Размещено на http://www.allbest.ru/

Тверская Государственная Медицинская Академия

Курс по эндокринологии

История болезни

Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 ого типа, средней тяжести. Декомпенсированная форма, диабетическая микроангиопатия нижних конечностей, диабетическая пролиферативная ретинопатия. Периферическая диабетическая нейропатия гипералгическая форма. диабетическая нефропатия I стадии

Выполнил: Ашок Кумар Авинаш

Студент 523 группы лечебного факультета

зав. Кафедрой: Д.М.К. Белякова Н.А.

Преподаватель: Лясникова Мария Борисовна

ТВЕРЬ, 2014

I. Паспортные данные

Ф.И.О: Янншевич Любовь Сергеевна.

Возраст: 55 лет.

Адрес: Город Тверь.

Социальный статус: Пенсионерка. Инв. 2гр.

Поступила в клинику: По направлению ОКП.

Экстренность: планово

Дата поступления: 12.02.14

Диагноз при направлении: Сахарный диабет II ого типа, декомпенсация. обследование сахарный диабет лечение

Диагноз при поступлении Сахарный диабет 2 ого типа, средней тяжести. Гипертоническая болезнь II стадии. Эндогенно-конституциальное ожирение II стадии

Клинический диагноз

Основной: Сахарный диабет 2 ого типа, средней тяжести. Декомпенсированная форма, диабетическая микроангиопатия нижних конечностей, диабетическая пролиферативная ретинопатия. Периферическая диабетическая нейропатия гипералгическая форма. диабетическая нефропатия I стадии.

Осложнение: нет.

Сопутствующее: Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь II стадии II степени, риск высокий. Эндогенно-конституциальное ожирение II стадии. Хронический гастрит в стадии ремиссии

II. Ведущие жалобы

Поступила с жалобами на боли в поясничной области практически постянно, общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, сниженная работа способность, сухость во рту, жажду; выпивает не более 1,5 литров в сутки, никтурия до 5 раз, ухудшение зрения, памяти, чувство жжения, онемения, зябкость в пальцах рук и ног, иногда судороги в икроножную мышцу преимущественно в ночное время, повышение сахара крови после едыдо 13-15 ммоль/л.

Больная жалуется, что бросает в сторону при ходьбе, а также что за последнее время прибавилась в весе. Больная жалуется на чувство тяжести, сердцебиение, перебое в работе сердца в левой половине грудной клетки и одышки во время физической нагрузки. Также беспокоят головные боли, головокружение, шум в ушах. АД часто повышается до 200/100 мм.рт.ст. к вечеру и падает до 180/60 мм.рт.ст. после приемапрепаратов, адаптирована к 150-160/80-90 мм.рт.ст. Принимает коринфар или каптен при повышении А/Д выше 200 мм.рт.ст., лориста Н (50мг) 100 мг утром и 50 мг днем, амлодипин 10 мг вечером, равел СР 1,5 мг утром, нипертен 2,5 мг * 2 раза в день, кардиомагнил 75 мг утром, симвастатин 2 таб/сут.

III. Anamnesis morbi

Сахарный Диабет диагностировали более 10 лет назад во время плановой холецистэктомии, перед операцией 7,7-18,0 ммоль/л, назначена инсулинотерапия. В настоящее время получает.

Инсуман базал 28 + 26 ЕД, инсуман рапид 14 + 10+ 12 ЕД в комбинации с метформином 850 мг утром и вечером. Диету соблюдает, 3 приема пищи и перекусы. ЛКС в 2012 и 2013 гг.

Ежегодно госпитализируется в эндокринологическое отделение ОКБ. Последняя госпитализация в июне 2013 г.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в 10.08.1958 году в срок, вторым ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет. Училась хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставала. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Профессиональных вредностей не отмечает. Питается регулярно, рационально, 3 раза в день. Половое созревание с 13 лет. В настоящее время менопауза ( с 48 лет). Менструации были безболезненные, регулярные, на 3-4 дня через 28-30 дней. Беременность- 2, роды- 2, менее 4000 г.

Не курит, спиртным не злоупотребляет.

В детстве перенесла ОРВИ, грипп, ветряную оспу.

Операции и травм: холецистэктомия в 1996, перелом левой лодыжки в 2010.

За мужем, имеет двоих детей. У сестры СД 2.

Аллергический анамнез не отягощен. На нитраты силная головная боль.

Вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, венерологические заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

V. Status praesens objectivus

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное - гиперстеническое. Рост 164 см, вес 84 кг. ИМТ= 32 кг/м². Температура тела нормальная. Кожа бледно-розового цвета, на ощупь обычная, тургор удовлетворительный, шелушений нет, сниженной влажности. Температура кожи нижних конечностей нормальная. Волосы на голове без изменений. Подкожно-жировой слой развит избыточно особенно на животе, распределен равномерно. Отеков не наблюдается. Слизистые нормального цвета, без изменений. Затылочные, заушные, предушные, шейные, под- и надключичные, подмышечные, локтевые паховые лимфатические узлы не пальпируются. Лицо симметричное, правильной формы, отеки под глазами, цвет кожи бледный. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Степень развития мышц удовлетворительная.

Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система развита нормально, сила и тонус сохранены, дрожания, и подергивания отдельных групп мышц не отмечается. При пальпации безболезненны. Кости без видимых деформаций и изменений, безболезненны при пальпации. Суставы неизмененной конфигурации с полным объемом движений, кожа над суставами нормальная. Онихомикоз.

Дыхательная система: Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 18 в минуту. Тип дыхания брюшной. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки гиперстеническая, обе половины грудной клетки симметричны. Грудная клетка симметрична при дыхании, дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Перкуторный звук на симметричных участках одинаков, ясный легочный. Высота стояния верхушек на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Грудная клетка безболезненна при пальпации.

Нижние границы легкого:

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	пятое межреберье	-
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток ThXI	Остистый отросток ThXI

Сравнительная аускультация легких: дыхание на симметричных участках легких везикулярное. Патологических шумов и хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Сосуды шеи: видна пульсация сонных артерий. Сосуды височной, лучевой, бедренной артерии не извитые, жестковатые. Пульсация на обеих ногах симметрично ослаблена. Пульсации в области сердца, на шее, подключичной ямке, по краям грудины, в эпигастральной области нет. Пульс - 76 уд/мин, аритмичный плохого наполнения, напряжения, неодинаков на обеих руках. Артериальное давление 150/80 мм.рт.ст. На ногах варикозное расширение вен не отмечается. Область сердца правая- норма, верхая- норма, левая +1,5 см.. Верхушечный толчок невидимый, слабый, ограниченный, положительный.

Перкуссия сердца:

Границы тупости	Относительная	Абсолютная
Правая	на 1 см правее правого края грудины	По левому краю грудины
Верхняя	III ребро	IV ребро
Левая	в V межреберье на linea medioclavicularis sinistra	На границы относительной тупости

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

При аускультация сердца ритм не правильный, выслушиваются два тона, тоны слегка приглушены, без патологических шумов. Над аортой отмечается акцент II тона. Внесердечные шумы не выслушиваются.

Органы пищеварения: запах изо рта обычный, губы обычного цвета, без видимых патологических изменений. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба нормального розового цвета, суховата. Десны розовые, зубы санированы. Язык нормальных размеров, влажный, обложен сероватым налетом с отпечатками зубов по краям, сосочки умеренно выражены. Небные дужки и задняя стенка глотки слегка гиперемированы. Миндалины не увеличены, нормальной окраски. Живот правильной конфигурации, симметричен, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально перистальтические волны не определяются. На коже видны послеоперационные рубцы. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Напряжения мышц брюшного пресса нет. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Пупочное кольцо и паховая линия без изменений. При глубокой пальпации: слепая кишка, сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, эластичного, безболезненного. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки и поперечно-ободочная кишка пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-3см. Перкуторно границы печени определяются по следующим топографическим линиям:

	Верхняя	Нижняя
По linea parasternalis dextra	5 ребро	на 3см ниже реберной дуги
По linea medioclavicularis dextra	6 ребро	на 3 см ниже реберной дуги
По linea axillaris anterior dextra	7 ребро	на 2см ниже реберной дуги

При пальпации: печень умеренно увеличена, нижний край мягкий, закругленный, гладкий, болезненный. Желчный пузырь болезненный при пальпации, не пальпируется. Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось. При перкуссии и пальпации селезенка безболезненна. При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы урчащего характера.

Мочевыделительная система: Выпуклость, покраснения, выбухание в поясничной области и области мочевого пузыря не отмечается. Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение учащено, выявлена никтурия 3-4 раза, цвет мочи - соломенно-желтый.

