Особенности течения герпетических инфекций у ВИЧ инфицированных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца

Кафедра инфекционных болезней

РЕФЕРАТ

Тема: Особенности течения герпетических инфекций у ВИЧ инфицированных

Выполнил: Джангулыев Бахбит

Киев - 2014 г.

План

Актуальность темы

Всемирная статистика

Развития заболевания

Стадии течения заболевания

Особенности течения герпесвирусных инфекций у ВИЧ инфицированных

Диагностика

Список литературы

Актуальность темы

Заболеваемость ВИЧ инфекцией является актуальной проблемой для здравоохранения, требующей активного изучения (Лобзин Ю.В. и соавт., 2007; Онищенко Г.Г., 2009; Беляков Н.А. и соавт., 2010; Ермак Т.Н., 2010; Покровский В.В., 2010; WHO, 2010; UNAIDS, 2010). Это связано с распространенностью данного заболевания. Количество больных клинически выраженными формами герпетической инфекцией увеличивается каждый год. Актуальность проблемы простого герпеса сегодня настолько значима, что журналисты его называют и отцом рака, братом СПИДа и чумой XXI века. Для этого имеются фактические данные. На Западе в 60-80-е годы прошла сексуальная революция, которая привела к появлению ВИЧ-инфекции и к пятнадцатикратному увеличению заболеваемости герпесом половых органов (Рахманова А.Г. и соавт., 2004; Marks G. et al., 2005).

Сегодня многие теоретические и практические вопросы простого герпеса, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией, остаются не решенными. Сложной сохраняется проблема герпеса у больных ВИЧ-инфекцией.

Изученные особенности клинического течения простого и опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции позволяют облегчить диагностику атипичных форм болезни.

Всемирная статистика

Так, по данным ВОЗ (2010) ВИЧ-инфекция остается одной из наиболее значимых патологий современного мира. На начало 2010 года в мире проживало более 33,4 млн. человек, инфицированных ВИЧ. Ежегодно 2,7 млн. человек заражается ВИЧ-инфекцией и около 2 млн. человек, в т.ч. 300 тысяч детей умирают от СПИДа. По данным ВОЗ (2009) необходимую антиретровирусную терапию получают менее половины из 9,5 млн. носителей ВИЧ, нуждающихся в ней.

Всемирная организация здравоохранения в 1999 году объявила о пандемии герпетической инфекции в мире (ВОЗ, 2004). Около 90% населения земного шара инфицировано герпесвирусами, 2%-12% страдает рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями (Самгин М.А., Халдин A.A., 2002; Рахманова А.Г. и соавт., 2003; Шульженко А.Е., 2006).

Развития заболевания

По современным представлениям, ВИЧ-инфекция относится к так называемым медленным инфекциям. Для нее характерно очень медленное прогрессирующее нарастание болезненных симптомов и проявлений. И все эти проявления неизбежно заканчиваются смертью больного. Продолжительность инкубационного периода при ВИЧ-инфекции может колебаться в широких пределах -- от двух--четырех недель до девяти--двенадцати лет.

Стадии течения заболевания

Начальная стадия развивается остро приблизительно у половины инфицированных. Она наступает спустя две--четыре недели после заражения и продолжается от трех до десяти суток с последующим регрессом. Эта стадия сопровождается образованием антител к ВИЧ-инфекции. Больных беспокоят общая слабость, недомогание, повышенная потливость. Могут быть головные, а также суставные и мышечные боли, неожиданно поднимается температура до 38--39 °С. Больные обычно расценивают все эти признаки как проявление простудного заболевания. Постепенно острые симптомы проходят. Состояние больного в это время напоминает период реконвалесценции после перенесенного вирусного гриппа. У некоторых больных возможны припадки, напоминающие эпилептические.

У другой половины заразившихся начальная стадия ВИЧ-инфекции протекает без каких-либо признаков, но, начиная с седьмой-восьмой недели с момента инфицирования, у всех больных при специальном обследовании крови может быть поставлен диагноз заболевания. Далее болезнь переходит в бессимптомную стадию, или стадию вирусоносительства.

Эта стадия не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями. Ее распознавание возможно только лабораторным путем. Она может продолжаться до шести и более лет. Бессимптомные вирусоносители опасны как распространители инфекции, прежде всего при половых контактах. Больной чувствует себя нормально. Он активен, жизнерадостен. Ничто не предвещает беды. Но страшный вирус неуклонно ведет свое разрушительное действие в организме человека. Количество лимфоцитов Т-хелперов медленно, но неуклонно уменьшается. Сопротивляемость организма различным инфекциям падает. Болезнь переходит в следующую стадию -- стадию генерализованной лимфаденопатии (увеличение лимфатических желез по всему телу человека). На этой стадии обнаруживаются увеличенные затылочные, подчелюстные, подключичные, но особенно часто -- шейные и подмышечные лимфоузлы. Реже могут увеличиваться паховые и бедренные лимфатические узлы. Размеры их могут достигать 4--5 см в диаметре. Болезнь продолжает прогрессировать, и наступает ее следующая стадия -- стадия умеренного иммунодефицита. Эта стадия формируется на фоне распространенной лимфаденопатии спустя полтора--три года от ее начала в результате присоединения в разной последовательности и сочетаниях многочисленных нарушений и поражений различных органов, тканей, систем.

