Гнойно-септическая кардиохирургия

Размещено на http://allbest.ru

Гнойно-септическая кардиохирургия

Гнойно-септические заболевания сердца известны человечеству давно. Еще в 1646 г. Lazare Reviere впервые описал клинику инфекционного эндокардита (ИЭ). Большой вклад в развитие этой проблемы внесли отечественные ученые Г.Ф. Ланг, М.И. Теодори, Е.М. Тареев, А.А. Демин и Ал.А. Демин и др.

Длительное время эти заболевания приводили к летальному исходу. С появлением антибиотиков началась новая эра в лечении ИЭ. Первое время казалось, что проблема решена. Но стали появляться устойчивые к антибиотикам штаммы микроорганизмов, изменилось течение ИЭ, и проблема его лечения вновь встала с новой силой.

Стало ясно, что во многих случаях без удаления внутрисердечного очага инфекции не обойтись. Отличительной особенностью внутрисердечного септического очага при ИЭ является его способность длительно оставаться локализованным в сердце и не давать генерализации процесса в организме. Однако при этом не предотвращается неизбежное разрушение внутрисердечных структур, абсцедирование в миокарде, формирование микробных вегетации с развитием осложнений, приводящих к гибели больных. Началом эры хирургического лечения гнойно-септических заболеваний сердца считается 1963 г., когда впервые в мире А.Уоллес успешно протезировал аортальный клапан при ИЭ.

Последние десятилетия характеризуются повышенным ростом заболеваемости ИЭ. Ежегодно в мире регистрируется более 200 тыс. больных ИЭ. Подмечено, что заболеваемость ИЭ увеличивается при ухудшении социально-бытовых условий жизни. Рост заболеваемости ИЭ был во время мировых войн и сразу после них. Но и в наше время в социально благополучных странах число больных ИЭ растет, что, вероятно, связано с распространением наркотиков, аллергизацией населения, стрессами и др. В США, например, регистрируется до 8 тыс. случаев заболевания в год.

Несмотря на успехи в консервативном лечении ИЭ, в последние годы при ряде форм летальность достигает 80-100%. Это обусловлено изменением в структуре ИЭ:

* рост числа больных первичным ИЭ с ранним и быстрым разрушением клапанного аппарата;

появление большой группы нозокомиальных эндокардитов (после протезирования клапанов сердца, на фоне электрокардиостимуляции, раз вившихся в результате катетеризации, на фоне гемодиализа и др.), плохо поддающихся антибиотикотерапии;

увеличение' числа больных ИЭ на фоне наркомании;

возникновение ИЭ на фоне мукоидной или миксоматозной дегенерации клапанного аппарата;

постоянное увеличение возраста больных ИЭ.

Современное лечение этого заболевания немыслимо без хирургического вмешательства. Успех гарантирован там, где есть четкая взаимосвязь и взаимодействие между кардиологами и кардиохирургами.

Для эффективного лечения и профилактики гнойно-септических заболеваний сердца необходимо хорошо представлять себе их патогенез.

Патогенез ИЭ

Сейчас большинство авторов рассматривают ИЭ как самостоятельное заболевание, обусловленное внедрением инфекции в эндокард. Для развития ИЭ необходимы следующие условия: исходное повреждение эндокарда, бактериемия, снижение иммунологической резистентности организма.

Повреждение эндокарда может быть вызвано следующими факторами:

длительно стоящий катетер в центральной вене;

струя регургитации при врожденных пороках сердца;

ревматически измененный эндокард;

наркотики (взвесь инородных частиц);

микробные токсины, вирусы;

цитокины и др.

Мы специально осуществили интраоперационную проверку более 500 центральных катетеров, установленных опытными анестезиологами, знающими проблемы гнойно-септической кардиохирургии, и убедились, что более чем в 30% кончик катетера находился в непосредственной близости от створок трикуспидального клапана, травмируя их эндокард.

При врожденных пороках сердца, таких, как дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток и др., струя регургитации способна повреждать эндокард. И, чем менее гемодинамически значим порок, тем более опасен он в отношении развития ИЭ.

