Осуществление профессиональной гигиены полости рта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Краевое государственное образовательное бюджетное учреждение среднего профессионального образования

«Владивостокский Базовый Медицинский Колледж»

Дневник

учебной практики по профессиональному модулю:

Осуществление профессиональной гигиены полости рта

студентки 2 курса

отделения «Стоматология»

Ф.И.О. Шаталова Анна Григорьевна

Теоретическая часть

1. Проведение осмотра стоматологических пациентов

Первичный осмотр -- один из основных методов диагностики стоматологических заболеваний.

Обследование любого пациента складывается из трех этапов:

· Устный расспрос (выяснение жалоб и анамнеза заболевания);

· исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

· исследование при помощи специальных методов (лабораторные, рентгенологические).

Опрос (расспрос, сбор анамнеза) как метод обследования основывается на сведениях, полученных от пациента (фамилия, имя и отчество, возраст, место рождения и проживания). При сборе анамнеза пациента-ребенка родителей спрашивают о характере течения беременности и родов у матери (т.е. антенатального, перинатального и постнатального периодов жизни ребенка), об особенностях раннего развития ребенка, виде вскармливания, перенесенных заболеваниях, о наличии хронической патологии. У взрослых пациентов спрашивают об их соматическом здоровье, у женщин -- о наличии беременности, лактации и т.д. Необходимо выяснить наличие вредных привычек у ребенка (сосание пальцев, щек, сосок и др.) и взрослого (курение, прикусывание СОПР и др.).

Затем уточняют сведения о перенесенных стоматологических заболеваниях, выясняют реакцию пациента на предыдущее посещение стоматолога. Собирают информацию о профилактических стоматологических мероприятиях, проведенных ранее, и о самопомощи, выполняемой в настоящее время.

Объективное обследование включает в себя осмотр, перкуссию, пальпацию (основные методы) и ряд дополнительных методов.

Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра пациента и обследования полости рта.

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии конфигурации лица; цвет, наличие патологических образований на коже и видимых слизистых. Особое внимание уделяют состоянию лимфатических узлов, их размеру, консистенции, болезненности, подвижности. Оценка состояния лимфоузлов -- важный этап стоматологического обследования, способствующий распознаванию инфекционных, иммунологических, опухолевых заболеваний как органов полости рта, так и организма в целом. В норме лимфоузлы не пальпируются вовсе или пальпируются, но не превышают в диаметре 1 см, эластичны, подвижны, безболезненны, с гладкой поверхностью, не спаяны с окружающими тканями. Все другие варианты состояния лимфоузлов являются патологическими и должны заставить врача насторожиться и направить пациента к соответствующим специалистам (к хирургу-стоматологу, педиатру, терапевту, гематологу, онкологу, иммунологу).

Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. Отмечают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, измеряют глубину преддверия.

Затем с помощью стоматологического зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек, состояние протоков околоушных слюнных желез и характер выделяемого ими секрета. Обращают внимание на цвет, увлажненность слизистой оболочки. Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии -- прикуса. Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розового цвета. Определяют наличие либо отсутствие патологических изменений, наличие и глубину пародонтальных карманов.

Проводят определение гигиенического состояния полости рта с помощью гигиенических индексов.

При осмотре собственно полости рта обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. Осматривают язык, состояния его слизистой, сосочки, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность. Затем обследуют дно полости рта, состояние уздечки языка, выводных слюнных протоков.

Осмотр зубных рядов и зубов: при обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов. Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов: стоматологическое зеркало, зонд, пинцет. Определяют форму и целостность зубных рядов. Обращают внимание на форму и величину зубов, цвет отдельных зубов, блеск эмали, выявляют дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения.

2. Выявление минерализованных и неминерализованных зубных отложений

Зубные отложения подразделяются на:

I. Неминерализованные зубные отложения:

а) пелликула;

б) зубная бляшка;

в) белое вещество (мягкий зубной налет);

г) пищевые остатки.

II. Минерализованные зубные отложения:

а) наддесневой зубной камень;

б) поддесневой зубной камень.

Неминерализованные зубные отложения

Пелликула зуба - тонкая приобретенная органическая пленка, структурный элемент поверхностного слоя эмали. Ее функции: защита от воздействия внешних факторов и участие в процессах диффузии и проницаемости поверхностного слоя эмали (избирательная проницаемость). Пелликула лишена каких-либо микроорганизмов, но в связи с особенностями структуры может способствовать оседанию последних. Снимается она с помощью кислоты или абразивных средств, через несколько часов образуется вновь.

Зубная бляшка - мягкое аморфное отложение, накапливающееся на поверхности зуба. В малых количествах она не видна, если не пигментирована. При большом накоплении, обычно через 30 дней, видна невооруженным глазом. Чаще образуется на зубах в местах ретенции. Обычно это контактные поверхности, пришеечные области, фиссуры. Зубная бляшка состоит в основном из микроорганизмов, лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, остальное - «межклеточный матрикс». Образование бляшки начинается с присоединения слоя бактериальных клеток к поверхности пелликулы зуба. Адгезия осуществляется за счет липкого межбактериального матрикса, состоящего из полисахаридов и протеинов. Зубная бляшка быстрее образуется во время сна, на скорость ее образования влияют состав и консистенция пищи. Преобладание углеводов и мягкой пищи ускоряет бляшкообразование.

Под зубной бляшкой происходит активная жизнедеятельность микробов, сопровождаемая кислотообразованием, которое приводит к местному снижению РН среды и потере минеральных компонентов в поверхностном слое эмали. Зрелая бляшка содержит около 2,5х1011 бактерий на 1г микроорганизмов (40% грамположительных кокков, 10% грамотрицательных кокков, 50% грамположительных палочек). Бактериальные колонии поддесневой и наддесневой бляшки сходны, в поддесневой больше вибрионов и фузобактерий.

