Профилактика стоматологических заболеваний как система

На современном уровне стоматологической науки и практики уже ни у кого не вызывает сомнений необходимость проведения профилактики стоматологических заболеваний.

Сегодня профилактические стоматологические мероприятия проводятся как в учреждениях бюджетного финансирования, так и при оказании платных услуг.

Объем этой работы определяется, прежде всего, финансовыми возможностями, но ответственность за их проведение в любом случае ложится на врача-стоматолога.

В целях развития и совершенствования профилактической стоматологии и повышения качества оказания стоматологической помощи населению Министерством здравоохранения РФ издан приказ № 33 от 06.02.01 г. «О введении специальности стоматология профилактическая».

К профессиональной деятельности допускаются лица, имеющие квалификацию «гигиенист стоматологический».

Гигиенист стоматологический получает среднее медицинское образование по специальности «стоматология профилактическая».

Гигиенист стоматологический осуществляет свою деятельность в:

-- стоматологических амбулаторно-профилактических учреждениях для детей и взрослых;

-- стоматологических отделениях и кабинетах лечебно-профилактических учреждений;

-- учреждениях социальной защиты населения и образования;

-- санаторно-курортных учреждениях.

Этот специалист выполняет мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний под руководством врача-стоматолога, а также самостоятельно в рамках своей компетенции.

В каждом учреждении, где планируется организация работы гигиениста стоматологического необходимо организовать рабочее место или специальный кабинет. Кроме обязательного наличия стоматологической установки, помещение должно быть оборудовано несколькими туалетными раковинами на высоте 70 см от пола. Над раковинами навешиваются зеркала.

В том случае, когда выделяется специальный кабинет, в центре его устанавливается стандартная мебель из расчета на 15 мест для сидения. По двум стенам кабинета размещаются 5 туалетных раковин. Над раковинами на всем протяжении - зеркало шириной 20?25 см на высоте 1,1 - 1,3 м от пола. На третьей стене кабинета во всю ее длину монтируется шкаф с ячейками размером 24 х 15 см для хранения индивидуальных средств гигиены. На окнах, шторы, на одной из стен экран для демонстрации фильмов и диапозитивов. Стены оформляются по усмотрению врачей. В кабинете организуется постоянно действующий стенд средств гигиены и профилактики. В отсутствие детей кабинет используется для проведения санитарно-гигиенической работы среди родителей, медицинских работников других специальностей.

Гигиенист стоматологический готовит рабочее место, инструменты и ведет медицинскую документацию: статистические талоны, бланки-направления на диагностические исследования, карты-вкладыши в медицинскую карту стоматологического больного (форма № 043/у).

Специалист проводит профилактические осмотры среди населения, собирает анамнез, осматривает полость рта и регистрирует стоматологический статус населения.

Необходимым условием является соблюдение санитарно-гигиенического режима, правил асептики и антисептики согласно действующим инструкциям и приказам.

Гигиенист стоматологический должен обучать пациентов разных возрастных групп методам гигиены полости рта и проводить необходимые профилактические мероприятия: профессиональная гигиена полости рта (снятие над -- и поддесневых отложений, устранение ретенционных пунктов, шлифовка и полировка зубов).

В таблице 1 приведен перечень мероприятий и необходимых средств для их выполнения.

Таблица 1 - Оснащение рабочего места гигиениста стоматологического

Важнейшей профессиональной обязанностью гигиениста стоматологического является проведение санитарно-просветительной работы: пропаганда здорового образа жизни, рационального питания, беседы о профилактике стоматологических заболеваний, оформление уголков гигиены в детских садах, школах, женских консультациях, поликлиниках, на предприятиях.

Задача лицензирующих органов, экспертов территориальных стоматологических ассоциаций - осуществлять контроль за организацией рабочего места гигиениста стоматологического и выполнением стоматологическими учреждениями лицензионных требований и условий при оказании помощи пациентам по виду деятельности «стоматология профилактическая».

