Карта вызова скорой медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Аннотация

анамнез догоспитальный нозологический

Карта вызова СМП - приравнивается к истории болезни и является юридическим документом со всеми вытекающими последствиями. Тем не менее, как показывают материалы КМС (контрольно-методических советов), ЛЭК (лечебно-экспертной комиссии), и анализ дефектов карт вызова, систематически проводимый врачами оргметодотдела (ОМО), они еще далеки от совершенства. Наиболее часто - в 70% случаев отмечались погрешности в описании жалоб, анамнеза приступа, формулировке диагноза. Дефекты в соблюдении принципа логического соответствия диагноза клиническим данным составили от 12 до 20%. То же касается и ЭКГ-обследования. Продолжают встречаться безликие заключения, качество самих ЭКграмм оставляет желать лучшего.

Настоящие рекомендации предназначены для работников скорой помощи, а также для студентов медицинских учебных заведений, так как помимо требований правильного заполнения документации, содержат и другую информацию, которая окажется полезной в процессе подготовки специалиста.

Следует обратить внимание и на качество написания самого текста. Достаточно часто карты, заполнены небрежно, почерк неразборчив. Никто не требует писать каллиграфическим почерком. Но аккуратное, грамотное написание карты вызова, пусть некрасиво, но разборчиво - дело чести уважающего себя врача-профессионала. Неряшливый, непонятный (иногда и самому автору) текст свидетельствует о неуважении пишущего к эксперту, если хотите, к самому себе. Подумайте, сколько времени, да и нервов, тратит эксперт на расшифровку таких «каракулей». А известно ли Вам, что на станции скорой помощи в г. Комсомольске на Амуре «неидентифицируемый» почерк отнесен к дефектам и за это снимают баллы?

Недопустимо написание в карте вызова заведомо ложных данных: указание на носилки, когда больной шел пешком, запись данных температуры, когда термометрия не проводилась, «отказ от носилок или госпитализации», в то время, когда врач не предлагал этого и т.д.. Такая дезинформация является грубым отклонением от стандартов оформления медицинской документации и может стать основанием для дисциплинарного взыскания или даже юридической ответственности медицинского работника.

Настоящие рекомендации предназначены для работников скорой помощи, а также для студентов медицинских учебных заведений, так как помимо требований правильного заполнения документации, содержат и другую информацию, которая окажется полезной в процессе подготовки специалиста.



Предисловие ко второму изданию

С момента выхода первого издания настоящих рекомендация прошло 12 лет. Оно было утверждено Приказом министра здравоохранения Свердловской области. № 436-П от 25.08.2000. С тех пор обновился кадровый состав работников скорой помощи. Появились новые требования к заполнению документов, в частности, к юридической стороне оформления карты вызова. Всё это определило необходимость второго, дополненного издания. Во втором издании подробнее излагаются вопросы формулировки диагноза, освещаются вопросы правовой грамотности медицинского работника.

Принципы и методы сбора клинической информации.

Лечебно-диагностический процесс, как известно, состоит из сбора (получения) клинической и параклинической информации о больном, его заболевании и установлении диагноза. В данном методическом пособии освещаются принципы и методы сбора клинических данных, являющихся основополагающими в постановке диагноза. Материалы излагаются на основе общепринятых принципов, но с дополнениями и изменениями с учетом догоспитального этапа.



1. Жалобы

В этом разделе излагаются жалобы, приведшие больного к врачу, в данном случае к вызову скорой помощи, т.е. ВЕДУЩИЕ жалобы. Выяснение жалоб идет двумя путями: АКТИВНО И ПАССИВНО. При первом варианте врач сам задает необходимые вопросы, при втором - выслушивает жалобы, которые излагает больной. Оптимальным считается сочетание обоих способов, обоих вариантов, хотя предпочтение отдают все-таки активному. (Больной не знает, на что нужно обратить внимание). Опытный врач должен показать свое умение из всего потока информации выбрать главное, необходи-мое для постановки диагноза.

2. Анамнез приступа (аnamnesis ассеssus)

В отличие от традиционной (классической) схемы сбора клинических данных в виде "нозологического анамнеза" - расспрос, выяснение, прежде всего, сведений у больного о развитии ближайшего по времени - остроприступного периода болезни. Опрос должен проводиться в сравнительном аспекте данного приступа с предыдущими, или (если приступ развился впервые) - развитие симптоматики его в динамике к моменту приезда бригады СМП.