Белое вещество зубного налета (мягкий зубной налет) представляет собой липкое отложение, менее плотно прилегающее к поверхности зуба, чем бляшка, видно без растворов красящих веществ, может образовываться в течение нескольких часов. Белое вещество является соединением микроорганизмов, слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов и смеси слюнных протеинов и липидов. Мягкий зубной налет не имеет постоянной внутренней структуры, как у бляшки. Раздражающее действие на десну связано с продуктами жизнедеятельности микроорганизмов.

Пищевые остатки - четвертый слой зубных отложений. Частицы пищи располагаются в ретенционных местах. При употреблении липкой пищи остатки ее подвергаются брожению, гниению, а получаемые при этом продукты способствуют активности и росту зубной бляшки. Вместе с тем зубная бляшка не является непосредственным продуктом разложения пищевых остатков.

Минерализованные зубные отложения:

Наддесневой зубной камень располагается на поверхности зубов над десневым краем. Он белого, желтого или коричневого цвета, твердой или глинообразной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и твердый, тем быстрее образуется и откладывается в большом количестве.

Наддесневой зубной камень относят к слюнному типу, так как доказано, что минералы и органические компоненты для образования этого камня поступают из слюны. Отложения этого зубного камня чаще располагаются на зубах, расположенных около выводных протоков слюнных желез.

В состав наддесневого камня входят неорганические (70-90%) и органические компоненты. Неорганическая часть представлена: кальцием (39%), фосфором (19%), остальное - магний, карбонаты, а также микроэлементы - натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор.

Органический компонент представлен протеинполисахаридным комплексом, состоящим из слущенного эпителия, лейкоцитов, микроорганизмов, большинство из которых нежизнеспособны.

Поддесневой зубной камень располагается в десневых или пародонтальных карманах и не виден при визуальном обследовании ротовой полости, для его определения необходимо провести аккуратное зондирование. Он плотный и твердый, темно-коричневого или зеленовато-коричневого цвета, плотно прикрепленный к поверхности зуба.

Распространенность поддесневого зубного камня ниже, чем наддесневого, но после 40-летнего возраста этот камень встречается почти у всех людей.

Поддесневой камень относят к сывороточному типу, так как десневая жидкость, напоминающая сыворотку крови, является источником минерализации камня этого вида. По составу поддесневой камень сходен с наддесневым. Он содержит то же количество гидроксиапатита, больше магниевого апатита, меньше фосфата. Соотношение кальция и фосфата выше в поддесневом камне. Содержание натрия увеличивается пропорционально углублению десневого кармана. Слюнные белки в поддесневом камне отсутствуют. Количество микроорганизмов в камне больше, чем в других участках полости рта, но они нежизнеспособны.

Методы выявления зубного налета

Не все зубные отложения видны невооруженным взглядом. Их выявляют с помощью красителей: растворов Люголя, Шиллера-Писарева, 0,75%, 6% растворов основного фуксина, 4-5% спиртового раствора эритрозина красного, 2% водного раствора метиленового синего.

Для оценки гигиенического состояния полости рта используют гигиенические индексы Федорова-Володкиной, Грина-Вермильона, индекс ВОЗ.

3. Подбор инструментария для проведения профессиональной гигиены полости рта

1. Инструменты и системы для снятия зубных отложений:

а) мануальные инструменты (крючки, долота, рашпили, кюретажные ложки, кюретки универсальные и специальные);

б) механические системы (пневматические, ультразвуковые магнитострикционные и пьезоэлектрические).

2. Инструменты и системы для полировки поверхности зубов и пломб:

а) торцевые щетки;

б) резиновые чашечки (колпачки);

в) воздушно-абразивные системы.

1. Инструменты и системы для снятия зубных отложений:

а) мануальные инструменты для удаления зубных отложений. Наиболее распространенным инструментом для удаления мягких зубных отложений является экскаватор. В настоящее время инструменты, предназначенные для ручного удаления минерализированных зубных отложений, обычно объединяются общим названием «скейлеры» (чистить, соскабливать). Форма этих инструментов чрезвычайно разнообразна, однако наиболее часто применяющиеся скейлеры можно разделить на несколько групп: крючки (серповидные прямые и изогнутые, мотыгообразные), долота и рашпили, кюретажные ложки и кюретки универсальные и специальные. Перед удалением зубных отложений всегда следует выбирать инструмент по своей форме максимально соответствующий особенностям поверхности коронки, шейки и обеспечивающий плотное прилегание кромки инструмента к поверхности. Угол между кромкой инструмента и поверхностью зуба должен составлять приблизительно 80?.

б) механические системы для удаления зубных отложений. После проведения ручного скейлинга следует осуществить аппаратурный скейлинг. Это необходимо для более качественного удаления остатков зубного налета и зубного камня.

Современные аппаратные системы для механического удаления минерализованных зубных отложений (скейлеры) подразделяются на звуковые и ультразвуковые (магнитострикционные и пьезоэлектрические).

Применение колебаний звуковой и ультразвуковой частоты для удаления зубных отложений началось в 1956 году и было предназначено для пародонтологии.

Пневматические скейлеры. Скейлеры работающие при помощи сжатого воздуха, который подается от турбины стоматологической установки на специальный наконечник. Частота возникающих при этом колебаний не достигает ультразвукового диапазона и составляет около 10 000 в секунду. Траектория движения рабочего наконечника орбитальная с амплитудой до 1,5мм. В результате колебаний рабочей части разрушаются плотно прикрепленные к поверхности зуба отложения. Этому процессу способствует и направленная на поверхность обрабатываемого зуба струя воды. При отсутствии охлаждения могут возникнуть термические повреждения твердых тканей зубов и окружающих их мягких тканей. Относительно невысокая мощность колебаний предохраняет поверхность корня от травмирования инструментом.

Ультразвуковые скейлеры.

