Прогрессирующая стенокардия

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Официальные данные

Дата поступления: 10. 09. 14г.

Диагноз при поступлении: OD-острый фибринозный иридоциклит.

Дата курации: 11. 09. 14-16. 09. 14г.

2. Жалобы больного

Жалобы больного: на боль, покраснение, снижение зрения правого глаза.

3. Анамнез развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Впервые жалобы на боль в правом глазу появились 08. 09. 2014 года. Утром 09. 09. 2104 года у больного появилось слёзотечение, глаз покраснел. Вечером 09. 09. 2104г. при чтении книги заметил снижение зрения. Больной отмечает, что это было на фоне ОРЗ. 10. 09. 2014г. обратился в глазную поликлинику, откуда больной был направлен в стационарное отделение с диагнозом: «OD - острый фибринозный иридоциклит».

4. Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)

Трудовая деятельность. Работать начал с 20 лет по полученной специальности на заводе в г. Краснослободск. Условия работы оценивает как удовлетворительные. Конфликтов с коллективом и начальством не было. Профессиональные вредности назвать затрудняется.

Семейное положение. Женат с 1994 года, имеет одного сына.

Жилищные условия. В настоящее время: проживает в частном доме со всеми удобствами. Конфликтов в семье нет. Материальные условия удовлетворительные. Питание домашнее, регулярное 3 - 4 раза в день. Пристрастия к определенной пище не отмечает. Какой - либо определенной диеты не придерживается: не ограничивает прием домашних солений, маринад, жирной (молоко, сметана, сливки), жареной пищи, выпечки.

Наследственность. Наследственность не отягощена.

Перенесённые и другие заболевания, имеющиеся у больного. В детстве болел ветряной оспой, краснухой, ОРВИ, ОРЗ.

Привычные интоксикации. Употребление наркотических веществ и токсикоманию, курение отрицает.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на какие-либо пищевые продукты, лекарственные препараты, запахи, а также аллергические заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез. Наличие туберкулеза, тифа, гепатита, венерических и онкологических заболеваний в настоящее время и в прошлом у себя и у ближайших родственников отрицает. Контакта с инфекционными и высоколихорадящими больными в течение последних дней не было. За последние два месяца из города не выезжал. Дисфункции кишечника не отмечалось.

Трансфузионный анамнез. Переливание крови, ее препаратов и кровезаменителей не проводилось.

5. Данные объективного обследования больного (Status praesens)

Общее исследование

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Настроение спокойное. Внешний вид соответствует возрасту по паспортным данным. Температура тела 36,8 ⁰С (по данным температурного листа).

Телосложение правильное. Рост - средний. Тип конституции - гиперстенический. Походка свободная. Осанка сутулая.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв, высыпаний, расчесов, рубцов, шелушения, варикозного расширения вен не обнаружено. Ногти миндалевидной формы, прозрачные.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, толщина кожной складки на уровне VII - VIII ребра слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями около 2,0 см; опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические и локальные отеки отсутствуют.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая, не деформирована, над- и подключичные ямки развиты умеренно, расположены симметрично, лопатки плотно прилежат к поверхности грудной клетки, расположены симметрично. Эпигастральный угол около 90⁰. Межреберные промежутки сглажены. Тип дыхания - брюшной, частота дыхания 18 в минуту, дыхание глубокое, ритм правильный, обе половины грудной клетки принимают участие в дыхании, участие дополнительной дыхательной мускулатуры при вдохе не отмечается. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Вспомогательные мышцы участия в дыхании не принимают. Наблюдается одышка смешанного типа после незначительной физической нагрузки.

Пальпация грудной клетки.

При пальпации болезненность не выявлена. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки; равномерное.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия. Справа между 3-м и 4-м ребром по среднеключичной линии определяется притупленный звук за счет относительной печеночной тупости. Слева над пространством Траубе - тимпанический звук за счет прилегающего к диафрагме желудка, дно которого заполнено воздухом. Над остальной поверхностью легких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек легких по передней поверхности на 3,5 см выше ключицы с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Кренига соответствует норме - справа и слева по 7 см.

