Лечение печеночной энцефалопатии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение

При острой ПЭ в отделении интенсивной терапии осуществляется мониторинг внутричерепного давления, контроль жизненно важных функций и проводятся дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений жизненно важных органов, обеспечивается парентеральное питание.

Прежде всего для очищения кишечника показаны высокие очистительные клизмы; при этом назначают внутрь или через зонд антибиотики широкого спектра действия для подавления микрофлоры кишечника (ванкомицин, колистин и тобрамицин). Дезинтоксикационные растворы включают гемодез, полидез, желатиноль. Объем и частота введения этих препаратов определяются тяжестью состояния больного. Растворы глюкозы лучше комбинировать с препаратами калия и инсулином. При энцефалопатии II-III степени вводят поляризующую смесь (3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина на 1 л 5% раствора глюкозы), способствующую коррекции электролитного состава крови. Энергетический состав восстанавливают за счет введения 20% раствора глюкозы с инсулином. Используют полиионные буферные растворы и "Трисоль", "Лактасоль" и др. Хороший эффект могут давать повторные сеансы плазмафереза.

Коррекция ацидоза осуществляется 5% раствором гидрокарбоната натрия (150-250 мл). Для борьбы с алкалозом показано введение желатиноля (250-500 мл), аскорбиновой кислоты, панангина, препаратов калия.

Коррекцию гемостаза (снижение синтеза прокоагулянтов) осуществляют введением свежезамороженной плазмы. При развитии геморрагического синдрома используют большие дозы ингибиторов протеолиза (апротинин в дозе 100 000 ЕД в сутки или гордокс 500 000 ЕД внутривенно капельно), ингибиторы фибронолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты - 100 мл внутривенно 3-4 раза в сутки); кроме того, назначают ангиопротектор этамзилат (12,5% растовр - 4-6 мл в сутки). При развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания вводят 5000-10 000 ЕД гепарина повторно внутривенно под контролем коагулограммы, применяют свежую одногруппную гепаринизированную кровь.

Кортикостероиды рекомендуются лишь для профилактики и лечения отека мозга (60 мг преднизолона парентерально через каждые 6 ч или 7,5-10 мг дексаметазона внутривенно с той же частотой). Для дегидратации используют внутривенное струйное введение фуросемида, маннитола.

Для профилактики инфекционных осложнений, частота которых при ОПН достигает 90%, еще до получения результатов бактериологического исследования используется внутривенное введение цефалоспоринов третьего поколения.

При хронической ПЭ резко сокращают количество потребляемого белка до 20-50 г; большинство авторов отдают предпочтение растительным белкам, а не животным. При значительном нарушении сознания и печеночной коме из пищи полностью исключают белок, прекращают пероральный прием пищи. Питание энергетической ценностью 1600 ккал обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно 5-20% раствора глюкозы. После выхода больного из состояния прекомы и комы количество белка оставляют на уровне, не провоцирующем нейропсихические феномены.

При медикаментозной терапии действие большинства препаратов, направленных на уменьшение ПЭ, основано на аммониегенной теории. К ним относятся антибиотики, подавляющие аммониегенную флору кишечника, дисахариды, снижающие образование и всасывание аммиака (лактулоза, лактиол), препараты, усиливающие метаболизм аммиака.

Необходимо достигнуть стерилизации кишечника. С этой целью ежедневно 1-2 раза в день ставят высокие очистительные клизмы и вводят средства, подавляющие образование аммиака в кишечнике.

В настоящее время в лечении ПЭ наиболее широко используют антибиотики рифаксимин, ванкомицин, а также метронидазол. Аминогликозиды (неомицин, мономицин) ввиду их нефро- и ототоксического действия практически не назначают. Лактулоза - синтетический дисахарид, b-1-4-галактозидофруктоза - один из лучших препаратов для лечения ПЭ, абсолютно нетоксичный. Препарат гидролизуется кишечными бактериями в молочную кислоту и дает осмотический послабляющий эффект. Он снижает pH кала с 7,0 до 5,0, тормозит катаболизм аммиака бактериями в толстой кишке, тем самым уменьшает продукцию аммиака и других ароматических кислот с церебротоксическим эффектом.