Глава 2. Методика профилактики стоматологических заболеваний в детском возрасте и роль гигиениста стоматологического в этом процессе

2.1 Основные методы деятельности гигиениста стоматологического в области профилактики стоматологических заболеваний в детском возрасте

В детском возрасте органы и ткани находятся в состоянии динамического функционального развития. На всех этапах формирования детского организма существует потребность в профилактических мероприятиях, особенно, когда пациенту необходимо стоматологическое лечение. Согласно нанотеории развития кариеса при наличии в полости рта углеводов микроорганизмы образуют органические кислоты и, в первую очередь, молочную кислоту как конечный продукт ферментации углеводов, продуцируют внеклеточный полимер глюкозы (гликан) из сахарозы. Клеточные элементы налета вместе с внеклеточными образованиями создают нанопоры (ярко выраженные межкристаллические пространства, заполненные жидкостью, характерный размер которых не превышает 100 нм), что обеспечивает проникновение внутрь слюны и жидких компонентов пищи. Однако накопление в налете конечных продуктов жизнедеятельности организмов замедляет диффузию, так как закрываются межклеточные пространства в нем.

В результате этого происходит накопление органических кислот (молочная, пировиноградная, уксусная, яблочная и др.) на ограниченном участке поверхности зуба. При длительном поддержании критического уровня pH 4,5 - 5,0 происходит растворение апатитов эмали. Продолжающееся образование органических кислот на поверхности эмали приводит к деминерализации и постепенному расширению нанопор в эмали до размеров микропор (диаметром более 100 нм). В результате этого создаются условия для проникновения микроорганизмов в образовавшиеся микропространства, при этом источник кислотообразования переносится внутрь эмали. Таким образом, в нанопорах действуют наномеханизмы разрушения, и когда пространства, возникшие в результате разрушения нанопор, становятся достаточными для проникновения в них микробов, дальнейшее развитие кариеса может быть объяснено физико-химической теорией. Образуются пространства в эмали, называемые пространственными порами (нанопоры). Поры растут в направлении с поверхности в приповерхностную область. Это начальные признаки повреждения эмали и образования области белого пятна. Поверхность эмали становится шероховатой и теряет блеск. С продолжением деминерализации число и размер пор увеличивается как на поверхности, так и в объеме эмали. Реминерализация не происходит. Пока существует отнсительно здоровый слой эмали, бактерии не могу проникать внутрь.

Термин гигиена полости рта включает в себя: чистку зубов с использованием зубных щеток и зубных паст; очистку межзубных промежутков флоссом; гигиену полости рта с применением ирригаторов. Важным этапом в обучении пациентов гигиене полости рта является индикация зубного налета.

Для оценки площади поверхности коронки зуба, покрытой зубным налетом, наибольшее распространение получил гигиенический индекс Грина-Вермильона. Индекс позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня. Для определения индекса обследуют 6 зубов:16, 11, 26, 31 - вестибулярные поверхности 36, 46 - язычные поверхности Оценка зубного налета может проводиться визуально или с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина).

Коды и критерии оценки зубного налета:

0 - зубной налет не выявлен;

1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений (зеленых, коричневых и др.);

2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;

3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.

Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с помощью стоматологического зонда.

Коды и критерии оценки зубного камня:

0 - зубной камень не выявлен;

1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;

2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба;

3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверъхно-стей суммированием обоих значений.

Формула для расчета:

ИГР-У = СУММА ЗНАЧЕНИЙ НАЛЕТА / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ + СУММА ЗНАЧЕНИЙ КАМНЯ / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ

Интерпретация индекса (значения ИГР-У уровень гигиены):

0,0-1,2 хороший

1,3-3,0 удовлетворительный

3,1-6,0 плохой

Значения показателей зубного налета (уровень гигиены):

0,0-0,6 хороший

0,7-1,8 удовлетворительный

1,9-3,0 плохой

Также процесс динамики качества индивидуальной гигиены полости рта может показать гигиенический индекс Федорова-Володкиной (1971 г.). Для чего окрашивают губную поверхность шести нижних фронтальных зубов 321 123 раствором Шиллера-Писарева.

Оценку интенсивности окрашивания зубного налета оценивают баллами:

1 балл - отсутствие окрашивания;

2 балла - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;

3 балла - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;

4 балла - окрашивание 2/3 поверхности коронки зуба;

5 баллов - окрашивание всей поверхности коронки зуба.

Для вычисления индекса делят сумму значений индекса у всех окрашенных зубов на количество обследованных зубов (шесть).

