История болезни ребёнка-пациента с диагнозом Гастроэзофагальный рефлюкс средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анамнез

Жалобы

Основные:

Отрыжка воздухом, неприятное ощущение в груди после еды. Быстрое насыщение малым количеством пищи.

Неспецифические:

Предъявляет жалобы на отсутствие аппетита.

Анамнез заболевания:

Болеет с 2-х лет, когда впервые появилась рвота, которая в дальнейшем носила периодический характер. За помощью к врачу не обращались. В мае 2014 года госпитализирован и обследован в ДРБ по поводу отрыжки воздухом, изжоги, снижения аппетита- выявлен гастроэзофагальный рефлюкс (по результатам PH -метрии, по результатам ФГДС выявлен Helicobacter pylori, получал омепразол, мотилиум, метронидазол, кларитромицин. Состояние улучшилось, исчезла отрыжка и изжога, снижение аппетита сохранялось. В начале августа 2014 года вновь появилась отрыжка воздухом, изжога, ухудшение аппетита. Обострение ни с чем не связывают. По направлению участкового педиатра г.Емвы был направлен на госпитализацию в ДРБ с диагнозом Гастроэзофагальный рефлюкс. Состояние на момент поступления удовлетворительное.

Заключение по анамнезу заболевания: Хроническое заболевание органа пищеварительной системы в стадии обострения.

Анамнез жизни

Антенатальный период развития:

Ребенок родился от IV беременности, которая протекала на фоне ОРЗ (в 16 нед), угроза выкидыша в 12 недель.

Наличие профессиональных вредностей во время беременности мать не отмечала. Условия жизни и питание были в тот период удовлетворительными.

При этом роды были вторыми срочными, в 40 недель. Родоусиление не проводилось. Околоплодные воды чистые, прозрачные в достаточном количестве. Состояние плаценты патологии не выявило. Продолжительность 9 часов.

Характеристика развития ребенка до 1 года

Период новорожденности:

1. длина тела - 51 см, масса при рождении - 3355 г, окружность головы - 36 см, окружность груди - 33см;

2. крик при рождении был громкий, сразу после извлечения ребенка из чрева матери

3. оценка по шкале Апгар: 7 - 8 баллов

4. к груди ребенок был приложен сразу после рождения.

5. течение физиологических состояний периода адаптации: убыль массы: 80 г на вторые сутки, восстановление - на 6-е сутки, степень выраженности и продолжительность желтухи -кожные покровы были физиологической окраски, остаток пуповины отпал на 4-е сутки.

6. длительность пребывания в роддоме - 8 дней, масса при выписке: 3455 г.

7. характер вскармливания на l-ом месяце жизни: грудное, осуществлялось по требованию ребенка.

8. прибавка массы за l-ый месяц: 1140 г - достаточная

9. заболевания на 1-ом месяце жизни: отмечено не было.

Грудной (младенческий) период:

Физическое развитие:

Нарастание массы тела и длины, окружности головы и груди на 1-ом году жизни

мес	Масса, г	Прибавка массы, г	Длина тела, см	Окружность груди, см	Окружность головы, см
1	4495	1140	54	38	37
2	5525	1000	58	41	40
3	6335	810	62	41	40
4	7085	750	63	43	42
5	7330	245	67	43	43
6	8025	695	67	47	43
7	8550	525	68	47	44
8	8800	300	70	48	44
9	9165	365	72	48	44
10	9515	400	72	48	46
11	9620	100	76	46	46
12	9700	80	76	46	49

Нервно-психическое развитие (статика, моторика, эмоции, редречевое развитие):

Ребенок начал фиксировать взор в 1 мес, прослеживать взором - в 2 мес; удерживать голову - в 3 мес ; переворачиваться со спины на живот - в 5 мес, с живота на спину -в 6 мес; удерживать и брать игрушку - в 5 мес; садиться, сидеть - в 6 мес; ползать - в 7 мес; вставать с поддержкой - в 8 мес, самостоятельно и стоять - в 9 мес; ходить с поддержкой - в 10 мес, самостоятельно - в 12 мес; улыбаться - в 1 мес, смеяться - в 4 мес ; узнавать мать и близких - в 5 мес; гулить - в 4 мес, произносить отдельные слоги - в 6 мес, лепетать - в 7 мес, произносить отдельные слова - 9 мес.

Вскармливание:

Грудное вскармливание осуществлялось до 5 мес., в 6 мес мальчик полностью был переведен на искусственное вскармливание, в связи с пониженной лактацией. Кормление осуществлялось по требованию ребенка. Введение фруктовых соков началось с 4 мес, фруктового пюре - с 5 мес., овощного пюре - с 5 мес, молочных каш - с 4 мес., творога - с 6 мес,, желтка яйца - с 7 мес., мясо - с 7 мес, рыбу - с 9 мес., кефир - с 7 мес., хлеб - с 7 мес.

Прорезывание молочных зубов:

Средние резцы: нижние - 6 мес, верхние - 8 мес. Боковые резцы: нижние - 10 мес, верхние- 11 мес. Клыки: нижние - 19 мес, верхние - 19 мес. Первые премоляры: нижние - 14 мес, верхние - 13 мес. Вторые премоляры: нижние - 2 года (24 мес), верхние - 22 мес. К 1-му году жизни было 8 зубов.

Врачебное наблюдение:

На 1-ом году жизни: осмотр педиатром осуществлялся регулярно, с интервалом в 1 месяц. Диспансерные осмотры также осуществлялись неврологом, ортопедом, окулистом, хирургом, лором. В 4 мес. Хирург -DS: Водянка яичек. Окулист - Ангиопатия сосудов сетчатки.

