Применение непрямых антикоагулянтов при лечении тромбофлебита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

Применение непрямых антикоагулянтов при лечении тромбофлебита



Введение

В настоящее время в связи с тем, что большая часть населения ведёт малоподвижный образ жизни, учащаются случаи заболеваний вен нижних конечностей, в частности - тромбофлебитом. Это связано с необходимостью долгое время поддерживать определённую позу на рабочем месте и отсутствием должной физической нагрузки.

Так как хирургическое вмешательство при данном заболевании является нежелательным, необходимо знать особенности действия различных лекарственных препаратов для его успешной фармакотерапии. Данная курсовая работа может помочь выявить наиболее эффективные препараты из ряда непрямых антикоагулянтов для одного из направлений лечения - понижения свёртываемости крови, и, следовательно, снижения количества и размера тромбов.



1. Описание нозологии

Определение

Тромбофлебит (греч. Thrombos - «сгусток крови», phlebos - «вена», - itis - «воспаление») - патологический процесс, характеризующийся воспалением стенки вены (флебитом) и окружающих её тканей (перифлебитом) с образованием внутрисосудистых тромбов. Более чем у 90% больных тромбофлебит локализуется на нижних конечностях.

Классификация по МКБ-10:

IX Болезни системы кровообращения

I80-I89 Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках

I80 Флебит и тромбофлебит

2. Клинические проявления

Тромбофлебит может развиться в любом отделе поверхностной венозной системы, поэтому клиническая картина тромбофлебита зависит от локализации тромботического процесса в подкожных венах, его распространенности, длительности и степени вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную вену. Наиболее часто локализация тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей - на голени в верхней или средней трети, а также нижней трети бедра. Подавляющее число случаев тромбофлебита (до 95-97%) отмечено в бассейне большой подкожной вены. Острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева показан в Приложении Г.

По ходу вены, пораженной тромбом, возникает локальная болезненность в проекции подкожных вен на уровне голени и бедра с вовлечением в процесс тканей, окружающих вену, вплоть до развития резкой гиперемии этой зоны, наличия уплотнений не только вены, но и подкожной клетчатки (появляется плотное и болезненное уплотнение, кожа над ним краснеет).

Чем протяженнее зона тромбоза, тем более выражены болевые ощущения в конечности, что вынуждает пациента ограничить ее движение. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции - слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38-39°С, появляется умеренный отёк конечности. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены.

Однако следует сказать, что клинические проявления у 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15-20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и не всегда определяется клинически.

3. Этиология и патогенез

Причинами развития поверхностного тромбофлебита могут быть: изменение интимы сосудистой стенки при образовании варикозных узлов, замедление венозного кровотока с повышением вязкости крови, а также активация коагуляционного каскада (триада Вирхова). Нередко тромбофлебит развивается во время беременности, в послеродовом периоде, после хирургических и гинекологических вмешательств, травм, гнойно-септических заболеваний переохлаждения, переутомления. Тромбофлебитом осложняется также большая кровопотеря, инфаркт миокарда, инсульт и другие тяжёлые состояния.

Развитие тромбофлебита фактически может идти в двух вариантах.

Относительно благоприятное течение заболевания. На фоне проводимого лечения происходит стабилизация процесса, тромбообразование прекращается, явления воспаления стихают, и начинается процесс организации тромба с последующей реканализацией соответствующего отдела венозной системы. Однако это нельзя считать излечением, т.к. всегда происходит повреждение исходно измененного клапанного аппарата, что в дальнейшем усугубляет клиническую картину хронической венозной недостаточности.

Наиболее неблагоприятный и опасный вариант в плане развития осложнений местного характера - восходящий тромбоз по ходу большой подкожной вены или переход тромботического процесса через вены - коммуниканты на глубокую венозную систему голени и бедра.