Нельзя не учитывать и воздействие на эндокард микробных токсинов, вирусов, а также цитокинов, выделяемых клетками крови в ответ на внедрение инфекции. Речь, прежде всего, идет о факторе некроза опухоли (ФНО), который среди многочисленных своих эффектов имеет и непосредственное воздействие на синтез коллагена и оказывает повреждающее действие на эндокард.

Если на «подготовленный» эндокард попадает микроорганизм, то ИЭ развивается с большой вероятностью.

Причины бактериемии:

эндогенная инфекция (очаги хронической инфекции, дисбактериоз кишечника и др.);

госпитальная инфекция (нагноение раны, катетерный сепсис, нестерильные растворы, нарушение асептики);

*острые респираторные инфекции (заболевания).

Очагами инфекции, способными вызвать бактериемию у наших больных, чаще всего были: хронический периодонтит -- 17%; хронический тонзиллит - 10%; хронический гайморит -- 4%; Acne vul-garis - 3%; фурункулез - 1%.

Причиной бактериемии может стать дисбактериоз кишечника, развившийся в результате массивной антибиотикотерапии. Особенно опасен дисбактериоз в плане бактериемии у пациентов с перенесенным вирусным гепатитом С в анамнезе, так как он поражает купферовские клетки печени, являющиеся фагоцитами и «пожирающие» микроорганизмы, которые транслоцировались в кровеносное русло из кишечника.

Бактериемия может обнаруживаться и у совершенно здоровых людей, но различные операции и инвазивные исследования в значительной степени увеличивают ее частоту и напряженность.

Частота развития бактериемии в % после разных процедур:

У здоровых лиц18%

Чистка зубов36%

Периодонтальные вмешательства90%

Тонзиллэктомия40%

Интубация трахеи25%

Катетеры в центральных венах инфицируются приблизительно в 10% случаев, а причиной сепсиса они становятся в 2,5 % случаев.

Важное значение в развитии ИЭ имеет и состояние иммунной системы организма. Ее ослабление в результате переохлаждения, ухудшения питания и психических стрессов может способствовать развитию ИЭ. Все эти приведенные факторы присутствуют во время войн и военных конфликтов, поэтому и рост заболеваемости ИЭ в эти периоды очевиден. Мы наблюдали несколько солдат из Чечни, у которых очень быстро, в течение 2 нед, развивался ИЭ. У одного из них сразу на 4 клапанах.

Изучение изменений иммунитета при ИЭ позволяет выявить лишь результат взаимодействия макро- и микроорганизма, а также степень выраженности этих изменений. В то же время весьма интересны аспекты иммунологической предрасположенности макроорганизма к развитию ИЭ. Известно, что система генов регуляции иммунного ответа сцеплена с комплексом генов, определяющих гистосовместимость, в частности с HLA-системой.

Мы исследовали HLA-фенотип по антигенам локусов А и В у больных ИЭ и выявили, что среди лиц, страдающих ИЭ, чаще всего встречаются носители антигена В35 и его гаплотипа А2-В35. Они, вероятно, могут быть маркерами предрасположенности к развитию ИЭ.

Клиническая семиотика

Клиническая картина ИЭ складывается из следующих групп симптомов:

1.Проявления инфекционно-септической интоксикации (лихорадка, озноб, слабость, потливость, артромиалгии).

Нарушение гемодинамики вследствие поражения клапанного аппарата и миокарда.

Специфические осложнения (тромбоэмболии, гломерулонефрит, васкулит, периферическиесимптомы).

Наряду с этим клиника ИЭ отличается значительным многообразием и трудна для диагностики. Поэтому почти у 40% больных поражение сердца инфекционным процессом остается длительное время нераспознанным или не диагностируется вообще. В 32% случаев при поступлении пациента в стационар ИЭ не учитывается в дифференциальном диагнозе, а частота впервые выявленного на операции или при патологоанатомическом вскрытии ИЭ составляет 25%.

В последние десятилетия все большее значение приобретают так называемые новые формы ИЭ:

1.Инфекционный эндокардит правых камер сердца:

у наркоманов

нозокомиальные (катетерные, после имплантации электрокардиостимуляторов, при системном гемодиализе)

Инфекционный эндокардит клапанного протеза.

Абсцессы сердца

ИЭ правых камер сердца на 1500 оперированных нами больных встретился у 252 человек, что составило 17 % (хотя другие авторы приводят цифру 6-10%).

