Болезнь Бехтерева

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни:

Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, II стадия, активность II ст., ФН I

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Николенко Александр Сергеевич

Пол: мужской

Дата рождения: 29.06.1992 г.

Адрес: город Волгоград

Работа: не работает

Поступил: 30.09.2014 год

Диагноз при направлении: Анкилозирующий спондилит.

Клинический диагноз: Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, II стадия, активность II ст.,ФН I.

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении:

На боли в области позвоночника, на ограничение объема движений в позвоночнике, а также беспокоят головные боли.

На момент курации:

Жалобы на боли в области позвоночника, на ограничение объема движений в позвоночнике, боли в области правого тазобедренного сустава. Головную боль.

ANAMNESIS MORBI

Больным себя считает около 3 лет, когда впервые появились боли в шейно-грудном отделе позвоночника, после присоединились боли в крестцово-поясничном отделе позвоночника. Обратился в поликлинику по месту жительства, где после обследования был выставлен диагноз болезнь Бехтерева. Лечился неоднократно как амбулаторно, так и стационарно. Последнее ухудшение состояния отмечает 1 месяца назад. Обратился в поликлинику в связи с усилением болей в позвоночнике. После обследования направлен на лечение в ревматологическое отделение.

ANAMNESIS VITAE

Родился первым ребенком в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки не употребляет, не курит. Аллергоанамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия хорошие.

STATUS PRAESENS

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост - 176см. Масса - 72 кг. Телосложение по нормостеническому типу. Конфигурация позвоночника изменена, отмечается кифоз. Больной принимает «позу просителя», анкилоз в шейном и грудном отделах позвоночника. Объемы движений в позвоночнике ограничены. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон. Межреберные промежутки сужены, ход рёбер - косой. Температура тела 36,8. Кожные покровы естественной окраски, чистые, слегка влажные, эластичные. Тургор сохранен. Ногти обычной формы без трофических изменений. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки на животе - 2 см. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, паховые, подколенные не пальпируются. Щитовидная железа: пальпируется перешеек, доли не пальпируются.

Система органов дыхания

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Грудная клетка кифосколиотической формы. Тип дыхания брюшной. ЧД - 18раз/мин. Грудная клетка при пальпации болезненна, не эластична. Голосовое дрожание приглушено с обеих сторон. Дыхание поверхностное. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

Границы легких в пределах нормы.

Высота стояния верхушек легких спереди справа 3 см., слева - 4 см., сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 3,5 см., слева - 4 см.

Аускультация легких

Везикулярное дыхание на симметричных участках не изменено. Бронхиальное дыхание не выслушивается. Добавочные дыхательные шумы отсутствуют.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.

Органы кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов. Выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб) нет. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации нет. Пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует. Пальпация области сердца и сосудов.

При пальпации: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, средней высоты, площадь около 1,5 см, резистентный. Сердечный горб, сердечный толчок, зоны гиперестезии, с-м ''кошачьего мурлыканья'' не определяются.

Пульс - одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 100 ударов в мин, удовлетворительного наполнения, напряжения, артериальная стенка упругая. Дефицита пульса нет.

Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. ритмичный.

Аускультация сердца и сосудов

Ритм сердца: ритмичный, тоны сердца приглушены, изменения тонов нет, наличие добавочных тонов отсутствует, шумы сердца отсутствуют.

Аускультация крупных сосудов: при аускультации сонной и бедренной артерии, яремной вены шум отсутствует.

Измерение артериального давления: 120/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Аппетит не снижен. Слизистая рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. Глубокая пальпация безболезненна.

Перкуссия печени

Верхняя граница печени по l. parasternalis dextra - верхний край VI ребра, по l. medioclavicularis dextra - нижний край VI ребра, по l. axillaries ventralis -VII ребро.

Нижняя граница печени: по l. axillaries ventralis - по нижнему краю Х ребра, по l. medioclavicularis dextra - нижний край реберной дуги, по l. parasternalis dextra - на 1,5 см ниже реберной дуги, по l. medianus - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по l. parasternalis sinister - по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularis dextra 10 см; вертикальный по l. mediana 8 см; косой - 7 см.

Пальпация печени болезнь бехтерев анкилозирующий спондилит

При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.

Перкуссия селезенки

При перкуссии поперечник - 5 см., длинник - 8 см.

Пальпация селезенки: не пальпируется.

Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей.

Органы мочеотделения

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное; цвет мочи соломенно-желтый, мутный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков почечного происхождения не отмечается. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Эндокринная система

Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются.

Нервная система

Сознание ясное. Сон спокойный, нормальной длительности (8-9часов). Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.ОАК

2.ОАМ

3.БАК (глюкоза, мочевина, о.белок, о.билирубин, пр.билирубин , СРП, мочевина, холестерин).

