Рак поджелудочной железы (Carcinoma pancreatis)

Размещено на http://www.allbest.ru

Рак поджелудочной железы (Carcinoma pancreatis)



Рак поджелудочной железы составляет 1--2 % всех случаев рака. Различают первичный рак поджелудочной железы (встречается несколько реже) и вторичный, распространяющийся чаще всего с желудка, иногда с желчных путей. Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте после 40 лет, у мужчин чаще, чем у женщин.

Статистика рака поджелудочной железы в России

Статистика рака поджелудочнойжелезы в РоссииРазмещено на http://www.allbest.ru

Заболеваемость - 9,0 на 100.000 чел. в год Размещено на http://www.allbest.ru

10 место по заболеваемости ЗН

Размещено на http://www.allbest.ru

4 место по заболеваемости ЗН ЖКТ

Размещено на http://www.allbest.ru

5 место по смертности

Размещено на http://www.allbest.ru

5-летняя выживаемость - менее 3%

Размещено на http://www.allbest.ru

Средний возраст заболевших - 69 лет

Размещено на http://www.allbest.ru

Факторы риска рака поджелудочной железы

Курение

Размещено на http://www.allbest.ru

Характер питания

Размещено на http://www.allbest.ru

ДиабетРазмещено на http://www.allbest.ru

Хронический панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru

Болезни желчного пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru

Пожилой возраст

Размещено на http://www.allbest.ru

Пол (мужчины)

Размещено на http://www.allbest.ru

Этиология и патогенез

Существует мнение, что рак поджелудочной железы развивается на фоне ее цирроза, возникшего после перенесенного панкреатита; часто смежная с опухолью ткань имеет характерные признаки хронического воспаления, В 60 % случаев в поджелудочной железе обнаруживают изменения, характерные для хронического панкреатита. Замечено, что склонность к этому заболеванию больше у людей, употребляющих с пищей много острых приправ и алкоголя при недостаточном количестве белка. Некоторые авторы отмечают также, что рак поджелудочной железы встречается в 5--6 раз чаще у больных сахарным диабетом.



Патоморфология

Чаще всего опухоль локализуется в головке железы (80 %).в Ю--18 % случаев опухоль захватывает тело, а в 7--10%--хвост железы, Наиболее часто встречающимся видом рака поджелудочной железы является аденокарцинома. Распространение опухоли происходит либо по протяжению, либо по лимфатическим путям. При развитии ее по первому типу поражается оставшаяся часть железы и соседние органы. Процесс может захватить заднюю стенку желудка, двенадцатиперстную кишку, печень, селезенку, левую почку и поперечную ободочную кишку. Опухоль очень часто сдавливает проходящие рядом общий желчный проток, воротную вену, нижнюю полую вену, чревное сплетение, лимфатический проток и двенадцатиперстную кишку. Поэтому часто первым симптомом распространения процесса по этому типу является застойная (подпеченочная) желтуха (в 90% случаев). При распространении процесса по лимфатическим путям поражаются поджелудочные, парааортальные лимфоузлы, расположенные около внепеченочных желчных путей, околожелудочные, брыжеечные, реже у корня легких,

Чаще всего рак поджелудочной железы метастазирует в печень, за тем в лимфатические узлы брюшной полости. Приблизительно в 3 % случаев наблюдаются массовые венозные тромбы, чаще всего в воротной, нижней полой и печеночных венах.

Вторичный метастатический рак поджелудочной железы развивается из соседних органов, что обусловлено общностью тока крови и лимфы. Чащевсего в поджелудочнуюжелезуметастазируетракжелудка.

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей поджелудочной железы

I. Эпителиальные опухоли

1. Аденокарцинома

2. Плоскоклеточный рак

3. Цистаденокарцинома

4. Ацинарно-клеточный рак

5. Недифференцированный рак

II. Опухоли островков поджелудочной железы

III. Неэпителиальные опухоли

IV. Различные другие типы опухолей

V. Неклассифицируемые опухоли

VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани

VII. Метастатические опухоли

Клиническая классификация TNM

Т -- Первичная опухоль

Тх - Недостаточно данных для оценки первичной

опухоли

ТО - Первичная опухоль не определяется

Tis -Преинвазивнаякарцинома (Carcinoma in situ)