Основной причиной развития ИЭ клапанного протеза в настоящее время является наркомания. По нашему опыту, это в основном опиатные наркоманы (героин, мак и др.), что прогностически весьма неблагоприятно, так как многие из них, даже перенося такие тяжелые испытания, как операции в условиях искусственного кровообращения, вновь возвращаются к своей пагубной привычке.

Интересно, что второй по частоте причиной этой формы ИЭ в наших наблюдениях стал гинекологический сепсис.

Особенностями ИЭ протезов клапанов сердца являются:

резистентность к антибиотикотерапии (высокая частота St.aureus в этиологии);

выраженность проявлений сепсиса;

склонность к рецидивам (более чем у 80% больных отмечено хроническое рецидивирующее течение);

нетипичность клинических проявлений (лихорадка "неясного" генеза);

частота тромбоэмболии легочной артерии и легочных осложнений;

раннее развитие полиорганной недостаточности.

С ростом числа операций по протезированию клапанов сердца растет и количество пациентов с ИЭ клапанных протезов. В среднем эта форма ИЭ встречается у 3-4% больных с искусственными клапанами сердца в течение первого года после операции и у 0,5-1% на каждый последующий год. В группе больных, перенесших протезирование клапанов сердца по поводу ИЭ, особенно первичного, эта цифра как минимум в 2 раза выше.

Особенностью ИЭ клапанного протеза является то, что консервативная терапия в подавляющем большинстве случаев неэффективна. Вот почему установление диагноза ИЭ клапанного протеза практически в 100% случаев является показанием к оперативному лечению.

Анализ наших наблюдений за 1500 больными, оперированными в клинике, показал, что абсцессы сердца наиболее часто возникают при ИЭ и в определенной степени являются его закономерным осложнением. Абсцессы сердца встретились в 20%. При первичном ИЭ они, как правило, локализуются в фиброзном кольце аортального клапана, реже митрального клапана и характеризуются тяжелым течением с быстрым разрушением клапанного аппарата и других внутрисердечных структур.

При вторичном ИЭ часто абсцессы сердца локализуются в глубине кальцинированных структур и клинически могут не проявляться, а являются находкой на операции. По нашему опыту, 64% кальцинатов при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса дали рост микрофлоры после их посева. Эти наблюдения позволяют нам сделать веские предположения о значительной роли инфекционного фактора в развитии кальциноза.

Диагностика ИЭ основывается на подтверждении инфекционной природы заболевания и верификации внутрисердечных поражений. Фундаментом, на котором строится весь диагностический процесс, является клиническая картина. Диагноз определяется при выявлении: лихорадки; клапанных поражений сердца; тромбоэмболических феноменов; бактериологическом исследовании.

Многообразие возбудителей ИЭ делает задачу выделения их из крови и операционного материала больных весьма важной в диагностике и лечении. В этой связи уместно привести цитату: «Врач, не использующий при лечении инфекционных болезней данные бактериологических исследований, похож на крота: он работает в темноте, а результат его работы - "земляные" холмики» (Г. Хан, Р. Хетцер, 1998).

Как показывает опыт, высеваемость микроорганизмов в условиях лабораторий обычных больниц не превышает 40-50%. Однако даже при слабой оснащенности можно повысить этот процент. Наш опыт обследования и хирургического лечения больных ИЭ, а также экспериментальные данные, полученные в работе с животными, показали, что напряженность артериальной бактериемии выше венозной. Следовательно, и высеваемость микроорганизмов из артериальной крови больше, чем из венозной. Этот феномен мы объясняем биологической и механической фильтрацией крови тканями, а также тем, что качество микроорганизмов, прошедших через тканевый фильтр и попавших в венозное русло, в определенной степени изменяется и вероятность их роста на питательных средах снижается.

В связи с этим мы уже длительное время используем следующие правила бактериологического исследования у больных ИЭ:

обязательный посев артериальной и венозной крови;

забор крови до операции, по возможности до начала активной антибактериальной терапии;

количество посевов от 3 до 7 раз и отдельно на высоте лихорадки и озноба;

умеренная физическая нагрузка при отсутствии противопоказаний (переход из положения "лежа" в положение "сидя" 3-5 раз) перед забором крови;

забор достаточного количества крови (не менее 10 мл) и посев на 100 мл соответствующей среды с соблюдением правил асептики и посева на анаэробные среды;

*обязательное бактериологическое исследование операционного материала.

