Миома матки до 7-8 недель с тенденцией к субмукозному росту

Размещено на http://www.allbest.ru

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тихоокеанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии

История болезни

ФИО пациента, 50 лет

Клинический диагноз:

Основной: миома матки до 7-8 недель с тенденцией к субмукозному росту.

Сопутствующий: нет

Осложнения основного: нет

Куратор: студентка 5 курса УВЦ

Шибут С.Н.

Владивосток 2013 год.



Паспортная часть

1. Ф.И.О. пациента

2. Возраст: 50 лет

3. Профессия: не работает

4. Адрес: г. Владивосток

5. Дата поступления: 5.11.13

6. Дата курации: 8.11.13

анамнез гинекологический диагноз миома матка лечение

Жалобы:

1. Общие: слабость, недомогание.

2. Гинекологические: ациклические кровотечения, тянущие боли внизу живота.

Анамнез

Наследственность: не отягощена

Аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты, шерсть животных и т.п. отрицает.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту, материально-бытовые условия удовлетворительные.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные и детские инфекции.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз, сахарный диабет отрицает.

В 1984 году проводилась гемотрансфузия после массивного маточного кровотечения. Без осложнений.

Вредные привычки отрицает.

Менархе в 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 30 дней, умеренно обильные, безболезненные, регулярные. Последняя менструация 29.10.13 - 1.11.13.

Выделения из половых кровянистые, появляются при поднятии тяжести, не связаны с менструальным циклом, окружающие ткани не раздражают.

Половая жизнь с 17 лет, регулярная, в браке. Боли при половом сношении -- не испытывает. Методы контрацепции - не предохраняется. Болей при половом акте не отмечает.

Беременностей -- 13. Роды - 3.Аборты - 10. Выкидыши - 0. Беременность наступила через 5 лет после начала половой жизни. 1 беременность закончилась в 1981 году естественными родами в сроке 39 нед., мальчик, протекала без особенностей. 2 беременность закончилась в 1982 году естественными родами, осложнилась массивным маточным кровотечением. 3 беременность закончилась в 1987 году естественными родами, без особенностей. Далее многократно делала ранние медицинские аборты, без осложнений.

Гинекологические заболевания отрицает.

История развития данного заболевания

Считает себя больной с сентября 2013 года, когда после гинекологического обследования был выставлен диагноз миома матки. Клинические симптомы появились в июле 2013 года: ациклические кровотечения и тянущие боли внизу живота.

Общее исследование

Сознание ясное, положение активное. Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система без патологий. Рост - 165 см, масса тела - 89 кг. Кожа: кожные покровы бледные, тургор кожи нормальный, функция сальных и потовых желез не изменены.

Рост ногтей и волос не нарушен.

Мышечная система развита умерено, тонус мышц сохранен. При пальпации и движении больного безболезненны. Дрожание и тремор отдельных групп мышц, параличи, парезы не наблюдаются.

Кости черепа, грудной клетки, таза, конечностей без видимых искривлений, безболезненны. Деформаций и изменений нет. Периоститы, искривления костей и позвоночного столба, акромегалии, изменения концевых фаланг пальцев кистей и стоп, пальцев в виде “барабанных палочек” не обнаружено.

Суставы правильной формы и конфигурации. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет. При движении суставы безболезненны. Хруст, контрактуры, анкилозы в суставах отсутствуют. Весь объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Система органов дыхания

Осмотр.

При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Дыхание равномерное, 16 раз в минуту.

Пальпация

Грудная клетка при пальпации безболезненная эластическая. Межреберные промежутки не расширенны, безболезненные.

Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы.

Сравнительная перкуссия: при перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается легочной перкуторный тон.

Аускультация

На симметричных участках обоих лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов (сухие, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум) нет. Бронхофония в норме.



Сердечно-сосудистая система

Осмотр: состояние вен и артерий нормальное, их патологической пульсации не выявлено. Сердечный горб, патологической пульсации в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует.

Пальпация: при пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, что соответствует норме. Площадь диаметром 2 см. Верхушечный толчок нормальной силы, средней высоты. Симптом “ fremissement cataire” не определяется в области верхушки и на основании сердца.

