Инфекционный мононуклеоз
Особенности диагностирования типичной формы инфекционного мононуклеоза средней степени тяжести. Анализ общего состояния больного, проведение его осмотра. План лечения и дополнительные обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 11.11.2014 |
| Размер файла | 13,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГБОУ ВПО РостГМУ Росздрава
Кафедра инфекционных болезней
История болезни:
Инфекционный мононуклеоз
Преподаватель Зуева В.В.
Куратор студентка Синева Е.О.
инфекционный мононуклеоз лечение лабораторный
Ростов-на-Дону
2012
ФИО больного:
Возраст: 16 лет 17.05.1995
Пол: мужской
Адрес: г. Ростов-на-Дону, Первомайский р-н
Место работы: не работает, учащийся
Кем направлен:
Направительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина?
Предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз
Лимфогранулематоз
Окончательный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, острое течение, средней степени тяжести, типичная форма.
Дата первичного обращения больного к врачу: 7.05.12
Дата поступления: 7.05.12
Диагноз при поступлении: инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина
Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.
Жалобы:
Больной предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39 0С, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, заложенность носа,, сильную слабость, и на значительное увеличение задне-шейных и паховых лимфатических узлов.
Anamnesis morbi:
Заболел остро, днем 6.05.2012., когда впервые появилась сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,5 0С. 6.05.12 за медицинской помощью никуда не обращался. На следующий день, 7.05.2012 обратился в участковую детскую поликлинику и был осмотрен участковым педиатром. При осмотре выявлено: гиперемия зева, на миндалинах - белые плёнчатые налёты, не переходящие на нёбные дужки и заднюю стенку глотки; заднешейные, поднижнечелюстные и паховые лимфоузлы увеличены, болезненны, и температура тела 39 0 С. Выставлен диагноз: с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Был немедленно госпитализирован в инфекционное отделение №5 БСМП №1 им. Семашко. В отделении находится 6 дней.
Предварительный диагноз
На основании жалоб на повышение температуры тела до 39оС, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость; анамнеза заболевания (заболела остро 26.03.04, когда впервые повысилась температура тела; появились боли при глотании, тошнота, рвота; при осмотре - гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин, наличие гнойных налётов в лакунах и на поверхности миндалин, не выходящих за их пределы, наличие сыпи на коже живота, появившейся после назначения амоксициллина) можно поставить предварительный диагноз: "лакунарная ангина, аллергическая реакция на амоксициллин".
Status praesens objectivus:
Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37, 20С. Сознание ясное. Положение активное. Выглядит соответственно возрасту. Рост 180 см, вес 67 кг. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожа бледная, влажная.
Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены до 1 см, безболезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Заднешейные лимфоузлы увеличены, особенно слева, до 2 см, безболезненны при пальпации, плотноватой консистенции, не спаяны окружающими тканями Паховые лимфоузлы увеличены до 1см, безболезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Все остальные периферические лимфоузлы не пальпируются. (Синдром увеличенных лимфоузлов).
Костно-мышечная система без патологий.
Система органов дыхания
Дыхание через нос - затруднённое, шумное. Выделения из носа - серозно-слизистые, скудные.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки. Болезненность при пальпации не отмечается.
Аускультация лёгких.
Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 70 в минуту, наполнение хорошее.
АД 120/70
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта. Дёсны не изменены. Язык обложенный, влажный. Нёбные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, покрыты белесым налетом, не распространяющимся на нёбные дужки и заднюю стенку глотки. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована.
Осмотр живота. Живот не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания.
Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, безболезненный.
Печень:
Пальпация печени: нижний край выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 см, пальпация безболезненна. Печень незначительно уплотнена, край гладкий, ровный. Желчный пузырь не пальпируется.
Пальпация селезёнки: не пальпируется.
Мочеполовая система: без патологий
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Пациент в сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется. Речь не нарушена. Органы чувств - без особенностей. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Нистагма нет. Патологий не выявлено.
Предварительная дифференциальная диагностика:
Очевидный синдром - синдром увеличенных лимфоузлов.
Предварительный диагноз:
Инфекционный мононуклеоз
Лимфогранулематоз.
Обоснование предварительного диагноза: Проведение предварительной дифференциальной диагностики заболеваний, при которых может встречаться синдром увеличенных лимфоузлов не позволило исключить вышеназванные нозологические единицы. В отношении остальных были найдены клинические противоречия, а именно:
Для чумы - есть поли лимфаденит, катаральный и ангинозный синдромы, что для чумы не характерно.
Для туляремии - есть поли лимфаденит, катаральный и ангинозный синдромы, что для чумы не характерно.
Для заболеваний, сопровождающихся развитием вторичного лимфаденита - не было выявлено первичного гнойного очага.
Anamnesis vitae: Рос и развивался нормально.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа.
Туберкулез, вирусные гепатиты и венерические заболевания отрицает.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Наследственный анамнез не отягощен.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови 07.05.12. Эр - 4,0*1012/л, Hb 120 г/л, Tr - 380*1012/л, Ht 37,5%, Цв. показатель 0,9; Лейк 3,5*109/л, Баз 0%, Эоз 2%, Пал 4%, Сегм 32%, Лимф 48%, Моно 16%, Атипичные мононуклеары 35%,. Плазматические клетки-10. СОЭ 10 мм/ч.
Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов (36%).
Общий анализ мочи 1.04.03. светло-желтая, реакция щелочная, удельный вес 1025, билирубин - 0,5 ммоль/л, уробилин 1,0 ммоль/л, кетоновые тела 5 ммоль/л, белок 0,0033г/л, сахар - отс.