Такой подход позволил получить положительные гемокультуры у 85% больных до операции.

Несмотря на важность и необходимость бактериологических исследований, на современном этапе их возможности нас-не всегда удовлетворяют. Длительность исследования, порой низкая специфичность, возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных ответов являются довольно серьезными проблемами. Необходим поиск новых методов. Некоторую надежду в этом отношении дает использование метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Ее преимущества следующие:

метод прямой и высокочувствительный (детекция от 10 до 1000 возбудителей в пробе);

специфичность метода приближается к 100%;

количество исследуемого материала составляет несколько десятков микролитров;

метод позволяет определять число копий возбудителя в пробе в динамике лечения;

метод универсален для выявления различных возбудителей не только острых, но и латентных инфекций;^%

исследуемый материал для избежания инфицирования лабораторных работников может подвергаться химической и термической обработке;

метод прост в исполнении, возможна его полная автоматизация с выдачей результатов через не сколько (4-4,5) часов.

Опыт применения этой методики для дифференциальной диагностики ИЭ у нас еще невелик. Он ограничивается недостаточным количеством и разнообразием праймеров микробных антигенов. Но развивать это направление необходимо.

Из инструментальных методов диагностики наибольшее значение на современном этапе получила ЭхоКГ. Метод стал настолько незаменимым и широко используемым (как трансторакальный, так и чреспищеводный варианты), что подробно останавливаться на нем нет необходимости. Выявление микробных вегетации, инфицированных тромбов, абсцессов, определение состояния клапанного аппарата и насосной функции сердца являются важными данными при лечении больных. Определение размеров вегетации, их подвижности, "зрелости", потенциальной эмбологенности зачастую определяют активную хирургическую тактику.

Вместе с тем при ИЭ клапанного протеза возникают сложности с интерпретацией данных эхокардиографии, так как полноценному исследованию препятствует акустическая тень протеза.

С целью ранней диагностики этого грозного осложнения нами предложено использовать метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКГ) с введением больному аутолейкоцитов, меченных РФП - технецием-99- Меченные аутолейкоциты накапливаются в месте наиболее активного воспаления. Для лучшего определения локализации процесса больному вводится также кардиотропный радиофармпрепарат (РФП) -таллий, который "очерчивает" контур сердца. Таким образом мы диагностируем ИЭ клапанного протеза. В клинике накоплен также опыт определения и других очагов внутрисердечной инфекции (более 100). Нами получен патент на изобретение этого метода диагностики гнойно-септических заболеваний сердца.

Учитывая, что диагноз ИЭ относится к разряду "трудных", в литературе широко обсуждается вопрос о диагностических критериях. Наибольшую популярность в последнее время приобрели критерии Дюкского университета, предложенные Durack в 1994 г. В этих критериях основное значение придается эхокардиографии и бактериемии. С нашей же точки зрения, все-таки лучше отталкиваться от клинической картины заболевания, которая и диктует необходимость применения дополнительных методов исследования.

Лечение

При лечении больного ИЭ всегда важен вопрос о показаниях к оперативному лечению. Как определить тот момент, когда консервативная терапия исчерпала свой ресурс и продолжение ее ведет только лишь к снижению функциональных резервов больного. До последнего времени показаниями к вмешательствам на сердце при активном ИЭ являются, как правило, осложнения заболевания - разрушения клапанов и связанные с ними расстройства кровообращения, повторные артериальные тромбоэмболии и, реже, безуспешность антибактериальной терапии. В связи с этим результаты операций оставляют желать лучшего, так как, несмотря на всю очевидность перечисленных показаний, они являются поздними манифестациями далеко зашедшего заболевания.

В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении ИЭ стало раннее оперативное вмешательство на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях, а порой и без них, до развития других тяжелых осложнений. Эта тенденция основывается прежде всего на возможностях ранней диагностики заболевания и уточнения характера внутрисердечного поражения с помощью эхокардиографии.