Перкуссия: границы абсолютной и относительной тупости сердца в норме. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация ЧСС= 75уд/мин

При аускультации в 5-ти классических точках выслушивается 2 тона и 2 паузы. Тоны сердца ясные, монолитные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые (шумы отсутствуют) во всех точках аускультации. Соотношение громкости тонов не изменено. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. При осмотре и пальпации вен ног извитость, варикозного расширения, покраснение кожи над венами, болезненности при пальпации, наличие уплотнений по ходу вен не отмечается.

Система органов пищеварения

Осмотр:

При осмотре язык розовый, влажный, без налета, не увеличен. Десны розовые, не кровоточат.

Состояние зубочелюстного аппарата удовлетворительное. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба розовые, без отека и гиперемии. Зев, задняя стенка глотки, миндалины розовые, нормальных размеров, без гнойных пробок и налетов.

Живот обычной формы и величины, принимает участие в дыхании, обе его половины симметричны, без признаков асцита, метеоризма. Тип дыхания брюшной.

Видимая перистальтика и грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Брюшной пресс развит умеренно, расхождения прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено.

В объеме живот не изменён. При кашле, глубоком дыхании болезненности нет. Симптом “головы медузы” отрицательный.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живота по методу Образцова - Стражеско, болезненности, напряженности мышц живота не наблюдается во всех топографических областях живота. Симптом Менделя отрицательный. Грыжевых выпячиваний и расхождения прямых мышц живота не выявлено.

Исследование печени.

Осмотр: ограниченного или диффузного выбухания и пульсации в области правого подреберья не выявлено.

Размеры печени по Курлову - 9 х 8 х 7 см.

Пальпация: при пальпации по методу Образцова - Стражеско печень не пальпируется.

Исследование органов мочевыделительной системы

Осмотр: покраснения, отечности кожи и припухлости в поясничной области не наблюдается.

Пальпация: в горизонтальном и вертикальном положении больного почки методом пальпации не определяются. Болезненности в мочеточниковых точках нет.

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Аускультация: в области проекции почечных артерий патологических шумов не выявлено.

Мочевой пузырь методами перкуссии и пальпации не определяется.

Гинекологическое исследование

Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосенение по женскому типу в виде треугольника. Уретра, парауретральные ходы, протоки бартолиновых желез не изменены. Опущений передней, задней стенки влагалища нет.

В зеркалах: слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев щелевидной формы. Выделения слизистые, умеренные.

Бимануально: тело матки расположено в ante-flexio, величиной 7 - 8 нед. беременности, по консистенции плотное, бугристое, без болезненное при пальпации. По передней стенке в области дна маки - субсерозный узел. Придатки не пальпируются, область их при пальпации свободна, безболезненна. Смещение за шейку матки безболезненно. Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены. Крови на перчатке нет.

Предварительный диагноз

Основной: миома матки до 7-8 недель с тенденцией к субмукозному росту.

Сопутствующий: нет

Осложнения основного: нет

План обследования:

общий анализ крови

общий анализ мочи

кровь на группу и резус-фактор

кровь на реакцию Вассермана,

флюорография

ЭКГ

консультация терапевта

биохимическое исследование крови (сахар, белок, билирубин, мочевина)

куогулограмма

УЗИ органов малого таза

Мазок на чистоту влагалища

Мазок из “C” и “U”

Мазок на онкоцитологию

Посев на флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища

Кольпоскопия

Дифференциальный диагноз

Признак	Миома матки	Беременность	Саркома матки	У больной
1. Возраст	Чаще после 30 лет	Репродуктивный возраст (чаще от 18 до 30 лет)	41-50 лет	50 лет
2. Характер менструации	Ациклические кровотечения	Отсутствует	Ациклические кровотечения	Ациклические кровотечения
3.болевой синдром	Может быть	Нет	Характерен	Выражен
4. Характер роста	Медленный	Характерный для беременности	Быстрый рост	Медленный
5. Размер матки	Увеличена, бугристая	Равомерное увеличение	Увеличена	Увеличена с бугристой поверхностью
6. Консистенция	Плотная	Мягковатая	Плотная с участками размягчения	Плотная
7. Наличие и характер белей	Не характерны	Могут быть	Гнилостного характера, упорные	Нет
8. анемия	Может быть	Может быть	Резкая	Умер
9. Общее состояние	Может быть слабость, связанная с анемией	Характерно: тошнота, рвота, извращение вкуса	Резкая слабость, похудание вплоть до кахексии	Слабость, недомогание
10. Связь анемии с кровотечением	Прямая	Нет	Нет	Прямая
11. СОЭ	Не изменено	Не изменено	Ускорено	В пределах нормы
12. УЗИ	Наличие одного или нескольких узлов	Плодное яйцо с сердцебиением	Узел не однородной структуры	Наличие нескольких узлов