Т1 - Опухоль ограничена поджелудочной

железой, до 2 см в наибольшем измерении

Т2 - Опухоль ограничена поджелудочной железой

более 2 см в наибольшем измерении

ТЗ - Опухоль распространяется на любую из следующих структур: двенадцатиперстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы1

Т4 - Опухоль распространяется на любую из следующих структур: желудок, селезенку, ободочную кишку, прилежащие крупные сосуды2

Примечание:

1 Ткани около поджелудочной железы включают: окружающий ретроперитонеальный жир, включая жировую ткань брыжейки, брыжейку толстой кишки, большой и малый сальник, брюшину.

Прямая инвазия желчных протоков и двенадцатиперстной кишки включает и вовлечение Фатерова соска.

2 К прилежащим крупным сосудам относятся: портальная вена, чревная артерия, верхняя брыжеечная и общая печеночная артерии и вены (исключая сосуды селезенки).

N -- Регионарные лимфатические узлы

Nx - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами:

N 1а - Поражен одиночный лимфатический узел

N1b - Множественное поражение лимфатических узлов

М -- Отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия 1	Т1	N0	МО
	Т2	N0	МО
Стадия II	ТЗ	N0	МО
Стадия III	Т1	N1	МО
	Т2	N1	МО
	ТЗ	N1	МО
Стадия IVA	Т4	Любая N	МО
Стадия IVB	Любая Т	Любая N	М1



Клиника

Клиника определяется локализацией опухоли, ее величиной, сопутствующим поражением соседних органов и наличием метастазов. При этом часто на первый план выступают нехарактерные диспепсические явления: потеря аппетита, отрыжка, тошнота, иногда рвота, чувство полноты и распирания в надчревной области, метеоризм, неустойчивость стула, непереносимость или отвращение к определенным видам пищи, особенно к жирам. В большинстве случаев больные обращаются к врачу по поводу отсутствия аппетита. Потеря аппетита при раке поджелудочной железы выражена не так резко, как при раке желудка (в отдельных случаях аппетит даже повышен, особенно при сопутствующем сахарном диабете). Наблюдается исхудание, иногда довольно значительное, и резкое нарастание слабости.

Иногда первым проявлением рака поджелудочной железы бывает боль в верхней части живота, вначале перемежающегося характера, затем постоянная. Боль часто распространяется в левую подреберную область, в левую лопатку, в спину. В конечной стадии заболевания она резко усиливается.

Отмечается медленно нарастающая желтуха, являющаяся обычно поздним симптомом.

Во многих случаях удается прощупать поджелудочную железу в виде плотноватого тела.

В конечной стадии нередко развивается асцит в результате застоя в воротной вене или сдавления нижней полой вены опухолью или лимфатическими узлами, в отдельных случаях -- в результате карциноматоза брюшины.

Лихорадка отмечается нечасто, в 50 % случаев -- при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Появление температуры тела свыше 38 °С свидетельствует об осложнении заболевания, чаще всего инфекцией желчных путей.

По клиническим особенностям можно ориентировочно установить локализацию опухоли. При раке головки наблюдается желтуха с мучительным зудом, обесцвеченным (ахоличным) стулом, иногда прощупывается опухоль и нередко увеличенный желчный пузырь в виде эластического грушевидной формы подвижного тела (признак Курвуазье--Террье). Обычно панкреатической гликозурии не бывает, а болевой синдром выражен нерезко либо отсутствует. При раке тела железы наблюдается порой мучительная боль, иррадиирующая в поясницу, часто опоясывающего характера; желтуха обычно отсутствует или развивается значительно позже, в конечном периоде. Обращают на себя внимание признаки внешнесекреторной (понос) и реже внутрисекреторной (гликозурия, гипергликемия) недостаточности поджелудочной железы; при этой локализации рака чаще развивается асцит.

У больных раком поджелудочной железы наблюдается анемия и увеличение СОЭ, однако изменение картины крови не показательно. Примерно в 25--30 % случаев обнаруживается явная или скрытая кровь в кале. Для диагностики рака поджелудочной железы важно определение клеток опухоли в дуоденальном содержимом. При закупорке протока поджелудочной железы отмечается повышение ферментов в крови и моче более чем в 60 % случаев.