Повышение хирургической активности не отменяет основного принципа лечения ИЭ, в соответствии с которым любой больной с самыми различными признаками этого заболевания подлежит в первую очередь терапевтическому лечению. Именно терапевт, наблюдающий больного от начала заболевания, применивший современную консервативную терапию и убедившийся в ее неэффективности, должен ставить вопрос об оперативном лечении.

Анализ мировой литературы и собственного опыта позволяет выделить следующие конкретные показания к оперативному вмешательству на сердце при активном ИЭ:

Острое разрушение клапанов сердца.

Артериальные тромбоэмболии.

Признаки формирования абсцесса сердца.

Грибковый эндокардит.

ИЭ клапанного протеза.

Внутрисердечные очаги инфекции вследствие ранений сердца.

Неэффективность этиотропной терапии в течение 3 нед.

Эти показания в изолированном виде или при любом их сочетании в настоящее время не вызывают возражений, так как плохой прогноз, полная безнадежность консервативного лечения, тяжелая инвалидизация больных даже в случае, когда удается купировать собственно инфекционный процесс, представляют собой закономерный исход за_: болевания. Прогноз особенно плохой в тех случаях, когда возникает острая недостаточность аортального клапана, являющаяся самой частой причиной смерти больных ИЭ.

Если при травматической аортальной недостаточности средняя продолжительность жизни составляет около 7 мес, то острое разрушение аортального клапана вследствие ИЭ переносится намного тяжелее, а сроки жизни сокращаются в среднем до 1 -- 1,5 мес (если больные не погибают от других осложнений ИЭ).

Опыт клиники свидетельствует о том, что при острой несостоятельности других клапанов, независимо от ее степени, также целесообразна неотложная операция. Всякие попытки продолжения консервативной терапии, как правило, кончаются усугублением тяжести расстройств кровообращения вследствие неминуемо возникающего истощения резервов миокарда. Кроме того, при более позднем вмешательстве практически не удается сохранить собственный клапан, так как он подвергается более тяжелым разрушениям. Поэтому отсроченная операция заканчивается, как правило, протезированием клапанов.

Артериальные эмболии - наиболее тяжелое проявление и осложнение ИЭ. Показания к вмешательству при их развитии очевидны и не требуют комментария. Мы считаем, что при потенциально эмбологенных микробных вегетациях на клапанах сердца (особенно левой половины сердца) не следует ждать проявлений тромбоэмболии, которые могут оказаться фатальными для больного, нужно оперировать пациентов до их развития. К потенциально эмбологенным мы относим крупные (более 1 см в диаметре), рыхлые (гроздьевидные, колбо-видные, шаровидные), подвижные вегетации.

Наличие абсцесса в сердце или признаки его формирования означают неэффективность и бесперспективность консервативного лечения и являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству на сердце. При подозрении на абсцедирование лечебная тактика определяется с ₍учетом абсолютно смертельного исхода этого осложнения.

Несмотря на появившиеся в последнее время многочисленные противогрибковые препараты, грибковый эндокардит остается смертельным заболеванием даже при самой мощной этиотропной терапии. Кроме того, кандидозные формы эндокардита развиваются в результате длительной антибактериальной терапии, поэтому альтернативы оперативному лечению грибкового эндокардита также нет.

Говоря об ИЭ искусственных протезов клапанов, следует отметить, что при консервативном лечении рассчитывать на успех можно лишь в тех редких случаях, когда заболевание вызвано зеленящим стрептококком. При ИЭ клапанных протезов другой этиологии единственно целесообразной и оправданной является ранняя операция.

Данные литературы и собственный опыт свидетельствует о том, что об эффективности антибактериального лечения можно достоверно судить лишь максимум через 3 нед этиотропной терапии, так как, если в течение этого срока применения соответствующих антибактериальных средств не наступает регрессии клинических и лабораторных признаков заболевания, рассчитывать на успех дальнейшей антибактериальной терапии мало оснований. Наличие в этих случаях эхокардиографических или клинических признаков ИЭ делают правомочной постановку вопроса об оперативном вмешательстве на сердце.

Следует оговориться, что перечисленные выше отдельные показания могут доминировать даже при эффективной антибактериальной терапии, в связи с чем срочная операция может быть необходимой на любой стадии заболевания и даже до проведения полного курса такого лечения.

