Бляшечная склеродермия, стадия уплотнения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Северный Государственный Медицинский Университет

Кафедра кожных и венерологических болезней

История болезни

Основной диагноз: Бляшечная склеродермия, стадия уплотнения

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 3

Куратор: Пономарева Ольга Петровна.

Преподаватель: Кашутин Сергей Леонидович

Архангельск - 2012.

Паспортная часть

1.Ф.И.О.:

2.Возраст:.

3.Пол:

4.Семейное положение:

5.Профессия:

6.Место работы:

7. Адрес места жительства:

8. Время поступления в клинику: 27.08.12.

Жалобы.

На момент поступления: на появление пятен на животе, болезненных при прикосновении, зуд пятен.

На момент курации: на болезненность и зуд пятен на животе.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больной с января 2011 года, когда заметила пятно в области живота. За медицинской помощью не обращалась. Лечилась самостоятельно на дому траксевазиновой мазью. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения, увеличением размеров пятен, нарастанием их количества, усилением боли и зуда обратилась к дерматологу по месту жительства. С 11.06-31.07.11 и в сентябре проходила лечение в стационаре. На повторный курс в ноябре 2011года приехать не смогла в связи с семейными обстоятельствами. В стационар для возобновления лечения больная смогла прибыть лишь в августе 2012 года.

История жизни (Anamnesis vitae).

Черноусова Любовь Викторовна родилась в семье рабочих в Выборгском районе. Семья полная. Развивалась соответственно возрасту. Спортом не занималась. В школу пошла с семи лет, успеваемость в школе была хорошая. Образование среднее специальное. Работала на ткацкой фабрике. Условия работы были удовлетворительные, часто ночные смены. Условия быта хорошие. Живёт в благоустроенной квартире. Вдова, трое детей. Инвалид II группы в связи с ОНМК в 2003 году. Питание достаточное, полноценное. Материальное состояние оценивает как удовлетворительное. Половая функция: менструации с 12 лет, обильные, безболезненные, цикл 28 дней. Беременности 5, роды-3, без осложнений. Климактерический период с 52 лет. Перенесённые заболевания: простудные, ветряная оспа, скарлатина, корь, ОНМК в 2003 году. Наличие гепатита, туберкулёза, венерических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена. Есть аллергия на лидазу и пирацетам, проявляется крапивницей. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков отрицает. В течение своей жизни травм не получала. Оперативные вмешательства: гистерэктомия по поводу миомы матки.

Настоящее состояние ( Status preаsens)

Общий осмотр: история болезнь склеродермия диагноз

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Переднезадний размер грудного отдела туловища меньше поперечного, надключичные ямки выражены незначительно, отчётливо виден угол Людовика, эпигастральный угол около 90⁰, рёбра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища примерно равен брюшному. Температура тела 36, 7 ? С. Вес 89 кг. Рост 176 см. ИМТ=29 ( избыточная масса тела). Кожный покров бледно-розового цвета. Целостность кожи сохранена. При образовании кожной складки на тыльной поверхности кисти правой и левой руки после снятия пальцев кожная складка быстро исчезает - тургор кожи сохранён. Ногтевые пластинки пальцев рук и ног не утолщены, не ломкие. Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, распространена не равномерно, толщина складки на уровне пупка по средеключичной линии примерно равна 10 см. Явные отеки отсутствуют. Поднижнечелюстные, передние и задние ушные, затылочные, задние и передние шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы пропальпировать не удалось.

Костно-мышечная система.

Мышечная сила удовлетворительная. При попытке разогнуть правое и левое предплечье (больной при этом сгибает предплечье) ощущается сопротивление. При попытке согнуть предплечье (больной при этом разгибает предплечье) ощущается сопротивление. Дрожания и судорог не выявлено. Верхние конечности симметричны, нижние конечности симметричны.

Кожа над лучезапястными, локтевыми, плечевыми, коленными, тазобедренными, коленными, голеностопными суставами справа и слева бледная, целостность сохранена. Признаков воспаления (отек, болезненность, локальное повышение температуры, покраснение кожи) крепитации, деформации в вышеперечисленных суставах не выявлено.

Нервная система.

Тип нервной системы по И.П. Павлову - сильный уравновешенный, подвижный - сангвиник. Сознание ясное, интеллект сохранен. На контакт идет с желанием. Менингиальные симптомы отсутствуют.

Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация не наблюдаются. Набухание шейных (яремных) вен, видимая пульсация сонных артерий отсутствуют. Пальпация: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева по среднеключичной линии, невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 см, совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 64 в минуту, удовлетворительного напряжения, удовлетворительного наполнения.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберье

Верхняя - 3 ребро по окологрудинной линии слева.

Левая - 4 межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая -по левому краю грудины на уровне 4 межреберье

Верхняя - 4 ребро по окологрудинной линии.

Левая -слева, на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости на уровне 5 межреберья.

Аускультация: число сердечных сокращений соответствует пульсу, ритм сердца правильный, звучность тонов сердца не изменена, ясно выслушиваются во всех аускультативных точках. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерией II тон громче I. Раздвоения и добавочных тонов нет. Внутрисердечных и внесердечных шумов нет. Артериальное давление равно 130/90 мм.рт.ст на обеих руках.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧД = 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация: болезненность грудной стенки в межреберьях по окологрудинной, среднеподмышечной, околопозвоночной линиям отсутствует. Грудная клетка эластична. При оценке голосового дрожания патологии не выявлено. Перкуссия: высота стояния верхушек лёгких справа и слева: спереди на 3 см выше ключицы, сзади соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких.

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро
Лопаточная	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких.

Линия	Правое легкое	Левое легкое
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочной, в симметричных точках одинаковой силы.

Аускультация: над правым и левом лёгким дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выявлены. Бронхофония отрицательная с обеих сторон.

Пищеварительная система

Слизистая ротовой полости розовая, влажная, язык не обложен, акт глотания свободный, безболезненный.

Осмотр живота: живот овальной формы, симметричный. Расширения подкожных вен, грыжевых выпячиваний нет. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпация:

1. поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутствует, передняя брюшная стенка не напряжена.

2. глубокая скользящая пальпации (по методу Образцова-Стражеско): в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа толщиной с большой палец руки, безболезненна, легко смещается, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром 2 см, она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см.

Печень: край мягкий, закруглённый, безболезненный, соответствует краю рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии справа - 9см, по передней срединной линии - 8см, по краю левой рёберной дуги - 7см.

Селезёнка: длина по линии от пупка до 10 ребра равна 7см, ширина - 5см.

Свободной жидкости в брюшной полости, симптомов раздражения брюшины не выявлено. Дефекация безболезненна.

Мочеполовая система

Половые органы развиты по женскому типу. Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Эндокринная система

Рост, размеры и соотношение отдельных частей тела соответствуют полу и возрасту. ИМТ=28, ожирение 2 ст. Жировой слой расположен не равномерно, по женскому типу. Вторичные половые признаки по женскому типу, соответствуют полу и возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Мебиуса и Штельвага отрицательные.

Местный статус.

Кожный процесс носит распространенный характер. На коже правой боковой поверхности живота большой очаг треугольной формы, размером 7*10*10см. По периферии очага венчик ливовидной окраски, шириной 2 см. В центре очага кожа восковидно- желтого цвета. Очаг не возвышается над поверхностью кожи. На участке поражения рисунок кожи сглажен, кожа плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки, характеризуется деревянистым отвердением. Волосы в очаге отсутствуют.

План обследования больного.

1.Общий анализ крови.

2.Кровь на ревмопробы.

3.Исследование крови на ИФА.

4.Исследование крови на МР.

5.Функциональные пробы печени

6.Общий анализ мочи.

7. Кровь на сахар.

Данные лабораторных исследований.

1.Общий анализ крови -28.08.12.

Эритроциты:5.1*10^12г/л

Гемоглобин: 160 г/л

Цветной показатель: 0.94.

Тромбоциты: 119*10⁸ г/л

Лейкоциты:5.4*10⁸ г/л.

Эозинофилы: 1.

Палочкоядерные нейтрофилы: 1.

Сегментоядерные нейтрофилы: 57.

Лимфоциты: 31.

Моноциты: 10.

2. Кровь на ревмопробы- 28.08.12

СБР,РФ,АСО-«отрицательно».

3. Исследование крови на ИФА.28.08.12

Суммарные антитела IgA,M,G не обнаружены

4.Исследование крови на МР.29.0812.

«отридцательно».

5.Функциональная проба печени+ сахар.29.08.12

Общий белок сыворотки-78г/л

Общий билирубин-13,7мкМоль/л

АСТ-26,3

АЛТ-26,5

Холестерин- 7,10

Сахар-4,52 мМоль/л

6.Общий анализ мочи.28.08.12

Цвет - светло желтая, реакция - кислая (5,0), УВ - 1025, прозрачность - прозрачная, белок - нет, сахар - нет, кетоновых тел - нет. Микроскопия осадка: плоский эпителий - 1-2 в п./зр, лейкоциты - 0-1 в п/зр.

