Субсерозная миома матки области трубного угла справа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Клинический диагноз

Основной: Субсерозная миома матки области трубного угла справа.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III степень, 2 стадия, степень риска высокая. Гипотериоз. Хронический субтотальный гастрит. Недостаточность кардии, привратника. Умеренный бульбит. Хронический холецитит. Хронический сигмоидит.

1. Жалобы

При поступлении: активно не предъявляет

На момент курации: активно не предъявляет

2. Anamnesis vitae

Наследственность не отягощена

Перенесенные заболевания: Аппендэктомия в 1960 году; хронический холецистит, артериальная гипертензия 2 степень, II стадия, степень риска умеренная (принимает Энап 10 мг/сут, Капотен); в 1989 году перенесла резекцию правого яичника (киста правого яичника), страдает гипотиреозом (принимает L-тироксин 100 мкг/сут.)

Аллергологический анамнез: аллергию на лекарственные средства отрицает

Гормонотерапия: Пациентке проводилась гормонотерапия в течение 9 месяцев в 1989 году. Какими именно препаратами не помнит.

Гемотрансфузий не проводилось

Менструальная функция. Менструации с 13 лет, установились сразу по 3- 4 дня через 28-30 дней; умеренные, безболезненные. Постменопауза 17 лет

Половая жизнь с 19 лет (в браке), боли при половом сношении отрицает, контактных кровотечений нет.

Детородная функция: Беременностей было 3, из них родов 1 (роды в 1973 году, беременность протекала с гестозом, разрешилась срочными родами здорового мальчика, весом 2800 г.). Остальные беременности заканчивались искусственными абортами, последний в 1998 году. Проводилось повторное выскабливание на вторые сутки (t 40° C)

Перенесенные гинекологические заболевания: 1989-киста правого яичника. Поводилась резекция правого яичника. Результат гистологии не помнит.

3. Anamnesis morbi

Постменопауза 17 лет. На плановом осмотре у гинеколога по данным УЗИ малого таза от 8.02.13 обнаружились Эхо признаки кисты правого яичника. 18.02.13 проводилась ЭГДС (хронический субтотальный гастрит). По результатам колоноскопии от 13.03.13-хронический сигмоидит.

4. Объективное исследование

Общее исследование

Рост 165 см, вес 65 кг. ИМТ=26

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые; лимфатические узлы не пальпируются; отеков нет; оволосение по женскому типу

Молочные железы мягкие, безболезненные, соски выраженные, чистые.

Органы дыхания: Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. При перкуссии границы легких в пределах нормы, звук легочный. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту

Органы кровообращения: жалоб нет. АД 130/80 мм. рт. столба, ЧСС=70 уд/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Верхушечный толчок усилен, концентрирован. Тоны сердца ясные, шумы отсутствуют. Выслушивается акцент второго тона на второй точке аускультации

Органы пищеварения: жалоб нет. Язык чистый, влажный. Тошноты нет. Рвоту отрицает. Стул в норме. Живот не напряжен, мягкий, не вздут, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется

Органы мочевыделения: жалоб нет. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Нервная система: Жалоб нет. Сознание ясное, ориентирована в месте, времени и ситуации. Уравновешенна, общительна. В позе Ромберга устойчива. Менингеальных симптомов нет.

5. Гинекологическое исследование

Половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей женщины, слизистая бледно-розовая.

Осмотр влагалищ и шейки матки в зеркалах:

Слизистая влагалища розовая, складчатая, не гиперемирована, изъязвлений нет. Шейка матки цилиндрической формы, визуально не изменена. Наружный зев щелевидный, выделений нет.

Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование:

Влагалище емкое. Шейка матки плотная, подвижная, безболезненная. Тело матки в anteflexio-versio, не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное

6. Специальные гинекологические исследования

УЗИ от 8.02.13

Тело матки в обычном положении, размеры его уменьшены (длина 3.2 см (нома 5-6 см), толщина 3.7 см (норма 3,5-4 см), ширина 2.2 см (норма 5-6 см)

Миометрий не изменен

Эндометрий толщина 3 мм

Полость матки расширена до 1,5 мм

Левый яичник не опеделяется

Правый яичник определяется длина 5,0 см (норма 2,5-3 см), толщина 4,5 см (норма 1,5-2 см), ширина 5,1 см (норма 2-2,5)

Жидкость в позадиматочном пространстве отсутствует.