Заключение: данные проведенного дифференциального диагноза свидетельствуют в пользу диагноза Миома матки.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

ОАК

Hb110 г/л

Эритроциты3,0x10*12/л

ЦП 1,0

СОЭ 14 мм/ч

Лейкоциты 5,8х10*9/л

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 62%

Эозинофилы 6%

Лимфоциты 28%

Моноциты 3%

Базофилы 0%

Заключение: в крови снижена концентрация гемоглобина и снижено число эритроцитов, что свидетельствует об анемии.

ОАМ

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес1,008

Белок отсутствует

Эпителий 3 п/з

Лейкоциты 2 п/з

Эритроциты единичные

Слизь - отсутствует

Цилиндры - отсутствуют

Мазок на чистоту влагалища

Результат анализа: 3 степень чистоты

4. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища

Заключение: микрофлора не выделена.

5. Биохимический анализ крови.

Общий белок - 70 г/л

Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л

Сахар - 5.2 ммоль/л

Мочевина - 5.1 ммоль/л

Креатинин - 0.08 ммоль/л

Холестерин общий - 5.2 ммоль/л

7. RW.

Отрицательно.

8. ФЛГ.

Органы грудной клетки без патологии.

9. ЭКГ.

Без особенностей.

10. Определение группы крови и Rh-принадлежности.

Группа крови В(III)

Rh (+), положительн.

11. Мазок из “C” и “U”

Гонококки не обнаружены.

12. Мазок на онкоцитологию

мазок без особенностей

13. Коагулограмма: протромбиновый индекс - 70%

Тромботест - V

Фибриноген - 3.75 г/л

Время образования сгустка - 7'

Фибринолитическая активность - 240 мин

Фибриноген В - отриц.

AЧТВ - 30

14. Кольпоскопия.

Шейка покрыта МПЭ, без особенностей.

Обоснование окончательного диагноза

Клинический диагноз:

Миома матки

Выставлен на основании:

1. жалоб больной на:

постоянные боли в нижнем отделе живота, ациклические кровотечения

слабость, недомогание

2. данных анамнеза:

состоит на учете с диагнозом миома матки с сентября 2013 года.

3. данных объективного обследования:

бледность кожных покровов

4. данных влагалищного исследования:

матка увеличена до 7-8 недель, бугристая, плотной консистенции, безболезненна при пальпации, ограничена в подвижности.

5. данных лабораторного и инструментального обследования:

6. проведенного дифференциального диагноза с беременностью и саркомой матки.



Этиология и патогенез

Причины возникновения миомы матки до настоящего времени не установлены. До недавнего времени существовало мнение, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако последними исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается не у всех больных, а ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов и функции желтого тела. Определенную роль в возникновении и развитии миомы матки играют нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Эти нарушения могут носить либо первичный характер, либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.

Развитие и рост миомы матки обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли.

В патогенезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, а также наследственная предрасположенность.

Можно сделать вывод, что патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипаталямо-гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. Подтверждением вовлечения в процесс гипоталамо- гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников. В ранних стадиях развития опухоли гормональные сдвиги не резко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных возможностей на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии опухоли.

У пациентов с миомой матки отмечается снижение активности и резервных механизмов симпатико-адреналовой системы, что отражает компенсаторно-приспособительные возможности организма в условиях опухолевого роста.

Предрасполагающими моментами в развитии опухоли следует считать преданемические состояния и железодефицитную анемию. Подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.

Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма.

Лечение и профилактика

План лечения

Режим постельный

Стол № 0 (в течение первых двух суток после операции)

Обезболивающая терапия: Sol. Promedoli 2% 1,0 п/к на три дня по одной инъекции.

Инфузионная терапия:

Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 400 ml

D.t.d.N. 5

S.В/в капельно 2 раза в сутки.

Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml

D.t.d.N. 5

В/в капельно 2 раза в сутки

антибактериальная терапия

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. В/м по 2 мл каждые 8 часов в течение 3 дней.

