Пропедевтика гинекологических больных. Этика и деонтология

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Пропедевтика гинекологических больных

Пропедевтика (греч. Propaideuo обсудить предварительно) - вводный курс в клиническую дисциплину.

В данной контрольной работе будут рассмотрены основы гинекологии, без которых невозможна правильная диагностика и лечение. Мы особенно подробно рассмотрим те тонкости анамнеза и осмотра, которые отсутствуют и собираются по крупицам с течением времени, опытом, из разных источников.

Обычно медицинские учебники уделяют паспортной части истории болезни лишь обязательное «дежурное» внимание. Но при этом , для грамотного специалиста эта часть истории болезни уже несет определенную информацию. Так, к примеру , в начале ХХ века многие ученые отмечали высокую встречаемость синдрома тазовых болей у ткачих, работавших на швейных машинах с ножным приводом. Тогда это объяснялось частым обострением воспаления; сейчас можно говорить, что, видимо, речь все-таки шла о хронической венозной гиперемии и варикозном расширении вен таза, что подтверждается данными лапароскопии.

В наше время известна более высокая гинекологическая заболеваемость бортпроводниц, женщин, жестко контролирующих или снижающих объем жировой клетчатки тела (балерины, танцовщицы, спортсменки и т.д.). Известно, что женщины, занимающиеся атлетической гимнастикой, но не принимающие стероидов, в пике формы не менструируют. Приведенные примеры демонстрируют важность информации о роде занятий пациентки.

В настоящее время не принято заострять внимание на национальной принадлежности пациенток, хотя даже начинающие врачи общей практики знают, что периодическая болезнь чаще встречается у армян, мочекаменная - в странах с жарким климатом и т.д. Есть подобные закономерности и у гинекологических больных. Сообщалось об отсутствии статистических данных о снижении заболеваемости раком шейки матки у афро-американцев и американцев пуэрториканского происхождения.

В арабских странах частота эктопической беременности ниже, а опущений и выпадений женских половых органов выше, чем средняя заболеваемость этими нозологическими единицами в Европе. Народности Африки, живущие на примитивном уровне, практикуют куль???ое скусывание шаманами вульвы у маленьких девочек. Результатом являются грубые рубцы, обезображивающие вульву, затрудняющие половую жизнь и акт мочеиспускания.

Таким же подробным образом нужно выяснять самостоятельно и другие разделы паспортной части, даже если до врача титульный лист истории болезни заполнял диспетчер приемного отделения. Обращают внимание на возраст, семейное положение, в сопровождении кого пациентка доставлена и каков характер госпитализации, если осмотр происходит в стационаре («03», плановая госпитализация, консультация по просьбе врачей следующих специальностей хирург, уролог и т.д.).

Жалобы пациентки позволяют опытному врачу зачастую уже до осмотра думать о предварительном диагнозе. Стойкий болевой тазовый синдром позволит заподозрить эндометриоз, а дебют воспаления, совпадающий с началом менструации специфическую этиологию последнего. Широко известно, что схваткообразные боли, отдающие в прямую кишку, указывают на наличие крови в брюшной полости, однако часто забывается фактический аналог таких жалоб – желание сидеть на корточках. Другие часто встречающиеся жалобы - бели, бесплодие, нарушения менструальной функции. Бели специфический секрет половых путей женщины в норме пациентку не беспокоят. В патологических ситуациях боли становятся обильными, раздражающими окружающие ткани и имеющие характерный запах («тухлой рыбы» при вагинозе). Яркий симптом –«янтарные» боли при раке трубы, чаще в постменопаузе.

Нарушение менструальной функции, как правило, сводится либо к обильным циклическим и длительным менструациям (гиперполименоррея), либо к ациклическим кровотечениям (менометроррагия), с одной стороны, либо к различным вариантам гипоменструального синдрома, с другой. Вообще, нарушения менструального цикла бывают настолько характерными, что позволяют думать о диагнозе уже при первичном осмотре. Так, к примеру, длительные и обильные менструальные кровотечения, сопровождающиеся схваткообразными болями, у больной миомой матки свидетельствуют о подслизистой локализации узлов.

Раздел перенесенных заболеваний важен возможными проявлениями в половой сфере не только экстрагенитального заболевания, но и его лечения. Так, к примеру, в постменопаузе диабет, гипертоническая болезнь и атеросклероз часто проявляются постменопаузальными метроррагиями. Прием церукала, транквилизаторов, наркотиков и препара??? лития может приводить к галакторрее и аменорее. Особое внимание следует обратить на заболевание щи???идной железы (гипотиреоз - гипоменструальный синдром, гипертиреоз ановуляторные кровотечения). Подробно выясняют, не было ли у пациентки операций, особенно на органах брюшной полости и таза. Некоторые авторы указывают, что до 30% трубно–перитонеального бесплодия связано с перенесенными аппендэктомиями.