Ультразвуковые скейлеры генерируют колебания ультразвуковой частоты, преобразуя электрический ток в микроскопические вибрационные колебания частотой 25 000-50 000 Гц. В этих системах механический компонент дополняется ирригацией, кавитационным эффектом и акустической турбулентностью. Ультразвуковые скейлеры могут быть магнитострикционными или пьезоэлектрическими (пьезокерамическими). Ультразвуковые системы для удаления зубных отложений снабжены рабочими насадками различной формы, позволяющими работать на различных участках поверхности зубов.

2. Инструменты для полировки поверхности зубов:

В последнее время разработаны эффективные инструменты для удаления зубных отложений, полирования пломб и поверхностей зубов, а также втирания лекарственных препаратов в твердые ткани зубов. Этот инструментарий представляет собой набор из так называемых «чашечек», конусов и щеточек, которые вставляются в наконечник бормашины и при вращении эффективно очищают, полируют поверхности зубов, пломбы.

С целью механического удаления налета, полировки пломб и зубов полость чашечки заполняется абразивными материалами, а при внесении в нее лекарственного вещества осуществляется лечебный или профилактический эффект.

Для полирования зубов применяют:

а) торцевые щетки для стоматологического наконечника. Циркулярные торцевые щетки для очистки зубов бывают самых различных форм, размеров и жесткости. Щетки с плоским щеточным полем применяются для очистки гладких и жевательных поверхностей зубов, заостренные (конические) - для очистки межзубных промежутков и фиссур. Работа щетки производится при скорости вращения 5000-10000 оборотов в минуту;

б) мягкие резиновые чашечки (колпачки). Колпачки могут быть полностью полыми либо с выступами, перемычками. Колпачок фиксируется в угловой наконечник, заполняется полировочной пастой и полируют поверхность зубов при скорости вращения 2000-5000 оборотов в минуту. Чашечки могут быть различной жесткости. Так, мягкие колпачки имеют голубой цвет, средней жесткости - белый, жесткие - желтый;

в) воздушно- абразивные системы для очистки, шлифовки и полировки поверхности зуба. Для удаления окрашенных отложений с поверхности зубов (налет курильщика, пищевые красители), качественной очистки фиссур, очистки поверхностей зубов перед фиксацией брекетов, полировки зубов после скейлинга могут применяться внутриротовые порошкоструйные приборы. Аппараты этого типа могут выпускаться в виде отдельного блока, подключающегося к сети переменного тока и к сети сжатого воздуха от компрессора, или в виде наконечника, подключенного на место турбинного наконечника стоматологической установки. Принцип их работы заключается в очистке поверхности смесью воды и порошка бикарбоната натрия, приводимой в движение сжатым под высоким давлением воздухом. Попадая на большой скорости на поверхность десны, порошок может вызвать повреждение эпителия, поэтому мягкие ткани должны быть изолированы, а отработанная смесь убираться с рабочей зоны отсасывающим устройством. Использовать приборы на участке обнаженного цемента корня или дентина, пломб из композитных материалов не рекомендуется.

4. Инструменты и средства для удаления неминерализованных наддесневых зубных отложений

Мягкие наддесневые зубные отложения являются первым объектом профессиональной гигиены, так как они лежат поверх всех других, маскируя их, чем затрудняют оценку ситуации и выбор адекватных средств гигиены. Для удаления неминерализованных зубных отложений требуется относительно небольшая сила трения, поэтому с этой целью применяют средства и методы с невысокой агрессивностью. Эти же средства применяют в наиболее щадящих режимах для полировки поверхностей зубов после их полного очищения.

Ротационные (циркулярные) щетки имеют металлическую основу и синтетические волокна . Держатель щетки имеет размеры и форму, необходимые для фиксации в угловом низкоскоростном наконечнике бормашины. Головка щетки имеет круглую форму и диаметр 0,5--0,8 см. Щетинки закреплены либо только по внешнему краю головки, либо по всей площади окружности, имеют высоту 0,4--0,6 мм. Для снижения вероятности травмы щетку увлажняют либо водой, либо (чаще) пастой. В зависимости от свойств пасты, щеткой можно очищать и/или полировать поверхности зуба, пломб и фиксированных аппаратов и протезов. Чтобы очистить вестибулярную или оральную поверхность зуба, вращающуюся щетку медленно проводят от режущего края по всей площади зуба, не задевая десневой край. При работе на жевательной поверхности стараются вычистить углубления, обращая особенное внимание на дистальные участки последних моляров. Ротационные ершики отличаются от ручных только тем, что имеют держатель, закрепляющийся в угловом наконечнике бормашины.

Ротационные чашечки -- полые конусы из эластичной резины, закрепленные на металлическом держателе для углового наконечника.

Размеры и форма чашечки сходны с размерами головки ротационной щетки. Степень жесткости чашечки зависит от свойств материала, из которого она изготовлена, и обычно маркируется цветом: белый -- мягкая, черный -- жесткая, зеленый, голубой, синий -- промежуточные степени жесткости. В полость чашечки вносят профессиональную чистящую пасту , которая при вращении разносится по очищаемым поверхностям зубов и дополняет эффекты трения резины. Применение чашек и паст дает неплохой очищающий и особенно хороший полирующий эффект. Рабочим полем чашечки является кромка и внешняя поверхность конуса, поэтому этим инструментом удобно очищать скаты бугров и вогнутые поверхности. В целях безопасности следует помнить о том, что давление тех или иных частей вращающейся чашечки на ткани зависит как от усилий врача, так и от формы и площади рабочей поверхности чашки. Наибольшее давление оказывает тонкий бордюр (внешняя кромка) конуса, поэтому его нельзя размещать перпендикулярно длинной оси зуба на стирающейся эмали пришеечной области, на обнаженном цементе корня и - что особенно опасно!