При решении вопроса об оперативном вмешательстве должен обязательно учитываться вид возбудителя и его свойства. Известно, например, что такие микроорганизмы, как золотистый стафилококк или синегнойная палочка, с одной стороны, не поддаются антибактериальной терапии, с другой -быстро приводят к тяжелым разрушениям внутри-сердечных структур и различным осложнениям со стороны других внутренних органов, генерализации инфекционного процесса, сопряжены с высокой вероятностью развития септического шока.

Понятными являются и показания, основанные больше на особенностях возбудителя заболевания, чем на самой клинической картине. Каждый больной с подтвержденным диагнозом ИЭ, вызванного и поддерживаемого грамотрицательными микроорганизмами, малочувствительными к пенициллину и его производным или к цефалоспоринам, должен рассматриваться как кандидат для хирургического вмешательства. В тех случаях, когда ИЭ вызван грибками, не следует терять времени даже на предварительное лечение антибиотиками. Во-первых, это обусловлено почти 100% летальностью при консервативном лечении грибкового эндокардита, а во-вторых, во всех случаях оперативных вмешательств после предварительного консервативного лечения у таких больных находили весьма тяжелые разрушения внутрисердечных структур, при этом нарушения внутрисердечной гемодинамики нередко были на грани операбельности.

При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, пневмонийным диплококком и стрептококком группы А, хотя они часто чувствительны к антибиотикам, также целесообразно раннее оперативное вмешательство, так как эти микроорганизмы приводят к быстрому разрушению инфицированных клапанов и тяжелым осложнением в виде изменений в различных внутренних органах. Так, по собственным наблюдениям первичного ИЭ, вызванного перечисленными микроорганизмами, при аортальной локализации инфекционного процесса от начала заболевания до первых признаков повреждения аортального клапана проходило в среднем около 3 нед. В дальнейшем, несмотря на весьма активную этиотропную терапию, процесс в сердце, как правило, прогрессировал, а у трети больных в последующем развивались и тяжелые внесердечные осложнения.

Таким образом, вопрос о показаниях к оперативному лечению ИЭ должен решаться в каждом случае индивидуально. Это решение основывается не только на стремлении сохранить жизнь больного, но и сохранить или восстановить его трудоспособность. Как показал опыт, наилучшие результаты лечения ИЭ могут быть получены при раннем оперативном вмешательстве на сердце, когда операция носит лечебный характер в отношении самого заболевания и профилактический - в отношении его порой инвалидизирующих или даже смертельных осложнений.

Необходимо заметить, что показания и противопоказания к операции при ИЭ в значительной степени определяются возможностями и опытом данного лечебного учреждения. Весьма вероятно, что по мере совершенствования диагностики ранних стадий ИЭ и уменьшения риска операций на сердце перечень показаний к оперативному лечению этого заболевания будет расширяться.

Основными задачами операции являются санация камер сердца и коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Анализ собственного (более 1500 больных) клинического опыта и данных литературы по оперативному лечению ИЭ убеждает в том, что в основу хирургического лечения должна быть положена щадящая по своему характеру операция на сердце с целью санации его камер и радикальной коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики. Щадящий принцип операции продиктован особой тяжестью состояния таких больных и заключается в максимальном уменьшении всех видов лекарственной и общей хирургической агрессии по отношению к пациентам. Этот принцип начинает реализоваться уже с оперативного доступа. Несмотря на то, что во всем мире стандартным доступом к сердцу является срединная стернотомия, мы в клинике используем правостороннюю переднебоковую торакотомию. Как доказано на нашем большом клиническом опыте, этот доступ менее травматичен, лучше переносится больными и в последующем дает меньше осложнений. Из этого доступа возможны операции как на митральном и трикуспидальном клапанах, так и на аортальном.

Различают механическую, химическую и физическую виды санации камер сердца.

Механическая санация - по возможности максимальное удаление вегетации, иссечение пораженных и разрушенных инфекционным процессом внутрисердечных структур и образований (клапанов, вегетации пристеночного эндокардита, инфицированных тромбов и кальциевых конгломератов, абсцессов и т.д.).

Химическая санация - обработка камер сердца антисептиками. В результате наших экспериментальных исследований и клинической апробации установлено, что наиболее оптимальным и универсальным антисептиком является первомур. Вместе с тем следует помнить, что первомур вызывает тотальный гемолиз крови. В связи с этим пользоваться им для санации камер сердца необходимо очень осторожно.