Границы нижнего края легких

Линия	Справа	Слева
Окологрудинная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

	Правое легкое	Левое легкое
Линия	На вдохе	На выдохе	Сумма	На вдохе	На выдохе	Сумма
Средне-подмышечная	3см.	3 см.	6 см	3см	3см	6см
Средне-ключичная	2 см.	3 см.	5 см	-	-	-
Лопаточная	2 см	3 см	5 см	2 см	3 см	5 см

Аускультация легких

Дыхание везикулярное на симметричных участках легких с обеих сторон. Бронхофония проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки; умеренная. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Осмотр области сердца

Визуально область сердца не изменена. Сердечный «горб» отсутствует. Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется, патологической пульсации в области сердца, надчревья не выявлено.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, ширина около 2 см, высокий, резистентный. При пальпации области сердца сердечный толчок отсутствует. Симптом «кошачьего мурлыкания», «молоточков» не определяются. Зоны гиперальгезии над областью сердца не выявляются.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая	На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя	По верхнему краю 3 ребра по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
Правая	На теле грудины.
Левая	На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя	На уровне хряща 4 ребра.

Поперечник сердца равен 15 см.

Длинник сердца равен 16 см.

Ширина сосудистого пучка 6см.

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологических шумов не выявлено.

Осмотр полости рта

Язык розовый, влажный, без налёта, отпечатков зубов на краях языка, увеличения языка и язв на его поверхности не определяется. Вставных зубов нет, отмечается кариес двух нижних коренных зубов. Слизистая оболочка полости рта чистая, нормальной окраски. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат, без воспалительных изменений, трещин, изъязвлений, налётов не определяется, запах изо рта не отмечается. Слизистая зева блестящая, красной окраски. Миндалины нормального цвета, не увеличены (не выходят за передние дужки), налета нет. Мягкое и твёрдое нёбо, задняя стенка глотки бледно-розовой окраски. Изъязвлений, налётов на слизистой зева не обнаружено.

Осмотр живота

Живот овальной формы, не вздут, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, правая и левая половина живота симметричны, пупок втянут. Патологических выпячиваний, видимой перистальтики, расширения подкожных вен не наблюдается. Пульсация печени отсутствует, сосудистых звездочек нет.

Пальпация живота

1. Ориентировочная поверхностная пальпация

При пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота не определяется.

Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует.

Расхождение прямых мышц живота, узлы, грыжи, опухоли, флюктуация при пальпации не обнаружены. Пупочное кольцо не расширено.

2. Глубокая методическая скользящая пальпация

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см.

Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра, с небольшим расширением книзу. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в виде гладкого, безболезненного, не урчащего цилиндра умеренной плотности, толщиной около 3 см, смещающегося на 1 -1,5 см.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, не урчащего, умеренно плотной консистенции цилиндра, толщиной около 3 см, смещающегося на 1 -1,5 см. Болезненность не выявляется.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Желудок и привратник: Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде валика, мягкого, эластичного, располагающегося по обе стороны от позвоночника. Пилорический отдел и малая кривизна не пальпируются.

Поджелудочную железу пропальпировать не удалось.

Диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на уровне края правой реберной дуги по среднеключичной линии: закруглён, умеренно плотный, ровный, безболезненный. Передняя поверхность печени не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенку пропальпировать не удалось.

Перкуссия живота

Определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Методами ориентировочной перкуссии и флуктуации свободной жидкости в брюшной полости не обнаруживается. Размеры пространства Траубе: длина - 9 см, ширина - 5,5 см.

Перкуссия селезенки: размеры селезенки - длина - 6 см, поперечник - 4 см.

Аускультация живота

Кишечная перистальтика умеренная. Шум трения брюшины отсутствует.

Осмотр печени и желчных путей

Пульсация печени, асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий не определяется.

Пальпация

Диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на уровне края правой реберной дуги по среднеключичной линии: закруглён, умеренно плотный, ровный, безболезненный. Передняя поверхность печени не пальпируется. Методом баллотирования симптом «плавающей льдинки» выявить не удалось.

Желчный пузырь не пальпируется (симптом Курвуазье отрицательный). Пальпации проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Захарьина, Кера, Василенко, Ортнера, Мюсси - Георгиевского отрицательны.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову
по срединноключичной линии справа	11 см.
по срединной линии	10 см.
по левому краю рёберной дуги	9 см.

Селезенка

При осмотре левое подреберье не деформировано. Селезенку пропальпировать не удалось. Перкуссия: размеры селезенки - длинник - 7 см, поперечник - 4 см.

Система органов мочеобразования и выделения

Область поясницы, надлобковая зона без деформации, припухлости и гиперемии в области почек не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в мочеточниковых точках не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдалась. Суточный диурез - 1,5-2,0 л.

Кроветворная система

Затылочные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, плотно-эластической консистенции, не спаены друг с другом и с подлежащими тканями. Болезненности при поколачивании по плоским костям (грудина, крылья подвздошных костей) не выявлено.