Вопросам наследственности сейчас уделяется особое внимание. Описаны синдромы «семейных» раков яичников, молочной железы, толстой кишки и т.д. (Л.В. Акуленко). Необходимо выяснить, имеются ли какие-либо гинекологические (миома матки, опухоли) или экстрагенитальные болезни (нейрофиброматоз, синдром Пейтц–Йегерса и пр.) не только по вертикальной (мать, бабушка), но и по горизонтальной линии (сестры).

Изучая специфические функции женского организма, вопросы следует задавать четко и понятно для пациентки, каждый раз уточняя, поняла ли она, чего от нее хочет добиться врач. Не все пациентки, особенно с низким социальным статусом, правильно понимают, что такое менструальный цикл. По этой причине нужно просто узнать, сколько проходит дней между первым днем предыдущей менструации и последующей. Осведомляясь о количестве беременностей, нужно уточнить - количество родов, абор???, а, кроме того самопроизвольных выкидышей. Подробно выясняют течение каждой беременности и ее о???жнения, а, кроме того, течение родов. Вопросы половой жизни и контрацепции выясняются особенно подробно. Необходимо детально, но уверено и твердо, выяснить, как изменялось за последнее время либидо (половое влечение). Гормонопродуцирующие опухоли могут повышать либидо, а, к примеру, при синдроме парацентральных долей встречаются множественные «залповые» оргазмы, приводящие, однако, к состоянию фрустрации. Аноргазмия может являться звеном патогенеза при миомах матки (Г.И. Брехман), опухолях молочной железы (В.Н. Серов).

Трудно переоценить роль точной информации о методах контрацепции. Самая простая информация о примененном методе может дать возможность исключить беременность, оценить риск ее эктопической локализации, подумать о возможности или невозможности тазовой инфекции. Не надо забывать, что иногда женщины в качестве спермицидных аген??? вводят во влагалище разнообразные токсичные средства, не только нарушающие состояние микрофлоры, но и приводящие к другим тяжелым о???жнениям (к примеру, сулему).

Перенесенные гинекологические заболевания требуют подробного изучения. Необходимо тщательно расспросить о них пациентку и, если возможно, подкрепив полученную информацию выписками из амбулаторной карты или истории болезни, внести ее в свои данные. Подчеркнем, что уважающий себя врач каждую ссылку на каждую выписку оформляет с номером истории болезни, если таковая имеется, заключениями морфологов, а если этих данных нет - с данными, что они отсутствуют.

В настоящие время перед осмотром каждый пациент подписывает письменное соглашение на те или иные действия врачей и другого медицинского персонала. Осмотр гинекологом проводится в присутствии медицинской сестры. Общий осмотр с оценкой конституции, степени развития жировой ткани, волосяного покрова, костного скелета. Нужно помнить старый хирургический принцип: «хирург – терапевт, умеющий оперировать». Гинекология развилась из раздела абдоминальной хирургии, поэтому гинекологу нельзя становиться специалистом с «тазовой ориентацией», необходимо уметь оценить и общий статус пациентки. Особое внимание уделяется, разумеется, брюшной полости. Подробно описываются рубцы после перенесенных операций. Производится гинекологический осмотр. Интересно заметить, что первая треть ХХ века сопровождалась дискуссиями о необходимости гинекологического кресла вообще, поэтому подчеркнем, что за исключением пациенток с тяжелым внутрибрюшным кровотечением, которых можно осмотреть на каталке (отразив это в истории болезни), гинекологический осмотр следует проводить в специальном кресле. Стоит отменить, что традиционно, проводится двуручное влагалищно–брюшностенное исследование, дополнительно - ректальное исследование у онкогинекологических больных. Ректо-вагинальное исследование вообще очень полезно в диагностике параметральных поражений и пазадиматочных инфильтра???. У девственниц проводится ректальное исследование.

Простейшие инструментальные методы исследования включают осмотр с помощью зеркал, пробу с пулевыми щипцами, зондирование матки и пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Оговоримся, что здесь логика изложения вступает в противоречие с логикой осмотра. Влагалищно–брюшностенное исследование пациентки может изменять картину патологического процесса на шейке матки, поэтому осмотр шейки матки с помощью зеркал производят только до двуручного исследования, а не после него (И.Ф. Жордания). Методика выполнения указанных инструментальных тес??? подробно описана в соответствующих руководствах. Изучим лишь цели их применения и полученную информацию. Осмотр шейки матки с помощью зеркал предоставляет возможность оценить состояние влагалища и влагалищной порции шейки матки; в идеальной ситуации должен сопровождаться расширенной кольпоскопией. Проба с пулевыми щипцами, наложенными на шейку матки, с некоторой долей вероятности предоставляет возможность по степени смещаемости дифференцировать опухоли яичников от субсерозной миомы матки. Зондирование матки простейший метод диагностики деформации полости матки и внутриматочной патологии, но имеет очень низкую диагностическую ценность. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища предоставляет возможность выявить наличие крови в позадиматочном пространстве, однако, ее отрицательный результат не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения, а положительный - о его наличии. Простейшими методами оценки гормонального статуса являются тесты функциональной диагностики (ТФД). Подробная методика их проведения представляется в учебнике. Какова ценность ТФД в современной гинекологической практике? В.П. Сметник указывает, что ТФД представляют некоторую ценность как методы, позволяющие ориентироваться в направлении поиска диагноза. Точность ТФД оценивают следующим образом: КПИ – 55%, тест натяжения сменной слизи – 48%, базальная температура – 80% (St. Pommerenne, 1956).