Основные клинические феномены рака поджелудочной железы

Компрессия

Размещено на http://www.allbest.ru

Обтурация

Размещено на http://www.allbest.ru

Интоксикация

Размещено на http://www.allbest.ru

Клиническая картина

Феномен компрессии:

боли в результате прорастания или сдавления

опухолью нервных стволов поджелудочной железы и

солнечного сплетения

Феномен обтурации:

опухоль облитерирует общий желчный проток, 12-п. кишку,

панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену

- желчная гипертензия - обесцвеченный кал,

- механическая желтуха - темная окраска мочи

- кожный зуд - гепатоспленомегалия

- симптом Курвуазье - холемические кровотечения

- дуоденостаз - печеночная недостаточность

- печеночно-почечная недостаточность

Феномен интоксикации:

похудание

снижение аппетита, вплоть до анорексии

общая слабость

Клиника рака головки поджелудочной железы

Дожелтушный период - 3-6 месяцев:

боль

Размещено на http://www.allbest.ru

чувство тяжести в правой подреберье

Размещено на http://www.allbest.ru

похудание

Размещено на http://www.allbest.ru

тошнота

Размещено на http://www.allbest.ru

нарушение стула

Размещено на http://www.allbest.ru

слабость

Размещено на http://www.allbest.ru

повышенная утомляемость

Размещено на http://www.allbest.ru

кожный зуд

Размещено на http://www.allbest.ru

Желтушный период:

стойкая интенсивная механическая желтуха

Размещено на http://www.allbest.ru

мучительный кожный зуд

Размещено на http://www.allbest.ru

боли в правом подреберье или надчревной областиРазмещено на http://www.allbest.ru

нарастает похудание, слабость

Размещено на http://www.allbest.ru

анорексия

Размещено на http://www.allbest.ru

рвота

Размещено на http://www.allbest.ru

прогрессирует печеночно-почечная недостаточность

Размещено на http://www.allbest.ru

Клиника рака тела и хвоста поджелудочной железы

сильная постоянная боль в надчревной области

Размещено на http://www.allbest.ru

быстрое прогрессирующее похудание

Размещено на http://www.allbest.ru

тромбозы вен

Размещено на http://www.allbest.ru

желтуха при распространении опухоли на
головку поджелудочной железы или сдавление желчных протоков метастазамиРазмещено на http://www.allbest.ru

Причины болевого синдрома:

инфильтрирующий рост опухоли по пери- и эндоневральным пространствам нервных элементов железистой ткани, переход опухоли на забрюшинные нервные стволы и сплетения;Размещено на http://www.allbest.ru

сдавление просвета панкреатических протоков и застой секрета в них;

Размещено на http://www.allbest.ru

вторичный воспалительный процесс в ткани поджелудочной железы, связанный как с закупоркой выводного протока, так и с наличием самой опухоли;

Размещено на http://www.allbest.ru

сдавление просвета холедоха и растяжение в связи с этим желчного пузыря, желчных протоков и глиссоновой капсулы, вторичный воспалительный процесс в желчных путях;

Размещено на http://www.allbest.ru

спастическое сокращение желчного пузыря при остройобтурации протоков;

Размещено на http://www.allbest.ru

прорастание раковой опухоли в близлежащие структуры.Размещено на http://www.allbest.ru

рак поджелудочная злокачественный

Методы обследования

Ультразвуковое исследование

Размещено на http://www.allbest.ru

Рентгенологическое исследование

Размещено на http://www.allbest.ru

Компьютерная томография

Размещено на http://www.allbest.ru

Магнитно-резонансная томография

Размещено на http://www.allbest.ru

Эндоскопические методы исследования

Размещено на http://www.allbest.ru

Радиоизотопное исследование

Размещено на http://www.allbest.ru

Ангиография

Размещено на http://www.allbest.ru

Лапароскопия Размещено на http://www.allbest.ru

Информативные тесты

Размещено на http://www.allbest.ru

Ультразвуковое исследование

Выявляются опухоли при размерах 2 см и более

Размещено на http://www.allbest.ru

Основной признак рака - наличие образования с бугристыми, неровными контурами, сопро-вождающееся сегментарным увеличением органа

