Опухоли толстой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Смоленская государственная медицинская академия"

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России)

Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Кафедра Терапии

Реферат

Опухоли толстой кишки

Слушатель:

Тумак Н.П.

Смоленск 2012



Опухоли толстой кишки доброкачественные

К доброкачественным опухолям толстой (ободочной) кишки относятся полипы различного строения, ворсинчатые опухоли, липомы, лейомиомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы и карциноиды. Встречаются и более редкие опухоли эпителиального или соединительнотканного происхождения. Чаще встречаются одиночные и множественные аде-номатозные и железисто-ворсинчатые полипы. карциноидный опухоль липом

Ворсинчатые (виллезные) опухоли обычно развиваются из аденоматозных полипов и отличаются от последних наличием широкого основания, крупными размерами (обычно от 1,5 до 5 см и более в диаметре), своеобразной сосочковой структурой и продукцией большого количества слизи. Эти опухоли очень склонны к озлокачествлению и являются почти облигатным предраком. Клинически проявляются выделением слизи из прямой кишки, иногда кровотечениями и развитием анемии. При локализации ворсинчатых опухолей в сигмовидной и прямой кишках больные иногда отмечают также тенезмы.

Диагноз. Ставится на основании рентгенологического исследования, ректороманоскопии и фиброколоноскопии с биопсией. Дифференцировать приходится в основном с раком. Обычно ворсинчатые опухоли бывают одиночными, но иногда одновременно развиваются и 2--3 опухоли в разных отделах толстой кишки, особенно на фоне диффузного семейного полипоза.

Лечение. Хирургическое. При местном иссечении опухоли или удалении через эндоскоп (при наличии ножки) нередко возникают рецидивы, особенно при «стелящемся» характере роста. Поэтому больные, оперированные по поводу ворсинчатых опухолей, подлежат диспансерному наблюдению. Для выявления ранних форм и рецидивов необходимо производить профилактические ректороманоскопии и фиброколоноскопии, особенно у лиц с выявленным полипозом толстой кишки.

Липомы толстой кишки бывают подслизистые и субсерозные, могут достигать значительных размеров, но клинически проявляются относительно поздно. Больные иногда отмечают болевые ощущения или явления частичной и даже полной непроходимости, связанной с закупоркой просвета кишки опухолью или с инвагинацией, а иногда и заворотом. При изъязвлении слизистой, покрывающей опухоль, в анализе кала может быть обнаружена скрытая кровь или кровотечение обнаруживается макроскопически.

Диагноз. Ставится путем рентгенологического исследования или при ректороманоскопии и фиброколоноскопии с биопсией, а еще чаще после оперативного удаления опухоли на основании макро- и микроскопического исследования препарата. Прогноз. После операции благоприятный, рецидивов практически не наблюдается.

Лейомиомы. Исходят из мышечного слоя стенки толстой кишки. В результате сдавления сосудов подслизистого слоя они могут сопровождаться изъязвлением слизистой оболочки и кровотечением в просвет кишки. Явления непроходимости и боли возникают редко. Склонны к превращению в лейомиосаркомы с быстрым гематогенным метастази-рованием и обсеменением брюшины.

Диагноз. Ставится по данным рентгенологического и эндоскопического исследований. Лечение. Хирургическое. В последующем необходимо диспансерное наблюдение для своевременной диагностики рецидивов.

Фибромы и лимфангиомы встречаются реже других доброкачественных опухолей, обычно не имеют патогномоничных симптомов и диагностируются при ирригоскопии или эндоскопическом исследовании.

При гемангиомах бывают выраженные кровотечения с развитием анемии. При всех указанных опухолях возможна малигнизация. Поэтому необходимо хирургическое лечение локализованных форм. При геман-гиоматозе кишечника выбор метода лечения и прогноз очень трудны.