Перенесенные заболевания на 1-ом году жизни: Водянка яичек -4 мес, Острый ринит-5 мес,ОРЗ-7 мес, ОРВИ -12 мес.

Особенности последующих этапов развития (после 1-го года жизни):

· Физическое развитие соответствовало возрасту, отклонений при этом не отмечалось.

· Нервно-психическое развитие: отклонений не отмечалось

· сроки появления молочных зубов указано выше

· особенности питания ребенка: аппетит снижен, аллергии на пищевые продукты выявлено не было, употребляет не все виды продуктов(не любит -гречку, морковь вареню, кефир).

· посещает среднюю школу (3-й класс): с 7 лет, чувствует себя в школьном коллективе комфортно.

· регулярность осмотров врача - педиатра и специалистов: гастроэнтеролог, окулист, хирург -1 раз в год.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ в 1год и 9 мес

Острый гастрит, анемия I ст. в 1 год и 11 мес.

ОРВИ с острым гнойным конъюнктивитом в 2 года.

Аденовирусная инфекия в 2 года и 1 месяц.

Аденоды II ст. в 2 года и 2 мес.

ОРВИ в 2 года 4 мес

ОРВИ в 2 года 5 мес

Грыжесечение паховой грыжи справа в 2 года 9 мес

ОРВИ в 2 года 10 мес

ОРВИ в 3 года 5 мес

Скарлатина в 3 года 8 мес

ОРВИ в 4 года 9 мес.

Ветряная оспа в 4 года 10 мес

ОРВИ в 5 лет 3 мес.

ОРВИ в 5 лет 4 мес

Острый двухсторонний гайморит. Аденоиды II ст. в 5 лет 8 мес

ОРВИ в 5 лет 9 мес

Острая левосторонняя пневмония в 6 лет

ОРВИ в 6 лет 6 мес

ОРВИ в 6 лет 7 мес. Аденоиды III ст.

Профилактические прививки и проба Манту:

Прививки:

Вакцинация АКДС(0,5мл в/м)

11.10.05 (3 мес)

29.11.05 (5 мес)

31.01.06. (7 мес)

Ревакцинация АКДС (0,5 мл в/м) 1)30.01.07. (18 мес)

2)25.11.12 (7 лет)

Гепатит В V1 -24.06.05 0,5 мл (1-е сутки)

V2-26.07.05 0,5 мл (1 мес)

V3 -31.01.06 0,5 мл (6 мес)

Корь 11.07.06 0,5 (12 мес)

Краснуха 11.07.06 0,5 (12 мес)

Эпидпаротит 11.07.06 0,5 (12 мес)

Полиомиелит 25.09.05 4 капли (3 мес)

24.11.05 4 капли (5 мес)

05.01.06 4 капли (6 мес)

26.08.07 4 капли (2 года и 2 мес)

БЦЖ-М 01.07.05

Ревакцинация 1) 16.06.12 (7 лет)

Пробы Манту:

27.06.06 (1 год) - р 7 мм

06.07.07 (2 года)-р 6 мм

19.09.08 (3 года) -р 8 мм

06.10.09 (4 года)- 7 мм

26.09.10(5 лет) -р 6мм

27.09.11(6лет)-7мм

16.03.12 (6 лет)-р 10мм

16.10.12 (7 лет) -р 6 мм

12.10.13 (8лет)-р 6мм

Аллергологический анамнез:

Не отягощен.

Семейный анамнез:

Мать 37 лет. Национальность -азербайджанка, повар-кондитер, здорова, без вредных привычек, группа крови II(В) Rh(+). Число беременностей -3, 1) 1997год. Срочные роды (масса -2940) 2) 2000г замершая беременность в сроке 6-7 нед, 3) 2001г. Замершая беременность в сроке 6-7 нед.4) 2005 г. Срочные роды (масса - 3355). В течение беременности угроза прерывания беременности на сроке 12 нед.

В настоящее время в семье 2 ребенка. 17лет, 9 лет.

Генеологическое дерево:

Линия матери.

Прабабушка умерла от обширного инфаркта миокарда, в возрасте 62 лет.

Прадедушка жив. Гипертоническая болезнь. ХСН.

Бабушка жива. Сахарный диабет 2 типа.

Дедушка жив. Здоров.

Мать. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Аллергический дерматит.

Линия отца:

Прабабушка умерла по неизвестным причинам.

Прадедушка умер от прободной язвы желудка.

Бабушка жива. Сахарный диабет 2 типа. Ожирение.

Дедушка жив. Язвенная болезнь желудка.

Отец. Гастрит.

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез:

Ребенок проживает вместе с родителями, в полноценной семье. Жилищно-бытовые условия - удовлетворительные - частный дом. Психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку удовлетворительное. Материальное обеспечение достаточное. Ребенок имеет отдельную комнату с достаточным количеством игрушек, одежды. Уход за ребенком осуществляется достаточный.

Распорядок дня:

Сон 10 часов, встает в 7 утра, завтракает, в 8.15 - уроки, в первом перерыве завтракает второй раз, во втором - обедает, окончание уроков в 13 часов, посещает продленку, домой приходит в 18:00, ужинает затем занимается домашней подготовкой. В 21 час ложится спать. Различные спортивные секции не посещает.

Питание: 7.20 - завтрак (чай), 10 часов - завтрак в школе (чай с булочкой), в 12 часов - обед (суп), в 14 часов - полдник (кисель или компот), в 18 часов - ужин (овощи, крупы). Любимые продукты - овощи и фрукты. Не любит рыбу, кашу, мясо, кефир, молоко, запеканку.