Очень часто наблюдается длительная, продолжающаяся не менее месяца лихорадка. Температура тела обычно повышается к вечеру, сопровождается общим недомоганием и обильным ночным потом. Эти повышения температуры кажутся беспричинными. Другой признак болезни -- часто возникающие поносы, изнуряющие больного и приводящие к резкому похуданию. Вес человека может снизиться на 10-- 20 % от исходной массы тела.

Очень часто у больных обнаруживаются разнообразные поражения кожи и слизистых оболочек, чаще всего инфекционно-паразитарные. Заболевания кожи отличаются исключительным упорством в своем течении, склонны к частым рецидивам (обострениям) и быстро распространяются на непораженные участки кожного покрова. Обычные методы лечения не дают какого-либо значительного результата. Эти поражения кожи называют маркерами ВИЧ-инфекции. Встречаются грибковые поражения кожи, а чаще других -- кандидоз кожи и слизистых оболочек.

Далее болезнь переходит в заключительную стадию -- стадию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). У больного наступает полная поломка иммунитета, и он становится беззащитным перед любой инфекцией. Именно с этого момента болезнь и принято называть СПИДом -- это финал ВИЧ-инфекции. Он проявляется летальными осложнениями в виде тяжелых инфекций и различных новообразований.

Особенности течения герпесвирусных инфекций у ВИЧ инфицированных

Герпесвирусные инфекции относятся к наиболее распространенным среди суперинфекций у больных ВИЧ/СПИД. Обусловленные вирусами простого герпеса (HSV), опоясывающего герпеса (HZV), цитомегаловируса (CMV) инфекционные заболевания были среди первых, выявленных при ВИЧ-инфекции. Вся группа герпесвирусов рассматривается как патогенетически связанная с ВИЧ-инфекцией. К особенности патологии, вызванной вирусами этой группы относится длительная латентная фаза после острого периода со способностью активизироваться в более позднее время с клиникой, специфичной для каждого вида вируса. Так, HSV I и II типов обусловливает рецидивы с поражением кожи и слизистых оболочек рта, гениталий и ректальной области с образованием язв, а также возможностью вируса диссеминировать с поражением центральной нервной системы. Именно с пандемией ВИЧ-инфекции связан рост генитального герпеса. CMV может обусловить пневмонию, энцефалит, ретинит, гастроэнтерит, поражение адреналовой системы у больных ВИЧ-инфекцией. Реактивация на фоне иммуносупресии HZV может обусловить диссеминацию, а вирус Эпштейна-Барр (EBV) нередко становится причиной волосатой лейкоплакии и лимфопролиферативного синдрома.

Первичное заражение EBV больных ВИЧ-инфекцией может привести к малигнизации мышечной ткани. В целом семейство Herpesviridae представлено более видами 60 вирусов, из которых 6 видов вызывают заболевания у человека.

Вирусы этой группы относятся к самым распространенным патогенам человека. По данным сероэпидемиологических исследований антитела к вирусам простого герпеса выявляются у 70-100 % взрослого населения, к вирусу Эпштейна-Барр - в 95%, цитомегаловирусу - в 60%. Герпесвирусная инфекция, как причина смерти от вирусных инфекций, занимает второе место (15,8%), уступая только ОРВИ (35,8%).

Герпетические инфекции представляют собой группу инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами герпеса человека. Установлено, что среди обширного семейства герпесов только 6 типов вызывают различные заболевания человека:

· вирус герпеса человека (вирус простого герпеса) 1 типа (ВПГ-1) - наиболее часто вызывает поражения слизистой оболочки полости рта, глаз и кожи (орофациальный герпес, его рецидивирующую форму - herpes labialis) и значительно реже - поражение гениталий;

· вирус герпеса человека (вирус простого герпеса) 2 типа (ВПГ-2) - вызывает поражение гениталий;

· вирус герпеса человека 3 типа (ВГЧ-3) или вирус varicella-zoster (VZ) - вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай;

· вирус герпеса человека 4 типа (ВГЧ-4) или вирус Эпштейна-Барра - вызывает инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, ворсистую лейкоплакию языка;

· вирус герпеса человека 5 типа (ВГЧ-5) - вызывает ЦМВ-инфекцию;

· вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) - вызывает острые поражения кожи у детей раннего возраста (ложную краснуху) и синдром хронической усталости у взрослых.