Размещено на http://www.allbest.ru

Проявляется в виде неоднородной структуры, чаще гипоэхогенной и имеет полуплотный вид, иногда с немногочисленными гиперэхогенными сигналами

Размещено на http://www.allbest.ru

В большинстве случаев гипоэхогенный характер образования имеет четкую линию демаркации между опухолью и прилежащей интактной тканью органаРазмещено на http://www.allbest.ru

Внутри опухоли кровоток либо отсутствует, либо визуализируются артериальные сосуды

Размещено на http://www.allbest.ru

Увеличенные лимфатические узлы! определяются в виде гипоэхогенных образований с ровными контурами, Размещено на http://www.allbest.ru

с парааортальной и/или парапанкреатической локализацией

Отдаленные метастазы, чаще печень, определяются в виде округлых образований, пониженнойэхогенности с наличием артериальных сосудов вокруг и внутри метастаза

Размещено на http://www.allbest.ru

При расположении опухоли в области головки ПЖ обычно наблюдается расширение панкреатического протока дистальнее образованияРазмещено на http://www.allbest.ru

Может наблюдаться пристеночное расширение общего желчного протока с одновременным расширением внутрипеченочньих протоков; увеличение размеров желчного пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru

Аналогичные изменения со стороны протоковой системы могут наблюдаться и при диффузном распространении опухоли или при больших размерах образования в теле железы

Размещено на http://www.allbest.ru

Изображение кистозных опухолей (цистаденокарциномы) в отличии от псевдокист становится более специфичным при наличии перегородок или полиповидных разрастаний внутри жидкостного образованияРазмещено на http://www.allbest.ru

УЗ - оценка распространенности опухоли позволяет выявить:

наличие смещения сосудов;

Размещено на http://www.allbest.ru

признаки экстравазальной компрессии;

Размещено на http://www.allbest.ru

наличие тромбоза селезеночной, верхней брыжеечной вены; Размещено на http://www.allbest.ru

распространение процесса на воротную вену (нижняя полая

Размещено на http://www.allbest.ru

чаще остается интактной).

УЗ - признаки полного тромбоза:

при ЦДК - кровоток внутри сосуда не определяется при условии, что кодируется поток в других сосудах на сравнимых глубине и угле сканирования;Размещено на http://www.allbest.ru

при импульсной допплерографии кровоток внутри сосуда не регистрируется;

Размещено на http://www.allbest.ru

обнаружение в просвете сосуда эзогенных масс;

Размещено на http://www.allbest.ru

увеличение диаметра вен портальной системы проксимальнее уровня тромбоза.

Размещено на http://www.allbest.ru

Рентгенологическое исследование

Рентгенологически -- нарушение двигательной функции и изменение контуров двенадцатиперстной кишки, реже изменение контуров желудка, расширение пространства сзади желудка, сдавление и смещение толстой кишки. Лучшие результаты для диагностики опухолей поджелудочной железы дает метод томографии -с применением ретропневмоперитонеума, а также дуоденографии с искусственной гипотонией двенадцатиперстной кишки. Приспленопортографиивыявляетсяварикозноерасширениевен.

Увеличение размеров печени и увеличенный застойный желчный пузырьРазмещено на http://www.allbest.ru

Симптом «полутени» - компрессия складок слизистой оболочки 12-п. кишки

Размещено на http://www.allbest.ru

Сглаженность киркриновых складок по медиальному контуру 12-п. кишки, ригидность стенки

Размещено на http://www.allbest.ru

Циркулярный дефект наполнения 12-п. кишки Изъеденные, фестончатые контуры стенки кишки Длительный стаз контраста Маятникообразная перистальтикаРазмещено на http://www.allbest.ru

Вдавление большой и малой кривизны желудка, задней стенки антрального отдела, верхнего контура поперечной ободочной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru

Инфильтрация антрального отдела

Размещено на http://www.allbest.ru

Стеноз привратника

Размещено на http://www.allbest.ru

Расширение ретрогастрального пространстваРазмещено на http://www.allbest.ru

Компьютерная томография

Локальное увеличение размеров пораженного органа

Размещено на http://www.allbest.ru

Нарушение четкости контуров (разрушение капсулы и прорастание опухоли в окружающие ткани