Эндокринная система

Конфигурация передней области шеи визуально не изменена, пальпаторно щитовидная железа не увеличена, болезненных ощущений при пальпации не отмечается. Тремора пальцев рук не наблюдается. Нарушение роста, акромегалии не отмечается. Глазные симптомы: Греффе, Мебиуса, Штельвага, Кохера отрицательны. Экзофтальма нет. Симптомы Еллинека и Дальримпля также отрицательны. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Другой патологии со стороны эндокринной системы не отмечается.

Нервная система

Сознание ясное, настроение спокойное. Больной контактен. Тип нервной системы - преимущественно сангвиник. Поведение больного адекватное, больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Сон не нарушен. При исследовании черепно-мозговых нервов патологии не обнаружено. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Слух и зрение снижены в пределах нормы. Ресничный, корнеальный, глоточный, подошвенный, сухожильный рефлексы живые, симметричные, патологических рефлексов не выявлено. Парезы, параличи отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Характер дермографизма красный. Менингиальные симптомы: симптом ригидности затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Бехтерева, симптом Менделя у больного не выявлены.

Опорно-двигательная система

Определяется не резко выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника вправо. Отмечается болезненность при поколачивании по остистым отросткам и паравертебральным точкам в грудном отделе позвоночника.

Развитие мышечной системы нормальное. Мышечный тонус сохранен, мышечная сила в пределах нормы (по 5 баллов справа и слева). Контрактур, атрофий и болезненности не отмечается.

Суставы: изменение окраски кожных покровов над суставами и их конфигурации не отмечается, болезненности при ощупывании не наблюдается, движения в суставах активные, свободные, в полном объеме. Хруста и флуктуации в суставах не отмечается.

Кости: деформации костей, болезненности при пальпации и поколачивании по костям (кроме грудного отдела позвоночника) не определяется.

6. Предварительный диагноз

На основании результатов опроса больного (жалобах, анамнеза настоящего заболевания, жизни), а также данных первичного объективного обследования больного выставлен предварительный диагноз:

Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный (2002г., 2004г., 2010г., 2013г.) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов.

Осложнения основного заболевания: Стеноз аортального клапана (вероятно атеросклеротического генеза); нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, пароксизмальные формы фибрилляции предсердий(по анамнезу). ХСН, IIА стадия, III ФК.;

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV.

В дифференциальный ряд выставляется: остеохондроз грудного отдела позвоночника, левосторонний плеврит, инфаркт миокарда.

7. План обследования

I. Обследования, необходимые для обоснования диагноза

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на сахар.

4. Анализ крови на RW.

5. Анализ кала на яйца глистов.

6. Биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, мочевина, креатинин, СКФ, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, общий белок.

7. Исследование электролитного состава крови.

8. Коагулограмма, АЧТВ.

9. Проба Зимницкого.

10. Проба Нечипоренко

11. ЭКГ

12. Эхокардиография

13. ЦДС внечерепных отделов брахиоцефальных артерий.

14. СМАД.

15. Рентгенография органов грудной клетки

16. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

17. Рентгенография шейного и грудного отдела позвоночника.

18. Рентгенография органов грудной клетки.

19. Коронароангиография.

20. Консультация кардиохирурга.

II. Обследования, необходимые для дифференциального диагноза с ИМ

1. Выявление ранних маркёров некроза: миоглобин, МВ-КФК, Т1 и Т2.

8. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Общий анализ крови (от 04. 03. 14):

Гемоглобин (Hb) - 95 г/л;

СОЭ - 30 мм/ч;

Лейкоциты - 7,3_*10⁹ /л:

Эозинофилы - 0 %;

Нейтрофилы:

Сегментоядерные - 69 %;

Палочкоядерные - 0 %;

Лимфоциты - 24 %;

Моноциты - 7 %.

Заключение: Анемия, СОЭ ускорена.

Общий анализ мочи (от 05. 03. 14):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - м/м;

Реакция - щелочная;

Белок - отр. ;

Эпителий плоский - 0-1 в п/з;

Лейкоциты - 0-1 в п/з.

Заключение: Анализ мочи в пределах нормы..

Анализ крови на RW и ВИЧ (от 04. 03. 14): Заключение: RW - отрицательный; ВИЧ - отрицательный.

Анализ кала на яйца глист (от 04. 03. 14): Заключение: яйца гельминтов отсутствуют.

Анализ крови на сахар (от 04. 03. 14): сахар=4,34ммоль/л. Заключение: сахар крови в норме.

Биохимический анализ крови (от 04. 03. 14):

креатинин - 111 ммоль/л, холестерин - 5,31 ммоль/л; триглицериды - 2,08ммоль/л; ЛПНП - 3,3 ммоль/л; ЛПВП - 0,96 ммоль/л, общие липиды - 6,8 г/л, АСТ- 12Е/л, АЛТ - 18Е/л.