Сироп лактулозы принимают по 30 мл 3-5 раз в день после еды до легкого послабляющего эффекта (стул 2-3 раза в день). При коме лактулозу вводят через назогастральную трубку или в клизме (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2-3 ч, а по выходе из комы - 2-3 раза в день.

Снижению абсорбции аммиака и других азотистых соединений способствуют также клизмы из свежеприготовленого 20% раствора лактозы, которые делают 2 раза в сутки.

Одновременно осуществляют дезинтоксикационную терапию - внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы с витаминами и растворами электролитов (хлорид калия, глюконат кальция, панангин). Глюкоза обеспечивает парентеральное питание, способствует улучшению функциональной способности печени и предотвращает гипогликемию. За сутки вводят 2,5-3 л жидкости; перегрузка жидкостью опасна из-за нарастания асцита и возможности отека легких.

При снижении уровня калия сыворотки крови менее 3,5 ммоль/л вводят 30-60 ммоль калия в сутки. При олигурии калий вводят при снижении его концентрации в сыворотке ниже 2 ммоль/л. При развитии коматозного состояния препараты применяют внутривенно через подключичный катетер.

Для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака и других метаболитов применяют глутаминовую кислоту, L-аргинин, орницетил, вводят препараты, улучшающие обмен печеночных клеток - эссенциале. Терапию гепатопротектором эссенциале-H нужно начинать с комбинированного парентерального введения препарата и назначения капсул внутрь. Эссенциале-H назначают по 2-3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным введением 10-20 мл препарата 2-3 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс комбинированного лечения 3 нед - 2 мес. По мере исчезновения явлений печеночно-клеточной недостаточности переходят к назначению только капсул внутрь.

К препаратам, усиливающим метаболизм аммиака, относятся a-кетоглюконат орнитина и L-орнитин-аспартат.

Кетоглюконат орнитина связывает аммиак, в связи с этим, препарат показан при циррозах с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, хронической портокавальной энцефалопатией (доза 15-25 г/сут внутривенно в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия или 2-6 г/сут внутримышечно). Доза определяется тяжестью печеночно-клеточной недостаточности.

В последнее десятилетие проведено активное изучение эффективности препарата орнитин-аспартата в плацебо-контролируемых исследованиях. Орнитин-аспартат усиливает метаболизм аммиака как в печени, так и головном мозге. Исследования, проведенные в зарубежных странах, и собственный опыт выявили положительное действие, оказываемое препаратом орнитин-аспартат на гипераммониемию и динамику энцефалопатии у больных циррозом печени (С.Д. Подымова и др., 1995, С.Д. Подымова, 1998; R. Nilius, G. Kircheis, 1992; S. Stauch, W. Rosch, 1992). Нуждается в дальнейшем изучении влияние препарата на выживаемости больных и отдаленный прогноз.

Схема введения препарата следующая: I этап - 7 внутривенных капельных вливаний по 20 г орнитин-аспартата в сутки, растворенного в 500 мл изотонического раствора при скорости введения 6-10 капель в минуту; II этап - пероральный прием гепа-мерца по 18 г в сутки (по 6 г 3 раза) в течение 14 дней.

При геморрагическом синдроме желудок промывают ледяным изотоническим раствором хлорида натрия, вводят свежезамороженную плазму или свежецитратную кровь по 100-200 мл 2-3 раза в сутки.

Эффективна гипербарическая оксигенация в барокамере под давлением 2-3 атм в течение 1-3 ч.

Другие методы лечения. Применение разветвленных аминокислот и обогащенного белка. На основании теории ложных нейротрансмиттеров можно предполагать улучшение мозговых функций на фоне разветвленных аминокислот у больных с энцефалопатией.

В отдельных исследованиях показан положительный эффект аминокислот с разветвленной цепью, применяемых внутрь при симптомах энцефалопатии (G. Marchesini и соавт., 1990).

Однако анализ контролированных исследований позволяет считать их эффективность спорной.

Антагонисты бензодиазепинов. Наличие повышенного уровня бензодиазепинов (стимуляторов ГАМК-рецепторов) в ткани мозга позволило рекомендовать в качестве терапевтического средства при ПЭ антагонисты бензодиазепиновых рецепторов, такие как флумазенил. В клинических исследованиях показано положительное влияние флумазенила на симптомы ПЭ, но эффект его кратковременный (при внутривенном введении менее 4 ч), неполный и непостоянный.