Заключение: Эхо признаки кисты правого яичника

УЗИ от 01.04.13

Матка четких, ровных контуров однородной структуры 37х26х38 мм

Полость щелевидно расширена до 1,5 мм. Заполнена однородным эхогенным содержимым

Левый яичник 20х14х18 мм.

Справа над маткой из передней стенки и области дна гиперэхогенное образование 54х47х49 мм миоматозный узел??

Правый яичник?

7. Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов

Биохимический анализ крови от 19.02.13

Показатели	Результат	Норма
Биллирубин общий	14,8	3,4 - 20,5 мкмоль/л
Альбумин	46	38-51 г./л
Общий белок	56	65 - 85 г./л
Глюкоза	5,1	3,3 - 5,5 ммоль/л
Мочевина	7,20	2,5 - 8,3 ммоль/л
Креатинин	80	53 - 97 ммоль/л
АСТ	18	До 31 Ед/л
АЛТ	16	До 40 Ед/л
Холестерин	7,00	3-6 ммоль/л
Мочевая кислота	405	140-340 мкмоль/л
Железо	15,3	7,2-25,9 мкмоль/л

Коагулограмма от 25.02.13

Показатели	Результат	Норма
Протромбиновое время	14,5	12-18с
АЧТВ	25,9	22,6-35 с
фибриноген	3,6	2-4г/л
Тромбиновое время	17,2	14-21с
МНО	0,98	0,85-1,15с

HCV HBS от 25.02.13 - отрицательны

Общий анализ крови от 28.03.13

Показатель	Результат	Норма
Гемоглобин г\л	140	120-160
Эритроциты 1012	4,9	4,5-5,1
Лейкоциты 109	6,8	4,78-7,68
Палочкоядерные%	5	1-6
Сегментоядерные%	69	47-72
Лимфоциты%	21	17-37
Моноциты%	4	2-14
СОЭ мм/час	4	менее 15

Общий анализ мочи от 30.03.13

Показатель	Результат
Цвет	св-желтая
Прозрачность	полная
Реакция	кислая
Белок г\л	Отр.
Относительная плотность	1020
Глюкоза	Отр.

Исследование микрофлоры от 15.03.13

	Ur	Corv.	Rect.	Vulva
гонококк		Abs.
лейкоциты	Единичные	7-10	2-4
эпителий	умеренно
Разные бактерии

Биохимический анализ крови от 1.04.13

Показатели	Результат	Норма
Биллирубин общий	8,7	3,4 - 20,5 мкмоль/л
Общий белок	56	65 - 85 г./л
Глюкоза	4.4	3,3 - 5,5 ммоль/л
Мочевина	5,8	2,5 - 8,3 ммоль/л
Креатинин	70	53 - 97 ммоль/л
АСТ	18	До 31 Ед/л
АЛТ	25	До 40 Ед/л
Холестерин	6,2	3-6 ммоль/л
Протромбиновый индекс	107	80-130%

Анализ на онкомаркеры от 01.04.13

Показатель	Результат	Норма
СА-125	15,98	0-35 ед/мл
СА 19-9	13,68	0-37 ед/мл

Анализ крови от 2.04.13

Показатель	Результат	Норма
Гемоглобин г\л	144	120-160
Эритроциты 1012	4,6	4,5-5,1

ЭКГ от 29.03.13

Заключение: синусовый ритм, ЧСС=67.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Признаки гипертрофии левого желудочка с изменениями миокарда

ЭГДС от 18.02.13

Пищевод свободно проходим, слизистая его умеенно гиперемирована. Кардия не смыкается. Желудок натощак содержит умеренное количество мутной жидкости и слизи. Складки желудка обычной высоты, воздухом расправляются. Слизистая желудка в дистальных отделах умеренно-пятнисто гиперемирована. Перистальтика симметрична во всех отделах. Привратник округлой формы, не смыкается. Слизистая лдпк умеренно гиперемирована, рыхловата, дефектов слизистой нет.