Заключение: Незначительная гиперхолестеринемия, остальные показатели в пределах норм.

Анализ крови на электролиты (от 04. 03. 14): К - 4,1 ммоль/л, Na - 140 ммоль/л, CL-102 ммоль/л.

Заключение: Анализ крови в пределах нормы.

ЭКГ (от 04. 03. 14):

Заключение: Ритм синусовый, ЧР - 82 ударов в минуту. Рубец с зубцом Q нижней стенки левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.

Эхо-КС (от 07. 03. 14):

Заключение: умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого желудочка, левого предсердия. Умеренное снижение глобальной сократительной способности левого желудочка(ФВ - 43%). Нарушение локальной сократимости (акинез, дискенез базального заднебокового, заднего, среднего задне-бокового, заднего, верхушечно-заднего сегментов). Уплотнение аорты. Кальциноз створок аортального, митрального клапанов с незначительной регургитацией. Стеноз аортального клапана. Диастолическая дисфункция 1 типа. Незначительное расширение восходящего отдела аорты.

Тропониновый тест (от 04. 03. 14): отрицательный.

9. Клинический диагноз

Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный (2002г., 2004г., 2010г., 2013г.) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов.

Осложнения основного заболевания: Стеноз аортального клапана(вероятно атеросклеротического генеза); нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, пароксизмальные формы фибрилляции предсердий(по анамнезу). ХСН, IIА стадия, III ФК.;

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV.

10. Обоснование клинического диагноза

прогрессирующая стенокардия история болезнь

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный (2002г., 2004г., 2010г., 2013г.) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов.

Выставлен на основании:

Жалоб на на интенсивные, загрудинные боли, давящего, сжимающего характера, возникающие волнообразно, иррадиирующие в левую руку, появляющиеся в покое, на короткое время, купирующиеся приёмом нитратов в течение 1-2 минут; ощущение «перебоев в работе сердца» при эмоциональных нагрузках; одышку при незначительной физической нагрузке.

Анамнеза: Больным себя считает с 2002 года, когда после перенесённого сильного стресса появились загрудинные боли сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, одышка при обычной нагрузке. Боль купировалась нитроглицерином. Через месяц перенёс инфаркт миокарда. После госпитализации по поводу ИМ состояние улучшилось, боли и одышка возникали только при чрезмерных нагрузках и имели непродолжительный и мало интенсивный характер.

В 2004 году больной перенёс ещё один инфаркт миокарда, после чего состояние его резко ухудшилось. Всё чаще стали появляться интенсивные, загрудинные боли давящего характера, иррадиирующие в левую руку, появляющиеся при незначительной физической нагрузке, на короткое время и купирующиеся приемом нитроглицерина; одышка при обычной физической нагрузке. Стали беспокоить перебои в работе сердца.

В 2010 году больной перенёс третий инфаркт миокарда. После чего интенсивные, загрудинные боли давящего характера, иррадиирующие в левую руку стали появляться в покое, также купировались нитроглицерином; одышка при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца стали возникать всё чаще.

03. 03. 2014 с 23 часов приступы давящих, сжимающих болей за грудиной участились, возросла потребность в нитратах.

Данных объективного обследования: границы относительной тупости смещены влево.

Результатов лабораторных исследований:

Биохимический анализ крови (от 04. 03. 14):

Заключение: Незначительная гиперхолестеринемия.

ЭКГ (от 04. 03. 14):

Заключение: Ритм синусовый, ЧР - 82 ударов в минуту. Рубец с зубцом Q нижней стенки левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.

Эхо-КС (от 07. 03. 14):

Заключение: умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого желудочка, левого предсердия. Умеренное снижение глобальной сократительной способности левого желудочка(ФВ - 43%). Нарушение локальной сократимости (акинез. Дискенез базального заднебокового, заднего, среднего задне-бокового, заднего, верхушечно-заднего сегментов). Уплотнение аорты. Кальциноз створок аортального, митрального клапанов с незначительной регургитацией. Стеноз аортального клапана. Диастолическая дисфункция 1 типа. Незначительное расширение восходящего отдела аорты.

ХСН, IIА стадия выставлена на основании, имеющихся признаков застоя крови по малому кругу кровообращения: одышка при незначительной физичексой нагрузке и в покое, из анамнеза: гипертоническая болезнь и стеноз аортального клапана.

Общий анализ крови (от 04. 03. 14):

Заключение: Анемия, СОЭ ускорена.

III ФК, так как одышка и сердцебиение возникают при минимальной физической нагрузке.

Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV: подтверждается наличием жалоб больного на головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах; общую слабость.

3 стадия подтверждается: поражением органов мишеней (сердце: гипертрофия левого желудочка; сосуды: атеросклероз аорты, коронарных сосудов; глаза: ангиопатия сетчатки) и наличием ассоциированных заболеваний (ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия).

Риск 4 подтверждается наличием 3 степени гипертонической болезни(АД>=180/110) + поражением органов мишеней (сердце: гипертрофия левого желудочка; сосуды: атеросклероз аорты, коронарных сосудов; глаза: ангиопатия сетчатки) и наличием ассоциированных заболеваний (ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия). Возраст - 64 года.

11. Дифференциальный диагноз

Так как жалобы и симптомы заболевания у данного больного имеют сходство с симптомами при других патологических состояниях, то возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с целью верификации диагноза. Рассмотрим инфаркт миокарда и стенокардию.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами со стенокардией являются: интенсивные загрудинные боли, давящего, сжимающего характера, возникающие волнообразно, иррадиирующая в левую руку; одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении, наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы, расширение границ сердца, глухость тонов. Но при инфаркте миокарда возникает более интенсивная, сильная, мучительная острая длительная боль за грудиной (у курируемого больного боль за грудиной сжимающего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней). Боли не купируются нитроглицерином и анальгетиками, сопровождаются холодным потом, страхом смерти. У данного больного боли сжимающего характера, локализующиеся как и при инфаркте миокарда за грудиной, иррадиирующие в левую руку. Но боли исчезают после сублингвального применения 2 таблеток нитроглицерина в течение 2-3 минут. Все перечисленное свидетельствует больше в сторону стенокардии, что позволяет уже на первых этапах проведения дифференциального диагноза исключить инфаркт миокарда у данного больного.

При инфаркте миокарда артериальное давление снижается после кратковременного повышения, а у данного больного отмечается стойкое длительное повышение артериального давления.

Результаты, полученные при физикальном исследование курироемого больного четких дифференциально-диагностических различий между инфарктом миокарда и стенокардией не дают. Поэтому для дальнейшего поиска дифференциально-диагностических критериев опираемся на данные инструментально - лабораторных методов исследования. При инфаркте миокарда на ЭКГ выявляется патологический зубец Q и транслокацией сегмента ST (при крупноочаговом инфаркте) и реципрокное снижение ST в отведениях, в которых изменения комплекса QRS не будет. У моего больного подобных изменений на ЭКГ не выявлено, что тоже свидетельствует в сторону стенокардии. Помимо всего перечисленного для инфаркта миокарда характерен резорбционно-некротический синдром, который появляется в результате всасывания продуктов распада ишемизированного участка мышцы, что проявляется: лихорадкой (через 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома); лейкоцитоз выше 10-15 тыс.; ускорение СОЭ; изменения на ЭКГ: снижение зубца R ниже 5 мм или исчезновение его совсем; появление патологического зубца Q (расширение более 0,33 с, глубина более 1\3 зубца R в этом отведении), депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном); повышением активности, КФК (креатинфосфаткиназа), тропонинов, АСТ (аспартат-аминотрансфераза), ЛДГ_1,2. У курируемого больного все эти показатели в пределах нормы, что тоже свидетельствует больше о стенокардии, чем об инфаркте миокарда.

Учитывая все вышеперечисленное и постепенно исключившиеся признаки инфаркта миокарда можно сделать заключение о том, что у курируемого больного стенокардия.

12. План лечения больного

I. Режим

В первые дни после госпитализации режим полупостельный. С улучшением состояния режим может быть расширен до палатного.

II. Диета

Стол №10, предназначенный для облегчения деятельности сердечно - сосудистой системы, щажения органов пищеварения, почек, увеличения диуреза. Содержит значительное ограничение соли и воды, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином, вызывающих метеоризм, возбуждающих сердечно - сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки (экстрактивные вещества). Рацион должен быть обогащен солями К, Mg, витаминами.

III. Медикаментозное лечение

1. Этиотропная терапия

Статины

Аторвастатин -препарат понижающий уровень холестерина в крови, снижает содержание холестерина в крови за счет влияний на его метаболизм в организме (угнетение синтеза холестерина в печени, повышение его катаболизма и экскреции из организма вместе с желчными кислотами).

Rp.: Tab. Atorvastatini 0,02 N. 20

D. S. По 1 таблетке вечером после ужина.

2. Патогенетическая терапия

А) В-блокаторы

Метопролол -ослабляет влияние симпатической импульсации на -адренорецепторы сердца, уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, блокирует положительный хроно- и инотропный эффект катехоламинов. Они уменьшает сократительную способность миокарда и величину сердечного выброса. Снижает потребность миокарда в кислороде.