Для удаления неминерализованных зубных отложений применяются профессиональные зубные пасты (CCS паста, Cleanicdent (Hawe Neos Dental), Detartrine (Septodont), Detartrine fluor (Septodont), Detartrine Z (Septodont), Magnasil (Young), Nupro (Dentsply), Prophylactic Past (Products Dentaries), Protect (Butler), Pro-xyt RDA 36 (REA 4) (Vivadent), Proxyt RDA 7 (REA 2) (Vivadent), Rembrandt (Butler), Remot (Lege Artis), Sitsalicine (Pierre Rolland), Полидент (ВладМиВа).

Для полировки поверхности зубов после удаления зубных отложений используют низко абразивные пасты, а с целью удаления пигментированного налета целесообразно применять высоко- и среднеабразивные пасты. В качестве абразива в них, как правило, используется диоксид кремния, оксид циркония, силикат циркония, порошок пемзы, кальция фосфат. Полировочные пасты могут содержать и не содержать фтор. Бесфтористые пасты используются для полировки зубов перед их герметизацией, постановкой пломб из композиционных материалов. Для удобства применения выпускаются унидозы (разовые дозы) полировочных паст или паста помещается в перстневидный фиксатор на палец руки.

Флоссы и ленты используют для удаления мягких зубных отложений с проксимальных поверхностей зубов, для обработки «внутренних» поверхностей несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций и участков эмали под ними.

Штрипсы и полировочные ленты представляют собой пластиковые или металлические тонкие полоски, на которых зафиксирован слой более или менее агрессивного абразивного материала (от алмазной крошки до мельчайших силикатных частиц). В соответствии со степенью абразивности штрипсы и полоски используют для удаления плотных (налет Пристли) и мягких зубных отложений с проксимальных поверхностей зубов, а также для полировки этих поверхностей зубов и пломб.

Различают широкие полоски, которыми можно одновременно обработать всю проксимальную поверхность, и узкие, которые позволяют избирательно очищать (полировать) участки проксимальной поверхности под и над межзубным контактным пунктом. Чтобы облегчить проведение штрипсов и полосок через плотные контактные межзубные пункты, производители оставляют на штрипсах небольшой гладкий («тонкий») участок основы без абразивного покрытия. Техника эффективной и безопасной обработки зубов и реставраций штрипсами в целом соответствует технике флоссинга.

Воздушно-абразивные системы создают интенсивный поток абразивных частиц, которые бомбардируют очищаемую поверхность зуба через сопло наконечника, который присоединяется к стоматологической установке или к автономному блоку. Аппарат может быть заряжен разными абразивными порошками: питьевой содой, лимонной кислотой и т.д. Наиболее распространенным абразивом, применяемым для воздушно-абразивной обработки, являются частицы окиси алюминия с диаметром 5 мкм.

Это вещество нетоксично, химически и биологически инертно, стабильно. Однако абразивная смесь создает боковое и отраженное «облако», с чем связана опасность аспирации абразива и загрязнения окружающего микропространства. Поэтому следует позаботиться о защите глотки пациента при помощи коффердама или салфетки (5x5 см), применять пылесос, обязательно использовать (и для пациента, и для врача) очки и передники. Агрессивность процедуры по отношению к зубным отложениям и тканям полости рта зависит не только от свойств абразива, но также от скорости (импульса) частиц, что определяется режимом работы аппарата и расположением сопла по отношению к поверхности.

Направлять поток абразива следует только на поверхность эмали, остерегаясь травмы тканей обнаженного корня и периодонта, а также повреждения композитных реставраций. Угол наклона канюли по отношению к продольной оси зуба должен составлять от 60 до 90°, направление подачи абразива - от десны к режущему краю окклюзионной поверхности коронки, расстояние между поверхностью зуба и наконечником не должно быть

Обрабатывать поверхность нужно в импульсном режиме, по 5--10 с, что позволяет предупредить перегрев тканей и визуально контролировать результат работы. Воздушно-абразивные системы применяют для удаления мягких и плотных (налет Пристли, курильщика) отложений и полировки поверхности зубов, а также для обработки эмали фиссур перед их запечатыванием, для подготовки поверхности эмали к композитным реставрациям вместо кислотного протравливания.менее 5 см.

5. Выбор методики удаления зубных отложений с учетом клинической ситуации

зубной отложение гигиена рот

Удаление зубных отложений может проводиться различными методами: химическими, ручными, электромеханическими, вращающимися инструментами для углового или специального наконечника, а также с помощью хирургического лазера. Эффективность профессионального снятия зубных отложений зависит от знаний и мануальных навыков врача, от его добросовестности и практического опыта.

Основные принципы удаления зубных отложений:

а) подробный сбор анамнеза общесоматических заболеваний;

б) определение с помощью зонда и специальных красящих средств вида зубных отложений (мягкие или твердые), их количество и локализацию (наддесневые или поддесневые);

в) адекватно подобрать средства и способ удаления зубных отложений;

г) необходимо наличие хорошего освещения;

д) следует придерживаться в соответствии с эргономикой позиции врач-пациент-ассистент;

е) правильно фиксировать инструменты, использовать соответствующие внутри- и внеротовые опоры, защищать окружающие ткани от повреждения;

ж) учитывать принципы системности и последовательности снятия зубных отложений, чтобы охватить все поверхности выбранной группы зубов;

з) в соответствии с диагнозом назначить конкретную дату последующего посещения для профилактики и поддерживающей терапии.

Для размягчения плотности минерализованных зубных отложений используют ряд химических веществ, как правило, кислот. Существуют специальные препараты типа Detartrol ultra или Depuration Solution, которые наносятся на поверхность зуба на 30-60 секунд, после чего смываются, а зубной камень удаляется обычным методом.