АП обычно имеет прямую логическую связь с ведущим симптомокомплексом, (прежде всего, с ведущими жалобами).

Итак, прежде всего, необходимо выяснить (по возможности подробно): когда возник приступ, как проявился, что послужило причиной (если больной не может назвать ее, указать и это). Чем больной купировал приступ сегодня и раньше. Сравнить эффект. Отличие сегодняшнего приступа от предыдущих (или данного в динамике). Здесь как раз предпочтительнее активный способ расспроса. Нужно выяснить условия возникновения приступа. Что послужило причиной возникновения приступа сегодня, что вызывало приступы ранее. Например: раньше приступы стенокардии возникали при повышенной нагрузке (в том числе на фоне повышенного АД), сегодня - при обычной или даже в покое. В подавляющем большинстве случаев сбор анамнеза выглядит так: заболел тогда-то, принимал то-то. Такой шаблон лишает врача необходимой информации и отсюда - неправильный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики со стенокардией обязательно нужно указать, как изменилась двигательная активность больного после возникновения приступа, характер боли, локализация, иррадиация, вызывал ли и раньше больной в подобных случаях скорую помощь. Врач должен уточнить в чем, по мнению больного, сходство и различие приступов. Если же у врача сложится впечатление об идентичности приступа, не нужно торопиться успокаиваться. Спросите, вызывал ли и раньше больной в подобных случаях скорую помощь. Если скорую вызывал и раньше - еще одно подтверждение того, что приступ не отличается от предыдущих. Если же окажется, что «скорая» сегодня впервые, при оценке больным приступа, как обычный, возникает противоречие, которое должно насторожить врача и подсказать ему правильное решение. Врач должен уточнить, чем, по мнению больного, похож приступ, и если окажется, что предыдущий приступ сопровождался жизнеопасным состоянием, как и сегодняшний, то такая «похожесть» должна врача насторожить, а не успокоить, поскольку практика СМП призывает, что больные ИБС, как правило, прибегают к вызову скорой помощи, когда самопомощь неэффективно.

ПРИМЕЧАНИЕ. Разработка и применение нашей методики сбора анамнеза продиктована спецификой догоспитального этапа, где медицинский персонал работает в условиях "тройного дефицита": - времени (цейтнот), - клинической информации и - ресурсов. Дефицит клинической информации связан не только с ограниченным временем пребывания врача (фельдшера) у постели больного, характером личности пациента, но и с особенностями острой стадии течения ургентных заболеваний (остроприступный период), на которую чаще всего (в 77 % случаев) приезжает бригада СМП. Одним из главных отличий острой стадии от других стадий ургентных заболеваний является "олигосимптоматика".

Таким образом, сбор анамнеза приступа в условиях догоспитального этапа является наиболее экономным и быстрым методом распознавания ведущего симптомокомплекса, прежде всего - остроприступного периода болезни. Такой адаптированный к условиям скорой помощи сбор анамнеза нашел применение в практике МУ «ССМП» и станции СМП Свердловской области, а термин вошел в словарь терминов службы СПП догоспитального этапа (В. А. Фиалко, 2005).

Только после тщательно собранного АП следует переходить к сбору анамнеза заболевания (anamnesis morbi) - если позволит время, обстановка и состояние больного.

3. Объективные данные (status praesens)

Здесь также имеется отличие. Осмотр нужно начинать с той системы (или органа), которая отражена в жалобах (прежде всего в ведущих - см. «Жалобы»). Другие системы следует осматривать постольку, поскольку они могут помочь в постановке диагноза. Например, при гипертензивном кризе, помимо ССС, необходимо описание ЦНС, а также системы органов дыхания для исключения возможного отека легких.

При подозрении на патологию брюшной полости, помимо органов ЖКТ, в осмотр включают ССС, причем в неясных случаях требуется запись ЭКГ. Полнота осмотра должна определяться необходимостью и разумной достаточностью. Вряд ли у больного гастритом или почечной коликой, при переломе лодыжки, нужно подробно, описывать нервную систему, а у больного, осмотренного в салоне автомобиля - измерять температуру, тем более зимой. И если такие записи появляется в карте вызова, то либо врач совершает грубую ошибку, либо его описание объективных данных, мягко говоря, "необъективно". Однако, при описании той или иной системы, (когда этого требует характер заболевания), нельзя опускать важные детали. Так, при сердечной патологии, описывая ССС, необходимо указать: цвет кожных покровов и слизистых, характер тонов, наличие шумов, число сердечных сокращений, характер ритма, дефицит пульса при мерцательной аритмии, измерение границ, плотность края печени, наличие периферических отёков. Для системы органов дыхания: - характер дыхания, участие грудной клетки, особенности аускультации, перкуссии, число дыхательных движений; при хирургических заболеваниях органов живота - помимо ЖКТ - обследование сердечнососудистой системы.