Rp: Tab. Metaprololi 0,025 N. 20

D. S. По 1 таблетке 2 р/день, утром и вечером.

Б) Дезагреганты

Тромб АСС -препарат, уменьшающий способность крови к тромбообразованию. Применяется для предотвращения развития острого инфаркта миокарда у больных стенокардией.

Rp: Tab. Thrombo ASS 0,1 N. 20

D. S. По 1 таблетке 1р/день, вечером после ужина.

В) Антикоагулянты

Варфарин -антикоагулянт непрямого действия. Подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и антикоагулянтных протеинов C и S в печени.

Rp: Tab. Warfarini 0,0025 N. 20

D. S. По 1 таблетке 1р/день, вечером после ужина.

Г) Ингибитор АПФ

Каптоприл - гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое средство.

Rp: Tab. Captoprili 0,025 N 40

D. S. По 1 таб. 3 р/день.

3. Симптоматическая терапия

Рибоксин - повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде (в сердечной мышце) и улучшает коронарное (по сосудам сердца) кровообращение.

Rp: Sol. Riboxini 10 ml - 2%

D. S. Растворить в 400 мл 5% р-ра глюкозы, вводить в/в капельно 1 р/д.

Калия хлорид +магния сульфат- активирует многие цитоплазматические ферменты, регулирует внутриклеточное осмотическое давление, синтез белка, транспорт аминокислот, проведение нервных импульсов, сокращение скелетных мышц. Ионы калия вызывают урежение ЧСС, снижают сократительную активность, уменьшают проводимость, автоматизм и возбудимость миокарда. В малых дозах они расширяют коронарные сосуды, в больших -- суживают. Калий способствует повышению содержания ацетилхолина и возбуждению симпатического отдела ЦНС. Оказывает умеренное диуретическое действие. Увеличение уровня калия снижает риск развития токсического действия сердечных гликозидов на сердце.

Rp: Sol. Kalii Chloridi 20ml - 3%

Magnii Sulfatis 10ml - 25%

D. S. 1 амп. KCl +1амп. MgSO4 развести в 200 мл физ. раствора, в/в, капельно 1 р/день.

Кардиомагнил - обладает антиагрегантным действием, является нестероидным противовоспалительным средством.

Rp: Tab. Сardiomagnyli 0,75 N. 20

D. S. По 1 таблетке 1р/день, вечером.

Кардикет - действует как периферический вазодилататор. Восстанавливает кислородный баланс миокарда и влияет на вены и артерии, способствуя депонированию венозной крови и уменьшению венозного возврата к сердцу.

Rp: Tab. Kardiket 0,02 N. 20

D. S. По 2 таблетки 2р/день, утром и вечером.

Нитроглицерин - уменьшает венозный возврат крови к сердцу, способствует перераспределению кровотока в миокарде в пользу очага ишемии и уменьшению при инфаркте миокарда очагов ишемического поражения, усиливает инотропную функцию миокарда. Уменьшает потребность миокарда в кислороде.

Rp: Tab. Nitroglycerini 0,0005 N. 40

D. S. По 2 таб. под язык во время возникновения болей.

Каптоприл - гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое средство.

Диувер - диуретик.

Rp: Tab. Diuveri 0,0025 N. 20

D. S. По 2 таб. утром.

13. Дневники наблюдения за больным

11. 03. 2014 год

Жалобы на интенсивные, загрудинные боли, давящего, сжимающего характера, возникающие волнообразно, иррадиирующие в левую руку, появляющиеся при минимальной физической нагрузке и в покое, на короткое время, купирующиеся приёмом нитратов в течение 1-2 минут; ощущение «перебоев в работе сердца» при эмоциональных нагрузках; одышку при незначительной физической нагрузке; головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах; общую слабость.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Настроение спокойное, положение активное. Температура тела 36,9⁰С.

Объективно: Небольшой акроцианоз. Кожные покровы бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые чистые, цианотичного цвета, умеренно влажные. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, раздвоение и расщепление тонов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС - 75 в мин. АД - 140/90 мм. рт. ст. Живот овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, без болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Продолжает лечение согласно назначениям.

12. 03. 2014 год

Жалобы на загрудинную боль сжимающего характера, возникшую при ходьбе по коридору, не сильную сжимающую головную боль в области висков, одышку при незначительной физической нагрузке, мелькание «мушек» перед глазами, общую слабость.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение спокойное, положение активное. Температура тела 36,5⁰С.