Трансплантация печени. Больные с ПЭ на фоне ОПН должны направляться на трансплантацию печени. Выживаемость в группе больных, подвергшихся трансплантации, составляет 70% и более в течение года. Трансплантация является эффективной мерой для фульминантной печеночной недостаточности, где консервативная терапия вряд ли окажется эффективной. Ввиду возможных летальных осложнений во время трансплантации необходима ранняя консультация в центре трансплантации как для оценки прогноза, так и для подбора доноров.

Больные с хронической печеночной недостаточностью могут быть кандидатами на трансплантацию печени. Наличие энцефалопатии II-III стадии заставляет врача ускорить свой выбор и войти в контакт с центром трансплантации.

Лечение печёночной энцефалопатии можно разделить на три основных пункта:

1. Установление и устранение факторов, способствующих развитию печёночной энцефалопатии.

2. Меры, направленные на снижение образования и абсорбции аммиака и других токсинов, образующихся в толстой кишке. Они включают уменьшение количества и модификацию пищевых белков, изменение кишечной микрофлоры и внутрикишечной

Лечение печёночной прекомы и комы

Острая печёночная энцефалопатия:

1. Выявляют факторы, способствующие развитию энцефалопатии.

2. Очищают кишечник от азотсодержащих веществ:

1. останавливают гниение

2. делают фосфатную клизму

3. Назначают безбелковую диету и по мере выздоровления медленно повышают содержание белка в пище

4. Назначают лактулозу или лактитол

5. Назначают неомицин внутрь по 1 г 4 раза в сутки в течение 1 нед

6. Поддерживают калорийность пищи, количество жидкости и электролитный баланс

7. Отменяют диуретики, контролируют уровень электролитов в сыворотке крови

Хроническая печёночная энцефалопатия:

1. Избегают применения азотсодержащих лекарств

2. Ограничивают содержание белка в пище в пределах переносимого - около 50 г в сутки, рекомендуя потреблять в основном растительные белки

3. Обеспечивают опорожнение кишечника по меньшей мере 2 раза в день

4. Назначают лактулозу или лактитол

5. При ухудшении состояния переходят на лечение, применяемое при острой энцефалопатии среды (антибиотики, лактулоза или лактитол), стимуляцию опорожнения толстой кишки (клизмы, лактулоза или лактитол).

6. Назначение препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов прямым (бромокриптин, флумаземил) или непрямым (аминокислоты с разветвлённой цепью) путём. В настоящее время в клинической практике эти методы применяются мало.

Выбор метода лечения зависит от клинической картины: субклинической, острой или персистирующей хронической энцефалопатии

Диета печень энцефалопатия кишечник лекарственный

При острой печёночной энцефалопатии количество пищевых белков необходимо уменьшить до 20 г в сутки. Калорийность пищи поддерживают на уровне 2000 ккал в сутки или выше при приёме внутрь или парентеральном питании.

Во время выздоровления содержание белка увеличивают на 10 г через день. При возникновении рецидива энцефалопатии возвращаются к предыдущему уровню белка в пище. У больных, выздоравливающих после острого эпизода комы, содержание белка в пище вскоре доводят до нормы. При хронической энцефалопатии больным необходимо постоянно ограничивать количество пищевых белков во избежание развития психопатологических симптомов. Обычное содержание белка в пище составляет 40-60 г в сутки.

Растительные белки переносятся лучше, чем животные. У них меньший аммониегенный эффект и они содержат мало метионина и ароматических аминокислот. Кроме того, растительные белки оказывают более выраженное слабительное действие, при их применении увеличивается поступление пищевых волокон; это ведёт к усилению связывания и выведения азота, содержащегося в бактериях толстой кишки. Приём растительной пищи может быть затруднен из-за развития метеоризма, диареи и вздутия живота.

В острых случаях можно полностью исключить из пищи белки на срок от нескольких дней до нескольких недель - это не принесёт вреда больному. Даже при хронической энцефалопатии у больных, у которых потребление пищевых белков ограничивалось в течение многих месяцев, редко встречаются клинические признаки белковой недостаточности. Ограничение белка показано только больным с признаками энцефалопатии. В остальных случаях при заболеваниях печени можно успешно назначать высокобелковую диету; это достигается одновременным применением лактулозы или лактитола.