Результаты оценивают следующим образом:

* хороший ИГ - 1,1-1,5 балла;

* удовлетворительный ИГ - 1,6-2 балла;

* неудовлетворительный ИГ - 2,1-2,5 балла;

* плохой ИГ - 2,6-3,4 балла;

* очень плохой ИГ - 3,5-5 баллов.

В последующие посещения проводится аналогичная процедура, которая показывает динамику состояния гигиенического статуса, а также эффективность предыдущего контроля, бесед и советов врача.

В настоящее время распространенным методом чистки зубов является: стандартный метод чистки зубов. Людям со здоровым пародонтом рекомендуют чистить зубы стандартным методом чистки зубов два раза в день (утром после завтрака и на ночь). При стандартном методе чистки зубов зубной ряд условно делят на 6 сегментов (группа моляров, группа премоляров и группа фронтальных зубов). Зубы начинают чистить с левых моляров верхней челюсти по направлению к центру. Сначала на верхней челюсти, затем - на нижней челюсти. Чистку зубов осуществляют при несомкнутых зубных рядах. Зубную щетку располагают под углом 45 градусов к поверхности зуба. Стандартный метод чистки зубов предусматривает выполнение движений зубной щеткой в определенной последовательности. При чистке зубов этим методом предусматриваются вначале выметающие движения зубной щеткой (от десны к режущему краю) 10-12 раз, после которых совершаются возвратно-поступательные (3-4 раза) и круговые движения (10-12 раз). При чистке жевательных поверхностей применяют возвратно-поступательные движения в продольном и поперечном направлении. Осуществив все движения с вестибулярной поверхности в области левых верхних моляров, перемещают щетку последовательно на следующие сегменты до правых верхних моляров. Затем чистят зубы верхней челюсти по сегментам подметающими движениями с небной поверхности. После этого чистят жевательную поверхность зубов верхней челюсти слева и справа по 10-12 движений в каждом сегменте. В такой же последовательности очищают все поверхности зубов нижней челюсти. Чистку зубов заканчивают массажем десен, делая широкие круговые движения щеткой вдоль сомкнутых зубных рядов слева направо с захватом зубов и десен.

Основные ошибки при выполнении индивидуальной гигиены полости рта состоят в следующем:

- Недостаточное время для процедуры.

- Уход за полостью рта до приема пищи.

- Отсутствие промежуточных гигиенических мероприятий в течение дня после еды.

- Несоблюдение методики чистки - очищение центральной части зуба, режущего края.

- Упрощение методики чистки зубов и, как следствие, снижение качества ухода за зубами в труднодоступных местах. Отсутствие дополнительных предметов гигиены полости рта - зубные нити, монопучковые щетки, ершики, ирригаторы.

Неправильный подбор средств и предметов гигиены, отсутствие их своевременной замены.

- Применение отбеливающих паст с повышенными абразивными свойствами или на основе перекисных соединений, что способствует преципитации микроорганизмов зубного налета еще в большем количестве.

Данные ошибки обусловлены отсутствием знаний, в первую очередь, у самих родителей, а также недостаточным вниманием гигиениста-стоматологического на необходимость формирования новых навыков.

Рассмотрим специфику профессиональной гигиены полости рта у детей и подростков.

Проведение профессиональной гигиены полости рта в условиях стоматологического кабинета возможно у детей старше 3-х лет. Особенности профессиональной гигиены полости рта у детей 3-5 лет:

- Профессиональное удаление зубной бляшки и зубного налета ротационными щетками с малоабразивными очищающими пастами (например, «Клинт»).

- Полировка контактных поверхностей зубов флоссами.

- Проведение местной флюоризации с использованием гелей и желе.

Особенности профессиональной гигиены полости рта у детей 6-10 лет.

- После стоматологического осмотра полости рта, определяют качество гигиенического ухода при помощи (маркеров зубного налёта - таблетки, растворы)

- Пациент чистит зубы привычным для него методом под наблюдением врача.

- Определение индекса гигиены для выявления и демонстрации пациенту ошибок его методики чистки зубов.

- Инструктаж о правильной методике чистки зубов.

- Повторная контролируемая чистка зубов самим пациентом с учетом рекомендаций врача

- Профессиональное удаление зубной бляшки и зубного налета ротационными щетками с малоабразивными очищающими пастами.