Полипами называют выступающие в просвет кишки образования, обычно размером до 1--1,5 см в диаметре, часто имеющие строение аденом или аденопапиллом. Аденоматозные полипы нередко имеют длинную узкую ножку и легко перемещаются в разных направлениях по просвету кишки. Реже встречаются кистозно-гранулирующие (ювенильные), псевдополипы воспалительного происхождения (при колитах) и гиперпластические (милиарные).

Фиброзные полипы встречаются почти исключительно в анальном канале и, как правило, возникают у людей, страдающих геморроем или воспалительными процессами в слизистой оболочке вышележащих отделов толстой кишки. Аденоматозные и аденопапилломатозные (ворсинчатые) полипы представляют собой гиперплазию слизистой оболочки. Имеется предположение о вирусной природе их происхождения.

Принято различать одиночные и групповые полипы толстой кишки, с выделением особой формы распространенного множественного поражения -- диффузного полипоза толстой кишки, иногда сочетающегося с полипозом всего желудочно-кишечного тракта (тотальный полипоз). Одиночные и групповые полипы не имеют специфической симптоматики. Многие больные отмечают наличие слизистых или кровянисто-слизистых выделений из прямой кишки, боли в животе, запоры. Значительная часть больных не предъявляют никаких жалоб, и полипы обнаруживаются при ирригоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии.

Известно, что одиночные и групповые полипы могут оставаться бессимптомными и не иметь тенденции к росту в течение многих лет. Однако имеются достаточные основания считать аденоматозные полипы предраком (озлокачествление полипов отмечается у 3--5% общего числа выявленных больных). Удается даже проследить различные стадии этого процесса -- от появления атипии и анаплазии эпителия до развития «очагового» неинвазивного и инвазивного рака в полипах. Лечение аденоматозных и аденопапилломатозных полипов направлено на предупреждение рака и заключается в электрокоагуляции полипа через эндоскоп или в полипэктомии путем лапаротомии.

Предложенное А. М. Аминевым лечение чистотелом является менее эффективным, а сопровождающая его длительная отсрочка оперативного вмешательства чревата опасностью малигнизации неизлеченного полипа. После удаления полипов необходимо диспансерное наблюдение, так как рецидивы на протяжении 1--5 лет возникают у 5--10% лечившихся. Диффузный полипоз толстой кишки характеризуется распространенным поражением слизистой оболочки толстой кишки, множеством полипов. Различают аденопапилломатозную, милиарную, кистозно-гранулирующую (ювенильную) и смешанные формы этого заболевания, которое часто поражает членов одной семьи и передается по наследству, обычно проявляясь в юношеском и молодом возрасте.

Отсюда многие авторы называют это заболевание семейным диффузным полипозом. Для него характерно раннее (к 16--20 годам жизни) развитие анемии, постепенное учащение жидкого стула, приводящее к истощению. Наконец, диффузный полипоз является облигатным предраком, причем частота озлокачествления достигает 80--100% и нередко наблюдается раковое превращение сразу нескольких полипов, располагающихся в разных отделах толстой кишки. Характерен также быстрый рост раковых опухолей, возникших на фоне диффузного полипоза. Диагноз.

Ставится путем ректороманоскопии и ирригоскопии, причем при обнаружении диффузного полипоза у одного из членов семьи необходимо обследование всех ее членов для выявления ранних форм. Лечение. В основном хирургическое, заключающееся в удалении всей или почти всей толстой кишки. При своевременно выполненном удалении пораженной части или всей толстой кишки прогноз благоприятный. Все больные после операции подлежат диспансерному наблюдению

Карциноидные опухоли (син. карциноиды) -- сборная группа, состоящая из новообразований, паренхима которых построена целиком или в значительной своей части из клеток нейроэндокринной системы (апудоцитов), вырабатывающих нейроамины и олигопептидные гормоны. Примерно в 20 % наблюдений карциноид поражает червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс), где суммарно на него приходится более половины всех опухолей этой локализации. Далее по частоте поражения идут прямая, затем слепая и, наконец, разные отделы ободочной кишки.