Этиологическая роль еще двух типов - ВГЧ-7 и ВГЧ-8 точно не установлена, хотя полагают, что ВГЧ-7 ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями, а ВГЧ-8 - с саркомой Капоши.

Вирусы герпеса, кроме varicella-zoster, передаются преимущественно при контакте жидкостей тела носителя (кровь, слюна, сперма, секрет слизистых) с чувствительными участками тела неинфицированного человека. Это осуществляется контактным (в том числе половым) и трансфузионным путями, а также при трансплантации органов.

Вирус varicella-zoster передается воздушно-капельным путем. В дальнейшем вирус распространяется внутри организма гематогенным, лимфогенным и нейрогенным путями, инфицирует сенсорные ганглии вегетативной нервной системы, что практически обеспечивает его пожизненную персистенцию в организме человека. Это обстоятельство во многом определяет хроническое рецидивирующее течение инфекции, влияет на характер назначаемого лечения и его результаты.

Инфекционный процесс, обусловленный вирусами этой группы также играет ведущую роль как причина непосредственной смерти у больных СПИД. Так летальность от герпетического энцефалита достигает 85%.

Трудность верификации герпесвирусной инфекции у больных СПИДом обусловлена в первую очередь тем обстоятельством, что в большинстве случаев вирусы находятся в организме в скрытой форме - бессимптомное вирусоносительство.

Во-вторых, вирусы этой группы могут вызвать особую форму инфекционного процесса - медленную инфекцию.

Примечание: HSV - вирус простого герпеса; CMV - цитомегаловирус, HHV - человеческий герпесвирус; KSHV - с саркомой Капоши ассоциированный человеческий вирус.

Так, вирус простого герпеса является этиологическим фактором подострого герпетического энцефалита, вирус Эпштейна-Барр - хронического инфекционного мононуклеоза, CMV - вирусного поражения мозга. Диагностика инфекции, вызванной герпесвирусами, на ранних стадиях развития заболевания, т.е. до появления клиники поражения жизненно важных органов, таких как печень, почки, легкие, весьма сложна. И вообще для всей группы герпесвирусов характерно или генерализованная форма болезни или отсутствие клиники. Поэтому без комплексного лабораторного подтверждения ранняя диагностика герпесвирусной инфекции у больных СПИДом практически невозможна. Выявление вируса или его компонентов является основным, а антител к вирусу - вспомогательным методом диагностики группы герпесвирусных инфекций.

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса - самая распространенная среди людей - 80-95% взрослого населения являются пожизненными носителями вируса. Поэтому на фоне вторичного иммунодефицита, вызванного ВИЧ, инфекционный процесс у взрослых и детей старше 1 мес., обусловленный эндогенным вирусом простого герпеса, приобретает генерализованный характер в виде герпетического бронхита, пневмонии, эзофагита и относится к СПИД-ассоциируемой патологии. Обычную локализованную форму - Herpes labialis при длительности, превышающей 1 мес. также следует рассматривать как СПИД-индикаторное заболевание. В диагностике помогает динамическое наблюдение за титром вирусспецифических антител.

Таким образом, вирусы герпетической группы, широко распространенные в виде латентной формы инфекционного процесса среди населения, в условиях иммунодефицита, вызванного ВИЧ, приобретают генерализованное течение и часто служат непосредственной причиной смерти больных СПИДом.

Опоясывающий герпес. Нerpes zoster вызывается Varicella-zoster virus. Это вирус герпеса тип 3, являющийся одновременно возбудителем ветряной оспы. Вирус является нейродермотропным, поражая клетки центральной и периферической нервной системы. Первично или после перенесенной ветряной оспы вирус через кожу и слизистые и далее по лимфатической и кровеносной системам проникает в межпозвоночные узлы и задние корешки спинного мозга, где он может длительное время сохраняться в латентном состоянии, как это доказано при инфекции простого герпеса.

При снижении иммунологической резистентности организма под влиянием каких-либо заболеваний, интоксикации, приема иммунодепрессантов латентная инфекция активизируется. Наиболее тяжелые генерализованные формы опоясывающего герпеса наблюдаются у больных лейкозами, лимфогранулематозом, злокачественными новообразованиями, ВИЧ-инфекцией, а также у лиц, получавших кортикостероиды или рентгенотерапию. Активация инфекции сопровождается развитием вирусного ганглионеврита с поражением межпозвоночных ганглиев или ганглиев черепных нервов, а также задних корешков. В тяжелых случаях в процесс вовлекаются передние и задние рога, белое вещество спинного мозга, головной мозг, обусловливая менингоэнцефалит. Вирус опоясывающего герпеса может поражать вегетативные ганглии, вызывая нарушения функции внутренних органов.