- Полировка твердых тканей зубов резиновыми головками с полировочными пастами; контактных поверхностей зубов - полосками / штрипсами.

- Выявление очагов деминерализации, при их обнаружении - курс реминерализирующей терапии в условиях кабинета или на дому.

- Проведение однократной местной флюоризации зубов гелями, желе или лаками.

Особенности профессиональной гигиены полости рта у подростков 11-16 лет.

- Профессиональное удаление зубной бляшки и зубного налета ротационными щетками с малоабразивными очищающими пастами, а также с использованием воздушно-абразивных аппаратов. При выявлении минерализованных зубных отложений - применение ультразвуковых наконечников.

- Оценка состояния мягких тканей с помощью пародонтальных индексов. При обнаружении признаков воспаления - противовоспалительная терапия.

- Выявление очагов деминерализации, при их обнаружении - курс реминерализирующей терапии в условиях кабинета или на дому.

- Проведение однократной местной флюоризации зубов лаками (например, Бифлюорид 12), в качестве завершающего этапа реминерализирующей терапии.

Итак, в области профилактики стоматологических заболеваний у детей гигиенист стоматологический под руководством детского стоматолога может выполнять основную профилактическую работу:

осмотр и регистрацию стоматологического статуса у детей с фиксацией факторов риска стоматологических заболеваний во время приема в день здорового ребенка;

групповые занятия с родителями по профилактике стоматологических заболеваний у детей и в семье;

стоматологическое просвещение педиатрической службы по вопросам профилактики стоматологических заболеваний;

проведение занятий по профилактике стоматологических заболеваний в «Школе молодой матери», «Школе позитивного материнства», «Современные родители», школах «Сахарный диабет», «Бронхиальная астма» и др.;

наблюдение и проведение профилактических мероприятий у детей в соответствии с индивидуальной программой, составленной детским стоматологом;

направление детей к детскому стоматологу для оказания стоматологической помощи;

ведение учетно-отчетной документации.

К наиболее важным вопросам, которые должны быть обсуждены с родителями детей, относят предотвращение ранней колонизации полости рта ребенка Str. mutans. Если уменьшить колонизацию Str. mutans у матери до прорезывания зубов у младенца, то можно предотвратить вертикальный путь заражения ребенка. Этот эффект достигают санацией полости рта, профессиональной гигиеной и обработкой зубов беременной и кормящей матери лаком, содержащим 10% раствор хлоргексидина («Chlorzoin», «Cervitec»), применением ксилита. При этом снижается колонизация этим микроорганизмом как матери, так и ребенка. Важно соблюдать правила вскармливания ребенка, особенно после прорезыва-ния первых зубов. Обучение ребенка есть из ложки и пить из чашки помогает постепенно заменить кормление из бутылочки, а после года свести к минимуму (2 раза в день) кормление грудью. Исключение добавления сахара в пищу и напитки для детей существенно снижает риск развития кариеса. Тщательный и регулярный, не менее двух раз в день, уход за полостью рта ребенка наиболее важен после прорезывания первых зубов, а использование фторсодержащих зубных паст и применение фтористых добавок при дефиците фторидов в питьевой воде (ниже 50%) способствуют предупреждению развития кариеса даже при других факторах риска. Необходимо как можно раньше информировать родителей о безопасности системной и местной фторпрофилактики кариеса зубов у детей. Родители должны ясно понять необходимость посещения стоматолога сразу после прорезывания первых зубов у ребенка (обычно в 6 мес) для проведения первой аппликации фторидного лака на зубы младенца (рекомендуется четырехкратная процедура), а затем через каждые полгода до 4 лет, если иной режим не рекомендован стоматологом. Использование фтористых лаков, гелей в комбинации с хлоргексидином как при изолированном применении, так и в сочетании с системными препаратами фтора, герметизацией фиссур моляров дает высокую клиническую эффективность в снижении интенсивности кариеса зубов у детей. Особое внимание необходимо уделить стоматологическим проблемам часто болеющих детей и детей с хроническими соматическими заболеваниями. Это связано в первую очередь с тем, что во время болезни внимание родителей к гигиене полости рта у ребенка ослабевает, а в связи с потерей аппетита детей кормят вкусной, а значит, сладкой пищей. Лекарства для детей производят в виде сладких сиропов, кроме того, они снижают слюноотделение, подавляют иммунитет ребенка, нарушают микробный состав полости рта. Все это позволяет отнести таких детей в группу высокого риска кариеса и рекомендовать усилить меры профилактики (чаще посещать стоматолога для проведения профилактических процедур, применять системные фториды и др.).