Заключение: Хронический субтотальный гастрит. Недостаточность кардии, привратника. Умеренный бульбит.

Колоноскопия от 13.03.13

Заключение: хронический сигмоидит.

Консультация онколога от 01.03.13

Диагноз: Постменопауза. Киста правого яичника

Рекомендовано: оперативное лечение в плановом порядке в стационаре.

8. Предварительный диагноз

Основной: Опухолевидное образование правого яичника, субсерозная миома дна матки.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III степень, 2 стадия, степень риска высокая. Гипотериоз. Хронический субтотальный гастрит. Недостаточность кардии, привратника. Умеренный бульбит. Хронический холецитит. Хронический сигмоидит.

Лапароскопия от 02.04.13

Обнаружено: Печень и органы брюшной полости без видимых изменений. Тело матки не увеличено, в области трубного угла матки справа определяется миоматозный узел 6*7*6 см плотный на тонкой ножке, размеры ножки 2*3 см. Правый яичник 1*1,5*1,0 см атрофичен, правая маточная труба без видимых изменений. Левый яичник в листках широкой связки 1*2*1,5 см без фолликулярного аппарата, левая маточная труба без видимых изменений, атрофична.

Диагноз на операции: субсерозная миома матки.

Объем операции: энуклеация миоматозного узла.

Препарат: миоматозный узел на разрезе с сохраненной капсулой, на разрезе небольшие полости белесоватого цвета - дегенеративные изменения в узле.

9. Окончательный диагноз

Основной: Субсерозная миома матки области трубного угла справа.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III степень, 2 стадия, степень риска высокая. Гипотериоз. Хронический субтотальный гастрит. Недостаточность кардии, привратника. Умеренный бульбит. Хронический холецитит. Хронический сигмоидит.

10. Обоснование диагноза

Основного:

На основании данных УЗИ (Справа над маткой из передней стенки и области дна гипоэхогенное образование 54х47х49 мм - миоматозый узел), а также на основании данных лапароскопии (субсерозная миома матки трубного угла справа) можно поставить окончательный диагноз: Субсерозная миома матки области трубного угла справа.

Сопутствующих заболеваний:

На первичную артериальную гипертензию (гипертоническую болезнь) указывают отсутствие патологии почек, отсутствие гиперфункции щитовидной железы, средний возраст больной, кризовое течение (максимальные цифы АД 200/120 мм. рт. ст) подъем систолического и диастолического АД, отсутствие заболеваний почек или мочекаменной болезни.

Максимальные цифры АД (200/120 мм. рт. ст.) позволяют поставить III степень артериальной гипертензии. На основании данных, полученных при непосредственном исследовании больной: ослабление I тона в 1 точке аускультации, можно поставить диагноз: гипертрофия и дилатация левого желудочка, которая подтверждается данными инструментальных исследований (ЭКГ - умеренная гипертрофия левого желудочка с изменениями в миокарде).

Данные эндоскопии от 18.02.13 подтверждают: Хронический субтотальный гастрит. Недостаточность кардии, привратника. Умеренный бульбит.

Данные колоноскопии от 13.03.13-хронический сигмоидит.

11. Дифференциальный диагноз основного заболевания

Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, полипа эндометрия, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью.

1. При саркоме тела матки имеет место узловая трансформации и неоднородная эхогенность матки, участки некрозов. Матка быстро увеличивается в размерах за счет быстрого опухолевого роста. Присоединяются боли в малом тазу, а также обильные водянистые бели. У пациентки отсутствовали данные признаки.

2. При раке тела матки в постменопаузе наблюдаются кровянистые выделения из половых путей - основной признак, возникающий в большинстве случаев. У данной пациентки данный симптом не наблюдался.

3. Полипы эндометрия в постменопаузе бывают одиночными, могут возникать на фоне атрофичной слизистой оболочки, имеют ножку, могут иметь овоидную или округлую форму. Эти признаки сходны с признаками моиматозного узла. Но по данным лапароскопии узел плотный, с капсулой, белесоватого цвета - что исключает полип эндометрия.