Центральная нервная система: - нельзя ограничиваться записью «без очаговой патологии». Обязательно указывать наличие или отсутствие асимметрии, которая может проявляться по-разному: сглаженность носогубной складки, величина зрачков, движения, мышечная сила - в конечностях, болевая и тактильная чувствительность на соответствующих участках тела - во всех случаях, когда нужно исключить ОНМК.

При описании ССС и системы органов дыхания цвет и влажность кожного покрова и слизистых - обязательно. Отказаться от шаблонной фразы «кожный покров чистый». При травмах - величина повреждения органа (ов), наличие кровотечения, приблизительно объем кровопотери, сохранность функции органов движения. Деформация, патологическая подвижность (при переломах), потеря сознания. При ЧМТ - кроме status localis - осмотр ЦНС и сердечнососудистой системы. У больных в коматозном состоянии и алкогольном опьянении - все органы и системы, цвет кожного покрова!

С другой стороны нужно указывать на те обстоятельства, которые могут повлиять на постановку диагноза и принятие правильных лечебных и тактических решений. Например: больной с трудом вступает в контакт (понижен слух или не понимает по-русски, конфликтная ситуация на вызове или даже угрозы в адрес членов бригады, отсутствие освещения на месте вызова (улица, квартира и др.) Любая нештатная ситуация должна быть отражена в карте.

В ряде случаев, выделяются и описываются местные проявления болезни (случая), так называемые Status localis: - при радикулитах, межреберной невралгии, кожные высыпания, - при аллергических реакциях, инфекционных заболеваниях (особенно у детей), дермографизм.

На последнюю страницу карты вынесены основные данные дополнительных параклинических исследований: цифровые измерения (АД, Рs, число дыханий в 1 мин., глюкометрия и др.). Однако, для более цельного восприятия больного, получения наиболее полного его клинического «портрета», целесообразно эти данные указывать в тексте при описании конкретной системы, а на последней странице эти данные дублировать. При записи результатов повторных измерений указанных параметров с одновременной и (обязательной!) регистрацией времени измерения - удобнее наблюдать динамику состояния больного. Нельзя также ограничиваться записью «состояние улучшилось». Нужно показать, в чем именно оно улучшилось в соответствии с предъявленными жалобами. Вся информация, в т.ч. вынесенная на титульный лист карты вызова - имеет юридическое значение.

4. Диагноз

Диагноз - установление (распознавание) факта заболевания, определение нозологической формы (в соответствии с МКБ-10). Сформированный диагноз должен начинаться с унитерма (например: ИБС, ГБ и др.), при этом недопустим словесный и смысловой жаргон.

Обоснование диагноза и формулировка диагностического заключения проводятся на основании:

Клинических и параклинических данных (с выделением ведущего симптомокомплекса);

Анализа развития клинической картины и причин заболевания в динамике (анамнез приступа, нозологический анамнез); При этом необходимо учитывать не только вербальную, но и невербальную информацию.

В основе диагностического (как и лечебного процесса, в целом), лежит триединый принцип (ТП) или трехкомпонентный "подход", при котором предполагается наличие логического и патогенетического соответствия и обратной связи между тремя главными компонентами:

Клиническими данными.

Диагнозом.

Тактикой и лечением [т.н. "правило" логического треугольника В.А. Фиалко]. Несоблюдение данного "правила" и нарушение хотя бы одного из компонентов "ТП", (их несогласованности) функционирование всей "информационной системы" - нарушается, и возникают условия для принятия ошибочных решений врачом или фельдшером.

Пример: На фоне повышения АД, больной жалуется на головные боли, боли за грудиной, уступающие действию нитроглицерина. Диагноз - «Гипертоническая болезнь II, криз». Боли за грудиной, которые, укладываются в картину стенокардии, не нашли отражения в диагнозе. Хотя ЭТИ боли логически заслуживали того, чтобы занять ведущее место в его формулировке. В результате было принято неправильное тактическое решение и больной оставлен дома. Повторно выехавшая бригада госпитализировала больного с диагнозом: «ИБС, нестабильная стенокардия, гипертоническая болезнь II, криз». В данном случае врачом были допущены грубые диагностические и тактические ошибки - по причине игнорирования требований "триединого принципа".