Нервная система и органы чувств: Интеллект нормальный, речь без изменений, мимика адекватная, без особенностей. Глазные щели нормальной ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена. Больной устойчив в позе Ромберга. Дермографизм красный. Глоточные, брюшные и сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Патологических рефлексов нет. Со слов больной- характер спокойный, уравновешенный. Сон не нарушен. Память снижена. Беспокоят периодические головные боли в теменной и затылочной области при нагрузке или перемене погоды. Боли снимаются анальгетиками. На дистальных участках нижних и верхних конечностей больной отмечает ослабление чувствительности кожи: гипестезию, парестезию. По ночам, периодически, возникают судороги мышц голени. Слух, вкус и обоняние не нарушены.

Органы внутренней секреции

Гипофиз: рост 164 см. вес тела 85 кг. Рост и вес не отвечает возрастным нормам, а выявлено ожирение I степени с индексом 32, тело пропорционально развито, распределение подкожного жирового слоя равномерно по женскому типу. Телосложение гиперстеническое, пропорциональное. Аппетит не нарушен. Испытывает чувство жажды, облегчающееся приемом жидкости до 3-4 л. воды в сутки. Отмечается никтурия (4-5 раза)

Щитовидная железа: не пальпируется; опухолевидных образований на шее не обнаружено; жалобы на боль или сдавление органов шеи больной не предъявляет. Экзофтальм отсутствует, на нарушении зрения больной не жалуется.

Паращитовидные железы: Больная жалуется на боль по ходу мышц после нагрузки и при перемене погоды. Боли локализуются в нижних конечностях. Иногда после физической нагрузки наблюдаются парестезии нижних конечностей; ломкости ногтей, выпадения волос не отмечает.

Островковый аппарат поджелудочной железы: жалобы на слабость, сухость во рту в сочетании с жаждой. Наблюдается учащение мочеиспускании (до 8-10 раз) без ночного перерыва. У больной также отмечается плохая заживляемость ран, дерматиты.

Надпочечники: рост и развитие без отклонений. Кожа бледная, слизистые без видимых изменений. Распределение жировой клетчатки по андроидному (абдоминальному типу).

Половые железы: Телосложение нормостеническое. Изменения первичных и вторичных половых признаков отсутствуют. Оволосение по женскому типу.

VІ. Предварительный диагноз

Сахарный диабет II типа, декомпенсации. Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, стадия клинических проявлений. Гипертоническая болезнь III стадии, артериалная гипертензия 3 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIA ст. ИБС?. Хроническая ишемия сосудов головного мозга II ст. Смешанного генеза. Ожирение, Алиментарно-конституциальное I степени (ВОЗ). Постхолецистэктомический синдром.

VII. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Суточная протенурия.

4. Биохимическое исследование крови (K, Na, АСТ, АЛТ, тимоловая проба, билирубин общий, общий белок, холестерин и фракции, мочевина, кратинин, ПТИ, МНО.

5. Гликемический профиль (8-12-16-20)

6. Коагулограмма.

7. Иммуноферментное исследование: ТТГ, Т4 свободный.

8. ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД.

9. Эхокардиография.

10. УЗИ щитовидной железа.

11. УЗИ абдоминальное исследование (печень, жёлчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка, почки).

12. Р-фия пояснично-кресцового отд. Позвоночника и т/б суставов.

13. Консультации хирурга (объемное образование? Свода правой стопы)

14. Консультации специалистов (Окулиста, кардиолога, нефролог, невропатолог.)

VIII. Лабораторные исследования

Общий анализ крови: 13-02-2014

Эр. 4.91 * 1012/л

Hb 144 г/л

Тромбоциты 273*109 1/л

Лейкоциты 10 * 109 1/л

Эоз. 0%, баз. 0%

Нейтр.: п. 1 , с. 57

Лимфоциты 40

Моноциты 2

СОЭ 7 мм\ч.

Заключение: норма.

Общий анализ мочи : 13-02-2014

цвет соломенно- желтый.

уд.вес. 1007г/см³

прозрачность лёгкая муть

реакция щелочная

Белок 0.00 г/л

ацетон (-),

м\скопия осадка :

цилиндры (-) эпителий (-)

эр. (-), лейк. 0-1 в п\з.

Сахар 0,0%

Биохимия крови: 13-02-2014

Холестерин 6.3 ммоль\л,

ЛПВП 1,40 ммоль\л

ЛПНП 4,90 ммоль\л

АлТ 0,42 ммоль\л, АсТ 0,44 ммоль\л.

