Размещено на http://www.allbest.ru/

Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова

Кафедра детской стоматологии с курсом ортодонтии

Реферат

Врожденная расщелина верхней губы

Выполнила: студентка 588

Яворская Д.А.

Преподаватель: Нумеров А.С.

Санкт-Петербург 2014 г.

Введение

Расщелины верхней губы в структуре врожденных уродств по частоте занимают второе место и относятся к наиболее тяжелым порокам развития лица и челюстей, приводящим к значительным анатомическим (косметическим) и функциональным нарушениям. По данным ВОЗ частота рождения детей с ВРГН в мире составляет 0,6-1,6 случая на 1000 новорожденных. Имеется тенденция к увеличению данного показателя, одной из причин которого является резкое ухудшение экологии. В результате этого появляется множество дополнительных эндогенных факторов, способствующих возникновению врождённых аномалий. Так, в США отмечено колебание частоты этого порока: от 0.78 в штате Нью-Йорк , до 1.82 на Гаваях, 1.94 в Алабаме и даже до 2.5 на 1000 новорождённых в Нью-Мехико.

Ежегодно в России появляется от 3.5 до 5 тысяч подобных детей, до 54% которых составляют пациенты с врождёнными односторонними сквозными расщелинами верхней губы.

Одной из причин такого роста, несомненно, является неблагоприятная экологическая обстановка. Каждый пятый житель в округе пострадал от Чернобыльской аварии, 20% территории оказались загрязнёнными долгоживущими радионуклидами. На этих территориях в 1986 году проживало 2.2 млн. человек, в настоящее время-1.8 млн. человек, в том числе-484 тыс. детей и подростков (Кенигсберг Я.Э., Миненко В.Ф.; 1994). Темп роста частоты расщелин равен 0.025 случая на 1000 живорождённых в год. Это означает, что каждые 10 лет следует ожидать увеличение частоты расщелин на 1000 живорождённых в среднем на 0.25 случая. Реабилитация таких детей требует комплексного подхода с привлечением квалифицированных специалистов широкого круга (челюстно-лицевых хирургов, ортодонтов, ортопедов логопедов, оториноларингологов, педиатров, невропатологов, генетиков и психологов).

Классификация

Расщелина губы и неба (МКБ) (Q35 - Q37)

Q36 Расщелина губы [заячья губа]

Включены: расщелина губы

заячья губа labium leporinum

Исключена: расщелина губы и неба (Q37.-)

Q36.0 Расщелина губы двусторонняя

Q36.1 Расщелина губы срединная

Q36.9 Расщелина губы односторонняя

Врождённая расщелина верхней губы (Классификация ВОЗ):

1. Врождённая скрытая расщелина верхней губы

a. односторонняя

b. двусторонняя

2. Врождённая неполная расщелина верхней губы

a. без деформации кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя, двусторонняя)

b. с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя, двусторонняя)

3. Врождённая полная расщелина верхней губы

a. односторонняя

b. двусторонняя

челюсть врожденный расщелина операция

Этиология

Этиологические факторы, приводящие к появлению пороков развития лица и челюстей, делятся на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные причины

Физические факторы:

– механические (перенесённые аборты, неправильное положение плода, опухоли матки, многоплодная беременность, травмы матери в первые месяцы беременности и т.д.)

– термические (гипертермия)

– ионизирующее облучение (внешнее и внутреннее)

Химические факторы:

– гипоксия (анемия, токсикоз у беременных, маточные кровотечения, хронический алкоголизм и т.д.)

– неполноценное и несбалансированное питание

– гормональные дискорреляции (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы у беременной, фенилкетонурия)

– тератогенные яды (бензин, формальдегид, соли тяжёлых металлов, окись азота, пары ртути, алкоголь и т.д.)

– лекарственные вещества (химиопрепараты, гормоны коры надпочечников, инсулин, витамин А, салицилаты, диазепам и др.)