Правила формулировки диагноза: А. Структура диагноза;

1). Основной диагноз.

2). Сопутствующие заболевания.

Б. Основной диагноз состоит из 2-х компонентов:

клинико-анатомического диагноза (пневмония, ревматизм и др. Исключение составляет ишемическая болезнь и ее формы, где не требуется указания на атеросклероз).

и собственно клинической части, включающей осложнения, если они есть (например: сердечная недостаточность I- II или III ст.).

ПРИМЕЧАНИЕ. Во избежание логических ошибок - в формулировку диагноза неправомерно включать взаимоисключающие заболевания, Например: "НЦД и сочетанный митральный порок сердца" или "НЦД и тиреотоксикоз", "Нефропатия II и гипертоническая болезнь" и др.

В ряде случаев допускаются перестановка мест основного заболевания и его осложнений «1» и «2» для акцентирования внимания, в частности, персонала приемного отделения на жизнеопасном осложнении. Например, «отек легких на фоне гипертонического криза». Однако, когда не известен этиологический фактор, возможно написание синдромного диагноза: «Пароксизм мерцательной аритмии», «Маточное кровотечение».

ПРИМЕЧАНИЕ. Оформление ЭКГ - обследования. В аппаратах современного типа такие параметры, как скорость записи, высота mv, подпись отведений - регистрируется автоматически. Поэтому внимание врача должно быть уделено сохранению этих данных на бланке в карте и (главное!) правильно интерпретации полученных данных. На бланке ЭКГ должна быть фамилия больного, бланк должен быть подклеен к карте. Если больному оказывалась реанимационное пособие, на ленте должны быть временные отметки проведения массажа, разряда ЭИТД, введения медикаментов.

ПРИМЕЧАНИЕ. "Логический треугольник", является графическим выражением ЛДП, и соответствует 3 сторонам (разделам) "карты вызова":

Лицевая - диагноз и тактика, судьба больного, (юридические графы: информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство).

Внутренняя сторона - клиническая информация (жалобы, анамнез, объективные данные).

Параметры АД, пульса, t⁰, частоты дыхания, глюкометрия, ЭКГ - заключение.

Лечебные мероприятия и их эффективность.

В ситуациях, когда у больного 2 конкурирующих заболевания, а значит имеется сочетание 2-х конкурирующих диагнозов, в целях принятия правильного решения о госпитализации и выбора стационара, необходимо определить, какой из диагнозов должен быть выставлен на первое место, (в качестве направительного диагноза), а какой из них на второе место.

Два варианта. 1-й вариант, когда на основании превалирующих клинических симптомов, на первое место выставляется то диагностированное заболевание, которое представляет наибольшую вероятность неблагополучного исхода (опасности для жизни или инвалидизации), и госпитализация осуществляется в профильный стационар в соответствии с направительным диагнозом.

2-й вариант, когда оба патологических процесса представляют в одинаковой степени опасность для жизни или инвалидизации пациента. В этом случае для оценки приоритетности заболевания в плане госпитализации решающим является выбор многопрофильного стационара или специализированного центра ЭМП (с учётом установленного порядка госпитализации в данном городе и возможности обеспечения в выбранном ЛПУ эффективного патогенетического лечения пациента).

В соответствии с свыше сказанным и формулируется направительный диагноз.

Примеры конкурирующих диагнозов. Первый вариант.

Пример 1.

1). Желудочно-кишечное кровотечение.

2). ИБС, ОКС без подъема интервала S-T. (нестабильная стенокардия) > госпитализация в хирургический стационар.

Пример 2.

1). ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга.

2). Перелом лучевой кости в типичном месте. > госпитализация в травматологический стационар.

Пример 3.

Перелом бедренной кости справа. О. Левосторонняя пневмония > госпитализация в травматологический стационар.

Второй вариант.

Пример 4.

1). ИБС, ОКС с подъемом интервала S-T. Трансмуральный инфаркт миокарда. 2). ОНМК > госпитализация в кардиологический стационар.

Пример 5.

1). Синдром раздражения позвоночной артерии.

2). Обострение хронического холецистита > госпитализация в неврологический стационар. Пример 6.

1). Ревматический митральный порок сердца. Пароксизмальная мерцательная аритмия. НК II- III, отёк лёгких.

2). ОНМК (эмболия сосудов головного мозга?). > госпитализация в терапевтический стационар.