Мочевина 5.1 ммоль/л

Креатинин 87 мкмоль/л

С реактивный белок (-)

Заключение: Дислипидемия.

Коагулограмма: 14-02-2014

Протромбиновый индекс - 106%

Иммуноферментное исследование: 17-02-2014

ТТГ 4,30 мкМЕд/мл

Т4 свободный 13 пиоль/л

Сут. Протеинурия . 0,09 г/сут

Гликемичечкий профиль 13-02-2014

Время	Сахар в ммоль/л
800	7,7
1200	10,2
1600	12,9
2000	16,5

17-02-2014

Время	Сахар в ммоль/л
800	8,0
1200	9,1
1600	6,7
2000	6,3

ЭКГ:13-02-2014: синусовый ритм с ЧСС=63 уд/мин. Горизонтальное направление Э.О.С.; перегрузка левого желудочка; нарушение процесса реполяризации в боковых отделах.

Р-графия: НА поясничных спондиллограммах- деформирующий сподиллёзв области МПДL2-3; L3-4 2ст.

Двухстороний коксартроз 1ст.

УЗИ абдоминальное исследование:21-02-2014 увеличение печени с диффузными изменениями в паренхиме расценены как УЗ-признаки жирового гепатоза. Постхолецистэктомическое расширение общего желчного протока не выражено. Диффузные изменения в поджелудочной железе. Диффузные изменения в паранхиме почек.

IX. Консультации специалистов

Заключение окулиста: 23-01-2014: Зрение - близорукость (носит очки -0,8D). ДЗН бледно-розовый, границы чёткие, вены расширенные, полнокровные, ход извитой, артерии суженные.

Д-з: преПДР ОU, состояние после ЛКС (2012,2013гг.); рекомендована конс. В лазерном центре.

Заключение кардиолога:23-01-2014: Гипертоническая болезнь III стадии, артериалная гипертензия 3 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIA ст.

Рекомендовано: лориста 50 мг в обед, непертен 5 мг утро +2,5 мг вечер, индал 1 таб утром натощак, при А/Д выше 160/90 мм.рт.ст. каптен 25 мг под язык или коринфар 10 мг, амлодипин 5 мг, симвастат 10 мг, кардиомагнил 75 мг.

Заключение хирурга:14-02-2014: Фиброма подошвенной поверхности правой стопы. Рекомендовано консервативное лечение.

X. Клинический диагноз

Основной:

Сахарный диабет II типа, декомпенсации.

Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, стадия клинических проявлений.

Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуинурии, ХБП уточнить. Вторичный системный остеопороз.

Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия OU. Состояние после ЛКС (2012,2013гг.)

Сопутствующий:

Гипертоническая болезнь III стадии, артериалная гипертензия 3 степени, риск 4.

Хроническая сердечная недостаточность IIA ст. ИБС?.

Хроническая ишемия сосудов головного мозга II ст. Смешанного генеза.

Ожирение, Алиментарно-конституциальное I степени (ВОЗ).

Постхолецистэктомический синдром.

Дислипидемия.

Дорсопатия пояснично- кресцового отдела позвоночника.

Фиброма подошвенной поверхности правой стопы.

Обоснование: Диагноз поставлен на основании жалоб больной (боль, чувство онемения в нижних конечностях, жажду, слабость, быструю утомляемость; ухудшение зрения, памяти, шаткость походки), анамнеза заболевания (начала заболевания в возрасте 48 лет, уже 8 лет страдает сахарным диабетом, отягощенная наследственность, факторы риска заболевания как ожирение, погрешности в диете), данных объективного исследования (На дистальных участках нижних и верхних конечностей больной отмечает ослабление чувствительности кожи: гипестезию, парестезию. По ночам, периодически, возникают судороги мышц голени.), заключений узких специалистов (Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, стадия клинических проявлений. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуинурии, ХБП уточнить. Вторичный системный остеопороз. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия OU. Состояние после ЛКС (2012,2013гг.)), лабораторных методов исследований (Дислипидемия.).