Физическая санация - обработка недоступных иссечению тканей низкочастотным ультразвуком. Под действием ультразвука в жидкости возникают явления кавитации, диффузии, акустические потоки и давления, уничтожающие микроорганизмы, или же в их структуре происходят необратимые изменения.

В каждом отдельном случае техника и объем санации камер сердца индивидуальны. Однако общим при ее выполнении должно быть стремление к максимальной радикальности. Механические и биологические протезы клапанов, к сожалению, имеют синтетическую оплетку седла, которая может быть резервуаром инфекции, оставшейся после нерадикальной санации. С целью предупреждения инфицирования синтетической оплетки клапана в послеоперационном периоде и развития связанных с этим инфекционных осложнений эта часть клапанного протеза обрабатывается специальной фибринной отвердевающей композицией, содержащей большую дозу 2-3 антибиотиков. В последнее время с этой же целью мы стали применять имплантацию серебряной нити в оплетку протеза и получили обнадеживающие результаты. Ведутся работы по изучению импрегнации серебра в оплетку протезов.

Наиболее частыми вариантами коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики, к сожалению, остаются операции протезирования клапанов. Особенностями их являются необходимость тщательного иссечения инфицированных и разрушенных структур и оставление тканей, из которых будет формироваться опора для оплетки протеза. В связи с отечностью и рыхлостью тканей при ИЭ каждая такая операция требует творческого подхода и тщательности в ее выполнении. Более выгодным для больного вариантом является клапаносо-храняющая операция.

Нельзя не отметить, что пластические клапаносо-храняющие операции требуют опыта, педантичности и творчества в их выполнении. Тем не менее именно эти виды коррекции нарушений внутри-сердечной гемодинамики (клапаносохраняющие операции) дают наиболее благоприятные результаты. Но такие операции возможны только у больных на относительно ранней стадии заболевания, когда клапанные разрушения еще не столь обширны. Чаще чем при других локализациях возможны пластические вмешательства при инфекционном поражении трикуспидального клапана. Показаниями к клапаносохраняющим операциям при этой локализации процесса считаем следующие изменения: 1) единичные крупные вегетации на тонкой, ножке; 2) краевое поражение створок без перехода инфекционного процесса на основание створок; 3) изолированное поражение задней створки трикуспидального клапана; 4) деструктивные изменения (перфорации, изъязвления) створок и дилата-ция фиброзного кольца без обширного поражения створок. В среднем клапаносохраняющие операции оказались возможными у 7% наших больных.

Оценивая результаты комплексного лечения больных ИЭ, следует отметить, что по мере накопления опыта госпитальную летальность удалось снизить с 36 до 7-12%. Основной причиной смерти после операции в подавляющем большинстве случаев является острая сердечная недостаточность, более редкими - кровотечение, сепсис, острое нарушение мозгового кровообращения.

В генезе сердечной недостаточности лежит исчерпание резервов миокарда в результате длительной неэффективной консервативной терапии. Для выявления связи между непосредственной послеоперационной летальностью и исходным состоянием больных, формой и стадией ИЭ, видом коррекции порока, длительностью дооперационного консервативного лечения проанализированы приблизительно однородные группы больных, погибших от миокардиальной слабости в ближайшем послеоперационном периоде или во время операции. Результаты этого анализа показали, что имеется отчетливая и достоверная зависимость послеоперационной летальности от продолжительности дооперационного лечения больных ИЭ.

В отдаленном периоде основной опасностью, подстерегающей больных, перенесших операцию по поводу ИЭ, является эндокардит клапанного протеза. Особенно высока опасность его развития в течение первого года после операции. В этот период он развился у 8% наших больных, подавляющее большинство их них успешно повторно оперированы. В последующем (в сроки более 1 года) ИЭ клапанного протеза развивался не чаще 0,5% случаев в год. Более редкими осложнениями являются тромбоэмболии и тромбозы протезов, последние чаще встречаются у больных с протезами в трикуспидальной позиции. Пациенты, перенесшие клапаносохраняющие операции, избавлены от такого рода осложнений. Они легче переносят ближайший послеоперационный период и в отдаленные сроки демонстрируют лучшие функциональные результаты. Объясняется это не только тем, что клапаносохраняющие операции менее травматичны, но и тем, что при протезировании клапанов (особенно атриовентрикулярных) нарушается архитектоника желудочков, а это может приводить к слабости задней стенки левого желудочка и ее разрыву (при протезировании митрального клапана), дилатации желудочков в отдаленном периоде с нарушением их диастолической функции. Поэтому основным принципом современной кардиохирургии должно быть стремление к максимальной функциональности вмешательства, которое чаще всего может быть достигнуто при клапаносохраняющих операциях. Последние возможны при ранней диагностике, раннем начале адекватной терапии и своевременной постановке показаний к оперативному лечению.