Размещено на http://www.allbest.ru

Опухоль в виде участка пониженной плотности, неправильной формы! с нечеткими неровными контурамиРазмещено на http://www.allbest.ru

Расширение желчных путей

Размещено на http://www.allbest.ru

Прорастание воротной вены с расширением ее проксимального отдела

Размещено на http://www.allbest.ru

При в/в болюсном контрастировании дифференцировка границ по плотности между опухолью и непораженной паренхимой

Размещено на http://www.allbest.ru

При кистозных опухолях (щистаденокарциномы) чередование солидных структур и множественных полостных образований с преобладанием того или иного компонентаРазмещено на http://www.allbest.ru

Магнитно-резонансная томография

Гипоинтенсивныи сигнал на Т1- и гиперинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях

Размещено на http://www.allbest.ru

Неоднородность структуры, иногда с участками некроза в центре опухолиРазмещено на http://www.allbest.ru

Преимущества метода:

Хорошая визуализация инвазии опухолевого

процесса в парапанкреатическую клетчатку и

сосудистые структуры

Эндоскопические исследования
ФГДС, ФДС, ЭРХПГ

Прямые признаки прорастания стенки 12-п. кишки опухолью:

в просвете 12-п. кишки плотная, бугристая, легко кровоточащая опухоль;

Размещено на http://www.allbest.ru

участки неизмененной слизистой оболочки 12-п. кишки чередуются с обширными плоскими ригидными язвами

Размещено на http://www.allbest.ru

Косвенные признаки прорастания стенки 12-п. кишки опухолью:

деформация 12-п. кишки; перистальтическая волна не прослеживается;

Размещено на http://www.allbest.ru

слизистая ригидна, имеет мелкобугристую, легко ранимую поверхность

Размещено на http://www.allbest.ru

при выраженных сужениях просвета 12-п. кишки, нарушении эвакуации из желудка - эрозивно-геморрагическии эзофагит и гастритРазмещено на http://www.allbest.ru

Эндоскопическая ретроградная панкреатография

Блокада главного панкреатического протока

Размещено на http://www.allbest.ru

Стенозирование протока, сочетающееся с патологическим пристеночным расширением

Размещено на http://www.allbest.ru

Неровность контуров и сужение протока

Размещено на http://www.allbest.ru

Аномальное строение ветвей ГПП, приобретает вид «дерева с облетевшей листвой»Размещено на http://www.allbest.ru

Лапароскопия

Увеличение желчного пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru

Наличие метастазов, канцероматоза

Размещено на http://www.allbest.ru

Признаки прорастания корня брыжейки поперечной ободочной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru

Инструментальная пальпация

Размещено на http://www.allbest.ru

Бурсооментоскопия с последующей биопсией опухолиРазмещено на http://www.allbest.ru

Радиоизотопное исследование

Радиоиммунный метод определения уровня

опухолевых маркеров в диагностике и

установлении тактики лечения:

СА19-9 (карбогидрат антиген);

СЕА (канцероэмбриональный антиген).

Использование октреоскана -

Аналог соматостатина с высокой точностью

локализует опухоль в ПЖ и ее метастазы

Ангиография

Ранняя артериальная фаза:

ход, наличие смещений, сужений, неравномерность просвета, неровность контуров

Поздняя артериальная фаза:

наличие ампутаций, окклюзии, неровности контуров, клубковидньих образований внутрипанкреатического сосудистого русла

Капиллярная (паренхиматозная) фаза:

размеры и контуры ПЖ, интенсивность контрастирования, наличие гнездных скоплений контраста, скорость вымывания

Венозная фаза:

отхождение селезеночной вены, ее изгибы, плотность и равномерность контрастирования, наличие перетяжек, вдавлений, облитерации и стенозов

Дифференциально-диагностические признаки сдавления 12-п. кишки при раке ПЖ и хроническом панкреатите

Эндоскопические признаки	Рак ПЖ	Хронический панкреатит (киста)
сдавление 12-п. кишки	циркулярное	одностороннее
форма сдавленной поверхности	неправильная	округлая, овальная
границы сдавления	нечеткие	четкие
конвертация складок слизистой	имеется, выраженная	может отсутствовать
проходимость для эндоскопа	бывает затруднена	свободная
воспалительные изменения	выражены	менее выражены
наличие язвенных дефектов	часто, кровоточат	редко, мелкие эрозии
гистологически	признаки воспаления	признаки воспаления