Антибиотики

Назначаемый перорально неомицин успешно уменьшает образование азотистых соединений в кишечнике. Несмотря на то что только небольшое количество этого препарата всасывается из кишечника, его можно обнаружить в крови больных, поэтому длительное применение неомицина может привести к снижению слуха или глухоте. Его следует назначать только в острых случаях по 4-6 г/сут в несколько приёмов в течение 5-7 дней. При этом улучшение клинического состояния больных сложно связать с изменением фекальной микрофлоры.

Метронидазол в дозе 200 мг 4 раза в сутки внутрь, по-видимому, действует так же эффективно, как и неомицин. Его не следует применять в течение длительного времени из-за дозозависимого токсического воздействия на ЦНС. При острой печёночной коме назначают лактулозу, а если её действие наступает медленно или оказывается неполным, добавляют неомицин. Эти два препарата являются синергистами, вероятно потому, что воздействуют на разные группы бактерий.

Лактулоза и лактитол

Слизистая оболочка кишечника человека не содержит ферменты, расщепляющие эти синтетические дисахариды. Принимаемая перорально, лактулоза достигает слепой кишки, в которой она расщепляется бактериями с образованием преимущественно молочной кислоты; рН каловых масс понижается. Это способствует росту бактерий, расщепляющих лактозу; при этом рост аммониегенных микроорганизмов, таких как бактероиды, подавляется. Лактулоза может «детоксицировать» жирные кислоты с короткой цепью, образующиеся при наличии крови и белков. В присутствии лактулозы и крови бактерии толстой кишки в основном расщепляют лактулозу. Это имеет особое значение при печёночной энцефалопатии, вызванной кровотечением. При применении лактулозы осмотическое давление в толстой кишке повышается.

Механизм действия этого препарата точно не известен. Кислая реакция каловых масс может уменьшить ионизацию и, следовательно, абсорбцию аммиака, а также аминов и других токсичных азотсодержащих соединений; при этом содержание аммиака в кале не возрастает. В толстой кишке лактулоза более чем в 2 раза увеличивает образование бактерий и растворимых соединений азота. В результате азот не абсорбируется в виде аммиака и уменьшается образование мочевины.

При назначении лактулозы нужно стремиться к образованию у больного кислого кала без диареи. Препарат назначают в дозе 10-30 мл 3 раза в сутки, что приводит к двукратной дефекации полужидким калом.

Эффективность лактитола по сравнению с лактулозой

· Сходное действие в толстой кишке

· Столь же эффективен при печёночной энцефалопатии

· Действует более быстро

· Более удобен в употреблении (порошкообразный)

· Менее сладкий

· В меньшей степени вызывает диарею и метеоризм

Побочные эффекты включают в себя метеоризм, диарею и боли в кишечнике. Диарея может быть настолько сильной, что уровень натрия в сыворотке крови превышает 145 ммоль/л, уровень калия снижается и развивается алкалоз. Объём циркулирующей крови уменьшается, в результате чего нарушается функция почек. Такие осложнения развиваются особенно часто, если суточная доза препарата превышает 100 мл. Некоторые побочные эффекты могут быть связаны с примесью в сиропе лактулозы других Сахаров. Кристаллическая лактулоза может оказаться менее токсичной.

Лактитол (бета-галактозидсорбитол) представляет собой второе поколение дисахаридов. Его легко получать в химически чистой кристаллической форме, из которой можно приготовить порошок. Этот препарат не инактивируется и не абсорбируется в тонкой кишке, но расщепляется бактериями толстой кишки. Порошкообразный лактитол более удобен в употреблении, чем жидкая лактулоза, и может быть использован как сахарозаменитель. Он приятнее на вкус и менее приторный. Суточная доза составляет приблизительно 30 г.

Лактитол так же эффективен при лечении хронической и острой портосистемной энцефалопатии, как и лактулоза. Лактитол действует быстрее лактулозы и в меньшей степени вызывает диарею и метеоризм.