Дифференциальный диагноз.

На основании наличия у нашей пациентки пятен имеющих по периферии светло- сиреневую окраску, а в центре цвета слоновой кости. Необходимо провести дифференциальный диагноз с витилиго, недифференцированной лепрой и очаговой склеродермией.

Предположим что у нашей больной витилиго. При витилиго у больных можно наблюдать пятна цвета слоновой кости. Однако при витилиго эти пятна имеют более четкие границы, гладкую, без признаков атрофии поверхность, без уплотнения, и это не соответствует характеристике пятен нашей пациентки. В связи с этим мы исключаем витилиго у нашей больной.

Предположим , что у нашей пациентки недифференцированная лепра. При этом заболевании изменения кожи характеризуется пятнистыми высыпаниями. Высыпания могут быть эритематозными и гипопигментными. В области пятен болевая чувствительность снижена, а наша больная жаловалась на болезненность в области пятна. В связи с этим мы исключаем недифференцированную лепру.

У нашей пациентки как и при очаговой склеродермии пятна по периферии имеющие светло-фиолетовый цвет, а в центре слоновой кости. Пятна на ощупь плотные, болезненные, с признаками атрофии. На основании этого мы подтвердили диагноз очаговая склеродермия.

Окончательный диагноз.

На основание жалоб больной (больная предъявляла жалобы на изменение окраски, болезненности и зуда в области живота), данных анамнеза заболевания (считает себя больной с января 2011 года, когда впервые отметила изменения со стороны кожи боковых отделов живота. Лечилась самостоятельно дома, но без успешно и обратилась к дерматологу. Дерматолог направил ее в стационар, где она пребывала с июня по июль и весь сентябрь 2011 года.На повторное лечение прибыла в августе 2012 года), данных анамнеза жизни (до переезда в Архангельск работала на швейной фабрике в Санкт-Петербурге. В Архангельске работала продавцом- кассиром.В данный момент на пенсии.), данных дерматологического статуса (определяются изменения кожи ограниченного характера в области живота: кожа уплотнена и изменена ее окраска (от бледно-розовой с желтоватым оттенком на животе ) можно поставить диагноз ограниченной склеродермии, бляшечной формы. Сопутствующие заболевания:гипертоническая болезнь, 3 стадия, риск3

Лечение.

1.Антибиотикотерапия.

Rp.: Benzilpenicillini 300 000 ЕД.

D.S.:4 разав сутки внутримышечно.

2. Для улучшения микроциркуляции.

Rp.; Pentoxiphilini 0,1

D.t.d № 10 in tab.

S.:по одной таблетке три раза в день в течении 4-6 недель.

3.Витамины.

Rp . : Sol . Thiamini bromidi 3 % - 1ml

D. t . d . № 10 in amp .

S . Вводить по 1 мл в/м 1 раз в день .

4.Глюкокортикойды.

Rp . : Tab . Prednisoloni 0.005 № 50

D . S . Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день.

Дневник.

4.09.12.Жалобы на зуд пятна в области живота .

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное . Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 60 ударов в минуту, АД 130/90 мм рт. ст. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез в норме.

Локальный статус: На боковой поверхности живота пятно, в центре которого кожа цвета слоновой кости, а по периферии венчик ливидной окраски. Размер пятна 7*10*10.

5.09.12 Жалобы на зуд пятна в области живота , на болезненные ощущения в области пятна.

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное . Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 64 ударов в минуту, АД 140/95 мм рт. ст. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез в норме.

Локальный статус: На боковой поверхности живота пятно, в центре которого кожа цвета слоновой кости, а по периферии венчик ливидной окраски. Размер пятна 7*10*10.

6.09.12 Жалобы на зуд пятна в области живота .

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное . Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД 160/100мм рт. ст. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез в норме.

Локальный статус: На боковой поверхности живота пятно, в центре которого кожа цвета слоновой кости, а по периферии венчик ливидной окраски. Размер пятна 7*10*10.

7.09.12.Жалобы на зуд пятна в области живота .

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное . Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 64 ударов в минуту, АД 130/90 мм рт. ст. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез в норме.

Локальный статус: На боковой поверхности живота пятно, в центре которого кожа цвета слоновой кости, а по периферии венчик ливидной окраски. Размер пятна 7*10*10.

Размещено на Allbest.ru

...