Ручное снятие зубных отложений. Существуют специальные наборы инструментов для ручного снятия зубных отложений, которые включают различные типы инструментов, основными из которых являются: периодонтальные зонды, серповидные скейлеры, крючки, кюретки Gracey, экскаваторы, напильники, долота. С помощью зондов выявляют зубодесневые карманы, их протяженность и глубину, обнаруживают зубной камень, нависающие края пломб и коронок, наличие кариозных полостей. Для снятия прочно связанных с зубом камней используют скейлеры, крючки (или универсальные кюреты), экскаваторы, напильники и долота. Кюретки Gracey - это более тонкие инструменты и предназначены для финишной обработки поверхности зуба, а именно для сглаживания корневой поверхности и удаления грануляционной ткани. Отличительной особенностью скейлеров и крючков (универсальных кюрет) от кюрет Gracey является угол между лицевой поверхностью и нижней третью стержня. Для крючков и скейлеров угол будет 90, а для кюрет Gracey - 70. Отличительной особенностью скейлеров является острый кончик инструмента, в то время как крючки и кюреты имеют закругленное окончание.

Напильники (рашпили, файлы) используются достаточно редко из-за сложной адаптации к неровной поверхности зуба и ограниченных тактильных ощущений. Эти инструменты имеют круглое или овальное основание с множеством режущих граней. Предназначены для соскабливания минерализованных отложений, иногда их применяют для удаления нависающих краев пломб и протезов.

Экскаваторы имеют только один режущий край. Лезвие экскаватора располагается под углом 100 к ручке и загнуто под углом 45. Они эффективны для использования на ровной поверхности корня.

Долота предназначены для удаления зубного камня с проксимальных поверхностей зубов, особенно тесно расположенных, где применение других инструментов затруднено. Инструмент имеет два режущих края, скошенных под углом 45. Долото вводят с лицевой поверхности и толкательным движением убирают камень в межзубных промежутках. Манипуляцию производят при строго горизонтальном положении пациента, из-за опасности аспирации.

При осуществлении профессионального удаления над- и поддесневых зубных отложений необходимо пользоваться правильно и качественно заточенными инструментами. Остроту ручного инструмента можно определить визуально: если режущая кромка рабочей части заметна по отражающемуся свету от лампы, то она требует заточки. При использовании затупленного инструмента врач чрезмерно давит на него, деформируя цемент или дентин корня. Кроме того, следует соблюдать адекватный угол между инструментом и обрабатываемой поверхностью корня: он не должен быть меньше 45 или превышать 90, так как от этого будет зависеть эффективность снятия зубных отложений.

В зависимости от глубины поражения тканей маргинального периодонта и количества зубных отложений за один сеанс можно обработать от одного до четырех квадрантов. Проведение процедуры должно быть последовательным: инструмент перемещается на следующую поверхность зуба только после окончания обработки данной поверхности, переходя постепенно от зуба к зубу определенного квадранта.

Электромеханическое снятие зубных отложений. Существует три основных типа электромеханических инструментов: звуковые (пневматические) скейлеры; магнитостриктивные ультразвуковые скейлеры и пьезоэлектрические ультразвуковые скейлеры. В основе ультразвукового удаления зубных отложений лежит использование следующих механизмов: механическая обработка, ирригация, кавитация, акустическая турбуленция.

Следует помнить основные ограничения при работе ультразвуковыми приборами. Противопоказаниями к использованию скейлеров являются:

- острые инфекционные и респираторные заболевания (включая простуду);

- хронические инфекционные заболевания (бактериальный эндокардит, хронический бронхит, бронхиальная астма, ревматоидный артрит);

- ослабление иммунной системы;

- различные формы аритмий, пороки сердца с цианозом;

- использование кардиостимуляторов (искусственные водители ритма);

- временный прикус, зубы с несформированными корнями;

- наличие опухолей;

- нарушения свертывающей системы крови;

- наличие в полости рта виниринговых покрытий, ламинатов, золотых и керамических коронок, имлантатов;

- ограниченное использование скейлеров у беременных.

Особых предосторожностей требуют пациенты, страдающие гепатитом, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, которым удаление зубных отложений проводится с максимальной осторожностью в конце рабочей смены.

Пневматические скейлеры являются низкочастотными и работают в диапазоне от 3000 до 8000 циклов в секунду. Эти инструменты работают при помощи сжатого воздуха, который подается от турбины стоматологической установки. К данному типу относятся наконечники KaVo SONICflex LUX, MicroMega Air ScalerR, Titan-SR. Акустические приборы обеспечивают эллипсовидные колебательные движения кончика инструмента, делая активными все поверхности насадки. Ручное давление на наконечник должно быть очень легким, поскольку плотное прижатие насадки к поверхности зуба гасит рабочие колебания.

Магнитостриктивные приборы (Дентсплай Кавитрон МЕД БОБКЭТ, Симплифайд Системз, Инк., Сонатрон; ПЕРИОджин Одонтосон) работают в диапазоне от 18000 до 45000 циклов в секунду с обязательным водным охлаждением. Внутри наконечника этих инструментов находится множество плоских металлических пластинок с определенной ориентацией или ферромагнитный стержень, которые способны расширяться и сокращаться под действием магнитного поля, образующегося при прохождении электрического тока. Колебательные движения верхушки насадки варьируют от линейных до круговых и позволяют всем поверхностям (боковой, задней, передней) быть активными.

Пьезоэлектрические скейлеры (Pieson Master,система 402 (EMS), Amdent US 30, Pro-Select, Suprasson P-Max и др.) действуют в диапазоне от 25000 до 60000 циклов в секунду и также как магнитостриктивные приборы требуют водного охлаждения. Для охлаждения инструмента возможно использование не только дистиллированной воды, но и фармакологически активных веществ, таких как хлоргексидина биглюконат, фурацилин, перекись водорода и др. Принцип воспроизведения колебаний основан на растяжении кристаллов в поле переменного тока (пьезоэлектрический эффект). Движение рабочей части наконечника линейное или возвратно-поступательное, что делает активным только две боковые стороны насадки. Кроме того, следует помнить, чем сильнее нажим на наконечник, тем менее эффективна работа инструмента.