Биологические факторы:

– вирусы (коревой краснухи, кори, цитомегаловирус, простого герпеса, эпидемического паротита, ветряной оспы)

– бактерии и их токсины

– простейшие

Психические факторы (вызывающие гиперадреналинемию)

Эндогенные причины

1. Патологическая наследственность (доменантным или рецессивным путём)

2. Биологическая неполноценность половых клеток (неправильный образ жизни; вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики)

3. Влияние возраста и пола родителей

Анатомо-функциональные нарушения

Анатомические и функциональные нарушения при врождённой расщелине верхней губы многообразны и зависят от вида расщелины губы и (или) нёба, т.е. от степени тяжести врождённого порока. При всех расщелинах верхней губы имеются общие для всех видов анатомические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени: расщепление тканей верхней губы; укорочение срединного фрагмента верхней губы; деформация кожно-хрящевого отдела носа .

При скрытой расщелине верхней губы наблюдается выраженное недоразвитие мышечного слоя при отсутствии нарушения целостности кожи и слизистой верхней губы. Сбоку от фильтрума имеется вертикальная рубцовая полоска кожи в виде бороздки, под которой отсутствует круговая мышца рта. В спокойном состоянии дефект мало заметен и проявляется лишь во время улыбки, плача и т.п., когда по обе стороны от бороздки появляются мышечные валики из-за сокращения круговой мышцы рта. Укорочение верхней губы при скрытой расщелине незначительное (1-2 мм), а деформация кожно-хрящевого отдела носа малозаметна.

При неполной расщелине верхней губы несращение тканей имеется только в нижних её отделах, а у основания носа имеется правильно развитый участок или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой. Практически всегда имеется деформация носа: крыло носа на стороне расщелины растянуто, уплощено, основание его смещено кнаружи и книзу, кончик носа смещён в сторону расщелины, искривлена перегородка носа за счёт выгиба её в здоровую сторону. При скрытых и неполных расщелинах верхней губы ребёнок может брать грудь матери, прижимая ткани груди к нормально развитому альвеолярному отростку верхней челюсти и нёбу, компенсируя неполноценность мышц губы активным включением языка в акт сосания.

При полных расщелинах не срастаются все ткани верхней губы от красной каймы до нижнего носового хода. Во всех случаях имеется деформация кожно-хрящевого и костного отделов носа. При двусторонней расщелине верхней губы перегородка носа укорочена, пролябиум выступает кпереди в виде хоботка, кончик носа уплощён, часто раздвоен, крылья носа с 2-х сторон растянуты и уплощены, ноздри широкие.

Диспансеризация

Лечение и методики

Для восстановления правильной анатомической формы и полноценной функции губы необходимо восстановить следующие анатомические образования: кожную часть, красную кайму, дно носового хода, круговую мышцу рта, преддверие полости рта. Эти задачи решаются в ходе пластической операции, получившей название хейлопластика.

Все методы пластики верхней губы делятся на линейные и лоскутные. К первой группе относятся методы хейлопластики, предложенные А. И. Евдокимовым, А. М. Орловским, А. А. Лимбергом.

Суть этих методов в следующем: проводят освежение краев расщелины через сквозные разрезы, сходящиеся на вершине расщелины, после чего фрагменты верхней губы послойно напрямую сшиваются. Положительной стороной этих методов является эстетичность линии рубца, совпадающей с границей фильтрума. А. М. Орловский дополнил данный метод дополнительным разрезом, с выкраиванием лоскутов на красной кайме.

После их взаимного перемещения губа послойно ушивается. Метод А. М. Орловского дает возможность создать красную кайму губы желаемой толщины.

А. А. Лимберг в дополнение к существующей методике предложил для восстановления нижнего отдела носового отверстия выкраивать лоскут из верхнего участка наружного края расщелины и, отвернув его кверху, подшивать к кожной части перегородки носа, которая предварительно рассекается линейным вертикальным разрезом. Закрытию операционной раны предшествует наложение пластинчатого шва из бронзово-алюминивой проволоки, которую с помощью иглы проводят через середину складки у крыла носа, через толщу губы в операционную рану и далее через освеженную поверхность раны противоположенной стороны под передним краем дна носа в складку крыла носа противоположенной стороны.