Мы полагаем, что знание ТФД необходимо, т.к. эти методы используются в схемах традиционной контрацепции (цервикальный и симптотермальный методы) и позволяют грубо анализировать состояние гормонального статуса. Нужно помнить, что также как здание нельзя строить с крыши, так и без базисных знаний нельзя изучать любую клиническую специальность. Полагаем, что ценность ТФД можно повысить, используя некоторые факты о функционировании репродуктивной системы. Так, к примеру, ценность КПИ значительно повышается, если производить забор материала из верхней трети вагины, т.к. ????отдел влагалища парамезонефрального происхождения и больше зависит от гормонального статуса. Считают, что в норме в течение года может быть 2-3 ановуляторных цикла, поэтому измерение базальной температуры имеет смысл лишь в течение минимум 6 месяцев. Шейная слизь резко меняет свои характеристики, если в течение предыдущих суток было семяизвержение во влагалище.

Табл. 1. Тесты функциональной диагностики при овуляторном цикле

Частные аспекты применения знаний, полученных в этой лекции, можно более подробно изучить при прочтении других разделов этого пособия, а, кроме того, в следующей литературе, список которой указан ниже.

2. Этика и деонтология

овуляторный медицинский деонтология гинеколог

Работа в отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.

Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства.

Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.

К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак.

Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными.
Есть правило: "Слово лечит, но слово может и калечить". Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.

С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.

К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача случаев следует производить коллегиально. Врач должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом. Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия - обсудить их необходимо в ординаторской, а потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному именно так: “Мы обсудили и решили ...”. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время манипуляций. Если во время манипуляции врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.

Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным - они знают и слышат все - необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны - не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др. Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: “Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача”. Тем более все эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться кому бы то не было. Кроме того, должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки.

Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения. Важнейшей задачей врача является необходимость добиться доверия больного и неосторожным словом и действием не подорвать его в последующем. Если пациент не обращается к врачу в последующем, он не верит ему как специалисту. Это уже признак того, что это “плохой” врач, к “хорошему” они идут, даже, несмотря на первую неудачу. Значит, врач не сумел наладить контакт и взаимопонимание.

Взаимоотношения врача с родственниками самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками. Но совсем не обязательно сообщать мужу, что вы выполнили операцию по поводу внематочной беременности и пациентка через неделю будет, как “огурчик” - она ей боком выйдет, тем более, что муж полгода был в командировке.

Этика и деонтология врача акушера-гинеколога.

Что называется медицинской деонтологией?

Медицинская деонтология (греч. deontos - должное, надлежащее и logos - учение) - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей.

Термин «деонтология» был введен в обиход этики в начале XIX в. английским философом Дж. Бентамом (J. Bentham).

Как сообщать женщине о сущности ее заболевания?

Информируя женщину в доступной форме о сущности заболевания, акушеры-гинекологи должны в оптимистическом тоне внушать ей веру в благополучный исход родов или болезни. Врач не должен сообщать диагноз, пока не будет в нем уверен: если диагноз не подтвердится, нанесенная женщине травма надолго оставляет след.

Надо ли информировать больную об объеме операции?

Многие гинекологические операции связаны с последующим нарушением менструальной и детородной функций, поэтому необходимо очень серьезно решать вопрос о показаниях к операции и методах оперативного вмешательства. Информировать больных о планируемом объеме оперативного вмешательства, получить письменное согласие на операцию или на то или иное инвазивное исследование.

При расширении объема операции сообщение о радикальном, незапланированном удалении матки или придатков следует сделать перед выпиской из стационара. В случае невозможности деторождения вследствие врожденных или приобретенных изменений половой сферы об этом необходимо сообщить больной.

Как проводить малые гинекологические операции?

С позиции медицинской деонтологии производство малых гинекологических операций без обезболивания следует считать недопустимым.

Кто может давать информацию о состоянии и лечении больных?

Важным законом акушерского и гинекологического отделений является такое воспитание персонала, когда информацию о состоянии, проведенном лечении и прогнозе дают только лечащий врач или заведующий отделением.

Следует ли давать конкретную информацию о характере произведенной операции близким родственникам больной?

В затруднительном положении оказывается лечащий врач, когда о характере произведенной операции спрашивает муж больной. Следует придерживаться правила: не сообщать мужу конкретную информацию. Лучше, когда сама больная расскажет супругу о том, какая именно операция ей сделана.

Литература

1. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 247с.

2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. 592с.

3. Б.В. Петровский. «Деонтология в медицине», М.: Медицина, 2008 г.

Размещено на Allbest.ru