XI. Дифференциальная диагностика

Данное заболевание у больной надо также отдифференцировать от сахарного диабета I типа. Сахарный диабет I типа характеризуется молодым возрастом больных к началу заболевания (обычно до 30 лет, с пиками заболевания на 14 и 25 лет.), острым дебютом, склонностью к частому развитию кетоацидоза, выраженностью клинических симптомов, сезонностью начала заболевания (чаще осенно-зимний период с пиками в октябре и январе), сниженной массой тела. Компенсация возможна только экзогенно вводимым инсулином, в отсутствии которого бысро развивается кетоацидическая кома. Из поздних осложнении преобладают микроангиопатии. При этом типе диабета уровень кетоновых тел в крови часто повышен, при этом выявляется кетонурия. Уровень инсулина в крови резко снижено. В гистологическом исследование поджелудочная железа характеризуется атрофией островков Лангерганса, дегрануляцией и резким уменьшением количества В- клеток. В первые месяцы у больных определяется антитела к островкам поджелудочной железы, а также обнаруживается СD маркеры и генетические маркеры сахарного диабета I типа. У данной больной не отмечается выше указанные симптомы и характерное течение заболевания. Также для полного исключения диагноза сахарного диабета I типа можно провести сложные лабораторные исследования, что в данном случае не необходимо.

Также гипергликемию при сахарном диабете необходимо дифференцировать с гипергликемией при болезни Иценко-Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга	Сахарный диабет
Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при излечении основного заболевания, также отмечается прогрессирующее ожирение, и появление багровых полос на коже живота, нарушение половой функции.	Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией

Почечный диабет	Сахарный диабет
Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии.	Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам.

Несахарный диабет	Сахарный диабет
Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией	Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией

XII. Лечение

Диета 9- обеспечение физиологических норм потребления пищи и оптимального баланса белков, жиров и углеводов. Частый прием пищи - 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:

Прием пищи	Объем в %
Первый завтрак 8 ч.	20 %
Второй завтрак 12 ч.	10 %
Обед 14 ч.	20-30 %
Полдник 17 ч.	10 %
Ужин 19 ч.	20 %
Второй ужин 21 ч.	10%

Диета включает в себя: продукты питания, содержащие растительные волокна (помидоры, капусту, кабачки, салат, фрукты и ягоды за исключением винограда, персиков) Рекомендуют «диабетический» хлеб с большой примесью отрубей. Продукты, богатые витаминами А, С, В1, В2, РР, В12, фолиевой, папнтотеновой кислот - гречневая крупа, шиповник, пивные дрожжи, фасоль, горох и т. д. Продукты, богатые метионином: творог, овсяная крупа, треска и т. д. Из питания исключить продукты, богатые холестерином и легкоусвояемыми углеводами. Вместо сахара необходимо принимать сорбит или ксилит. Необходимо использовать растительные жиры.

Режим стационарный.

Личная гигиена больной.

Медикаментозная терапия

Учитывая неполную компенсацию, поступление в тяжелом состоянии и высокий уровень гликемии показаны не только пероральные сахарснижающие препараты, но и инсулин. Малая эффективность терапии сульфаниламидными препаратами на догоспитальном этапе обусловлена по видимому вторичной резистентностью к ним, вследствие истощения бета клеток, а также возможной первичной их дистрофией. Также возможно у пациентки имеется определенная инсулинорезистентность к собственному инсулину, что является характерным для ИНСД, требуется дополнительный экзогенный инсулин. Следовательно, пациентка нуждается в инсулинотерапии, быстрый контроль гликемии может быть достигнут либо на фоне интенсивного режима инсулинотерапии, либо сочетания инсулина с сульфаниламидами II генерации. В этой ситуации интенсивная терапия может привести к быстрому улучшению гликемического контроля. Кроме того, она может проводиться временно в период кризисов в течение заболевания или как "прелюдия" к постоянной терапии инсулином.

Учитывая все вышесказанное назначен инсулин в следующей дозировке: масса 84 кг, следовательно суточная доза может достигать 40 ЕД, в качестве базисной терапии назначается Протафан в 8:00 28 ЕД ; в 22:00 26 ЕД, Актрапид --- 14 ЕД утром, 10 ЕД в обед и 12 ЕД на ночь. При проведении очередных профилей глюкозурии и гликемии дозировки могут быть далее откоррегированы.

Для лечения симптоматической гипертензии и хроническая сердечная недостаточность назначен Лориста 50 мг в обед, при А/Д выше 160/90 мм.рт.ст. каптен 25 мг под язык или коринфар 10 мг, амлодипин 10 мг, симвастатин 10 мг, верошпирон 100 мг утром, бисопролол 2,5 мг по2 раз в день, кардиомагнил 75 мг утром, кеторол 10 мг при болях, в/в кап. Ноохолин 4 мл на 250 мл физ.р-ра.