4. Доброкачественные или злокачественные опухоли яичника - шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки. При злокачественных новообразованиях яичника в крови обнаруживается онкомаркер СА - 125 в повышенной концентрации. (У данной пациентки уровень СА - 125 в пределах нормы, опухолевое образование находится в полости матки)

5. У данной пациентки исключена беременность, т.к. менопауза в течении 17 лет в анамнезе.

6. Воспалительные образования придатков матки: пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс протекают с признаками воспаления: повышенная температура тела, боли в малом тазу, признаки воспаления в анализах крови (лейкоцитоз, повышенная СОЭ). У данной пациентки эти признаки отсутствуют.

12. Этиология и патогенез

миома матка пролиферат субсерозный

Миома матки (ММ) - моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.

Синонимы: Лейомиома, фиброма, фибромиома.

Этиология

1. Генетическая теория (появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток).

2. Теория гормонального дисбаланса (нарушения экскреции и метаболического превращения эстрогенов, а также соотношения фракций эстрогенов - преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола в лютеиновую фазу - приводят к морфологическим изменениям в миометрии)

3. Изменения иммунной реактивности организма

4. Выраженные изменения гемодинамики малого таза

5. Наследственная предрасположенность

Отсутствие данных о времени появления миомы у пациентки не позволяет точно определить этиологию патологического процесса.

Патогенез

Формирование зачатка роста миоматозного узла происходит следующим образом. Можно предполагать, что в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия во время менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающими факторами могут выступать: ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоза. С каждым менструальным циклом количество повреждённых клеток накапливается. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счёт физиологического колебания концентрации гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокриннопаракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестаёт быть основным. Пролиферативная активность клеток ММ обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY, расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно, то есть в локусах наиболее распространённых хромосомных аббераций, характерных для этого образования. Продуктом экспрессии генов HMGIY и HMGIC признают белки, отнесённые к различным семействам группы высокоподвижных белков. Аберрантная экспрессия HMGIC и HMGIY белков чаще всего характеризует злокачественный процесс. В то же время дисрегуляцию этих белков вследствие хромосомных перестроек наиболее часто выявляют в различных доброкачественных мезенхимальных образованиях. Характер экспрессии HMGIC и HMGIY белков указывает на их участие в быстром росте эмбриональных тканей и тканей в культуре. Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в которых за счёт дисрегуляции генов HMG активизирована программа клональной пролиферации ткани, на фоне нормального гормонального фона увеличивается в размерах, в то время как клетки неизменённого миометрия находятся в состоянии относительного покоя. Значение гормонального фона для роста миоматозного узла до определённого этапа критично. С увеличением размера формирование аутокриннопаракринной регуляции роста и становление локальных автономных механизмов делают рост миомы относительно независимым. Здесь речь идёт в большей степени не о способности узла миомы автономно увеличиваться в размерах в условиях полного отсутствия гормонального влияния, а о невозможности значимого регресса размеров образования при лишении его гормональных стимулов. В наибольшей степени это связано с нарастанием в структуре узла доли соединительной ткани, а также за счёт локального синтеза эстрогенов из андрогенов.

13. Лечение

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см.

Назначают агонисты гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) - депоформы по 3,75 мг 1 раз в 28-30 дней, в течение 6 циклов, начиная с первого дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца. Также используют мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев. Если лечение проводят в перименопаузе, в последующем наступает естественная менопауза, а в репродуктивном возрасте необходим стабилизационный этап с использованием современной гормональной контрацепции (низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы или внутриматочная гормональная система Мирена).

Хирургическое лечение

?Радикальное: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом. Гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии строгих показаний. Таковыми являются: подозрение на саркому матки при быстром росте миомы (свыше 4 нед за 1 год), размеры ММ свыше 14-16 недель беременности, рост ММ в постменопаузе. Гистерэктомия показана также при шеечной ММ, нарушении питания в миоматозном узле, нарушении функции соседних органов, а также невозможности выполнения органосберегающих методов лечения или неэффективности медикаментозного лечения при ММ и менометроррагии, анемизирующей пациентку. Выбор операционного доступа определяется размером матки и локализацией миоматозных узлов. Оптимальным для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом является размер матки не превышающий 11-12 нед. Ограничениями для использования лапароскопического доступа являются размер матки, превышающий 16-18 нед беременности, наличие низко расположенных миоматозных узлов, особенно по задней стенке матки, или наличие больших интралигаментраных миоматозных узлов. При выборе операционного доступа необходимо учитывать сопутствующую патологию яичников или шейки матки, наличие и выраженность спаечного процесса, соматические заболевания.