Современным прибором для проведения профессиональной гигиены полости рта является система Vector. Она позволяет: тщательно удалять над- и поддесневые зубные отложения, эффективно орошать пародонтальные карманы, уничтожая бактерии и эндотоксины с поверхности корня, проводить бережную полировку поверхности зубов, зубных протезов и имплантатов, деэпителизацию поверхности зубодесневого кармана.Vector (Durr-Dental) - это ультразвуковой прибор с частотой колебаний около 25000 Гц, имеющий различные типы наконечников и насадок. Специальный наконечник с металлическим кольцом обеспечивает движение насадки не в горизонтальной плоскости, а в вертикальной (вдоль оси зуба). Инструмент работает точно линейно, параллельно поверхности зуба без вращения и ударов. В системе Vector используются металлические и гибкие инструменты из модифицированных полимеров. Металлические инструменты предназначены для удаления зубного камня и микро препарирования, а углеродные -- для щадящего удаления над- и поддесневого налета с поверхности цемента корня, имплантатов. Удаление над- и поддесневых зубных отложений происходит практически безболезненно. Методика применения системы Vector аналогична работе с ультразвуковыми скейлерами. При необходимости для обработки поверхности зуба может использоваться шлифующая и полирующая суспензия (частицы гидроксиаппатита с величиной зерна около 10 мкм), которая подается пульсирующими выбросами на насадку. Абразивная карборунд-содержащая суспензия (величина зерна 40-50 мкм) применяется для препарирования твердых тканей зуба.

При работе ультразвуковыми скейлерами рекомендется:

1. перед началом работы через систему пропустить воду в течение 2-х минут с целью промывания;

2. обязательно использовать маску и очки для защиты;

3. использовать адекватное охлаждение;

4. проводить контроль качества работы ручными инструментами;

5. форма и размер насадки должны соответствовать контурам обрабатываемой поверхности зуба;

6. инструмент для снятия зубных отложений необходимо вести вперед-назад параллельно поверхности зуба с легким ручным давлением.

Особенности снятия зубных отложений у детей:

* при наличии минерализованных зубных отложений для их удаления предпочтение отдается ручным инструментам;

* для удаления зубных отложений следует использовать ручные инструменты только с закругленным концом (кюреты);

* допускается использование низкочастотных (пневматических) скейлеров, применение магнетострикторных и пьезоэлектрических скейлеров не рекомендуется;

* при работе со скейлерами следует избегать контакта кончика наконечника с твердыми тканями зубов (разрушение минерализованных зубных отложений должно происходить только за счет эффекта кавитации);

* большое значение имеет полировка поверхности зуба с помощью резиновых чашечек, низко абразивных полировочных полос, флоссов, полировочных паст.

Лазерные системы. В последние годы в медицинской практике нашли широкое применение лазерные аппараты. В терапевтической стоматологии могут использоваться неодимовые и эрбиевые лазеры (с длиной волны от 1064 нм до 2900 нм). Принцип работы таких лазеров основан на эффектах абляции (испарение участка ткани на определенную глубину) и вапоризации (испарения воды). Наиболее оптимальные данные у эрбиевого лазера (Еr: YAG laser). Для снятия зубных отложений применяются насадки различной длины в соответствии с глубиной пародонтального кармана. Режим работы с детекцией позволяет проводить обработку именно в тех участках, где обнаружены зубные отложения. Ткани после обработки лазером относительно стерильны.

6. Методы снятия минерализованных зубных отложений

Существуют 3 метода удаления зубного камня: механический (инструментальный), химический и ультразвуковой.

Для механического удаления зубных отложений применяют скейлеры ручные (для удаления массивных минерализованных зубных отложений путем их соскабливания с поверхности зубов), серповидные крючки (прямые и изогнутые, для межзубных промежутков; удаляют наддесневые и на 2-3 мм поддесневые отложения), мотыгообразные крючки, долото Цеффинга (для удаления зубных отложений с аппроксимальных поверхностей передних и переднебоковых зубов), экскаваторы для поддесневых отложений, кюретажные ложки (для удаления над- и особенно поддесневых отложений по всей полости рта). Лезвия всех инструментов изготавливаются из нержавеющей стали или карбида вольфрама. При работе необходимо тщательно защищать мягкие ткани, избегать выдалбливания желобков на поверхности корня зуба. Инструменты для удаления зубного камня должны быть острыми, поэтому каждый раз после применения их необходимо затачивать.

Химическое удаление зубных отложений производят с помощью десорбентов (препараты фтора и монофторфосфаты в низких концентрациях, глицерофосфаты, фторсодержащие полиэлектролиты, фторид олова и натрия; нарушают адсорбцию бактерий на поверхности зуба), поверхностно-активных веществ, растворителей (разрушающих зубной камень), специальных пленок (2% ундециновая кислота, перечное и гвоздичное масла), ферментных препаратов. Однако, использование химических способов удаления зубных отложений малоэффективно, главным образом в силу того, что многие патогенные микроорганизмы находятся глубоко под десной, и лечебные вещества туда плохо проникают. Кроме того, эти вещества недолго удерживаются в полости рта, поэтому действие их является кратковременным. Они также оказывают негативное влияние на зубные ткани и слизистую оболочку полости рта. Зубные отложения вызываются крайне широким спектром микроорганизмов, поэтому подобрать соответствующую антибактериальную терапию крайне сложно, отсутствуют четкие микробиологические критерии для окончания курса лечения.