После наложения кожных швов на дно носового отверстия пластинчатым швом сближаются мягкие ткани и края раны, фиксируется перемещенное крыло носа. Только после закрепления пластинчатого шва зашивают остальную рану. Края губ закрепляются повязкой - уздой из резиновой трубки, прикрепляемой к щекам клеолом с помощью марлевых петель.

А.И. Евдокимов предложил свой способ операции на верхней губе, объединив все преимущества операций Орловского и Лимберга. Описанные способы оперативного лечения являются простейшими. Однако данные методы интересны в основном как исторические этапы развития и совершенствования хейлопластики, так как они имеют ряд отрицательных характеристик. Указанные методы не позволяют получить достаточного удлинения кожи губы, необходимого при широких расщелинах. После рубцевания одна половина «лука купидона» подтягивается вверх, нарушая симметрию линии красной каймы. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдается врастание вдоль рубца слизистой оболочки красной каймы в виде треугольника.

Во вторую группу объединены лоскутные методы хейлопластики, предложенные Теннисоном, Обуховой, Миллардом, Хагедорном, Ле Мезурье. Их отличительной особенностью является треугольная или четырехугольная форма лоскута, выкраиваемого на коже верхней губы. В основу этих методов положено перемещение в нижней трети или в верхней трети верхней губы кожных лоскутов с различной величиной углов. Они дают возможность получить необходимое удлинение тканей губы, что зависит от величины выкраемого лоскута, заимствованного с малой части губы, позволяют сопоставить ткани губы и получить симметричную форму «лука купидона». Анатомичность методов позволяет четко планировать операцию.

Метод Теннисона-Обуховой показан при односторонних неполных расщелинах губы. Он основан на дальнейшем развитии идеи о нормализации высоты губы. В основу этого метода положен учет степени недоразвития колонки фильтрума на стороне поражения.

Кроме того, он предусматривает одновременное устранение патологической фиксации культей круговой мышцы рта.

Этапы операции: освежение краев расщелины, послойная мобилизация тканей верхней губы, определение анатомических ориентиров губы, устранение патологической фиксации мышечных культей круговой мышцы рта, выкраивание треугольных лоскутов на коже верхней губы.

Техника хейлопластики:

* на большом фрагменте губы определяют ориентировочные точки сопоставления тканей верхней губы согласно анатомической форме;

* освежаются края расщелины, через дополнительные разрезы выкраивают треугольные лоскуты, линейный разрез на центральном фрагменте губы должен соответствовать величине разреза на малом фрагменте губы;

* устраняется патологическая фиксация мышечных культей;

* после взаимного перемещения выкроенных треугольных лоскутов верхняя губа послойно ушивается, начиная со слизистой оболочки, губа формируется в преддверие полости рта;

* круговая мышца рта ушивается погруженными швами, на кожу губы шелк и волос (схема хейлопластики по Теннисону). На слизистую оболочку губы и ее мышцу накладывают кетгутовые швы, на кожу можно использовать полиамидные или полипропиленовые нити.

Метод Милларда-Козина. На медиальном фрагменте губы проводят дугообразный разрез, охватывающий укороченную половину фильтра, но не пересекающий его колонку на здоровой стороне, отслаивают кожу и красную кайму этой половины фильтра от недоразвитой подлежащей круговой мышцы рта и низводят приподнятую кверху «линию купидона» на одинаковую высоту здоровой стороной. При необходимости дополнительной ротации фильтрума дугообразный разрез можно продлить вдоль нормального гребня фильтрума. У основания колонки фильтрума выкраивается треугольный лоскут, после отслойки от подлежащих тканей его перемещают кверху вместе с медиальной ножкой уплощенного большого хряща крыла носа; при широком дефекте губы в целях профилактики сужения носового хода на стороне расщелины лоскут с центрального фрагмента губы удлиняют за счет участка красной каймы, подлежащей резекции, и вшивают его верхушку в разрез кнутри от наружного отдела уплощенного крыла носа. В целях заполнения образовавше гося треугольного дефекта у основания перегородки носа на боковом фрагменте губы выкраивают кожно-мышечный лоскут и вшивают его под основание колонки. При этом отсепарированную от кожи (на 0,5 см) культю круговой мышцы рта подшивают в виде «полы сюртука» к гипоплазированной мышце медиального фрагмента губы. Во время выкраивания лоскута необходимо кожу наружного отдела деформированного крыла носа использовать для максимального удлинения вертикального размера лоскута. Это способствует оптимальному заполнению дефекта кожи под колонкой фильтрума и достаточной ротации лоскута в нижней полосе центрального фрагмента. При формировании преддверия полости рта у больных со значительным дефектом перемещают необходимое количество слизистой оболочки со щеки с помощью перемещения несимметричных лоскутов. Кожную рану ушивают конским волосом, полиамидной нитью, шелком.