Главной опасностью является угроза развития такого осложнения, как эмболия легочной артерии, источником которой может быть флотирующий тромб из системы малой или большой подкожной вены, а также вторично возникший тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

В связи с тем, что данное заболевание может привести к серьёзным осложнениям, необходима ранняя диагностика и лечение. На ранних этапах предпочтительно консервативное лечение (фармакотерапия и физиотерапия), так как хирургическое вмешательство может приводить к появлению новых очагов тромбозов или отрыву частей уже существующего тромба.

4. Клинические рекомендации

Главными задачами лечения пациентов с тромбофлебитом поверхностных вен являются: максимально быстро воздействовать на очаг тромбоза и воспаления для предотвращения дальнейшего его распространения; попытаться предупредить переход тромботического процесса на глубокую венозную систему, что значительно повышает риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии.

Консервативное лечение в амбулаторных условиях допустимо при ограниченном поверхностном тромбофлебите стопы и голени, находясь под контролем хирурга. Данная терапия должна быть комплексной: она направлена на улучшение кровообращения, ликвидацию воспаления, а также нормализацию показателей гемостаза. Однако в случае появления признаков распространения тромбоза на уровень бедра может потребоваться госпитализация больного в стационар. Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений.

В лечении тромбофлебита применяют противовоспалительные, антиаллергические медикаменты, спазмолитики, никотиновую кислоту, эскузан, назначают средства, уменьшающие застойные явления в венах (ацетилсалициловую кислоту, реопирин, эскузан, венорутон, анавенол, троксевазин, электрофорез протеолитических ферментов и др.). При выраженном тромбофлебите назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. Рассасывание тромбов ускоряют с помощью антикоагулянтов.

В последние годы, однако, вопрос о применении антибиотиков у данной категории больных является достаточно спорным. Врач должен помнить о возможных осложнениях данной терапии (аллергические реакции, провокация гиперкоагуляции крови). Также далеко не однозначно решается вопрос и о целесообразности использования антикоагулянтов прямого действия, отдавая предпочтение непрямым антикоагулянтам. Кроме того, применение гепарина уже через 3-5 дней может вызвать у пациента тромбоцитопению, а уменьшение количества тромбоцитов более чем на 30% требует прекращения терапии гепарином. То есть возникают трудности контроля за гемостазом, особенно в амбулаторных условиях.

Основным показанием к оперативному лечению тромбофлебита является нарастание тромба по ходу большой подкожной вены выше средней трети бедра или наличие тромба в просвете общей бедренной или наружной повздошной вены, что подтверждено флебографически или дуплексным сканированием.

Из данных рекомендаций по оказанию медицинской помощи при данном заболевании можно сделать следующие выводы:

· при ранней диагностике тромбофлебита осуществляется исключительно медикаментозная и физиотерапевтическая терапия

· фармакотерапия направлена в первую очередь на рассасывание существующего тромба и предотвращение образования восходящего тромба

· в связи с возможной необходимостью оперативного вмешательства при поздних стадиях заболевания следует с осторожностью применять прямые антикоагулянты, так как они могут вызывать резкое падение количества тромбоцитов в крови и, следовательно, тяжелые кровопотери при операции

· применение непрямых антикоагулянтов наиболее оправдано для проведения терапии по данному направлению.

5. Перечень препаратов

тромбофлебит внутрисосудистый антикоагулянт

В Российской Федерации зарегистрированы лекарственные препараты группы непрямых антикоагулянтов на основе 3-х действующих веществ:

· Варфарин

· Фениндион

· Аценокумарол

Данные соединения близки по строению и обладают единым механизмом действия - эти вещества являются конкурентными антагонистами синтеза витамин К-зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX, X).

Для каждого действующего вещества, как правило, существует несколько различных препаратов, представленных генерическими лекарственными формами. В случае непрямых антикоагулянтов в Российской Федерации широко представлены препараты на основе варфарина, как наиболее раннего и наиболее изученного препарата из группы, 2 других действующих вещества (аценокумарол и фениндион) имеют только по одному зарегистрированному в РФ препарату.