5. Запись оказанной помощи

Помощь, оказываемая больному, должна быть адекватна поставленному диагнозу. Если врач почему-либо сочтет нужным назначить препарат, не используемый широко при данной патологии, он должен оговорить это в карте вызова, указав причину своего решения.

Если же применяемый в данной ситуации препарат не введен (нет в ящике, больной не переносит), - нужно оговорить и этот момент. Если несколько препаратов введены одновременно (внутривенно) - нельзя объединять их одной скобкой с пометкой в/в (в/м). Должно быть указано время введения каждого препарата, для чего на последней странице карты вызова имеется соответствующая графа. Используя нумерацию вводимых препаратов, можно кратко обосновывать последующие назначения. Например: «После «1» - боль не прошла, введено «2». Или после «4» - АД на прежнем уровне, введено «5» и т.д. Если больной отказывается от госпитализации, от носилок, от медицинской помощи, от назначения активного вызова участковому врачу - предупредить о возможных последствиях, (не забывая при этом о вежливой форме обращения) и сделать запись об этом в карте вызова, попросив расписаться больного или родственника в соответствующей графе. Если больной (его родственники) отказываются от подписи, при невозможности привлечь свидетелей - свои подписи ставят два члена бригады, помня о том, что водитель полноправный член бригады.

При госпитализации указать способ транспортировки, состояние больного на момент прибытия в стационар. Если в пути состояние ухудшилось, указать в чем именно ухудшение, перечислить оказанную помощь, эффект. Последние измерения производятся в приёмном отделении, дежурный врач подтверждает эти данные своей росписью.

ПРИМЕЧАНИЕ. На всех этапах оказания экстренной медицинской помощи необходимо неукоснительное соблюдение прав пациента, и прежде всего, права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (или отказ от него) и оформление соответствующих граф в карте вызова.

6. Порядок оформления случаев смерти на догоспитальном этапе

О всех случаях смерти до приезда бригады или в ее присутствии сообщают старшему врачу. В милицию сообщают о смерти скоропостижной (внезапной), или при подозрении на насильственную (включая суицид), независимо от места случая. Во всех случаях оформляется карта вызова, в которой указываются все известные обстоятельства: время наступления смерти, если не известно точно, то хотя бы приблизительно, предполагаемые причины со слов родственников или по документам (с указанием источника информации), на что жаловался, где и кем наблюдался, были ли обращения в поликлинику и скорую помощь незадолго перед смертью. Если смерть наступила в присутствии бригады (в том числе в машине скорой помощи), указать обстоятельства, при которых наступила смерть, оказанную помощь. В случаях наступления смерти у детей до 1 года - выяснение: акушерского анамнеза, даты и места рождения, роста и массы тела при рождении, перенесенных заболеваний. При проведении реанимационных мероприятий обязательны временные отметки оказанных пособий. При прибытии к трупу обратить внимание на внешний вид трупа, положение тела, цвет кожных покровов и слизистых, вид освещения (естественное или искусственное), состояние одежды, наличие видимых телесных повреждений: странгуляционная борозда, повреждения на лице, кистях. Информация работников УВД или родственников о причинах смерти не входит в компетенцию скорой помощи, все разговоры с родственниками должны вестись в корректной форме.

В карте вызова обязательно должны быть отражены т.н. "нештатные", в том числе конфликтные ситуации, могущие представлять интерес для руководства СМП или следственных органов.

Основные признаки клинической смерти (остановка кровообращения).

1. Потеря сознания.

2. Отсутствие пульсации сонных артерий.

3. Максимальное расширение зрачков без реакции на свет.

4. Остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа.

Эти признаки берутся за основу констатации клинической смерти и срочного начала реанимационных мероприятий, не ожидая появления всего симптомокомплекса. Если определение какого-либо симптома, даже основного, затруднено, достаточно двух других основных признаков (отсутствие пульса, широкие зрачки без реакции на свет) и одного, двух дополнительных - отсутствие дыхания, резкая бледность. Наиболее достоверным подтверждением прекращения сердечной деятельности служит ЭКГ. Однако, нужно помнить, что применение этого метода оправдано только в том случае, если он не будет помехой при проведении реанимации. В противном случае от записи ЭКГ придется отказаться, так как основным видом реанимационного пособия является массаж сердца и ИВЛ.

Достоверные признаки биологической смерти - биологическая смерть устанавливается на основании совокупности следующих признаков:

Симптом Белоглазова, «кошачий зрачок».