Заключение

Профилактика - это система мер предупреждения возникновения и развития заболеваний.

Цель профилактики - обеспечение здоровья человека.

Первичная профилактика - это система мероприятий направленных на предупреждение стоматологических заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения, а также повышению устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды.

Вторичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов и осложнений заболеваний.

Третичная профилактика - это система мероприятий, направленных на реабилитацию стоматологического статуса путем сохранения функциональных возможностей органов и тканей челюстно-лицевой области, в основном методом замещения.

Таким образом, можно сказать, что первичной задачей является сохранение здоровья, если это не удалось и развилась болезнь, то вторая задача - остановить ее, не допустить возникновения и развития ее осложнений, а в дальнейшем и рецидивов. Если это не удалось или удалось только радикальным образом, то есть путем хирургического вмешательства, то на третьем этапе мы должны провести восстановление утраченной функции, чаще это удается за счет ортопедического замещения утраченных зубов протезами.

Данные положения можно проиллюстрировать на следующем примере:

- Предупреждение развития кариеса зубов относится к первичной профилактике стоматологических заболеваний.

- Предупреждение развития осложнений кариеса зубов в виде пульпита и периодонтита относится к вторичной профилактике.

- Если в результате неудачного лечения периодонтита и его осложнений пришлось удалить зуб, а пустое место заместить протезом, то это относится к третичной профилактике.

Таким образом, становится очевидным, что каждый индивидуум должен быть заинтересован, в первую очередь, в первичной профилактике стоматологических заболеваний, которая в том числе включает и терапевтические консервативные мероприятия.

В зависимости от сроков профилактического воздействия на сегодняшний день выделяется два вида первичной профилактики:

Антенатальная профилактика стоматологических заболеваний, представляет собой комплекс мер, проводимых у беременных женщин с целью предупреждения развития у плода и, в дальнейшем, у ребенка патологии органов и тканей полости рта.

Постнатальная профилактика стоматологических заболеваний, представляет собой комплекс мер, проводимых в период после рождения ребенка с целью предупреждения развития у него патологии органов и тканей полости рта.

Предупреждение развития заболеваний пародонта за счет проведения индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта (до момента разрушения зубодесневой борозды) относится к первичной профилактике.

Предупреждение развития пародонтальных карманов, абсцессов, подвижности зубов и кровоточивости десен будет относиться к вторичной профилактике.

Утрата зуба в результате тотального разрушения периодонта и резорбции его лунки, с последующим частичным восстановлением функции за счет ортопедического лечения, будет относиться к третичной профилактике.

В свою очередь, первичная профилактика делится на:

Этиотропную, т.е. направленную на уменьшение действия этиологических факторов. При ней происходит воздействие на причину, вызывающую заболевание, но не устранение ее. Фактически происходит снижение вирулентности действующих факторов (микроорганизмов, вирусов и т.п.).

Патогенетическую, т.е. направленную на предотвращение патогенетических изменений в полости рта.

Патогенетическая первичная профилактика стоматологических заболеваний, в свою очередь, носит:

- общеоздоровительный характер, целью которого является повышение резистентности организма и зубов к действию неблагоприятных факторов;

- целевой характер, когда ставится задача предотвращения конкретной патологии, обнаружения и устранения факторов риска на основе знаний об этиологии и патогенезе заболеваний.

Выделяют три метода профилактики стоматологических заболеваний по степени охвата ими контингентов населения и видам профилактических мероприятий:

- методы массовой профилактики стоматологических заболеваний, которые включают в себя фторирование питьевой воды, соли, молока;

- методы коллективной профилактики стоматологических заболеваний, которые включают в себя применение таблеток фторида натрия, полосканий растворами фторидов;

- методы индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний, которые включают аппликации, реминерализующих, фтористых соединений, индивидуальную гигиену полости рта с применением фторсодержащих средств гигиены, профессиональную гигиену полости рта, герметизацию фиссур.

Список литературы