Удаление зубных отложений ультразвуком. Ультразвуковые установки для удаления зубных отложений состоят из генератора электрических импульсов, наконечника и вставляющейся рабочей насадки. Происходит преобразование электрической энергии в механическую (до 45000 колебаний в секунду с амплитудой 0,006-0,1 мм). На вершине рабочей насадки имеется отверстие, из которого подается водяная струя, играющая не только роль хладагента, но и обеспечивающая дополнительную кавитационную энергию микропузырьков. Удаление зубных отложений происходит за счет как механического движения наконечника, так и создаваемого кавитационного эффекта. В основном ультразвук используют для эффективного удаления наддесневых отложений и трудноудаляемых пятен на поверхности зубов. При этом также значительно уменьшается количество патогенной микрофлоры в зубодесневых карманах. Часто сочетают оба метода - механический и ультразвуковой.

Наиболее современными аппаратами для очистки поверхностей зубов являются воздушно-абразивные системы :путем пескоструйной обработки всех поверхностей зуба смесью воздуха, воды и бикарбоната натрия (пищевая сода).

Основные представители: Air-Flow (EMS), Prophyflex (KaVo), Prophy-Jet Cavitron (снабжен системой забора отработанного порошка (Dentsply)), ProphyEST (Geosoft Pro).

Показания к применению воздушно-абразивных систем:

очистка поверхности зуба перед фиксацией брекетов;

качественная очистка фиссур жевательной поверхности;

удаление окрашенных отложений с поверхности зуба (налет курильщика и т.д.);

очистка поверхности эмали перед герметизацией фиссур;

обработка кариозных полостей для лучшей адгезии эмали к реставрационным материалам.

Воздушно-абразивные системы выпускаются отдельным блоком или в виде специального наконечника, который подключается к стоматологической установке вместо турбины.

Воздушно-абразивные системы очень эффективно удаляет зубную бляшку и налет из труднодоступных областей зуба, что осуществляется путем подачи смеси воды и соды бикарбоната под давлением на поверхность зуба. Следует отметить, что Воздушно-абразивные системы применяются исключительно для очистки эмали зуба, поскольку воздействие воздушно-порошковой смеси на цемент и дентин корня, а также ткани периодонта, приводит к возникновению серьезных дефектов твердых и мягких тканей. Не рекомендуется использовать Воздушно-абразивные системы в области пломб из композитных материалов. Воздушно-абразивные системы противопоказано использовать у пациентов с безнатриевой диетой, с тяжелыми заболеваниями дыхательных путей, у больных инфекционными заболеваниями (гепатит, ВИЧ), беременным женщинам и пациентам, принимающим воздействующие на солевой баланс медикаменты.

Зубной камень необходимо удалять со всей поверхности зуба до появления гладкой поверхности. После удаления зубного камня (процедура может затронуть и поверхностные слои пораженного цемента) зуб необходимо отполировать с помощью специальных паст (начиная с грубодисперсных и кончая мелкодисперсными пастами) и вращающихся щеточек. Полирующие пасты часто содержат фтор. Заключительный этап - фторирование зубов (покрытие поверхности зубов специальными фторсодержащими соединениями).

Основные ультрозвуковые скейлеры:

Pizon-Master,Titan%S, Titan%Univer (Syntex Dental Co.), насадки для наконечника SONICflex,Parkell (США), Dentsply/Cavitron ® (США), Odontoson%M (Дания

Положения врача относительно пациента:

Для того чтобы весь зубной ряд был тщательно очищен от зубных отложений, как неминерализованных, так и минерализованных, можно рекомендовать следующие положения врача относительно пациента:

1-е положение - врач находится впереди больного. Обрабатываются все поверхности 13, 12, 11, 21, 22, 23 зубов, а также язычные поверхности левых больших коренных зубов и щечные поверхности правых больших коренных зубов;

2-е положение - врач находится сзади пациента, обрабатываются все поверхности 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов;

3-е положение - врач находится сзади, голова пациента повернута вправо, обрабатываются щечные поверхности верхних и нижних левых премоляров и моляров, небные поверхности верхних правых и язычные поверхности нижних правых премоляров и моляров;

4-е положение -- врач находится сзади, голова пациента повернута влево, обрабатываются щечные поверхности верхних правых и небные поверхности верхних левых премоляров и моляров.

Постоянное соблюдение указанной методики при удалении зубных отложений способствует постоянному повышению ее эффективности, поскольку у врача-стоматолога вырабатывается определенный стереотип движений и, соответственно, совершенствуются мануальные навыки.

Контроль качества, проведенных манипуляций. После снятия зубных отложений врач должен проконтролировать качество проведенных мероприятий с помощью зонда,флосса,стоматологического зеркала и воздушного спрея. Последовательно и аккуратно со всех поверхностей просматривается каждый обработанный зуб и, при необходимости, проводят повторное снятие зубных отложений в это же или повторное посещение.

7. Проведение покрытия зубов фторлаком,фторгелем

Данный этап очень важен в процессе проведения профессиональной гигиены, т. к. после полировки поверхности эмали удаляется слой, обогащенный фторидами. Поверхность зуба необходимо покрыть фторсодержащими препаратами: Du-raphat (Woelm), Duraphat (Colgate), Bifluorid 12 (VOCO), Fluocal (Septo-dont), Fluor Protector (Vivadent), Fluoridin (VOCO), Фторлак (Россия), Белак F,Глуфторэд (ВладМиВа).

Покрытие зубов фторлаком и фторгелем

1.Высушивание струей воздуха перед пркрытием фторлаком и фторгелем

2. Изоляция от слюны ватными валиками.

3. Нанесение фторлака иди фторгеля на зубы тонким слоем

4 Удаление избытка препарата, попавшего на слизистую оболочку

5. Высушивание зубов после покрытия фторлаком или фторгелем.