Высыхание слизистых и склер

Трупные пятна (формируются через 2-4 часа).

Охлаждение тела до 25 градусов и ниже.

Трупное окоченение.

К дополнительным признакам относят прямую линию на электрокардиограмме - асистолия.

При заполнении карты вызова скорой медицинской помощи обязательно соблюдение следующих требований:

1. Информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство с оформлением "юридических граф" в карте вызова: наличие подписи больного (родственников, других доверенных лиц, опекунов у детей, не достигших 15 лет), как в случаях согласия, так и отказ от медицинского вмешательства, включая осмотр, введение лекарств, другие лечебные мероприятия, госпитализацию, транспортировку на носилках, назначение активного вызова участкового врача, а также запись беседы о возможных последствиях в случаях в этих случаях.

2. Наличие логической связи между жалобами, анамнезом, объективным статусом и диагнозом.

3. Описание патогномоничных для вынесенного в диагноз заболевания симптомов и в достаточном объеме описание St. Localis при травмах, термических поражениях, отморожениях, гнойных заболеваниях и т.д.

4. Наблюдение за параметрами гемодинамики и дыхания не реже, чем через каждые 15 мин. при тяжелом состоянии больного.

5. Наличие электрокардиограммы в карте вызова при использовании данного метода.

6. Наличие указаний об эффективности проведенной терапии.

7. Отметка о способе транспортировки больного.

8. Описание основных параметров в момент доставки больного в стационар.

9. Соблюдение принципов кодирования диагноза и осложнений.

10. При летальном исходе:

1). Указание о времени наступления смерти (по возможности).

2). Время проведения реанимационных мероприятий.

3). Четкое описание достоверных признаков биологической смерти.

4). ЭКГ-контроль во время реанимации (при наличии аппарата, в т.ч. и с дистанционным устройством).

11. Отклонения от принятых в МУ «ССМП» диагностических, тактических и лечебных установок должны быть обоснованы в карте вызова. В противном случае отклонения от данных требований расценивается врачом-экспертом как дефекты работы врача (не грубый - грубый без последствий, или грубый с последствиями).

7. Особенности сбора клинической информации (жалоб, анамнеза, в том числе анамнез приступа, объективного осмотра, параклинических исследований) у детей на догоспитальном этапе

Методика сбора и оценка клинической информации у детей, хотя имеет свои особенности, и отличия, но подчиняется общепринятым принципам (указанным выше).

На вызове обычно приходится расспрашивать не самого ребенка, а родителей или опекунов. В отношениях с ними важно быть терпеливым и понимающим: выслушивать, тщательно отмечать их наблюдения, одобрять, даже если их беспокойство кажется необоснованным. Если расспрашивать ребенка, особенно раннего возраста, то он мало жалуется, фантазирует, а родители часто не достаточно наблюдательны и не опытны и идут на поводу у ребенка. Они не всегда объективны и могут заведомо искажать сведения, особенно, если что-то (например, травма) случилось по их недосмотру. Ребенок грудного возраста на различные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями (крик, беспокойство, нарушение сна и бодрствования, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).

Важно выяснить:

причина обращения за экстренной медицинской помощью;

обстоятельства заболевания или травмы;

сроки ухудшения состояния ребенка;

заболел впервые или повторно, внезапно или постепенно;

длительность остроприступного периода (если он есть), сравнение с предыдущими приступами, если они были ранее;

средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача СМП (самопомощь или назначения участкового педиатра);

вызывали ли раньше СМП по данному поводу - результаты;

В анамнезе жизни ребенка, прежде всего, необходимо уточнить существование факторов, влияющих на тяжесть и генез неотложных состояний. Чем младше ребенок, тем большее отрицательное прогностическое значение имеют:

осложненное течение беременности и родов у матери;

ранний (до 4 месяцев) перевод ребенка на искусственное вскармливание;

сопутствующие врожденные пороки сердца и почек, энцефалопатии;

Утяжеляют течение неотложных состояний неблагоприятный аллергический фон, лекарственная аллергия, реакция на прививки, поствакцинальные реакции, контакт с инфекционными больными. Карантин в ДДУ, школе. Повторные ОРВИ или бактериальные инфекции через 14-21 день после предшествующего заболевания протекают с выраженным токсикозом. Необходимо также выяснить наблюдается ли ребенок у врачей-специалистов.