Таким образом, при опоясывающем герпесе на первый план выступают нейротропные свойства вируса, в отличие от ветряной оспы, при которой более выражена эпителиотропность. Изменения в эпителии и дерме при опоясывающем герпесе аналогичны изменениям при простом герпесе. В нервной системе - воспалительная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и кровоизлияниями в нервных узлах, с последующим развитием дистрофии ганглиозных клеток и нервных волокон.

Инкубационный период при опоясывающем герпесе может составлять многие годы от момента, когда вирус впервые попадает в организм. В клинике к основным проявлениям болезни относят болевой синдром по ходу пораженных нервных ветвей, повышение температуры, ощущение покалывания, жжения, зуда, слабости, головную боль. По ходу отдельных нервов появляются ограниченные розовые пятна до 3-5 см в диаметре. К концу первых или на вторые сутки сыпь претерпевает эволюцию от папулы до тесно расположенных пузырьков величиной 0,1-0,3 см и более, наполненных прозрачным содержимым. Появление пузырьков может происходить одновременно, в результате чего общий вид высыпаний может быть полиморфным. Количество очагов поражения колеблется от одного до нескольких, тесно прилегающих друг к другу, образуя сплошную ленту. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, эритематозный фон бледнеет. К 6-8 дню пузырьки подсыхают, образуя корочки, которые к 3-4 неделе отпадают, оставляя легкую инфильтрацию. У части больных (чаще в пожилом возрасте) неврологические боли могут продолжаться в области поражения нерва в течение нескольких месяцев после заживления кожных проявлений. Кожные элементы, как правило, сопровождаются увеличением и болезненностью регионарных лимфоузлов. В зависимости о превалирования тех или иных симптомов различают следующие формы болезни: ганглиокожная, гангренозная (некротическая), опоясывающий герпес с поражением вегетативных ганглиев, ушная и глазная, менингоэнцефалитическая, диссеминированная.

Наиболее распространена ганглиокожная форма. Заболевание начинается остро, с повышения температуры, появлением симптомов общей интоксикации и интенсивных жгучих болей по месту будущих высыпаний. Локализация болей и появление характерной сыпи соответствуют пораженным нервам, чаще межреберным, и носят опоясывающих характер. Интенсивность болей усиливается при малейшем прикосновении к коже, при движении, охлаждении. Содержимое пузырьков прозрачно, но в последующем мутнеет из-за появления в жидкости большого количества нейтрофилов. В дальнейшем пузырьки засыхают и превращаются в корочки, часть которых может самопроизвольно или в результате травмирования вскрыться с образованием эрозий. После того как корочки отпадают и наступает эпителизация эрозий, на коже остается временное покраснение. У некоторых пациентов отсутствует болевой синдром, а иногда болезнь характеризуется неврологическими болям при отсутствии сыпи.

Второе место по частоте локализации болезни занимает кожа лица и головы, особенно ветви тройничного нерва. Заболевание начинается остро, с общих симптомов интоксикации и повышения температуры. При глазной форме поражается гассеров узел, поэтому высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва на слизистых глаза, носа, коже лица. Могут развиться кератит, ирит, глаукома. У части больных наблюдается паралич лицевого нерва и невральгия тройничного нерва с продолжительностью несколько недель.

Гангренозная форма возникает в случае резкого угнетения иммунитета. Характеризуется выраженными болями, глубоким поражением кожи с последующим рубцеванием, образованием мелких тесно сгруппированных струпов или сплошного черного струпа на фоне розовых пятен. Течение гангренозной формы длительное, до 6-8 недель.

Менингоэнцефалит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса встречается редко и является вторичным проявлением. У большинства больных отмечается повышение температуры до 38° С. Головная боль может проявиться еще до высыпания и носить постоянный характер. Заболевание проявляются общемозговыми и очаговыми симптомами разной выраженности. Летальность до 60%.

Простой герпес (Herpes simplex) - вирусное заболевание, передающееся контактно-половым, воздушно-капельным путями и характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нередко тяжелым поражением центральной нервной системы, глаз и внутренних органов. Возбудитель (Herpes virus) относится к семейству герпеса. Наиболее распространены 2 типа HSV (HSV-1 и HSV-2). Вирусы развиваются внутриклеточно, образуя внутриклеточные включения (рис. 49 и 50). В естественных условиях источником инфекции является только человек. Входные ворота - неповрежденные или травмированные кожные покровы и слизистые оболочки губ и ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, носа, конъюнктивы, гениталий. Передача возбудителя как вертикальная (врожденная трансплацентарная инфекция), так и горизонтальная - воздушно-капельным, контактно-бытовым, а также половым путем. Восприимчивость населения к HSV необычайно высока. Первичное заражение обычно происходит внутриутробно или в раннем возрасте, и у большинства протекает бессимптомно, лишь у 1% заразившихся клиническая картина развивается сразу после заражения. В дальнейшем до 90% взрослого населения к 50 годам, инфицированного в раннем детском возрасте или в более позднее время, становится пожизненными носителями вируса. Определенное эпидемиологическое значение в распространении герпетической инфекции могут иметь различного рода медицинские манипуляции. Современные сложные хирургические операции, особенно пересадки органов и костного мозга, сопровождающиеся массивными переливаниями свежей крови, а также длительная иммунодепрессивная и лучевая терапия нередко приводят либо к активации латентной HSV-инфекции, либо к первичному заражению больных при контакте с вирусоносителями или инфицированным материалом. Заболевание выявляется повсеместно, в виде спорадических случаев, с максимумом заболеваемости в холодные месяцы. Эпидемии не наблюдается, за исключением небольших вспышек в дошкольных учреждениях, школах, больницах.

Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки или поврежденные и травмированные кожные покровы. На месте входных ворот образуются везикулярные высыпания. В дальнейшем, независимо от механизма заражения, развивается первичная вирусемия. В гематогенном распространении вируса важную роль играют эритроциты и лейкоциты. В лейкоцитах HSV можно персистировать длительное время. Гематогенная диссеминация вируса может привести к развитию генерализованного герпеса, особенно у лиц с первичным или вторичным иммунодефицитами.

После вторичной вирусемии HSV активно размножается в чувствительных органах и тканях. Выброс вируса из пораженных органов и тканей в кровяное русло приводит к развитию вторичной вирусемии и острой стадии герпетической инфекции. Длительность острой стадии обычно колеблется 7-14 дней. В большинстве случаев у лиц, перенесших острую стадию первичной герпетической инфекции, наступает полное клиническое выздоровление. В организме стимулируется гуморальный и клеточный иммунитет, что однако, не освобождает организм от вируса. Первичная герпетическая инфекция, независимо от клинической формы проявления и места локализации поражения, сопровождается проникновением HSV в ганглии дорсальных корешков, и, реже, в вегетативные ганглии и завершается их острой инфекцией, с последующим установлением латентности в нейронах. Механизмы перехода острой герпетической инфекции в латентную, в которой HSV способен к длительному существованию в таком состоянии, точно не установлены. Переход в латентную форму обусловлен действием ряда факторов как со стороны вируса, так и организма хозяина, выработавшихся в течение длительной эволюции взаимоотношений. Нарушение равновесия между клеткой и вирусом, под влиянием провоцирующих факторов, приводит к увеличению репликации HSV, что выражается в обострении инфекции. Затем между вирусом и клеткой устанавливается новое равновесие, в результате чего образование HSV прекращается.

Клинически наблюдается герпетическое поражение кожи, слизистых оболочек с образованием язв, а также острые респираторные заболевания, генитальный герпес, герпетические поражения глаз, герпетический энцефалит, висцеральные формы герпетической инфекции.

Герпетическое поражение кожи может наблюдаться на любом участке кожного покрова. Однако наиболее характерными местами локализации высыпаний являются губы, крылья носа, щеки, лоб, уши, ягодицы, задняя и внутренняя поверхность бедер, предплечья, кисти. Типичная форма заболевания характеризуется мелкими сгруппированными везикулярными высыпаниями. До начала высыпаний нередко беспокоит чувство зуда, жжения, болезненности. Герпетические пузырьки содержат серозную жидкость, которые вскрываются, образуя медленно эпителизирующие эрозии. Через 6-9 дней на месте высыпаний остается розовое пятно, со временем исчезающее. Герпетические высыпания могут сопровождаться явлениями регионарного лимфаденита.

К атипичным формам герпеса относятся абортивная, отечная и эостериформная.

Абортивная форма протекает без образования пузырьков и ограничивается появлением на коже округлых розовых пятен с нечеткими границами. Иногда на этих местах ощущается зуд, чувство жжения, но сыпь не появляется. При папулезной форме высыпания имеют форму ярко-розовых узелков величиной с булавочную головку. Отечная форма кожного герпеса характеризуется четко очерченной отечностью тканей без образования везикул. Зостериформный кожный герпес характеризуется образованием элементов высыпаний по ходу нерва и сопровождается невралгией. Наиболее редко встречаются, но тяжело протекают геморрагически-некротическая и эрозивно-язвенная формы заболеваний. Отличительная особенность этих форм - длительно незаживающие обширные язвенные поверхности. Такая форм герпеса имеет, как правило, внезапное острое начало - подъем температуры до 40° С, появление симптомов интоксикации, вплоть до нарушения сознания. Высыпания занимают обширные поверхности и сопровождаются зудом, жжением, лимфангитом. Высыпания превращаются в пустулы. Нередко в патологический процесс вовлекаются слизистые оболочки и внутренние органы.