Лактулозу и лактитол используют для лечения субклинической формы печёночной энцефалопатии. При их применении улучшаются результаты психометрических тестов. В дозе 0,3-0,5 г/кг в сутки лактитол хорошо переносится больными и достаточно эффективен.

Очищение кишечника при помощи слабительных средств. Печёночная энцефалопатия развивается на фоне запоров, а ремиссии связаны с возобновлением нормального действия кишечника. Поэтому у больных с печёночной энцефалопатией необходимо обратить особое внимание на роль клизм и очищения кишечника сульфатом магния. Можно применять клизмы с лактулозой и лактозой, а после них - с чистой водой. Все клизмы должны быть нейтральными или кислыми, чтобы понизить абсорбцию аммиака. Клизмы с сульфатом магния могут привести к опасной для больного гипермагниемии. Фосфатные клизмы безопасны.

Схема проведения лечения хронической печеночной недостаточности:

· В рационе больного резко ограничивается прием белка (не более 40-60г/сутки) и поваренной соли.

· Не дожидаясь результатов бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, необходимо начать в/в введение ципрофлоксацина (Ципрофлоксацин р-р д/ин., Ципролет) 1,0 г 2 раза в день.

· Орнитин. Схема введения: 1-й этап - 7 в/в капельных вливаний (Гепа-Мерц конц.д/инф.) по 20 г/сут (растворяют в 500 мл изотонического раствора Глюкозы или Хлористого натрия ; скорость введения - 6-10 капель в 1 мин); 2-й этап - пероральный прием препарата (Гепа-Мерц гран.д/р-ра орал.) во 18 г/сут в 3 приема в течение 14 дней.

· Хофитол вводится по 5-10 мл 2 р/сут в течение 7-10 дней.

· Лактулоза (Дюфалак, Нормазе) вводится в начальной дозе 90мл в сутки с возможным увеличением дозы до развития легкой диареи. Это более эффективно, чем назначение 4 г неомицина или ампициллина в сутки. Лактулоза снижает образованиети всасывание аммиака, способствует подавлению аммонийпродуцирующей флоры кишечника.

· Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды) при запорах.

· Витамин К (Викасол) по 10 мг 3 раза в день в/в.

· При кровотечении вводится в/в свежезамороженная плазма: 2-4 дозы сразу, и если кровотечение продолжается, то введения повторяются через 8 часов.

· Не вводить солевых растворов! Натрий и вода при этом задерживаются в организме в связи с наличием вторичного гиперальдостеронизма. Не используются в терапии больных препараты, содержащие натрий (многие антациды).

· Применяются витамины: витамины группы В (тиамина бромид (Тиамина хлорида (Вит. В1) р-р д/ин.) 40 мг или кокарбоксилаза (Кокарбоксилазы г/хл пор.лиоф.д/ин.) 200 мг, пиридоксин (Пиридоксина гидрохлорида (В-6) р-р д/ин.) 50 мг или пиридоксинфосфат 50 мг, цианокобаламин (Цианокобаламин (В-12) р-р д/ин.) 200 мкг или оксикобаламин 200мкг), липоевая кислота 4 мл 0,5% раствора, пирацетам (Ноотропил , Пирацетам) 4-6 г, орницепил 10 г, никотинамид (Гепасол А) 100-200 мг, аскорбиновая кислота (Аскорбиновая кислота р-р д/ин.) 1000 мг в виде коктейля вместе с 10-20% Глюкозой (1000-1500мл в сутки). Возможно с хлористым калием (40ммоль/л).

· Необходимо дополнительно введение фолиевой кислоты (Фолацин, Фолиевой кислоты табл.) 15 мг ежедневно, витамина D 1000 МЕ 1 раз в неделю. Для поддержания адекватного минерального обмена требуется введение кальция , фосфора и магния .

· В/в 3 р/сут вводится фамотидин (Квамател) по 20мг в 20 мл физраствора.

· Зондовое энтеральное питание. Для повышения калорийности питания можно использовать жировые эмульсии.

· Лечение кровотечений.

o Необходимо избегать артериальных пункций.

o Можно вводить в/в свежезамороженную плазму.

o В/в 3 раза в сутки вводится фамотидин (Квамател) по 20мг в 20 мл физраствора.

Размещено на Allbest.ru