Преимущество данного метода первичной хейлопластики заключается в максимальном сохранении тканей верхней губы, перемещении и правильном сопоставлении всех ее элементов, формировании дна преддверия полости носа. Кроме того, дугообразный рубец малозаметен и может быть использован при коррекции верхней губы после проведенной в раннем возрасте первичной хейлопластики.

К третьей группе относятся методы Хагедорна и Ле Мезурье. Удлинение верхней губы достигается перемещением четырехугольного лоскута, выкраемого на малом фрагменте губы. Четырехугольный лоскут малоподвижен и неудобен при пластике неполных односторонних расщелин, когда не требуется большого удлинения губы.

Метод Ле Мезурье состоит в том, что в нижнем отделе бокового фрагмента верхней губы выкраивается перекидной четырехугольный лоскут. Меняя ширину свободного края и основания этого лоскута, а также уровень, на котором его выкраивают, автор добивается создания необходимого изгиба «линии Купидона» и воспроизводит губу нужного размера. Этот метод позволяет увеличить высоту губы до естественных размеров, однако в последние годы многие хирурги предпочитают применять методы первичной хейлопластики по Теннисону и Милларду, так как горизонтальная часть рубца располагается в области естественной складки верхней губы - у основания носа или по красной кайме. Согласно данным проведенного анализа, первичная хейлопластика, выполненная по методам Теннисона и Милларда, гораздо проще в исполнении и обеспечивает более приемлемый косметический результат.

Первостепенной задачей в планировании реабилитационной помощи детям с врожденной односторонней расщелиной верхней губы является определение результатов первичной хейлопластики. Объективную характеристику итога лечения трудно получить, так как существующие методы оценки косметического изъяна при расщелине верхней губы предполагают оценку всей средней трети лица.

В процессе многолетних наблюдений в ставропольском центре разработана собственная методика анализа эффективности первичной хейлопластики, основанная на результатах восстановления отдельных анатомических образований, составляющих верхнюю губу: (А) дно носового хода, (Б) кожная часть, (В) красная кайма, (Г) круговая мышца рта, (Д) преддверие полости рта (М. П. Водолацкий, В. А. Зеленский, 1993).

При разработке показателя косметического изъяна верхней губы (ПКИВГ) условно было принято, что каждое из вышеперечисленных образований играет равную роль в определении исхода лечения. В этом случае косметический изъян в пределах одного анатомического образования независимо от характера деформации составляет одну пятую часть косметического ущерба (20 %), суммарное значение которого составляет соответственно 100 %.

Оценка исхода пластики верхней губы проводится после завершения процесса рубцевания и характеризуется как хорошая, удовлетворительная, относительно удовлетворительная и неудовлетворительная.

Хорошим считается результат лечения при отсутствии деформации в восстанавливаемых анатомических образованиях. Величина ПКИВГ в этом случае равняется нулю.

Удовлетворительный исход хейлопластики определяется, если послеоперационная деформация отмечается в пределах одного анатомического образования. Показатель ПКИВГ равен 20 %.

Относительно удовлетворительным является результат лечения, при котором деформация имеется в пределах двух анатомических образований. Величина ПКИВГ составляет 40 % от суммарного значения этого показателя.

Неудовлетворительным считается исход хейлопластики в том случае, если у больных выявляется деформация в пределах трех и более анатомических образований. При определении индекса (ПКИВГ) это составляет 60 % и более.