Магнитотерапия на голени № 10.

Actrapidi (40ЕД--1ml) за 20 мин. 14 ЕД до завтрака, за 20 мин. 10 ЕД до обеда и за 20 мин. 12 ЕД до ужина; ИЦС 12 ЕД утром и 8 ЕД вечером.

Протафан в 8:00 28 ЕД ; в 22:00 26 ЕД.

Пероральные сахарснижающие препараты.

Метформин: По 850 мг * 2 раз в день (завтрак-ужин).

Препараты для лечения сопутствующей патологии

Каптен 25 мг под язык или коринфар 10 мг при повышении А/Д.

Tab. Лориста 50 мг по 2 таб (100мг) утром и 1 таб (50) днем.

Tab. Амлодипин 10 мг вечером.

Tab. Индал 2,5 мг утром.

Tab. Верошпирон 100 мг утром

Tab. Симвастатин 10 мг.

Tab. Бисопролол 2,5 мг по2 раз в день.

Tab. Кардиомагнил 75 мг утром.

Tab. Кеторол 10 мг при болях.

в/в кап. Ноохолин 4 мл на 250 мл физ.р-ра.

Препараты, нормализирующие обмен липидов:

Lipostabil 1 caps. 3 раза в день.

Витаминотерапия: Vit A в амп. в/м N10, тиамина хлорид 0.002 N50 по 1 таблетке 3 раза в день. Vit В1/ В6 в/м. через день.

Препараты улучшающие микроциркуляцию:

Кокарбоксилаза 50мг в/м. N15.

XIII. Дневник

20.02.2014

Состояние улучшилось. Предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, сухость во рту. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Больная в сознании, адекватна. Температура 36,7°С. Кожа розовая, чистая, бледная, и сухая. Видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены безболезненны. Отёков нет. При перкуссии определяется ясный легочный звук. Выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧД =16 актов дыхания в минуту. Граница сердца не изменена. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Шумов нет. ЧСС=пульс=78 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения, ритма, нормальной величины и удовлетворительного напряжения. АД=140/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 р./день, малыми порциями, диурез адекватный. Сон и аппетит не нарушены. Продолжает получать лечение.

21.02.2014 Состояние улучшилось. Предъявляет жалобы на слабость. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Температура 36,5°С. Кожа розовая, чистая, бледная, и сухая. Видимые слизистые бледные, чистые. Отёков нет. При перкуссии определяется ясный легочный звук. Выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧД =18 актов дыхания в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Шумов нет. ЧСС=пульс=72 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения, ритма, нормальной величины и удовлетворительного напряжения. АД=130/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 р./день, малыми порциями, диурез адекватный. Сон и аппетит не нарушены. Продолжает получать лечение.

24.02.2014 Состояние улучшилось. Предъявляет жалобы на слабость. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Температура 36,5°С. Кожа розовая, чистая, бледная, и сухая. Видимые слизистые бледные, чистые. Отёков нет. При перкуссии определяется ясный легочный звук. Выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧД =18 актов дыхания в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Шумов нет. ЧСС=пульс=72 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения, ритма, нормальной величины и удовлетворительного напряжения. АД=120/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 р./день, малыми порциями, диурез адекватный. Сон и аппетит не нарушены. Продолжает получать лечение.

XIV. Прогноз

в отношении выздоровления неблагоприятный, для жизни -благоприятный.

Рекомендации

1. соблюдение диеты (9 стол - Энергетическая ценность 3000 Ккал/сутки) Исключить легкоусваеваемые углеводы - сахар и сахаросодержащие продукты (варенье, мед и т.д.), изделия из белой муки (макароны, сдоба, печенья) Ограничить хлеб до 300 г/сутки, картофель до 200 г/сутки, каши 60 г/сутки.

2. Рекомендуется принимать препараты улучшающие трофику головного мозга - пирацетам, аминалон.

3. Антесклеротические препараты - липостабил, фенофибрат.

4. Подвижный образ жизни.

5. Курортно-санитарное лечение.

6. Наблюдаться у эндокринолога по месту жительства.

Литература

Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб. пособие. --- М.: Медицина,1989.

Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г. Чучалин --- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. С. 58--65, 537--546, 617--621.

Внутренние болезни. В 10 книгах. Книги 7; 9: Пер. с англ./ Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера 1995.

Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ, 1995

Внутренние болезни: Учебник/Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; 1990.

Размещено на Allbest.ru

...