Успеваемость в школе удовлетворительная, в школьном коллективе чувствует себя комфортно.

Эпидемиологический анамнез спокойный. Контактов с инфекционными больными отмечено не было.

Заключение по анамнезу жизни:

1) Питание ребенка неудовлетворительное.

2) Существовала угроза прерывания беременности на сроке 12 недель.

3) Наследственность отягощена. Семейная предрасположенность к патологии пищеварительных органов.

4) ОРВИ более 4-х раз в год.

5) Относится к 1 -ой группе риска детей раннего возраста(повышенная заболеваемость ОРВИ)

Настоящее состояние

Жалобы на день курации:

Предъявляет жалобы на отсутствие аппетита, отрыжку воздухом, неприятное ощущение в груди после еды. Быстрое насыщение малым количеством пищи.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее.

Общий осмотр:

Сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение астеническое (значительное преобладание продольных размеров тела над поперечными, длины конечностей над туловищем, грудной клетки над животом, эпигастральный угол острый.

Мальчик доброжелателен, осмотру не сопротивляется, настроение хорошее. Выражение лица спокойное. Активен, ходит, играет с другими детьми в отделении. Со слов обслуживающего персонала сон спокойный, продолжительностью 9-10 часов. Аппетит снижен. Температура тела - 36,7.

Оценка физического развития:

1. Возрастная группа: 9 лет (от 8 лет 6 мес 1 дня до 9 лет 6 мес)

В настоящий момент возраст ребенка 9 лет 2 месяца и 10 дней.

2. Осмотр: фигура пропорциональная

3. Возрастной тип телосложения.

4. Антропометрия: рост - 126 см, масса - 24 кг, окружность головы - 52 , окружность груди - 63 см.

показатель	результаты	Центильный коридор	Оценка
Рост,см	126	4	среднее
Масса, кг	24	4	среднее
Окр.головы, см	52	4	среднее
Окр.груди, см	63	4	среднее

По данным этих показателей можно говорить о среднем уровне физического развития пациента. При этом определяется мезосоматотип.

5. Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам

показатель	результаты	Расчет по эмпирической формуле	Отклонение от расчетного показателя	Оценка
Рост, см	126	130	4	Ниже среднего
Масса, кг	24	28	4	Ниже среднего
Окр. головы, см	52	51,5	-0,5	Выше среднего
Окр.груди, см	63	60	3	Выше среднего

В этом случае уровень физического развития ниже среднего, но, в тоже время, гармоничный.

6. Оценка антропометрических показателей методом сигмальных отклонений:

Длина тела : М -2у Вывод: низкий уровень

Масса тела: М-2у Вывод: низкий уровень.

Заключение по физическом развитию:

Физическое развитие среднее, гармоничное, мезосоматотип, питание ниже среднего.

Исследование органов и систем

Кожа:

Кожные покровы чистые, физиологической окраски. При пальпации определяется умеренная влажность кожных покровов, она эластичная, нормальной температуры, чувствительность сохранена, симметричная с обеих сторон.

Видимые слизистые оболочки и склеры:

При осмотре: слизистые оболочки физиологической окраски, чистые, блестящие, нормальной влажности, гладкие, без патологический высыпаний. Склеры белые, без инъекции сосудов.

Придатки кожи:

Волосы мягкие, густые, без патологических изменений. Ногти розовой окраски, продолговатой формы, без патологических изменений. Сальные и потовые железы без особенностей.

Подкожно - жировой слой:

Уменьшенное количество, распределен равномерно по всему телу. Наличие отеков не отмечается. При пальпации определяется эластичная консистенция подкожного жира. Толщина подкожных жировых складок до 1,5 см на животе, на груди 1см, на спине1,5см, на конечностях 1,5см. Тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра снижен.

Опорно - двигательный аппарат:

Телосложение правильное. Поза свободная. При осмотре определяется правильная походка. Объем движений полный. Осанка правильная.

Костная система:

Голова правильной округлой формы, без патологических изменений, величина соответствует возрасту. Лицевой череп: глазные щели, носогубные складки, ушные раковины - симметричные, переносица не изменена, стигм дисэмбриогенеза не выявлено.

Ротовая полость: прикус правильный, в полости 12 постоянных зубов, эмаль имеет цвет слоновой кости, кариозных зубов не обнаружено. «Зубной возраст» - 8 лет, соответствует паспортному.

Пальпация: кости черепа плотные, безболезненные при пальпации. При перкуссии определяется глухой, симметричный звук, перкуссия при этом безболезненна. Окружность головы: 52 см.

Грудная клетка:

Осмотр: грудная клетка правильной формы, над - и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки умеренной ширины, реберные дуги имеют косое направление, эпигастральный угол острый, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, боковой размер грудной клетки больше чем переднезадний, костные структуры и межреберные промежутки симметричные, без видимой деформации.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная, нарушения костной целостности не обнаружено. Перкуссия безболезненная. Окружность грудной клетки 63 см.

Позвоночник:

Осмотр: физиологические изгибы выражены умеренно; плечи, углы лопаток симметричны, искривления позвоночника не выявлено. Пальпация: линия, проведенная по остистым отросткам позвонков прямая, при ее проведении безболезненности не выявлено. Движения сохранены в полном объеме.

Конечности:

Осмотр: верхние конечности одинаковые по длине, симметричные, деформаций не обнаружено, положение их свободное. Нижние конечности: одинаковы по длине, симметричные, деформации не обнаружено. Соотношение частей конечностей пропорциональное. Свод стопы выражен. Пальпация: кости конечностей целостны, безболезненны.