Простота предлагаемого способа оценки результата первичной хейлопластики позволяет объективно охарактеризовать исход операции и облегчает планирование корригирующего лечения.

Различный характер и степень послеоперационной деформации верхней губы исключают стандартный подход к ее устранению и предъявляют высокие требования к выбору оптимального метода корригирующего лечения. Использование показателя косметического изъяна отдельных анатомических образований верхней губы (кожной части, красной каймы, дна носового хода, круговой мышцы рта, преддверия полости рта) для оценки результата первичной хейлопластики дает возможность ограничить проведение корригирующего лечения пределами конкретного тканевого образования. При наличии послеоперационной деформации со стороны одного или двух анатомических образований иссечение рубцово-измененных тканей кожи и слизистой оболочки проводится строго в этих пределах, а укорочение тканей в области послеоперационного рубца устраняется использованием Z-образной пластики. Важным этапом исправления косметического изъяна в пределах кожной части и красной каймы верхней губы является точное формирование естественной формы «дуги купидона».

Для тех больных, у которых деформация верхней губы отмечается в пределах трех и более анатомических образований, реконструктивное лечение осуществляется с использованием принципа лоскутной пластики Тениссона или Милларда.

Осложнения

Осложнения местного характера иногда связаны с техническими погрешностями в момент операции: расхождение швов, иссечение значительного количества тканей в области краев несращения, недостаточное препарирование тканей, неверное проведенное вшивание раны, воспаление в зоне операционной раны, иногда травме. При расхождении вторичные швы не накладываются, так как это приводит к их повторному расхождению и формированию грубых рубцов.

Отдаленные осложнения после первичной хейлопластики возникают по следующим причинам:

* неполное использование и без того недостаточно развитого резерва кожи губы и красной каймы;

* неправильное сшивание фрагментов верхней губы, неустранение патологической фиксации;

* неправильное сближение и сшивание краев раны слизистой оболочки губы приводит к образованию сообщения преддверия полости рта с полостью носа либо рубцовому сращению внут-

ренней поверхности губы с десной частичной иммобилизации верхней губы, неправильное использовании разрезов «кочерга», нарушение порядка ушивания раны сначала со стороны кожи, а затем со стороны слизистой оболочки;

* наложение швов через все слои губы (кожа, мышца, слизистая) в одной плоскости приводит к образованию сквозного, пронизывающего всю губу втянутого рубца;

* частое наложение швов на перемещенные лоскуты, чрезмерное затягивание узлов до появления участка ишемии, что приводит к некрозу;

* неправильное формирование красной каймы, результатом чего является возникновение выемки на ее свободном крае;

* недостаточная адаптация краев красной каймы, приводящая к попаданию ее кусочков фрагментов на кожу или наоборот.

Оценка исхода пластики верхней губы проводится после завершения процесса рубцевания, не ранее чем через 12 мес с момента проведения хейлопластики.

Анализ результата первичной хейлопластики, проведенной с использованием показателя косметического изъяна верхней губы, показывает, что у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы хороший итог операции можно признать только у 8,44 % больных.

Удовлетворительный исход первичной хейлопластики отмечается у 27,71 % пациентов, относительно удовлетворительный - у 24,08 % больных.

Литература

1. Артюшкевич А.С., Руман Г.М. Раннее хирургическое лечение врождённых расщелин верхней губы и нёба: Учеб.-метод. пособие.-Минск,2002.

2. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно- челюстно-лицевой области. - М.,1999.

3. Дмитриева В.С., Ландо Р.Л. Хирургическое лечение врождённых и послеоперационных дефектов нёба. - М.: Медицина,1968.

4. Колесов А.А. Стоматология детского возраста. - М.,1978.

5. Корсак А.К., Терехова Т.Н. Врождённые пороки развития челюстно-лицевой области у детей: Учеб.-метод. пособие.-Минск,2000.

6. Махкамов Э.У. Раннее лечение детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба: Дис., д.м.н., - М.,1981.

7. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С. 2009. - 208 с.: ил.

Размещено на Allbest.ur