Объективно: Кожные покровы бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые чистые, цианотичного цвета, умеренно влажные. При аускультации дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, раздвоение и расщепление тонов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС - 68 в мин. АД - 130/90 мм. рт. ст. Живот овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, без болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Продолжает лечение согласно назначениям.

14. 03. 2014 год

Жалобы на загрудинную боль сжимающего характера, одышку при незначительной физической нагрузке.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение спокойное, положение активное. Температура тела 36,7⁰С.

Объективно: Кожные покровы бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые чистые, цианотичного цвета, умеренно влажные. При аускультации дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, раздвоение и расщепление тонов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС - 71 в мин. АД - 130/80 мм. рт. ст. Живот овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, без болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Готовится к выписке.

14. Этиология и патогенез заболевания

Я считаю, что основными этиологическими факторами, спровоцировавшими развитие ишемической болезни сердца у данного больного являются гипертоническая болезнь в сочетании с гиперлипидемией. Кроме того, немаловажную роль, как в инициации заболевания, так и в дальнейшем его развитии сыграли, по-видимому, факторы риска (больной курил с 13 лет, периодически употреблял алкогольные напитки). Не исключается и влияние генетического фона, т. к. отец страдал гипертонической болезнью, АД поднималось до 190/130 мм. рт. ст. (рабочее АД 130/90 мм. рт. ст.)

Патогенез можно представить следующим образом: длительная артериальная гипертензия и гиперлипидемия привели в итоге к развитию атеросклероза сосудов, в том числе и коронарных артерий. Атеросклеротическое поражение коронаров способствовало нарушению оптимальных процессов перфузии миокарда, что клинически проявилось сначала приступами ИБС. На более позднем этапе заболевания в результате прогрессирования атеросклеротического процесса год от года, и ещё большим усугублением процессов кровоснабжения сердечной мышцы привело к развитию инфаркта миокарда. Нельзя недоучитывать роль вышеперечисленных факторов риска, которые прямо или косвенно сыграли пагубную миссию в комплексе патогенетических механизмов приведших в итоге к тяжелому поражению сердца.

15. Прогноз заболевания

Для выздоровления - неблагоприятный.

Для жизни - сомнительный.

16. Эпикриз

Больной находится на стационарном лечении с 04. 03. 2014 г. в кардиологическом отделении МРКБ с клиническим диагнозом:

Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный (2002г., 2004г., 2010г., 2013г.) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов.

Осложнения основного заболевания: Стеноз аортального клапана (вероятно атеросклеротического генеза); нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, пароксизмальные формы фибрилляции предсердий(по анамнезу). ХСН, IIА стадия, III ФК.;

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV.

Поступил с жалобами на интенсивные, загрудинные боли, давящего, сжимающего характера, возникающие волнообразно, иррадиирующие в левую руку, появляющиеся при минимальной физической нагрузке и в покое, на короткое время, купирующиеся приёмом нитратов в течение 1-2 минут; ощущение «перебоев в работе сердца» при эмоциональных нагрузках; одышку при незначительной физической нагрузке; головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах; общую слабость.

Из анамнеза выяснено: на протяжении этих лет проходил плановое лечение (название препаратов назвать затрудняется). Амбулаторно принимал кардикет, эналаприл, аспиринБольным себя считает с 2002 года, когда после перенесённого сильного стресса появились загрудинные боли сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, одышка при обычной нагрузке. Боль купировалась нитроглицерином. Через месяц перенёс инфаркт миокарда. После госпитализации по поводу ИМ состояние улучшилось, боли и одышка возникали только при чрезмерных нагрузках и имели непродолжительный и мало интенсивный характер.

В 2004 году больной перенёс ещё один инфаркт миокарда, после чего состояние его резко ухудшилось. Всё чаще стали появляться интенсивные, загрудинные боли давящего характера, иррадиирующие в левую руку, появляющиеся при незначительной физической нагрузке, на короткое время и купирующиеся приемом нитроглицерина; одышка при обычной физической нагрузке. Стали беспокоить перебои в работе сердца.

В 2010 году больной перенёс третий инфаркт миокарда. После чего интенсивные, загрудинные боли давящего характера, иррадиирующие в левую руку стали появляться в покое, также купировались нитроглицерином; одышка при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца стали возникать всё чаще.

03. 03. 2014 с 23 часов приступы давящих, сжимающих болей за грудиной участились, возросла потребность в нитратах, при болях нитроглицерин.

Больный вызвал БСМП и госпитализирован в РКБ №1 с диагнозом «ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный (2002г., 2004г., 2010г., 2013г.) кардиосклероз. Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, пароксизмальные формы фибрилляции предсердий(по анамнезу). ХСН, IIА стадия, III ФК. Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV».