Суставы конечностей:

Осмотр: суставы симметричные, правильной формы , одинаковой величины, кожа над суставами физиологической окраски, патологических высыпаний не обнаружено. Пальпация: суставы безболезненны, без отечности, местная температура не повышена, кожа над суставами не изменена.

Мышечная система:

Осмотр: мышцы развиты умеренно, соответствую возрасту и полу, одинаковые в симметричных участках тела. При пальпации они упругие, тонус их при пассивных движениях в конечностях соответствует возрасту и полу; мышечная сила одинакова с обеих сторон.

Органы дыхания:

Общий осмотр: положение активное, дыхание спокойное. Дыхание через нос свободное, носовые ходы проходимы, кожа вокруг носа не изменена. Голос ребенка звонкий. Зев спокойный, физиологической окраски, миндалины в размерах не увеличены. Грудная клетка правильной формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧДД 24 в минуту, дыхание ритмичное, стабильное. Глубина дыхания умеренная, соотношение вдоха и выдоха правильное, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации: грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Измерение окружности грудной клетки:

При спокойном дыхании: 63 см. На высоте глубокого вдоха: 65 см. На высоте максимального выдоха: 61 см. Дыхательная экскурсия: 4 см

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких.

Верхние границы

	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	3 см от середины ключицы	3 см от середины ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Уровень 7 шейного позвонка	Уровень 7 шейного позвонка

Нижние границы

	справа	слева
Среднеключичная	6 ребро
Переднеподмышечная	7 ребро	7 ребро
Среднеподмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.

Оценка перкуторных границ соответствует возрастным нормам.

Аускультация легких:

Основной дыхательный шум - везикулярный. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова с обеих сторон.

Сердечно - сосудистая система

Осмотр: грудная клетка не деформирована. Верхушечный толчок, сердечный толчок и патологические пульсации не визуализируются. Пульсации сонных артерий, набухания шейных вен, патологических пульсации сосудов не выявлено.

Пальпация сердца:

Верхушечный толчок: локализован в V межреберье на 1 см кнутри от левой СКЛ, умеренной силы, резистентный, площадью около 1см. Сердечный толчок отсутствует, наличие эпигастральной пульсации, пульсации на основании сердца, пульсации аорты, не выявлено.

При пальпации периферических артерий и вен на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях, задних большеберцовых и артериях тыла стопы определяется симметричный пульс, умеренной силы. Пульс на лучевых артериях ритмичный, с частотой 100 в минуту, хорошего наполнения, не напряженный, синхронный. Капиллярный пульс Квинке не выявляется. Измерение АД: 100/60 мм рт.ст.на обеих руках - в пределах нормы. При пальпации вен патологических изменений не обнаружено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: по правому краю грудины. Левая: на 1 см кнутри от левой СКЛ. Верхняя: на III ребре.

Поперечник относительной тупости 4 см.

Ширина сосудистого пучка 5см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: по левому краю грудины. Левая: на 2 см кнутри от левой СКЛ. Верхняя: на уровне IVребра.

Поперечник абсолютной тупости 2 см.

Оценка перкуторных границ: соответствует возрастной норме.

Аускультация сердца и сосудов:

ЧСС - 100 ударов в минуту. Дефицита пульса не обнаружено. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение основных тонов сохранено.

I точка аускультации (верхушка сердца): тоны ясные, I тон громче II тона, выслушивается систолический шум.

II точка (аорта): тоны ясные, II тон громче I тона.

III точка (легочная артерия): тоны ясные, II тон громче I тона.

IV точка (основание мечевидного отростка): тоны ясные, I тон громче II тона.

V точка (точка Боткина - Эрба): тоны ясные, II тон громче I тона, выслушивается систолический шум.

При аускультация сосудов патологических изменений не обнаружено.

Органы пищеварения:

Общий осмотр: положение активное, отставания в физическом развитии не обнаружено, кожные покровы физиологической окраски. Аппетит снижен.

Осмотр ротовой полости: слизистая розового цвета; твердое и мягкое небо чистые, влажные, блестящие, гладкие. Язык обложен у корня белым налетом, сосочки не изменены. В ротовой полости 12 постоянных зубов, эмаль имеет цвет слоновой кости, кариозных зубов нет, запах изо рта не определяется.

Осмотр живота: живот цилиндрической формы, в размерах не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания. Патологический высыпаний, стрий не обнаружено.

Измерение окружности живота: на уровне пупка 54 см, на уровне наибольшего увеличения 59 см.

Пальпация:

Поверхностная: напряжения мышц брюшной стенки не обнаружено, безболезненна при пальпации, наличие кожной гиперестезии не определяется, расхождения мышц не обнаружено. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.

Пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндрического тяжа, диаметром около 2 см, эластичной консистенции, безболезненная, без урчания; восходящая ободочная кишка - безболезненная, в виде эластичного тяжа, подвижная, без урчания. Другие отделы толстой кишки не пальпируются. Эпигастральная область при пальпации безболезненная, большая кривизна желудка не пальпируется. Пилородуоденальная область также не пальпируется, безболезненна при пальпации.

Перкуссия живота: живот безболезненный при перкуссии, симптом Менделя отрицательный, слышен кишечный тимпанит, наличие асцитической жидкости не выявлено.

Аускультация живота: слышны волны перистальтики кишечника.

Печень и желчевыделительная система:

Осмотр области правого подреберья изменений не выявлено.

Размеры печени по Курлову: 8*7*6 см.

Пальпация живота: болезненности при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области, зоне Шоффара, в проекции желчного пузыря не выявлено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и поджелудочной железы не обнаружены.

Глубокая пальпация печени: печень пальпируется в виде закругленного, умеренной плотности образования по краю реберной дуги, при пальпации безболезненная, эластичная, край ее закруглен.