Диагноз и дифференциальный диагноз определяется прогрессирующим исхуданием больного, вплоть до кахексии, потерей аппетита, появлением боли, а в далеко зашедших случаях развитием нарастающей механической желтухи с мучительным зудом кожи. В дальнейшем могут появиться признаки панкреатической гипохилии и инкреторной недостаточности (сахарный диабет). В ряде случаев прощупывается опухоль. Существенную помощь оказывает рентгенологическое и ультразвуковое исследование, наличие скрытой крови в кале.

Большие трудности возникают в разграничении первичного и вторичного рака поджелудочной железы; рака поджелудочной железы и склеротических, в том числе псевдотуморозных, форм хронического панкреатита. В неясных случаях следует прибегнуть к диагностической лапаротомии с ревизией поджелудочной железы и ее биопсией.

Прогноз неблагоприятен, заболевание быстро прогрессирует.

Лечебные возможности

Хирургия

Размещено на http://www.allbest.ru

Комбинированное и комплексное лечение

Размещено на http://www.allbest.ru

Гормонотерапия

Размещено на http://www.allbest.ru

Химиотерапия

Размещено на http://www.allbest.ru

Лучевая терапия

Размещено на http://www.allbest.ru

Симптоматическая терапия

Лечение в начальных фазах оперативное. В послеоперационном периоде, равно как и в неоперабельных случаях, показана заместительная терапия (инсулин, панкреатин, панзинорм), а также симптоматическая.

Роль хирургического лечения

Радикальное вмешательство

Размещено на http://www.allbest.ru

только 20% больных резектабелыны -

панкреатодуоденальная резекция или

модифицированная операция

Уменьшение обструктивной желтухи

Размещено на http://www.allbest.ru

эндоскопическое стентирование

холецисто- или холедохоеюностомия

Лечение рака поджелудочной железы

Принципы хирургического лечения

Бережное отношение к ацинарной паренхиме ПЖ

Размещено на http://www.allbest.ru

Тщательный гемостаз только методом «прошивания» или электрокоагуляцией с поверхностной зоной некроза

Размещено на http://www.allbest.ru

Надежная герметизация крупных панкреатических протоков

Размещено на http://www.allbest.ru

Недопущение разможжения ткани

Размещено на http://www.allbest.ru

Использование нерассасывающегося атравматического тонкого шовного материалаРазмещено на http://www.allbest.ru

Адекватное дренирование зоны вмешательства

Размещено на http://www.allbest.ru

Использование нейропептидов - производных соматостатина для предотвращения развития послеоперационных осложнений

Размещено на http://www.allbest.ru

Операции при раке поджелудочной железы

Радикальные:

панкреатодуоденальная резекция;

Размещено на http://www.allbest.ru

тотальная дуоденпанкреатэктомия;

Размещено на http://www.allbest.ru

дистальная (левосторонняя) резекция различного объема

Размещено на http://www.allbest.ru

Паллиативные: (билиодигестивные анастомозы)

устранение желтухи;

Размещено на http://www.allbest.ru

устранение дуоденальной непроходимости;

Размещено на http://www.allbest.ru

снятие болей;

Размещено на http://www.allbest.ru

включение в пищеварение секрета Размещено на http://www.allbest.ru

pancreas;

устранение побочных эффектов, связанных с наличием метастазов рака pancreasРазмещено на http://www.allbest.ru

Гастропанкреатодуоденальная резекция

Холецистоеюноанастомоз по Брауну

Профилактика осуществляется согласно общим принципам онкологической профилактики, в частности проводится систематическое наблюдение за лицами, перенесшими острый и хронический панкреатит.



Литература

1. Лучевая диагностика. / под ред. Сергеева И.И., Мн.: БГМУ, 2007г.

2. Тихомирова Т.Ф. Технология лучевой диагностики, Мн.: БГМУ, 2008г.

3. Борейка С.Б., Техника проведения рентгена, Мн.: БГМУ, 2006г.

4. Новиков В.И. Методика лучевой диагностики, СПб, СПбМАМО, 2004г.

5 Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вищашк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.

Размещено на Allbest.ru

...