?Консервативнопластическое: трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро и лазерохирургических способов удаления. Возможность проведения трансцервикальной миомэктомии зависит от величины узла и от его формы. Возможно удаление субмукозных узлов 0 типа продолговатой формы и мягковатой консистенции до 10 см в диаметре механическим способом. Электрохирургическая миомэктомия безопасна при субмукозных узлах размерами до 5 см в диаметре. Для удаления подслизистых узлов 2 го типа с выраженным интерстициальным компонентом и размерами свыше 5 см в диаметре необходимо проведение предоперационной подготовки агонистами ГнРГ. После второй инъекции препарата Гн-РГ происходит уменьшение миоматозных узлов на 35-40% в сравнении с исходными размерами. Помимо этого у ряда пациенток происходят переход 2 го типа субмукозного узла в 1й, а также снижение перфузии крови в маточных артериях и возникновение медикаментозной атрофии эндометрия, что в целом значительно снижает хирургический риск и интраоперационную кровопотерю. Наряду с положительными моментами воздействия агонистов ГнРГ на матку известны и недостатки. Неблагоприятным является миграция субмукозных узлов 2 го типа межмышечно, что затрудняет их поиск во время оперативного вмешательства. В таких случаях удаление субмукозных узлов невозможно. У молодых женщин также наблюдают возникновение тяжёлых климактерических проявлений, связанных с дефицитом эстрогенов. В результате электрохирургическая трансцервикальная миомэктомия противопоказана при неэффективности воздействия агонистами ГнРГ, величине миоматозных узлов свыше 5 см, длине полости матки более 10 см, при сочетанном расположении субмукозных миоматозных узлов с узлами другой локализации (особенно перешеечных) и аденомиозом.

Также нецелесообразно проведение электрической резекции миоматозных узлов трансцервикальным доступом при наличии рубца после кесарева сечения или миомэктомии, маленькой и ригидной шейке матки у нерожавших пациенток.

?Стабильнорегрессионное: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Клиническая эффективность ЭМА для ММ различной локализации заключается прежде всего в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции. Меноррагия купируется с момента проведения ЭМА, объём кровопотери в менструацию уменьшается в 3-4 раза, что приводит к быстрому восстановлению показателей красной крови. Этот эффект обусловлен рядом факторов, среди которых выделяют следующие: снижение перфузии крови в бассейне маточных артерий в 2 раза, частичная закупорка мелких радиальных и базальных ветвей и полная редукция артериального кровотока в миоматозных узлах.

?Другие методы: высокочастотный фокусированный ультразвук (дистантная тепловая коагуляция миоматозных узлов); электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узлов).

Дальнейшее ведение

После гистерэктомии, лапароскопической и лапаротомической миомэктомии и ЭМА в течение 1 месяца продолжают профилактику тромботических осложнений (компрессионное бельё на ноги, назначение ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Антианемическую терапию проводят до нормализации показателей красной крови. У пациенток с развившимся постгистерэктомическим синдромом назначают препараты ЗГТ. После ЭМА контрольные УЗИ проводят через 1, 6, 12 мес, при возможности и необходимости беременности - через 12 мес.

Данной пациентке проведена лапараскопическая энуклиация миоматозного узла (электрокоагуляция ножки миоматозного узла и его удаление и извлечение).

Показано проведение антибиотикопрофилактики (цефазолин 2,0 в/м 2 р/д), а также анальгетики в послеоперационном периоде (кеторолак 1,0 в/м 2 р/д).

Профилактика

Необходимо проведение планового УЗИ 1 раз в год, а у пациенток с выявленной ММ - 2 раза в год. Рекомендуется воздерживаться от инсоляции, бань, саун, массажей поясничной области и ягодиц.

Размещено на Allbest.ru

...