Необходимо полностью раздевать ребенка в условиях комнатной температуры, при хорошем освещении. Соблюдать правила асептики при осмотре ребенка с обязательным использованием чистого халата поверх форменной одежды, одноразовой хирургической маски, особенно при оказании помощи новорожденным.

При сборе анамнеза заболевания, следует обратить внимание на изменение поведения ребенка:

гиподинамию, вялость;

гиперреактивность;

изменение аппетита;

нарушение сна.

Осмотр кожи начинать с оценки цвета кожных покровов. Обратить внимание на общую окраску кожи, наличие ссадин, гематом, сыпи. Окраска (физиологическая окраска, гиперемирована, иктеричная, бледная, серая, мраморная, акроцианоз, разлитой цианоз, гипостазы). Наличие сыпи (пятнистая, папулёзная, везикулёзная, геморрагическая и т.д.). Описать локализацию. Важно отметить влажность кожи у ребенка (нормальная, снижена, повышена). Расправление кожной складки (норма, замедленное более 1 секунд). Кисти и стопы на ощупь (тёплые, холодные, гипергидроз).

Оценить состояние большого родничка (закрыт, открыт: размер __ х ___ см., западает, выбухает, пульсирует). Необходимо обратить внимание на раны, кровоподтеки, особенно вокруг глаз (симптом очков), отек и пастозность вокруг глаз. Обратить внимание на носогубный треугольник, необычная бледность - один из симптомов менингококковой инфекции или скарлатины.

У ребенка должен быть внимательно осмотрен зев: наличие гиперемии, гипертрофия миндалин___ степени. Налёты на миндалинах, если есть: в виде фолликул, в лакунах, плёнчатый. Пропальпировать лимфоузлы: обычные, увеличены до __ мм. Указать какие. Выделения из носа, если есть: слизистые, серозно-слизистые, гнойные и т.д.

Органы дыхания. Обратить внимание на участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Раздувание крыльев носа, западение подключичных и ярёмных ямок, втяжение межреберьий, западение грудины. Характер кашля: сухой, влажный, лающий. Наличие одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, в покое, при физической нагрузке. Перкуторно над лёгкими звук: легочный, коробочный, укорочение, притупление. Локализация. Аускультативная характеристика дыхания: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное (локализация). Не проводится (локализация). Хрипы: сухие, влажные, крепитация (локализация).

У детей дыхание несколько усилено, удается прослушивать не только вдох но слабый выдох что несколько приближает их дыхание к жесткому. Такой характер дыхания является физиологической особенностью детей, зависящей от различной частоты вибрации легочной и окружающих тканей, от узости бронхов, короткости трахеи и малых размеров грудной клетки. Пуэрильное дыхание наиболее выражено у детей в возрасте от 6 мес. до 2,5-3 лет, а в школьном возрасте дыхание приближается к везикулярному.

Показатели частоты дыхания у здоровых детей различного возраста

Возраст	Частота дыханий в 1 мин
Дети новорожденные	40-60
4-6 мес.	35-40
7-12 мес.	30-35
2-3 года	25-30
5-6 лет	Около 25
10-12 лет	20-22
14-15 лет	18-20



Частота сердечных сокращений в минуту у детей

Возраст	Средняя частота ударов в минуту
Дети новорожденные	140
10-30 дней	140
1-12 мес.	132
1-2 года	124
2-4 года	115
4-6 лет	106
6-8 лет	98
8-10 лет	88
10-12 лет	80

Артериальное давление, как и другие показатели, повышается с возрастом ребенка. Наиболее быстро оно возрастает в грудном возрасте (на 1 мм. рт. ст. в месяц), у детей от 1 года до 5 лет практически не меняется. У доношенного новорожденного систолическое АД составляет около 60-65 мм. рт. ст. Примерный уровень максимального АД у детей первого года жизни можно рассчитать по формуле: 76+2п, где 76-средний показатель систол. АД у новорожденного, п - число месяцев,

У детей старше 1 года максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле 100+п где п - число лет, при этом допускается колебания ±15 мм. рт. ст.

Описать язык: влажный, сухой, обложенность. Рвотные массы (визуально): съеденной пищей, «пустая», желчью, кофейной гущей, с примесями крови, и т.д. Стул (визуально): не осмотрен, оформленный, кашицеобразный, водянистый, слизь, кровь, непереваренный, и т.д. Отметить цвет.

