевидного отростка и правее серединной линии в виде гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа, диаметром с мизинец, имеющего косое направление слева и снизу - направо и вверх. Определяется урчание напоминающее “мышиный писк”.

Аускультация живота

Выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шумы сосудистого генеза, шум трения брюшины не выслушивается.

Гепато-билиарная система

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии - V межреберье, по правой по правой среднеключичной линии - VI ребро, передней подмышечной линии - VII ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии - X ребро; по правой среднеключичной линии - край реберной дуги; по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.

Левая граница абсолютной печеночной тупости - по левой окологрудинной линии; печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги.

Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 11 см; по правой среднеключичной линии - 10 см; по левой окологрудинной линии - 9см.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

первый прямой размер (l. media clavicularis) - 10 см.

второй прямой размер (l. mediana anterior) - 8 cм.

косой размер - 7 см.

Пальпация печени

В горизонтальном положении пациента печень не пальпируется. В вертикальном положении больного удается пропальпировать тонкий, слегка заостренный, ровный, мягкий, безболезненный край печени.

Пальпация желчного пузыря

Не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Симптомы: Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера, Мюсси - Георгиевского - отрицательные.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка

Селезенка не пальпируется. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, - линии, задний - за пределы левой лопаточной линии. Симптом Рогозы - отрицательный. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне верхнего края IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки - 11 см, поперечника - 8 см.

Система органов мочевыделения

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Дизурических явлений нет, мочеиспускание свободное, жалобы отсутствуют. кашель бронхит озноб лечение

Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируются боковые доли щитовидной железы, безболезненные, симметричные, мягкой консистенции. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 30 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

Психоневрологический статус

Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен, речь связная, правильная. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Жалоб на головные боли и расстройства сна нет. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции

Спирография

ЭКГ

Анализ крови на выявление поверхностного антигена вируса гепатита «В» и определение антител к HCV (гепатит «С»)

Анализ крови иммуносеродиагностики сифилиса

Анализ на определение антител (ИФА) к HIV (ВИЧ)

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Анализ крови на содержание глюкозы (профиль)

Общий клинический анализ мочи

Посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции

Дата: 23.03.14

Легочный рисунок диффузно обогащен за счет сосудистого и интерстициального компонента в прикорневых и нижне-медиальных отделах легких, сгущен, деформирован. Корни структурные. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Реберно-диафрагмальные синусы свободные. Сердце широко прилежит к диафрагме, расширено в поперечнике. Аорта в пределах возрастной нормы.

Заключение: рентгеновская картина диффузного пневмосклероза

Спирография

Дата: 23.03.14

Заключение: нарушение внешней функции дыхания по рестриктивному типу умеренной степени

ЭКГ

Дата: 24.03.14

Заключение: фибрилляция предсердий, выраженная брадиаритмия с ЧСС=52/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Максимальные паузы - 1,6. Умеренная ишемия миокарда.

ЭКГ

Дата: 26.03.14

При сравнении с ЭКГ от 24.03.14 учащение ритма до 75 уд/мин. Нормотахиаритмическая форма мерцания предсердий. В остальном без динамики.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

При поступлении пациентка жалуется на изнуряющий кашель с густой вязкой мокротой, выраженную отдышку, головокружение, слабость и лихорадку, что говорит о наличии воспалительного заболевания нижних дыхательных путей с явлениями дыхательной недостаточности и интоксикации.

В анамнезе - хронический бронхит, что подтверждается данными рентгенографии и спирографии.

При аускультации выявляется жесткое дыхание, сухие хрипы в верхних отделах легких, и влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы - в нижних отделах. Такая аускультативная картина соответствует острому бронхиту.

Увеличение СОЭ, повышение содержания С-реактивного белка в крови, а так же выраженный нейтрофильный лейкоцитоз подтверждают наличие воспалительного заболевания.

Из всего вышеперечисленного можно сделать вывод о том, что имеет место обострение хронического обструктивного бронхита.

Основной диагноз: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения

Осложнения: дыхательная недостаточность I-II степени

ЛЕЧЕНИЕ

Режим палатный, Стол 9

Группа препаратов	Наименование препарата, доза, кратность, способ введения.	Цель назначения
Антибиотик группы пенициллинов широкого спектра действия с ингибитором бета-лактамаз	Амоксиклав 1,2 Внутривенно на физрастворе три раза в сутки	Наличие воспалительного процесса нижних дыхательных путей
Средства, используемые для дезинтоксикационной терапии	Р-р Глюкозы 5% 500,0 Р-р Аксорбиновой кислоты 5% 5,0 внутривенно капельно 2 раза в день	Наличие интоксикации
Поливитамины	Витрум по 1 таблетке 1 раз в день	В качестве общеукрепляющего средства
Средства, регулирующие равновесия кишечной микрофлоры.	Линекс по 2 капсуле 3 раза в день	Для профилактики кишечного дисбактериоза на фоне массивной антибиотикотерапии.
Глюкокортикостероиды	Флутиказон По одной ингаляции каждые три часа	Уменьшение воспаления и отека в стенке бронхов, устранение явлений дыхательной недостаточности
Бета-2 -адреномиметики	Сальметерол По одной ингаляции 2 раза в сутки	Устранение бронхоспазма, облегчение дыхания

Размещено на Allbest.ru

...