Исследование крови: реакция Пауля - Буннеля 8.05.12. Реакция положительна в титре 1: 16. Заключение: реакция положительна, диагностический титр (1: 32) превышен в 2 раза.
План лечения и дополнительные обследования:
1 Противовирусная терапия
2. Иммуномодулирующая терапия
3. Общеукрепляющая терапия
4. 3х-часовая термометрия
5. Контрольные общий и биохимический анализы крови через 3 суток.
6. УЗИ органов брюшной полости
7. ИФА на выявление специфических IgM и IgG на ВЭБ
Окончательный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, острое течение, средней степени тяжести, типичная форма.
Обоснование окончательного диагноза:
Проведение заключительной дифференциальной диагностики не позволило исключить у больного Инфекционный мононуклеоз, острое течение, средней степени тяжести, типичная форма путем выявления патогномоничного признака - нарастание диагностического титра более в 2 раза в реакции Пауля-Буннеля от 8.05.2012. и исключить те заболевания, к которым были найдены противоречия.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.
история болезни [25,3 K], добавлен 21.06.2014Этиология инфекционного мононуклеоза. Вирус Эпштейн-Барра. Эпидемиология заболевания, его патогенез. Клинические проявления, симптоматика. Данные лабораторных исследований. Диагностика инфекционного мононуклеоза, его осложнения. Лечение заболевания.
презентация [1,0 M], добавлен 23.10.2015Этиология и патогенез инфекционного мононуклеоза, классификация форм по степени тяжести. Причины возникновения заболевания и характеристика возбудителя. Взаимодействия между вирусом и макроорганизмом. Диагностика и лечение инфекционного мононуклеоза.
презентация [1,4 M], добавлен 04.10.2014Обоснование клинического диагноза "инфекционный мононуклеоз" на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.
история болезни [32,7 K], добавлен 02.06.2011Исследование патогенеза, основных симптомов и осложнений инфекционного мононуклеоза. Характеристика методов диагностики и лечения заболевания. Анализ значения спорта, закаливания и лечебной физкультуры в профилактике и лечении инфекционного мононуклеоза.
реферат [43,4 K], добавлен 10.03.2015Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. План лечения сальмонеллеза гастроэнтероколитической формы, средней степени тяжести течения.
история болезни [37,9 K], добавлен 17.12.2010Клиническое описание инфекционного мононуклеоза, его этиология и патогенез, классификация форм по степени тяжести, причины возникновения и характеристика возбудителя. Взаимодействия между вирусом и макроорганизмом. Диагностика и лечение заболевания.
история болезни [41,0 K], добавлен 08.03.2011Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Оценка физического развития и общего состояния пациента. План клинических и лабораторных исследований больного. Обоснование диагноза - бронхиальная астма, особенности ее проявления и лечения у детей.
история болезни [40,4 K], добавлен 12.10.2012Разнообразие клинических проявлений мононуклеоза, трудность распознавания на раннем этапе, связанная с отсутствием патогномоничных признаков. Лечение инфекционного мононуклеоза, редкие осложнения и реабилитация организма после перенесенного заболевания.
реферат [21,2 K], добавлен 11.11.2016Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
история болезни [32,0 K], добавлен 15.09.2015Особенности диагностирования неспецифического язвенного колита - хронического заболевания воспалительной природы. Характеристика жалоб больного, результаты общего осмотра. Предварительный диагноз и его обоснование, анализ лабораторных исследований.
история болезни [58,0 K], добавлен 22.10.2013Роль инфекционного мононуклеоза в этиологии других заболеваний. Иммунная реакция на внедрение патогена. Корреляты поликлональных иммуноглобулинов. Методы обнаружения вирусов после стихания инфекционного процесса. Классификация изменений миндалин.
презентация [8,1 M], добавлен 27.11.2012Изучение понятия инфекционного мононуклеоза. Определение возбудителей болезни и источника инфекции. Исследование симптомов и течения заболевания. Рассмотрение натуральных методов лечения: отваров, правильного питания и здорового способа жизни человека.
реферат [20,8 K], добавлен 27.05.2014Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.
история болезни [22,5 K], добавлен 19.10.2015Жалобы пациента при поступлении, диагноз сопутствующих заболеваний. Состояние больного на момент осмотра. Особенности диагностики рака прямой кишки. План обследования, данные лабораторно-инструментальных исследований. Назначение оперативного лечения.
история болезни [40,1 K], добавлен 21.02.2014Постановка клинического диагноза - сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести на основании анамнеза заболевания и жалоб больного, его физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных. Прогноз жизни, профилактика и лечение болезни.
история болезни [37,6 K], добавлен 20.05.2012Общая характеристика внебольничной полисегментарной пневмонии средней степени тяжести, ее первейшие признаки и проявления. Данные о состоянии больного после полного обследования, периоды развития заболевания и их характерные черты. Методика лечения.
история болезни [34,2 K], добавлен 30.04.2009Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни. Оценка общего состояния пациента. План обследования больного и его результаты. Обоснование диагноза - эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести.
история болезни [31,7 K], добавлен 08.09.2012Изучение жалоб пациента, общего и эпидемиологического анамнеза заболевания. Характеристика общесоматического статуса. Анализ результатов лабораторных исследований и установление клинического диагноза. План лечения острого гастроэнтерита и эксикоза.
история болезни [23,7 K], добавлен 24.04.2014Жалобы при поступлении больного на стационарное лечение. Обследование органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование клинического диагноза: аденовирусная инфекция, средняя форма. План терапевтического лечения.
история болезни [18,8 K], добавлен 30.12.2012