6. Рекомендации пациенту воздержаться от приема пищи в течение двух часов, от чистки зубов и приема очень твердой и красящей пищи в течение 12-24 часов

Практическая часть. Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта стоматологического больного относится к медицинской документации, форма № 043/у, что указано на лицевом листе бланка. До начала ведения истории болезни пациента на лицевой стороне карты указывается официальное наименование лечебного учреждения, проставляется регистрационный номер и отмечается дата ее составления.

Заболевания зубов являются одной из наиболее распространенных патологий, которая и заставляет обращаться за помощью к стоматологу.

Целями обследования больного с патологией твердых тканей зуба являются оценка общего состояния организма, клиническая характеристика зубов, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы и характера течения и локализацию патологических процесса.

Наиболее полная информация позволяет правильно диагностировать заболевание, эффективно планировать комплексное лечение и профилактику. Необходимый комплекс дифференциально-диагностических показателей врач получает при тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом осмотре, при использовании дополнительных методов обследования и лабораторных методов исследования.

1. Общие сведения (Анкетные данные)

1. Фамилия, имя, отчество пациента

2. Возраст, год рождения

3. Пол

4. Место работы

5. Занимаемая должность

6. Домашний адрес

7. Дата обращения в клинику

8. Информированное добровольное соглашение на предложенный план лечения (этого в медицинской карте нет и, скорее всего, должно идти как приложение).

2. Жалобы больного

1. Основные жалобы.

Это жалобы, которые беспокоят больного в первую очередь и наиболее характерны для данного заболевания. Как правило, пациент предъявляет жалобы на боль. Необходимо выяснить следующие критерии болевого симптома:

а) локализация боли;

б) боль самопроизвольная или причинная;

в) причина появления либо усиления боли;

г) интенсивность и характер боли (ноющая, рвущая, пульсирующая);

д) длительность боли (периодическая, приступообразная, постоян-

ная);

е) наличие либо отсутствие ночной боли;

ж) наличие либо отсутствие иррадиации боли, зона иррадиации;

з) длительность болевых приступов и светлых промежутков;

и) факторы, облегчающие боль;

к) наличие либо отсутствие боли при накусывании на зуб (если бо

лей нет, то указать, что больной зуб обнаружен во время осмотра);

л) были ли обострения, каковы их причины.

2. Дополнительные жалобы

Это данные, не связанные с основными жалобами и являющиеся обычно следствием какого-либо соматического заболевания. Дополнительные жалобы выявляются активно, по схеме, в определенной последовательности:

2.1 Органы пищеварения.

1. Ощущение сухости во рту.

2. Наличие повышенного слюноотделения.

3. Жажда: сколько выпивает жидкости в сутки.

4. Вкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый и др.)

5. Жевание, глотание и происхождение пищи: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит (твердая, жидкая).

6. Кровотечение из полости рта: спонтанное, при чистке зубов, при приеме жесткой пищи, отсутствует.

7. Наличие неприятного запаха изо рта.

3. Жалобы, определяющие общее состояние

Общая слабость, недомогание, необычная утомляемость, повышение температуры тела, снижение работоспособности, похудание (насколько и за какой период).

3. Анамнез настоящего заболевания

Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени.

1. Когда, где и при каких обстоятельствах возникло заболевание.

2. С чем связывает больной свое заболевание.

3. Начало заболевания -- острое или постепенное.

4. Первые симптомы.

5. Подробно, в хронологической последовательности, описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых симптомов, их дальнейшее развитие до момента обращения в клинику терапевтической стоматологии и начала настоящего обследования больного. При хроническом течении заболевания необходимо выяснить частоту обострений, причины, их вызывающие, связь между временем года или другими факторами. Наличие либо отсутствие прогрессирования заболевания по мере обострений.

6. Мероприятия диагностического и лечебного характера по данным истории болезни (старые рентгенограммы, записи в амбулаторной карте и т.д.). Какой диагноз ставился. Продолжительность и эффективность предшествующего лечения.

7. Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению в клинику терапевтической стоматологии. Находился ли на диспансерном учете, получал ли профилактическое лечение (какое и когда). Последнее обострение (при хронических заболеваниях), время наступления, симптомы, предшествующее лечение.

4. Анамнез жизни больного

Цель данного этапа заключается в установлении связи заболевания с внешними факторами, условиями жизни, перенесенными заболеваниями.

1. Место рождения.

2. Материально-бытовые условия в детстве (где, как и в каких условиях рос и развивался, характер вскармливания и т.д.).

3. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом и настоящем. Последующие изменения работы и места жительства. Подробная характеристика профессии. Работа в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Режим труда (работа дневная, сменная, длительность рабочего дня). Психологическая атмосфера на работе и в быту, использование выходных дней, отпусков.

4. Бытовые условия в настоящий момент.

5. Характер питания (регулярное или нет, сколько раз в день, дома или в столовой), характер принимаемой пищи (достаточность, пристрастие к определенным пищевым продуктам).

6. Привычные интоксикации: курение (с какого возраста, количество сигарет в сутки, что курит); употребление спиртных напитков; другие вредные привычки

7. Перенесенные ранее заболевания, травмы челюстно-лицевой области и подробное описание перенесенных и сопутствующих заболеваний с раннего детского возраста до поступления в клинику терапевтической стоматологии с указанием года перенесенного заболевания, длительности и тяжести возникших осложнений, а также эффективности проведенного лечения. Отдельный вопрос о перенесенных венерических заболеваний, туберкулезе, гепатите.

8. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Составить генетическую картину.

9. Переносимость лекарственных веществ. Аллергические реакции.

Сведения, полученные при сборе анамнеза, нередко имеют решающее значение для уточнения диагноза. Следует подчеркнуть, что анамнез должен быть активным, то есть врач должен спрашивать больного целенаправленно, а не выслушивать его пассивно.

5. Данные объективного обследования

Объективное обследование складывается из осмотра, пальпации, зондирование и перкуссии.

I. Осмотр.

При осмотре обращают внимание на:

1. Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое).

2. Тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник).

...