Поджелудочная железа:

Болезненности в проекции поджелудочной железы не обнаружено.

Стул нерегулярный, 1 раз в 2 дня, тугой, оформленный, коричневой окраски.

Органы кроветворения:

Осмотр: кожа и слизистые физиологической окраски, полость рта и зев спокойные, периферические лимфоузлы не увеличены.

гастроэзофагальный рефлюкс ребёнок пациент

Пальпация периферических лимфоузлов

группы	Кол-во в группе	размер	консистенция	подвижность	болезненность
Затылочные	-	-	-	-	-
Околоушные	-	-	-	-	--
Задние шейные	-	-	-	-	-
Передние шейные	-	-	-	-	-
Подчелюстные	2	1см	эластичная	подвижные	Нет
Подбородочные	-	-	-	-	-
Надключичные	-	-	-	-	-
Подключичные	-	-	-	-	-
Подмышечные	-	-	-	-	-
Торакальные	-	-	-	-	-
Кубитальные	-	-	-	-	-
паховые	-	-	-	-	-

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы.

Пальпация селезенки: селезенка не пальпируется, при пальпации безболезненна.

Перкуссия селезенки по Образцову

параметры	Размеры, см
Поперечник (по среднеподмышечной)	3
Длинник (по X или IX ребру)	5

Заключение: границы соответствуют возрастным критериям.

Мочевыделительная система:

Осмотр: кожа над поясничной областью физиологической окраски, отеков, живот в объеме не увеличен.

Пальпация: наличие отеков не определяется

Почки не пальпируются, пальпация их безболезненна.

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевыделение и характеристика мочи:

Диурез достаточный. Мочеиспускание свободное, неучащенное, безболезненное. Моча желтая, прозрачна, без примесей и запаха.

Питание ребенка:

1.Овощи, фрукты, крупы, хлебобулочные и макаронные изделия, масло, чай, какао, соки и компоты, кисель, сладкое.

2.Распределение суточного калоража: 25 - 40 - 10 - 25 %. Суточная потребность около 2200 ккал (78 ккал на 1 кг).

Меню на 1 день:

Завтрак: чай с сахаром.

Обед: суп, компот или кисель.

Полдник: пряник.

Ужин: картофель(жаренный), свежие овощи, чай.

Заключение по результатам объективного обследования:

Основные синдромы:

1) Желудочной диспепсии.

Smp: - отсутствие аппетита

- отрыжка воздухом

- неприятное ощущение в груди после еды

-быстрое насыщение малым количеством пищи.

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. БХАК

4. Капрограмма

5. Соскоб на энтеробиоз

6. Дуоденальное содержимое

7. Посев кала на я/г

8. Узи ОБП

9. Узи водносифонной пробы

10. ФГДС

11. ЭКГ

12. PH-метрия.

13. Реоэнцефалография

14. Эхо-ЭГ

Результаты:

1. ОАК (21.08.14): Hb= 134г/л (136), эритроциты = 4.9 *10 ¹² /л (4,9) , ЦП=0,86 лейкоциты = 7,7 *10⁹/л (8,6), п/я=1%, с/я=50% (51,5), эозинофилы=1% (2), лимфоциты = 33% (38,5), моноциты =9% (8),тромбоциты = 332, СОЭ= 13мм/ч. (10). Показатели в пределах нормы.

2. ОАМ (03.009.2014): соломенная, прозрачная, плотность 1005(1005-1025), щелочная реакция 7 (больше 7), белок - отриц, глюкоза отр., лейкоциты 1-2-1 в п/зр.(1-2), эпит-0-1-1 в п/з. (1-2), эритроциты -0 (0)

3. БХАК (21.08.2014): мочевина=4,2 ммоль/л (4,2-7,9), альфа амилаза= 31,2, АЛТ=13,5 U/L (15), АСТ=41,9 U/L (25-200), креатинин=0,05 ммоль/л (0,03-0,06), общий белок=76 г/л(62-82), кальций=2,5 ммоль/л (2,5-2,87), СРБ= отриц(отриц), биллирубин общий 14.2 (3,4-20,7) мкмоль/л, глюкоза - 3.85 ммоль/л (3,3-6,1), ЩФ-347,2 U/L(до 644) Показатели в пределах нормы.

4. Капрологическое исследование (21.08.2014): консистенция - кашицеобразный, форма-неоформленная, цвет-светло-коричневый, реакция на кровь - отрицательная. Растительная клетчатка перевариваемая +++, неперевариваемая +. Патологических изменений не выявлено.

5. Соскоб на энтеробиоз (3.09.2014): отрицательно.

6. Дуоденальное содержимое на простейшие (25.08.2014): не обнаружены.

7. Посев кала на я/глист(15.08.2014): отрицательный

8. УЗИ ОБП (29.08.2014): Печень: однородной структуры, не увеличена, сосуды ижелчные протоки не расширены, воротная вена 6,5 мм, Желчный пузырь 64*15 анэхогенный, стенки не утолщены, холедох не расширен, Поджелудочная железа: головка - 11 мм, тело- 7 мм, хвост - 13,5мм, структура однородна, контуры ровные, Селезенка 73*38. Однородна. Заключение: патологии со стороны ОБП не выявлено.

9. УЗИ водносифонной пробы: абдоминальный отдел пищевода 9 мм, заброс содержимого из желудка в пищевод в небольшом количестве. Заключение: Признаки ГЭРБ I и II степени

10. ФГДС (25.08.2014): пищевод свободно проходим, слизистая розовая, невыраженная кардия, сомкнута, раскрывается при накачивании воздуха. В желудке небольшое количество светлой слизи, складки розовые. Хорошо перистальтирует. Слизистая ДПК без особенностей. Взята биопсия. Заключение: без видимых патологий.