Антибиотик, оказывающий бактериостатическое действие в отношение многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

6. Десенсибилизирующая терапия:

Rp.: Sol. Suprastini 2% - 1 ml

D.t.d.N. 5 in amp.

По 1 мл внутримышечно

7. антикоагулянты

Sol. Heparini 5000 ED 4раза в сутки п/к

Tab. Acidi Acetylsalicylici 0.5 по Ѕ табл 3раза в сутки

8. Витамины

Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d.N. 20 in amp.

По 1 мл в/м 2 раза в день.

Rp.: Sol.Tiamini chloridi 5% - 2 ml

D.t.d.N. 20 in amp.

По 2 мл в/м 2 раза в день.

Rp.: Sol.Riboxini 2%-10 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. По 10 мл в/в 1 раз в день.

9. Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя активация больной в кровати - повороты, присаживание, вставание; бинтование нижних конечностей эластическими бинтами.

Лапаротомия. Экстирпация матки с придатками. Эндотрахеальный наркоз. Операционное поле обрабатывалось 2-х кратно септоцидом.

Срединным продольным разрезом от лона до пупка послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии: матка увеличена до 7-8 недель беременности, со множеством субсерозных узлов по передней стенке от 6 до 4 см в диаметре. Левый яичник кистозно изменён в размерах 4*5 см., правый яичник не изменён. Наложены зажимы Кохера с обеих сторон на собственные связки яичника, маточные углы туб, круглые связки матки, контрзажимы по рёбрам матки. Ткани между зажимами рассечены, зажимы заменены узловыми парными капроновыми лигатурами. Вскрыта пузырно- маточная складка брюшины, мочевой пузырь отодвинут книзу. Выделены сосудистые пучки маточных артерий и вен, рассечены между 2-мя зажимами Кохера ушиты капроновой лигатурой. Стенка передней части свода влагалища посередине фиксирована зажимами Кохера и вскрыта поперечным разрезом. Шейка матки фиксирована щипцами Дуфена, вывернута к верху, разрез расширен, края влагалищной раны фиксированы дополнительно зажимами Кохера, матка отсечена. Влагалище зашито узловатыми копроновыми швами.

Перитонизация культи влагалища за счёт широкой маточной связки, пузырно-маточной связки, брюшины. Кровопотеря 500 мл, брюшная полость осушена, произведён подсчёт инструментов, салфеток. Брюшная стенка ушита послойно наглухо - на кожу узловые капроновые лигатуры по Донати. Моча выведена катетером, прозрачная - 200мл.

Описание макро препарата: удаленное образование представляет собой увеличенную и деформированную тремя миоматозными узлами матку до 7-8 нед. беременности. На разрезе матка без особенностей. Левый яичник кистозно изменен, увеличен в размере(6*5 см.), правый яичник без особенностей.

Орган отправлен на гистологическое исследование.

Экспресс биопсия: лейомиома матки, со вторичными изменениями.

Дневник

11.11.2013	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пульс 74 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 120/90 мм. Рт. ст .В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Выделений нет.
12.11.2013	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пульс 74 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 120/80 мм. Рт. ст .В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Выделений нет.

Эпикриз

Больная 50 лет, поступила в гинекологическое отделение роддома №3 5.11.13 года с жалобами на ациклические кровотечения, постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость, недомогание. Направительный диагноз: Миома матки. Предварительный диагноз: миома матки, поставлен на основании жалоб больной и объективных данных - болевой синдром (постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при нагрузке), данных влагалищного исследования (матка увеличена до 7-8 недель, бугристая, плотной консистенции, безболезненна при пальпации, ограничена в подвижности.). Проведена дифференциальная диагностика с беременностью, саркомой матки. Клинический диагноз: миома матки до 7-8 недель с тенденцией к субмукозному росту. Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания (слабость, недомогание, чувством тошноты), объективных данных - ациклические кровотечения, болевой синдром (постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при нагрузке), данных влагалищного исследования (матка увеличена до 7-8 недель, бугристая, плотной консистенции, безболезненна при пальпации, ограничена в подвижности); данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований .К моменту окончания курации проведено плановое оперативное лечение: 7.11.2013 - операция нижняя срединная лапаротомия. Экстерпация матки с придатками

Состояние больной после проведенного лечения заметно улучшилось. Прогноз в отношении жизни благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...