Герпетическое поражение слизистых чаще всего протекает в виде острого герпетического стоматита или хронического рецидивирующего герпетического стоматита. Наиболее часто встречается острый стоматит у детей. Заболевание длится 10-16 дней и характеризуется симптомами общей интоксикации и местными проявлениями слизистой полости рта. При легкой форме- это гиперемии, небольшой отек десен, единичные элементы в виде некроза эпителия. Среднетяжелая форма характеризуется выраженной интоксикацией, лимфаденитом, повышением температуры. Элементы множественны, высыпают как в полости рта, так и на коже. Характерны выраженный гингивит, кровоточивость десен.

Хронический герпетический стоматит характеризуется постоянной болезненностью слизистой оболочки полости рта. Элементы сгруппированы, отмечаются гиперсаливация, гиперемия, гингивит.

Герпетические поражения гениталий мужчин и женщин распространены во всех странах мира, отмечается тенденция роста их количества. По особенностям клинической картины и течения процесса генитальный герпес делят на острый (первичный), хронический (рецидивирующий) и атипичный.

Острый генитальный герпес у женщин характеризуется типичными герпетическими высыпаниями на коже больших и малых половых губ, промежности, слизистой влагалища, шейки матки, а у мужчин- на коже и слизистой полового члена, мошонки и промежности. Генитальный герпес проявляется гиперемией, отечностью, язвами различной величины, контактными кровотечениями. Длительность заболевания 8-10 дней.

Хронический рецидивирующий генитальный герпес характеризуется длительным и упорным течением. Клиническая картина характеризуется частыми обострениями и периодами ремиссии. Эксудативные процессы выражены менее интенсивно, однако заживление язв протекает более длительно. Ряд исследователей относят генитальный герпес к так называемым "болезням поведения", т.к. его распространению способствуют беспорядочная половая жизнь, алкоголизм и т.д. Особенно важен социальный аспект заболевания, поскольку генитальный герпес наиболее опасен для беременных женщин в связи с возможностью генерализованной инфекции у новорожденных.

В настоящее время подробно изучены и описаны следующие герпетические заболевания глаз: кератоиридоциклиты (кератоувеиты), иридоциклиты, увеиты, хориоретиниты, флеботромбозы, невриты зрительного нерва. Для этих тяжелых герпетических поражений глаз характерны ряд общие признаки: частая связь заболеваний глаз с инфекционным заболеванием, сопровождающимся лихорадкой; наличием сопутствующих герпетических высыпаний на коже лица и слизистых губ; нейротрофический характер поражения (понижение чувствительности роговицы глаза при кератите); невралгические боли по ходу ветвей тройничного нерва.; замедленная регенерация; безуспешность антибактериальной терапии; склонность к рецидивам.

Энцефалиты вирусной природы не так часты, но тяжесть клиники, летальность исхода и высокий процент инвалидности среди выживших определяют исключительную их актуальность. Вирусные энцефалиты распространяются в основном спорадически и их этиологическими факторами являются вирусы простого герпеса, опоясывающего герпеса, герпеса обезьян, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и другие.

В странах умеренного климата герпетический энцефалит встречается наиболее часто. Но с низким уровнем вирусологической диагностики они, как правило, не расшифровываются. Тем более, что ранний и достоверный диагноз может быть установлен только при исследовании биопсийного материала мозга или жидкости из мозговых желудочков. Прогноз болезни зависит от сроков диагностики и своевременности лечения.

Клинически герпетические поражения центральной нервной системы протекают в одной из пяти форм: а) субклиническая; б) герпетический менингит; в) слабовыраженный диффузный энцефалит; г) тяжелый диффузный менингоэнцефалит; д) локальный энцефалит с плохим прогнозом. Субклинические, или малые формы герпетической инфекции протекают торпидно, с малой симптоматикой, но со временем могут привести к хроническим нервным заболеваниям, психическим расстройствам. Допускается, что агрессивная психопатия связана с герпетической инфекцией.

Герпетический менингит встречается не часто. Протекает заболевание в виде типичного асептического или лимфоцитарного менингита с минимальным вовлечением в воспалительный процесс вещества мозга. Описаны данные эпидемии из 56 случаев герпетического менингита. Вирус у таких больных выделяется из спинномозговой жидкости, чаще выделяют 1 тип вируса обычного герпеса.