Ниже представлен список зарегистрированных препаратов из рассматриваемой группы.

1. Варфарин

1.1. Мареван

1.2. Варфарин-OBL

1.3. Варфарин Никомед

1.4. Варфарин «Канонфарма-продакшн»

1.5. Варфарекс

1.6. Варфарин «Озон»

2. Аценокумарол

2.1. Синкумар

3. Фениндион

3.1. Фенилин

6. Ранжирование препаратов

Ранжирование действуюущих веществ

В первую очередь необходимо провести ранжирование среди действующих веществ, рассмотренных выше, для определения наиболее эффективного и безопасного из них.

1. Варфарин

2. Аценокумарол

3. Фениндион

Такое распределение связано в первую очередь с тем, что История применения варфарина насчитывает более 60 лет, за это время он исследован для применения по большому числу показаний и доказал свою высокую эффективность. В отношении варфарина было проведено множество исследований по влиянию различных факторов (таких, как раса пациента, его возраст, возможный полиморфизм ряда белков микросомальных цитохромов системы P-450). На основании полученных результатов составлено несколько незначительно отличающихся друг от друга таблиц соответствия дозировки препарата и варианта генотипа, благодаря которым стало возможным применять данные генотипирования в повседневной практической деятельности врачей разных специальностей.

Для аценокумарола проведён ряд сравнительных анализов с варфарином, которые выявили, что они одинаково эффективны в профилактике тромбоэмболических осложнений, а частота геморрагических осложнений - сопоставима. Однако при одинаковой эффективности варфарин и аценокумарол имеют свои клинически значимые особенности фармакодинамики. Терапия варфарином отличается более стабильным уровнем антикоагуляции, что обеспечивает большую безопасность при длительном амбулаторном лечении. Вероятнее всего, причиной более стабильного уровня антикоагуляции на фоне терапии варфарином являются различия в фармакодинамике двух сравниваемых препаратов. Производные кумарина прочно, но обратимо связываются с плазменным альбумином, а выведение НАКГ из организма тем быстрее, чем слабее эта связь. Варфарин обладает большей тропностью к альбумину плазмы и медленнее метаболизируется в печени. Кроме того, варфарин обладает способностью к энтеропеченочной рециркуляции. Это и определяет период полувыведения для каждого из них, у варфарина он дольше и составляет 40-50 ч против 9 ч у аценокумарола. Все это обеспечивает более стабильный уровень антикоагуляции при терапии варфарином.

Фениндион же отличается некоторой непредсказуемостью действия в связи с почти полным отсутствием фармакогенетических исследований. Имеются данные, что фармакогенетические исследования и применение их результатов в практическом лечении могут снизить риск развития больших кровотечений в 3,5 раза, что является экономически оправданным. Однако в случае фениндиона имеются только данные компьютерного моделирования влияния полиморфизма генов на подбор индивидуальной дозы, что является недостаточным для снижения риска развития геморрагических осложнений.

7. Ранжирование индивидуальных препаратов

Поскольку индивидуальных клинических исследований данных по сравнению отдельных препаратов и изучению их биоэквивалентности не проводилось или не публиковалось в свободном доступе на русском языке, ранжирование осуществляем, основываясь на ранжировании по действующим веществам. Дженерики одного лекарственного вещества желательно располагать по числу назначений врачом, однако данной информации не было найдено в свободном доступе. По этой причине в курсовой использован косвенный показатель - Индекс Вышковского, который основан на количестве запросов по тому или иному препарату в системе www.rlsnet.ru.