Осмотр живота необходим для определения степени его вздутия (метеоризм, парез кишечника), наличия асимметрии и грыжевых выпячивании. Живот: обычной формы, вздут, втянут, ассиметричен. Участие в акте дыхания передней брюшной стенки: да, нет. Напряжение живота: (нет, есть) и болезненность при пальпации: (нет, есть): левая подрёберная, собственно надчревная, правая подрёберная, правая боковая, параумбиликальная, левая боковая, правая подвздошная, надлонная, левая подвздошная и т.д. Симптомы раздражения брюшины: какие. Печень: _____ см. из-под края рёберной дуги, край какой. Диурез (со слов): достаточен, снижен, увеличен. Не мочился с ____ часов. Цвет мочи (со слов, визуально). Прозрачная, мутная. Симптом поколачивания в поясничной области: (справа, слева).

Неврологический статус: Шкала Глазго в баллах. Выяснение степени угнетения или возбуждения ЦНС (расстройство сознания, судороги, мышечный тонус). При отсутствии словесного контакта у детей первого года жизни уровень сознания определяют по активности ребенка, как он следит за окружающими людьми и предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (например, монотонный крик характерен для менингита), тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе - отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу; срыгивание, рвота. Пальпация большого родничка. Дети склонны:

1. к общемозговым реакциям, у них часто развиваются судорожный синдром (фебрильные судороги) и неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз). Ситуация осложняется при осмотре грудного ребенка, особенно первых 2 месяцев жизни. В этих случаях ориентирами для оценки сознания могут служить реакции сосредоточения (на звуковые, зрительные раздражения) и эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия (мать, рожок с молоком, пошлепывание по щекам и др.).

2. если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и наличие их реакции на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению - один из симптомов глубокого угнетения сознания ЦНС.

Необходимо проверить реакцию на боль и рефлексы с гортани и глотки, которые позволяют определить глубину комы. Если сознание сохранено, то надо обратить внимание, насколько ребенок заторможен или возбужден, так как эти симптомы могут быть признаками интоксикации и гипоксии ЦНС.

3. При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состояние мышечного тонуса (гипер- или гипотония) и характер судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствует о стволовых расстройствах. Судороги: отсутствуют, судорожная готовность (подергивания), приступ судорог, судорожный статус. Очаговая неврологическая симптоматика: нет, есть. Нистагм: нет, есть. Бульбарные расстройства: не выявлены, Менингеальные симптомы: не выявлены, Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Лессажа, ригидность затылочных мышц(см.). Движения D S Чувствительность D S Координационные пробы: в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.д.

8. Тактические действия врача скорой помощи

Каждой степени тяжести состояния должны соответствовать достаточно определенные ответы на вопросы. Показана ли больному экстренная госпитализация? Требуется ли госпитализация в ОРИТ? Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к транспортировке?

Показания к экстренной госпитализации зависят от нескольких факторов, это прежде всего степень декомпенсации функции жизненно важных органов и систем. При наличии ее необходимость госпитализации несомненно. А при ее отсутствии следует учитывать направленность патологического процесса и скорость ее развития. Эти характеристики могут определятся как возрастом ребенка, так и причиной состояния. Этиологический фактор как повод для госпитализации в наибольшей степени надо учитывать при неотложных состояниях и травмах (острые отравления, кровотечения и др.).

Существенную группу показаний к экстренной госпитализации составляют состояния у больных и пострадавших с полной компенсацией функций жизненно важных органов и систем.

Это, прежде всего, необходимость неотложной специализированной госпитальной помощи: хирургической (острый абдоминальный болевой синдром, травма конечностей), отоларингологической и офтальмологической (инородные тела и повреждения уха, носа, глаз) и т.д.

Необходимо также учитывать эпидемиологические и бытовые показания.

Решение оставить ребенка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику:

если заболевание не угрожает жизни больного и не приведет к его инвалидизации;

если состояние ребенка стабилизировалось и остается удовлетворительным;

если материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни.

Решение о госпитализации ребенка в случае:

если характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести его к инвалидизации;

если неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительные социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;

если требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.

госпитализация ребенка в сопровождении врача скорой медицинской помощи.

действия в случае отказа от госпитализации.

1. если проведенные врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны и ребенок в состоянии декомпенсации остается дома из-за отказа родителей или опекунов от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу ОДС и действовать по его указанию.

2. любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребенка.

3. если пациент или родитель (или опекун) ребенка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.

4. в случае отказа от госпитализации и возможности ухудшения состояния ребенка необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим посещением ребенка педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения или врачом СМП.

Размещено на Allbest.ru

...