11. PH- метрия

Показатель	Норма	Пациент
Время с рН < 4, общее, %	4,5	6,0
Время с рН < 4, стоя, %	8,4	10,0
Время с рН < 4, лежа, %	3,5	4,0
Число рефлюксов с рН < 4	47	56
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин	3,5	4,0
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин	20	46

Заключение: признаки ГЭРБ средней степени тяжести.

12. ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС. ЧСС 75 в мин.

13. Реоэнцефалография (4-канальная РЭГ) (08.09.2014): Обьемное пульсовое кровенаполнение в пределах нормы, тонус резистентных сосудов слева умеренно повышен, справа в норме. Тонус артерий распределения снижен, венозный отток слева 60 %, справа 55%.

14. Эхо -ЭГ (25.08.2014): Смещение срединных структур мозга - нет, признаки гидроцефалии умеренные, пульсация умеренная.

Дневник курации:

Дата: 4 сентября 2014 года, мальчик находится на стационарном лечении, питается по 5 столу, назначено: Мезим -форте по 1 таб*3раза в день, Фосфолюгель Мотилиум по 5 мг*2раза в день, Нексиум 20мг *1 раз в день. Ранитидин по Ѕ таб *2 раза в день. Температура тела 36,7єС, ЧСС -90ударов в мин, ЧДД 24 в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Аппетит снижен. Отрыжку воздухом не отмечает. Физиологические отправления в норме.

5 сентября 2014 года, , питается по 5 столу, Температура тела 36,6єС, ЧСС 88ударов в мин, ЧДД 22 в мин, АД 190/60 мм рт.ст. Аппетит снижен. Отрыжку воздухом не отмечает. Физиологические отправления в норме. Лечение получает.

6 сентября 2014 года, питается по 5 столу. Кожа и слизистые физиологической окраски. Температура тела 36,7єС, ЧСС -90ударов в мин, ЧДД 22 в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Аппетит улучшился. Отрыжку воздухом не отмечает. Физиологические отправления в норме. Стула не было. Назначена реоэнцефалография на 8.09.2014. Лечение получает. Наблюдается положительная динамика.

8 сентября 2014 года, питается по 5 столу. Температура тела 36,7єС, ЧСС -90ударов в мин, ЧДД 24 в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Аппетит хороший. Отрыжку воздухом не отмечает. Физиологические отправления в норме. По результатам реоэнцефалографии патологических изменений не выявлено.

Обоснование клинического диагноза:

На основании жалоб: отсутствие аппетита, отрыжку воздухом, неприятное ощущение в груди после еды. Быстрое насыщение малым количеством пищи.

На основании анамнеза заболевания: В мае 2014 года госпитализирован и обследован в ДРБ по поводу отрыжки воздухом, изжоги, снижения аппетита- выявлен гастроэзофагальный рефлюкс.

На основании анамнеза жизни: нерегулярный прием пищи. Частое употребление сухих продуктов, в большом количестве сладкого. Не употребляем мясо, рыбу, молоко творог, кефир.

На основании дополнительных методов исследования: УЗИ водносифонной пробы: абдоминальный отдел пищевода 9 мм, заброс содержимого из желудка в пищевод в небольшом количестве. Заключение: Признаки ГЭРБ I и II степени. PH-метрии. Заключение: признаки ГЭРБ средней степени тяжести.

Дифференциальный диагноз:

Пищеводные.

Рак пищевода

Дисфагия - затруднение прохождения по пищеводу. Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих отделах пищевода (рефлекторная дисфагия).Загрудинные боли, связанные с актом глотания (одинофагия), либо вне связи с приемом пищи (эзофагодиния). Регургитация (срыгивание) во время еды. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Плохой запах изо рта.Рак пищевода может сопровождаться неприятным или даже зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими. Гиперсаливация.

Дистальный спазм пищевода.

Острый спазм может продолжаться несколько часов и даже дней. Возникает внезапно или устанавливается постепенно с нерегулярной частотой, среди полного покоя или после какого-либо нервного напряжения.

При рентгенографии обнаруживают задержку контрастного вещества на уровне перстневидного хряща, а при эзофагоскопии -- в области верхнего отверстия пищевода, прохождение которого фиброскопом возможно только после длительной аппликационной анестезии слизистой оболочки. Диагноз функционального спазма пищевода устанавливают только после того, как убеждаются в том, что этот спазм не вызван механическим повреждением его стенки или наличием инородного тела.

Внепищеводные

Язвенная болезнь желудка и ДПК

Стойкие боли. Если необследованный больной терпит боли долго, то он может заметить такой признак, как сезонность болей - их появление в весенние и осенние месяцы (зима и лето проходят при их отсутствии). Язвенная боль чаще локализуется в подложечной области, на середине расстояния между пупком и концом грудины; при язве желудка - по средней линии или слева от нее; при язве двенадцатиперстной кишки - на 1-2 см вправо от средней линии. Причиной язвенных болей служит периодический спазм привратника желудка и раздражение изъязвленной стенки органа соляной кислотой.