Распределение всех препаратов по актуальности назначения отбражает следующий формулярный список:

1. Варфарин Никомед - таблетки, 2,5 мг

2. Варфарекс - таблетки, 3 мг

3. Мареван - таблетки, 3 мг

4. Варфарин-OBL - таблетки, 2,5 мг

5. Варфарин «Канонфарма-продакшн» - таблетки, 2,5 мг

6. Варфарин «Озон» - таблетки, 2,5 мг

7. Синкумар - таблетки, 2 мг

8. Фенилин - таблетки, 30 мг



8. Характеристика лучшего препарата

По итогам проведённых исследований был определён наиболее актуальный препарат из группы непрямых антикоагулянтов для лечения тромбофлебита - Варфарин Никомед. Рассмотрим его подробнее.

Фармакологическая группа

Антикоагулянты непрямого действия

Нозологическая классификация (МКБ-10)

1. G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная

2. I22 Повторный инфаркт миокарда

3. I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

4. I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках

5. I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

6. I63.9 Инфаркт мозга неуточненный

7. I74 Эмболия и тромбоз артерий

8. I82 Эмболия и тромбоз других вен

9. I82.9 Эмболия и тромбоз неуточненной вены

10. Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика

11. Z95.2 Наличие протеза сердечного клапана

12. Z98.8 Другие уточненные послехирургические состояния

Состав лекарственной формы

Активное вещество: варфарин натрия 2,5 мг

Вспомогательные вещества: лактоза; крахмал кукурузный; кальция гидрофосфата дигидрат; индигокармин; повидон 30; магния стеарат.

Фармакодинамика

Антикоагулянт непрямого действия. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X). Концентрация этих компонентов в крови снижается, и процесс свертывания затрудняется. Механизм действия обусловлен способностью варфарина препятствовать восстановлению неактивного эпоксида витамина К в его активную форму.

Фармакокинетика

Быстро всасывается из ЖКТ практически полностью. Связывание с белками плазмы - 97-99%. Метаболизируется в печени.

Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита.

Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако T_1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Варфарин выводится из организма с желчью в виде неактивных метаболитов, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. T_1/2 составляет от 20 до 60 часов. Для R-энантиомера T_1/2 составляет от 37 до 89 ч, а для S-энантиомера от 21 до 43 ч.

Показания препарата

Лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов:

· острый и рецидивирующий венозный тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии;

· преходящие ишемические атаки и инсульты;

· вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;

· профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца;

· профилактика послеоперационных тромбозов.

Противопоказания

· установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата;

· острое кровотечение;

· беременность (I триместр и последние 4 нед беременности);

· тяжелые заболевания печени или почек;

· острый ДВС-синдром;

· дефицит белков С и S;

· тромбоцитопения;

· пациенты с высоким риском развития кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами;

· варикозное расширение вен пищевода;

· аневризма артерий;

· люмбальная пункция;

· язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

· тяжелые раны (включая операционные);

· бактериальный эндокардит;

· злокачественная гипертензия;

· геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние.

Применение при беременности и кормлении грудью

Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие на плод (назальная гипоплазия и хондродисплазия, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия) на 6-12-й неделе беременности.

Может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Препарат нельзя назначать в I триместре беременности и в течение последних 4 недель. Использование варфарина не рекомендуется в другие сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости.

Выводится с грудным молоком в неизмеряемых количествах и не влияет на свертывающую активность крови вскармливаемого ребенка. Может быть использован во время лактации.

Побочные действия

Очень часто (>1/10): кровоточивость.

Часто (>1/100, <1/10): повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.

Нечасто (>1/1000, <1/100): анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.

Редко (>1/10000, <1/1000): эозинофилия, повышение активности ферментов печени, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулит, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз.

Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, понос.

Кровотечения. За год кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов, получающих варфарин. Из них 1% классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитонеальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25% как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния - нелеченная или неконтролируемая гипертензия.

Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Некрозы. Кумариновый некроз - редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с припухлости и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приема препарата, и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому лечение варфарином должно начинаться малыми начальными дозами и одновременно с введением гепарина. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Ладонно-подошвенный синдром. Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно для мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии в области атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

Прочие: реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи и характеризующиеся обратимым повышением уровней энзимов печени, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений.

Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9. Таким пациентам необходимо проводить индивидуальный подбор дозы с учётом генотипа

Взаимодействие

Не рекомендуется начинать или прекращать прием ЛС, а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и / или ингибирования действия варфарина другими ЛС.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450, например циметидином и хлорамфениколом, при приеме которых в течение нескольких дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например ранитидином или фамотидином.

Эффект варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1-2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и / или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.

Препараты некоторых лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут как усиливать эффект варфарина: например гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например женьшень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).

Нельзя одновременно принимать варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия варфарина может сохраняться в течение еще 2 нед после прекращения приема препаратов зверобоя. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать варфарин.

Также усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.

Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.

Эффект варфарина может ослабляться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином, колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином, рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином. Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов. В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном выше списке, необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2-3 нед от начала терапии.

Пища, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капусту брокколи, брюссельскую капусту, кочанную капусту, масло канолы, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречную кожуру, цикорий, плоды киви, салат-латук, мяту, зеленую горчицу, оливковое масло, петрушку, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

Способ применения и дозы

Внутрь, 1 раз в сутки, желательно в одно и то же время суток.

Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Контроль во время лечения. Перед началом терапии определяют МНО (Международное нормализованное отношение) - показатель системы свертывания крови. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 нед. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу.

Пациенты, которые ранее не принимали варфарин: начальная доза - 5 мг/сут (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата - 2,5-7,5 мг/сут (1-3 табл. в день).

Пациенты, которые ранее принимали варфарин: рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Передозировка

Показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому у пациента могут развиваться незначительные кровотечения (например микрогематурия, кровоточивость десен и т.п.).

Лечение передозировки производится в соответствии с уровнем МНО:

Уровень MHO	Рекомендации
В случае незначительного кровотечения
<5	Пропустить следующую дозу варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня MHO
5-9	Пропустить 1-2 дозы варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня MHO или пропустить 1 дозу варфарина и назначить витамин К в дозах 1-2,5 мг перорально
>9	Прекратить прием варфарина, назначить витамин К в дозах 3-5 мг перорально
Показана отмена препарата
5-9 (планируется операция)	Прекратить прием варфарина и назначать витамин К в дозах 2-4 мг перорально (за 24 ч до планируемой операции)
>20 или сильное кровотечение	Витамин К в дозах 10 мг путем медленной в/в инфузии, переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. При необходимости повторное введение витамина К каждые 12 ч.

Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, т.к. резистентность к варфарину развивается в течение 2 нед. После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что Т_1/2 варфарина составляет 20-60 ч.



Перечень использованных источников

1. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М.; Ньюдиамед. 2000, 148 с.

2. Герасимова К.В., Авксентьева М.В., Сычев Д.А. Оценка экономического преимущества фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению с традиционным // Биомедицина. 2010. №3.

3. Гивировская Н.Е, Михальский. В.В. Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение // Рус. мед. журнал. - 2009. - Т.17. - №25. - С. 1663-1666.

4. Золкин В.Н., Тищенко И.С. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей // Трудный пациент. - 2007. - №15-16.

5. Кропачева Е.С. Панченко Е.П. Атауллаханова Д.М. Сравнение эффективности и безопасности длительной терапии варфарином и аценокумаролом у больных мерцательной аритмией // Лечащий Врач. - 2005. - №4

6. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. - М., 1996.

7. Государственный реестр лекарственных средств [Электронный ресурс] URL: http://www.grls.rosminzdrav.ru/default.aspx (Дата обращения 15.05.2014)

8. Справочник лекарственных средств [Электронный ресурс] URL: http://www.vidal.ru/ (Дата обращения 15.05.2014)

9. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента [Электронный ресурс] URL: http://www.rlsnet.ru/ (Дата обращения 15.05.2014)

Размещено на Allbest.ru

...