Диффузные энцефалиты обычно протекают доброкачественно и с хорошим прогнозом. Диагностируются они по 4-кратному нарастанию титра антител против вируса простого герпеса. Но при этом возможна и диагностическая ошибка, ибо герпетические инфекции часто наслаиваются на другое заболевание. Избежать диагностической ошибки позволяет выделение вируса из спинномозговой жидкости. Тяжелые диффузные менинго-энцефалиты и локальные энцефалиты с плохим прогнозом составляют группу так называемых истинных герпетических энцефалитов, протекающих тяжело и с летальностью у 60% заболевших. Уже с первых дней заболевание протекает тяжело, что обусловлено явлениями острого некротического энцефалита. В стационар поступают больные, не ориентирующиеся в пространстве, вследствие аффекта в поведении, у них может отсутствовать память, а когда процесс приобретает катастрофический характер, больной поступает в коме. У больных этими тяжелыми формами герпетического энцефалита развивается клиника отека мозга, повышение внутричерепного давления. Клинически в начале болезни трудно дифференцировать герпетический энцефалит с туберкулезным менингитом, абсцессом и опухолью мозга. Проведенная люмбальная пункция помогает провести дифференциальный диагноз. Хотя исследование спинномозговой жидкости не обеспечивает постановку диагноза герпетического энцефалита, но имеет важное значение в исключении других видов инфекции.

Изменения спинномозговой жидкости при герпетическом энцефалите проявляется чрезвычайно нестабильным лимфоцитарным плеоцитозом - от нескольких клеток до 1000 и более в 1 мл.

Хотя интерпретация серологических исследований всегда дискутабельна, тем не менее нарастание антител в сыворотке крови служит определением, облегчающим диагностику. Более достоверно обнаружение антител в спинномозговой жидкости и сравнение соотношения антител в сыворотке крови и спинномозговой жидкости. В норме антитела к вирусу могут быть в сыворотке крови, но их не бывает в спинномозговой жидкости.

Висцеральные формы герпеса - герпетический гепатит, герпетические поражения желудочно-кишечного и респираторного трактов. Развитию герпетического гепатита способствует нарушение иммунного статуса. Клинически герпетический гепатит мало отличается от заболевания, вызванного другими вирусами, но помимо клиники острого гепатита характерно развитие стоматита, лихорадки, лейкопении. Позже присоединяются профузные кровотечения и развитие ДВС-синдрома.

Герпетические поражения респираторного тракта проявляются очаговой и интерстициальной пневмонией. Заболевание начинается с появления герпетических высыпаний на коже и слизистых. Затем развивается картина пневмонии - повышение температуры выше 38,5° С, кашель с мокротой, боли различной интенсивности, одышка, слабость. Герпетическая пневмония часто сочетается с герпетическим трахеитом, трахеобронхитом, эзофагитом.

Поражение желудочно-кишечного тракта чаще протекает в виде герпетического эзофагита, клинически он характеризуется гиперемией, отечностью слизистой, кровоизлияниями в слизистую оболочку, эрозиями, некрозом.

Больные жалуются на изжогу, чувство жжения за грудиной, дисфагию, снижение массы тела. Наиболее опасными осложнениями являются - кровотечение и перфорация.

Диагностика

При диагностике простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных наряду с данными анамнеза и объективными данными рекомендуется применять лабораторные методы исследования.

Для лабораторного исследования рекомендуется использовать как основной метод -- полимеразную цепную реакцию (ПЦР). В качестве биологического материала использовать соскобы из очагов герпетических поражений кожи и слизистых оболочек. при энцефалите антитела обнаруживаются в спинномозговой жидкости.

Лечение герпесвирусных инфекций базируется на химиотерапии, иммунотерапии и их комбинаций. Новым направлением антивирусной терапии последних лет является синтез соединений, способных утилизировать вирусспецифические ферменты. Последние в зависимости от механизма действия классифицируются на группы: а) аномальные нуклеотиды, превращающиеся в активные при помощи вирусспецифической тимидинкиназы; б) ингибиторы активности вирусспецифической ДНК-полимеразы и синтеза вирусных ДНК: в) ингибиторы с другими механизмами противовирусного действия.

Аномальные нуклеозиды являются антиметаболитами, это неприродные соединения, способные включаться в синтез вирусной ДНК, приводя к образованию дефектного генома вируса. Первым из этой группы синтетических нуклеозидов был и остается ведущим до сих пор ацикловир (зовиракс), синтетический аналог гуанозина (ациклогуанозин), созданный в 1974 году. Так как гуанозин относится к одному из самых частых концевых и внутренних нуклеозидов ДНК герпесвирусов,ацикловир оказывает высокую терапевтическую активность. В организме инфицированного герпесвирусами человека ацикловир влияет на репликационные ферменты герпесвирусов, обеспечивающих воспроизводство новых вирусных ДНК, при этом: а) он высокоспецифичен ферментам только герпесвирусов, чем обусловлена высокая избирательность его противогерпетического действия и невмешательство в биохимические процессы клеток организма; б) тимидинкиназа (гуанилаткиназа) герпесвирусов в тысячи раз быстрее, чем клеточная, связывается с ацикловиром, в связи с чем препарат накапливается толко в инфицированных клетках (в неинфицированных клетках его содеожание не более1%) и этим объясняется полное отсутствие у ацикловира цитотоксических, тератогенных и мутагенных свойств; в) ДНК-полимераза герпесвирусов ошибочно включает фосфорилированный ацикловирвместо естественного дезоксигуанозинтрифосфата в концевые участки синтезируемых новых вирусных ДНК.