Объективно при поступлении: небольшой акроцианоз. Кожные покровы бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые чистые, цианотичного цвета, умеренно влажные. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, раздвоение и расщепление тонов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС - 75 в мин. АД - 140/90 мм. рт. ст. Живот овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, без болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Проведено обследование: Общий анализ крови (от 04. 03. 14): гемоглобин (Hb) - 95 г/л; СОЭ - 30 мм/ч; лейкоциты - 7,3_*10⁹ /л, эозинофилы - 0 %; нейтрофилы: сегментоядерные - 69 %; палочкоядерные - 0 %; лимфоциты - 24 %; моноциты - 7 %. Заключение: анемия, СОЭ ускорена.

Общий анализ мочи (от 05. 03. 14): Цвет - желтый; Прозрачность - прозрачная; Удельный вес - м/м; Реакция - щелочная; Белок - отр. ; Эпителий плоский - 0-1 в п/з; Лейкоциты - 0-1 в п/з. Заключение: Анализ мочи в пределах нормы.

Анализ крови на RW и ВИЧ (от 04. 03. 14): Заключение: RW - отрицательный; ВИЧ - отрицательный.

Анализ кала на яйца глист (от 04. 03. 14): Заключение: яйца гельминтов отсутствуют.

Анализ крови на сахар (от 04. 03. 14): сахар=4,34ммоль/л. Заключение: сахар крови в норме.

Биохимический анализ крови (от 04. 03. 14):

креатинин - 111 ммоль/л, холестерин - 5,31 ммоль/л; триглицериды - 2,08ммоль/л; ЛПНП - 3,3 ммоль/л; ЛПВП - 0,96 ммоль/л, общие липиды - 6,8 г/л, АСТ- 12Е/л, АЛТ - 18Е/л.

Заключение: Незначительная гиперхолестеринемия, остальные показатели в пределах норм.

Анализ крови на электролиты (от 04. 03. 14): К - 4,1 ммоль/л, Na - 140 ммоль/л, CL-102 ммоль/л.

Заключение: Анализ крови в пределах нормы.

ЭКГ (от 04. 03. 14):

Заключение: Ритм синусовый, ЧР - 82 ударов в минуту. Рубец с зубцом Q нижней стенки левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.

Эхо-КС (от 07. 03. 14):

Заключение: умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого желудочка, левого предсердия. Умеренное снижение глобальной сократительной способности левого желудочка(ФВ - 43%). Нарушение локальной сократимости (акинез, дискенез базального заднебокового, заднего, среднего задне-бокового, заднего, верхушечно-заднего сегментов). Уплотнение аорты. Кальциноз створок аортального, митрального клапанов с незначительной регургитацией. Стеноз аортального клапана. Диастолическая дисфункция 1 типа. Незначительное расширение восходящего отдела аорты.

Тропониновый тест (от 04. 03. 14): отрицательный.

Проведено лечение: аторвастатин 20 мг вечером после ужина; метопролол 25 мг 2 р/день, утром и вечером; тромб АСС 100 мг 1 р/день, вечером после ужина; варфарин 2,5 мг 1р/день, вечером после ужина; рибоксин 10мл - 2 %, в/в, капельно 1 р/день; калия хлорид 20 мл-3%+магния сульфат 10мл-25% в/в, капельно, 1 р/день; кардиомагнил 750 мг 1 р/день, вечером; кардикет 40 мг 2 р/день, утром и вечером; нитроглицерин 1 мг, под язык во время возникновения болей; каптоприл 25 мг 3 р/день; диувер 5 мг утром.

После проведённого лечения состояние больного улучшилось.

Рекомендации:

1. Диета (ограничение употребления соли и воды, а также продуктов с высоким содержанием холестерина. Рацион должен быть обогащен солями К, Mg, витаминами).

2. Избегать физические и психо-эмоциональные перегрузки.

3. Продолжать курс медикаментозной терапии назначенной в стационаре:

- кардикет-ретард 40 мг 2раза в день, утром и вечером.

- изокет-спрей при болях в сердце 2 дозы под язык.

- метопролол 25 мг 2 раза в день, утром и вечером.

- лизиноприл 5 мг 2 раза в день, утром и вечером.

- диувер 5 мг утром.

- тромбо АСС 100 мг вечером.

- аторвастатин 10 мг вечером после ужина.

4. Метаболическая терапия 2 раза в год.

5. Соблюдение режима труда и отдыха.

6. Наблюдение у участкового терапевта или кардиолога.

Размещено на Allbest.ru

...