Рак желудка

Боль в животе - характерный симптом рака желудка, однако он редко бывает начальным признаком болезни. Часто только через многие месяцы после проявлений желудочного дискомфорта присоединяется боль. У больных раком желудка наблюдается ноющая, тупая, разнообразной интенсивности, чаще всего незначительная, не связанная с употреблением еды, которая не имеет периодичности и сезонности, боль в эпигастральной области. Это отличает ее от боли при язвенной болезни и хроническом гастрите. В случае рака кардии одним из первых проявлений может быть боль в левой половине грудной клетки, которая симулирует приступы стенокардии, которая может послужить поводом для диагностической ошибки. При вовлечении в опухолевый процесс поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки боль значительно усиливается и иррадиирует в спину, имеет опоясывающий характер. Разнообразие болевого синдрома зависит от: 1) размеров опухоли, 2) наличия или отсутствия язвы, 3) явлений перигастрита и распространения опухоли на соседние органы.

Болезнь желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) имеет следующие основные симптомы: тупые, ноющие или острые, приступообразные боли в животе и правом подреберье (отдают в правое плечо и лопатку) и (или) около пупка, горечь во рту, тошнота, рвота.

Этиология и патогенез заболевания

Основной причиной ГЭР являются, так называемые транзиторные, не связанные с глотанием расслабления НПС. Почему происходят эти транзиторные расслабления неизвестно. На их долю приходится 60-80% эпизодов ГЭР. В остальных случаях рефлюкс возникает из-за расслабления НПС в ответ на глотание или вследствие исходно низкого его давления. У здоровых людей также наблюдается примерно один эпизод расслабления НПС в час, сопровождающийся физиологическим рефлюксом, не приводящим к эзофагиту. Базальное давление НПС в начальных стадиях заболевания может не отличаться от нормального и обычно снижается по мере развития эзофагита.

В патогенезе ГЭРБ играет роль не столько сам факт заброса содержимого из желудка в пищевод, сколько частота забросов, агрессивность желудочного содержимого, индивидуальная резистентность слизистой пищевода и время его очищения (клиренс) от рефлюксата. Чем чаще происходит заброс и чем длительней контакт рефлюксата со слизистой пищевода, тем сильнее ее поражение. И чем больше выражен эзофагит, тем чаще ГЭР и длительней клиренс из-за снижения давления НПС и нарушения перистальтики пищевода. В ряде случаев в патогенезе ГЭРБ может играть роль замедление эвакуации из желудка.

Обоснование лечения

Диета №5: В пищу можно употреблять

1) Вчерашний хлеб (немного черствый)

2) Супы: овощной, свекольный, из диетического мяса (кролик, баранина), молочный свежий и теплый.

3) Каши: овсяные, гречневые, запеканки.

4) Мясо и рыба: приготовленное на пару из нежирных видов.

5)Овощи: в сыром, отварном, тушенном виде.

Исключить:

Свежую выпечку, пшено, ячневую и перловую крупы, не более 1 яйца в день, шпинат, щавель, редис, редьку, лук зеленый, чеснок, грибы, маринованные овощи, и бобовые.

Режим общий. (время на сон не менее 10 часов).

Медикаментозно:

1)Антаганисты H-2 рецепторов: ранитидин (дети до 12 лет 4-9 мг/кг/сут) в 2 приема.

Побочный эффект: головные боли, раздражительность, тошнота, понос, аритмия. Механизм действия: Ингибирование секреции слизистой оболочки желудка уменьшением общего объёма желудочного сока и снижением активности пепсина.

Rp:Tab. Ranitidini 0.15 СД 6 МГ/КГ. M-24 кг 24*6=144мг/сут/2 приема=72мг на 1 прием

Dtd № 10.

S: Принимать внутрь по Ѕ таблетке* 2 раза в день. В течение 4-х недель.

2) Блокаторы протонной помпы: омепразол (от 4-12 лет , при массе тела более 20 кг -20мг/сут) принимать утром с первым приемом пищи.

Побочный эффект: головные боли, раздражительность, тошнота, понос, запор.

Механизм действия: механизм антисекреторного действия связан с ингибированием (подавлением активности) фермента Н -К -АТФазы (фермента, ускоряющего обмен ионов водорода) в мембранах клеток слизистой желудка, что приводит к блокированию конечной стадии образования соляной кислоты. В результате этого снижается уровень базальной (собственной) и стимулированной секреции (выделения пищеварительных соков), независимо от природы раздражителя.

Rp: Tab. Ezomeprazoli 0.02 (Нексиум)

Dtd №20

S: принимать внутрь по 1 таблетке *1 раз в день в течение 4-х недель.

3) Ферменты: Мезим - форте.

Побочное действие: Аллергические реакции, диарея или запор, тошнота, дискомфорт в эпигастральной области. При длительном применении в высоких дозах возможно развитие гиперурикозурии, повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови.

Механизм действия: Мезим форте компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Входящие в состав панкреатина ферменты липаза, амилаза и протеаза облегчают переваривание жиров, углеводов и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике.

Rp: Tab “Mezim-Forte”

Dtd №20

S: принимать внутрь по 1 таблетке *3 раза в день за час до еды в течение месяца.

4) Прокинетики: Мотилиум (10 мг в сутки)

Побочные эффекты: Со стороны эндокринной системы: аменорея, гинекомастия, возможна гиперпролактинемия, которая изредка приводит к галакторее. Со стороны ЦНС: очень редко возможны экстрапирамидные нарушения у детей. Они обратимы и купируются после отмены препарата. У взрослых экстрапирамидные нарушения встречаются крайне редко. У детей до 1 года из-за недостаточности гематоэнцефалического барьера или при нарушении его функций возможны побочные действия неврологического характера. Со стороны пищеварительной системы: расстройства ЖКТ (редко), в единичных случаях возможны транзиторные спастические сокращения кишечника. Аллергические реакции: крапивница и сыпь (редко).