Профилактику ИЭ после операции можно разделить на раннюю и отдаленную. К ранней профилактике относится интраоперационная, заключающаяся в щадящем отношении к тканям, низкой травматичности операции, тщательной санации камер сердца, использовании серебра и антибиотиков в оплетке протеза. Важное значение в профилактике послеоперационного ИЭ имеет своевременная и адекватная коррекция сердечной, дыхательной недостаточности, анемии и др. Профилактика и своевременное лечение нагноения операционной раны и других гнойных осложнений, применение антибиотиков в адекватных дозах и необходимой продолжительности их использования также имеют большое значение в предупреждении ИЭ после операции.

Пациенты, перенесшие ИЭ и, тем более, оперативное лечение по поводу этого заболевания, относятся к группе риска по развитию рецидива. В связи с этим в отдаленные сроки необходимо проводить профилактику ИЭ при различных инвазивных процедурах, вызывающих бактериемию (стоматологических процедурах, эндоскопии и др.). Антибиотики назначают за 1-2 ч до процедуры, чтобы максимум их концентрации в плазме крови совпадал с ее началом, а длительность сохранения концентрации препарата на терапевтическом уровне - с продолжительностью той или иной манипуляции. Перорально можно назначать амоксициллин за 1 ч до процедуры и через 6 ч после нее. У пациентов с высоким риском (искусственный клапан сердца, операция по поводу ИЭ и др.) - ампициллин и гентамицин внутривенно или внутримышечно до процедуры и через 6 ч.

Таким образом, ИЭ является тяжелым заболеванием, требующим для своего лечения интеграции усилий специалистов самых различных направлений. В первую очередь, это относится к кардиологам и кардиохирургам. В настоящее время невозможно обойтись и без помощи микробиологов, инфекционистов, специалистов лучевой диагностики, реаниматологов и многих других. Основой успешного лечения этого тяжелого недуга является ранняя диагностика и своевременное начало адекватной терапии. При неэффективности консервативной терапии необходима незамедлительная консультация кардиохирурга с целью своевременной постановки показаний к операции. Такая тактика позволит избежать тяжелых инвалидизирую-щих больного осложнений ИЭ, увеличить число клапаносохраняющих операций и улучшить прогноз при лечении этого заболевания.

Литература

эндокарт сердце гнойный септический

1.НИУ БелГУ; И.В. Корнелюк и др.; рец.: В.Р. Вебер, В.И. Вишневский: Нарушения ритма и проводимости сердца: основы диагностики и лечения. - Белгород: БелГУ, 2011

2. НИУ БелГУ; О.А. Ефремова и др.; рец.: Р.М. Заславская, А.П. Григоренко: Редкие болезни, симптомы и синдромы в кардиологической практике. - Белгород: ИПК НИУ БелГУ, 2011

3.НИУ БелГУ, Ин-т последипломного мед. образования; Л.В. Корокина и др.; рец.: Т.Г. Покровская, А.А. Степченко: Методическое пособие по самоподготовке к семинарам и практическим занятиям для клинических интернов и ординаторов. - Белгород: ИПК НИУ БелГУ, 2011

4. БелГУ; рец. П.А. Карпов; подготовили: Ю.И. Афанасьев и др.: Методические рекомендации для студентов по госпитальной терапии (кардиология). - Белгород: УБПК, 2010

5.БелГУ; рец. П.А. Карпов; подготовили: Ю.И. Афанасьев и др.: Методические рекомендации для студентов по факультетской терапии (кардиология). - Белгород: УБПК, 2010

Размещено на Allbest.ru

...