4.Иммунологический анализ (циркулирующие иммунные комплексы).

5.Rtg-крестцово-подвздошных сочленений, шейно-грудного отдела позвоночника.

6.МРТ крестца и крестцово-подвздошных суставов

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК:

Эритроциты 3,86 *10/л 4,0 - 5,0*10 /л

Гемоглобин 130г/л 130 - 160г/л

Цветной показатель 0,9 0,85 - 1,05

Лейкоциты 7,3*10/л 4,0-9,0 /л

Палочкоядерн. 1% 2 - 4%

Сегментоядерные. 41% 40 - 70%

Лимфоциты 42% 19-37%

Моноциты 3% 2 - 8%

Базофилы 3% 0-1%

Эозинофилы 1% 1-5%

Тромбоциты 298*10/л 180 - 320*10 /л

СОЭ 35мм/ч

Заключение: Увеличено процентное содержание лимфоцитов(42%), базофилов(3%), повышена СОЭ(35 мм/ч)..

ОАМ:

Цвет светло-желтая светло-желтая

Плотность 1020 1004 - 1024

клетки эпителия 1-3 в п/з 0-3 в п/з

Лейкоциты 1-2 в п/з до 4 в п/з

Эритроциты Отсутствуют 0-1 в п/з

Реакция кислая нейтрально-слабокислая

Белок Отсутствуют до 0,033%

Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

общий белок 70г/л норма: 65г/л

глюкоза 5,4 норма: 3,7-6,1ммоль/л

мочевина 4,4 норма: 3,8-7,3мкмоль/л

общий билирубин 11,6 норма: 8,5-20,5мкмоль/л

прямой билирубин 2,3 норма 2,1-5,1мкмоль/л

АлАТ 35Е/л норма: 8-56Е/л

АсАт 32Е/л норма: 5-40Е/л

СРП 70 мг/л норма:0-5 мг/л

Холестерин 3,4 ммоль/л норма:2,99 - 5,3 ммоль/л

Заключение СРП(70 мг/л) резко положительный.

Иммунологические анализ:

ЦИК в сыворотке крови 159 Ед. норма: 30-90 Ед.

Заключение: Повышено содержание ЦИК в сыворотке крови.

Rtg суставов

Заключение: Rtg картина анкилозирующего спондилита шейного и грудного отдела позвоночника.

МРТ -картина острого правостороннего сакроилеита. Пост воспалительные изменения в обоих сочленениях.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, II стадия, активность II ст., ФН I.

Обоснование диагноза:

На основании жалоб больного на боли в области позвоночника, на ограничение объема движений в позвоночнике, анамнеза заболевания, данных объективного (конфигурация позвоночника изменена, отмечается кифоз. Объемы движений в позвоночнике ограничены. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон. Межреберные промежутки сужены, ход рёбер - косой) и лабораторно-инструментальных (повышенная СОЭ(35мм/ч), наличие СРП (70мг/л), ЦИК (159Ед), в крови, Rtg картина анкилозирующего спондилита шейного и грудного отдела позвоночника. МРТ -картина острого правостороннего сакроилеита, пост воспалительные изменения в обоих сочленениях.

Имеющиеся данные позволяют поставить диагноз: анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, IV стадия, активность III ст.,

ФН II.

Лечение:

Согласно стандартам-

1) Диклофенак 3,0

2) Пентоксифиллин 5,0 В/в капельно

3) Омепразол 20, 0

Физиолечение: Э/форез, ультрафонофорез с гидрокортизоном, массаж позвоночника. Комплекс ЛФК (подробное описание см в приложении).

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

09.10.14г. Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области позвоночника, на ограничение объема движений в позвоночнике. Периодические головные боли. Тянущие боли в области тазобедренных суставов. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД - 120/80 мм.рт.ст.; пульс- 96 удара/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме

13.10.14г. Состояние удовлетворительное, боли в области позвоночника, жалобы на ограничение объема движений в позвоночнике. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД - 120/80 мм.рт.ст.; пульс- 96 удара/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме.

ЭПИКРИЗ

Пациент Николенко Александр Сергеевич поступил 30.09.2014 года с жалобами на боли в области позвоночника, на ограничение объема движений в позвоночнике, боли в области правого тазобедренного сустава. Головную боль. Было проведено обследование пациента. На основании полученных данных поставлен диагноз - «Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, II стадия, активность II ст., ФН I.». Назначено соответствующее стандартам медикаментозное лечение + физиолечение: Электрофорез, ультрафонофорез с гидрокортизоном, массаж позвоночника. Комплекс ЛФК.

На момент последней курации пациент продолжает проходить курс лечения.

Размещено на Allbest.ru