Механизм действия: противорвотное действие является следствием комбинации антагонизма к рецепторам допамина, расположенных в триггерной области хеморецепторов, и гастрокинетическим (периферическим) действием. Увеличивает продолжительность дуоденальных и антральных сокращений при приеме внутрь, улучшает опорожнение желудка. Не влияет на секрецию желудочного сока.

Rp: Tab.Domperidoni 0.01 (Мотилиум)

Dtd №10

S: принимать внутрь по Ѕ таблетке *2 раза в день, не запивая водой в течение 14 дней.

Профилактика основного заболевания и его осложнений

Рациональное питание соответственно возрасту, соблюдение режимных мероприятий. Также необходимо как можно раньше выявлять и лечить хронические заболевания ЖКТ.

Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр и гастроэнтеролог поликлиники в течение 3 лет (проводятся плановое эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта 1 раз в год, курсы поддерживающей и противорецидивной терапии 2 раза в год, физиотерапия, питье минеральных вод слабой минерализации, фитотерапия, санаторно-курортное лечение). Профилактические прививки проводятся через 12 мес после обострения.

Соблюдение основных принципов лечения и диспансерного наблюдения улучшает течение заболевания.

Прогноз основного заболевания и рекомендации для родителей

Прогноз: Обычно прогноз благоприятный. При неэффективности медикаментозной терапии могут развиться осложнения.

Рекомендации для родителей

1) Частое и дробное питание до 5-6 раз в день;

2) Пища должна исключать механические, термические и химические раздражители;

3) ГЭРБ у детей обязывает к медленному приему пищи и тщательному ее пережевыванию;

4) Запрещается переедать и употреблять напитки с газом;

5) Перед сном есть можно за 3-4 часа;

6) После приема пищи не рекомендуется наклоняться или ложиться, поднимать тяжелое или утягивать пояс, лучше погулять или посидеть.

7) Спальное место у такого ребенка должно быть приподнятым в области головы на 15-20 см по сравнению с уровнем ног;

8) Следить за регулярным опорожнением кишечника;

9) Нельзя допускать появление лишнего веса;

10) Нельзя употреблять препараты, влияющие на моторику пищевода (нитраты, антихолинергические препараты, антидепрессанты, антагонисты кальция, теофиллин), а также препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты, препараты калия);

11) Также нужно исключить из рациона питания продукты, уменьшающие тонус нижнего пищеводного сфинктера: жирная пища; томаты и томатный сок; кофе, в первую очередь растворимый; какао; чай; газированные напитки ("фруктовые", пепси-кола, кока-кола, алкогольные), шоколад и другие сладости; цитрусовые; болгарский перец; пряности; всевозможные горечи; фруктовые компоты; изделия из сдобного теста.

Выписной эпикриз

Пациент находился в ДРБ с 20 августа 2014 г. по 8 сентября 2014 года с диагнозом Гастроэзофагальный рефлюкс средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на отрыжку воздухом, неприятное ощущение в груди после еды, сниженный аппетит, быстрое насыщение малым количеством пищи. Из анамнеза известно, что болеет с мая 2014 года, когда стал отмечать вышеперечисленные симптомы. Во время первой госпитализации были назначены омепразол, мотилиум, метронидазол, кларитромицин.

В начале августа 2014 года вновь стал предъявлять вышеперечисленные жалобы. 20 августа был планово госпитализирован в ДРБ для коррекции лечения и дообследования. Были назначены Мезим -форте по 1 таб*3раза в день, Мотилиум по 5 мг*2раза в день, Нексиум 20мг *1 раз в день. Ранитидин по Ѕ таб *2 раза в день. В ходе лечения наблюдалась положительная динамика.

Из анамнеза известно, что по линии отца отмечались заболевания пищеварительного тракта (язвы желудка, гастрит).

Диагноз ГЭРБ поставлен на основании жалоб, анамнеза : отсутствие аппетита, отрыжку воздухом, неприятное ощущение в груди после еды. Быстрое насыщение малым количеством пищи.

На основании анамнеза заболевания: В мае 2014 года госпитализирован и обследован в ДРБ по поводу отрыжки воздухом, изжоги, снижения аппетита- выявлен гастроэзофагальный рефлюкс.

На основании анамнеза жизни: нерегулярный прием пищи. Частое употребление сухих продуктов, в большом количестве сладкого. Не употребляем мясо, рыбу, молоко творог, кефир.

Основной диагноз подтверждается по данным обследования:.

УЗИ водносифонной пробы: абдоминальный отдел пищевода 9 мм, заброс содержимого из желудка в пищевод в небольшом количестве. Заключение: Признаки ГЭРБ I и II степени. PH-метрии. Заключение: признаки ГЭРБ средней степени тяжести.

Дифференциальный диагноз:

Проводится с химический эзофагитом, аллергическим эзофагитом, инфекционным, травматическим, специфическим, раком желудка и пищевода, ЯБЖ, дискинезия желчевыводящих путей, дистальный спазм пищевода. В плане лечения: Мезим-форте, Мотилиум, Нексиум, Ранитидин.

Прогноз благоприятный.

Рекомендации: медикаментозная и немедикаментозная терапия, профилактика направлена на правильное и рациональное питание, спать с приподнятым головным концом.

Используемая литература

1. Исаева Л.А. Детские болезни, 1997 год.-с 373

2. Шабалов Н.П. Педиатрия, 2003 год. С-702

3. Щербаков П. Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Болезни органов пищеварения. -- 2007. -- Том 9. -- № 2. -- с. 42-47

4. Прохорова Л. И., Давыдова А. Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.(статья из журнала «Педиатрия» №2 2013 год.)

5. Баранов А.А Детские болезни 2002 год -с 521

Размещено на Allbest.ru

...