Даже если ацикловир поступает в организм не в первые 2 суток инфекционного процесса, т.е. не на начальных этапах синтеза ДНК, он попадает в состав других, не концевых участков цепи “дочерней” ДНК, в силу чего образуются дефектные - ДНК вирусные частицы, не способны реплицироваться, а поэтому процесс репродукции герпесвирусов останавливается, новые генерации вирусов не образуются, распространение инфекции прекращается.

К сожалению, особенности тимидинкиназы отдельных штаммов герпесвирусов или недостаточная биодоступность ацикловира при пероральном приеме препятствуют эффективности его у всех больных. Ацикловир-резистентные штаммы герпесвирусов выявляются у 3-5% иммунокомпетентных больных с острым и рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями, а у больных с иммунодефицитами ацикловир-резистентные штаммы герпесвирусов выявляются в 2 раза чаще (у 7,6-10%), у больных ВИЧ-инфекцией - в 18%.

Вторую группу препаратов, применяемых в терапии герпесвирусных инфекций, представляют лекарственные средства, которые не действуют непосредственно на вирус, но изменяют метаболизм клетки так, что репродукция вируса становится невозможной. Наиболее часто, используемые для этой цели интерферон и его индукторы отличаются универсальным противовирусным эффектом. В последние годы разработана довольно большая группа индукторов эндогенного интерферона, которые все чаще используют вместо самих интерферонов. У больных ВИЧ-инфекцией они имеют предпочтение перед самими интенферонами в связи с тем, что помимо провивовирусного обладают иммуномодулирующим эффектом и прекрасно сочетаются с другими медикаментозными средствами.

Разработано несколько комплексных программ по контролю за тяжелыми и рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями, основанные на сочетании или последовательном применении химиотерапии и иммунотерапии герпесвирусных болезней. В качестве примера приводим программу комплексной системной терапии герпетической инфекций .

У взрослых используют следующие режимы лечения:

· ацикловир внутрь 0,8 г ґ 5 раз в сутки в течение 7-10 дней;

· валацикловир внутрь 1,0 г каждые 8 ч в течение 7-10 дней;

· фамцикловир внутрь 0,25-0,5 г каждые 8 ч в течение 7-10 дней.

При тяжелых формах заболевания ацикловир вводят в/в в дозе 5-10 мг/кг у пациентов старше 12 лет, 0,5 г/м² - у детей 3 мес-12 лет и 10 мг/кг - у новорожденных, каждые 8 ч.

герпес инфекция висцеральный лечение

Принципы этапного лечения и профилактики герпетической инфекции

Преимущества комплексной терапии герпетической инфекции заключаются в следующем: а) сочетанное применение противогерпетических химиопрепаратов и иммунобиологических средств обеспечивает синергидный эффект; б) снижение дозы противовирусного химиопрепарата, а, следовательно, сокращение вероятности развития побочных эффектов, уменьшение токсического воздействия на организм больного; в) снижение вероятности возникновения устойчивых штаммов герпесвирусов к данному препарату; г)достижение иммунокорригирующего эффекта; д)сокращение продолжительности острого периода болезни и сроков лечения.

Список литературы

1. Адаскевич В.П. Кожные и венерические болезни / В.П. Адаскевич, В.М. Козин. -- 2-е изд., перераб. -- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. -- 686 с.

2. Алимбарова Л.М. Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций / Л.М. Алимбарова, М.М. Гареев. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. -- 62 с.

3.Барлетт Д. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2009 --2010/ Д. Барлетт, Д. Галлант, П. Фам. -- М. : Р. Валент, 2010. -- 496 с.

4. Воронина Т.Н. Герпетическая инфекция. Инфекции, передающиеся половым путём / Т.Н. Воронина // Дерматология. -- 2002. -- № 5. -- С. 13-24.

5. Исаков В.А. Герпес у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Герпесвирусные инфекции человека / В.А.Исаков, Д.В. Исаков; под. ред. Под. ред. В.А. Исакова -- СПб. : СпецЛит, 2006. -- С. 133-145.

6. Марданлы С.Г. Герпетическая инфекция (простой герпес) / С.Г. Марданлы, Г.И. Кирпичникова, В.А. Неверов. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -- 50 с.

7. Самгин М.А. Простой герпес (дерматологические аспекты) / М.А. Самгин, A.A. Халдин. -- М.: МЕДпресс-информ, 2002. -- 160 с.

8. Лобзин Ю.В. Инфекционные болезни с поражением кожи / Ю.В. Лобзин. -- СПб.: Фолиант, 2003. -- 240 с.

Размещено на Allbest.ru