Средний возраст больных с карциноидом червеобразного отростка 32--43 года (женщины болеют чаше), прямой кишки -- 58 лет, ободочной кишки -- 66 лет. В 13% случаев карциноид ободочной кишки сочетается с синхронным или метахронным ростом другой, не кар-ииноидной опухоли. При поражении аппендикса симптоматика часто проявляется в картине острого аппендицита, что обусловлено обструкцией просвета органа. Карциноид колоректальной области может сопровождаться болями в животе, снижением массы тела, кровотечением, однако и при этой локализации бессимптомное течение наблюдается у половины пациентов. Что касается карциноидного синдрома, то он отмечается обычно при наличии метастазов в печень и брюшину.

Средний диаметр карциноида аппендикса не достигает 1 см. Как правило, опухоль возникает в дистальном отделе органа и представляет собой плотный, четко отграниченный узел без капсулы, беловато-серого цвета на разрезе. Из разных типов карциноида по частоте преобладает ЕС-клеточный тип.

Карциноид других отделов толстой кишки может иметь более крупные размеры. В прямой кишке он формируется в виде интрамурального или, чаще, субмукозного узла, иногда имеющего полиповидную или уплощенную форму и растущего в 4--13 см от зубчатой линии, на передней или боковой стенке органа. Карциноиды больших размеров часто изъязвлены, могут иметь кольцевидную форму. В ободочной и прямой кишке по частоте преобладают ЕС- и L-клетки

Клиническая картина

У большинства больных доброкачественные новообразования толстой кишки протекают бессимптомно и обнаруживают их, в основном, при эндоскопическом исследовании. Однако при достижении больших размеров (2--3 см) ворсинчатых опухолей могут отмечаться кровянисто-слизистые выделения, боль в животе и заднем проходе, запор, понос, анальный зуд. При гигантских ворсинчатых опухолях потери белка и электролитов в связи с гиперпродукцией слизи иногда могут приводить к существенным нарушениям гомеостаза (диспротеинемия, нарушение водно-электролитного баланса, анемия). При них возможно появление симптомов острой полной или частичной непроходимости (вследствие инвагинации). Индекс малигнизации ворсинчатых опухолей достаточно высок и составляет 40 %.

Диагностика

При наличии перечисленных выше симптомов необходимо проведение пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии.

При пальцевом исследовании удается изучить участок прямой кишки до 10 см от края заднего прохода. Этот первичный метод диагностики необходимо применять всегда. Он обязательно должен предшествовать ректороманоскопии, поскольку это достаточно информативный способ выявления и других заболеваний прямой кишки (геморрой, свищи, трещины и др.), окружающей клетчатки (кисты и опухоли) и предстательной железы у мужчин (аденома, простатит, рак).

Ректороманоскопия требует специальной подготовки с помощью очистительных клизм или пероральных слабительных (фортранс и др.). Этот метод исследования более информативен и дает возможность обнаружить большую часть полипов толстой кишки, так как более 50 % из них локализуется в прямой и сигмовидной кишках, т. е. в пределах достижимости ректоскопа (25-30 см от края заднего прохода). При обнаружении полипов в прямой или сигмовидной кишке необходимо тщательное исследование вышележащих отделов толстой кишки и желудка, так как нередко сочетанное поражение полипами различных отделов желудочно-кишечного тракта. Для этих целей используются рентгенологическое и эндоскопическое исследования толстой кишки и желудка.

Ирригоскопия имеет важное клиническое значение, она позволяет диагностировать большинство полипов более 1 см в диаметре, более мелкие образования удается обнаружить значительно реже. Поэтому при профилактических осмотрах лучше воспользоваться колоноскопом, с помощью которого удается обнаружить практически любые образования (размером менее 0,5 см).

При эндоскопическом исследовании толстой кишки гиперпластические полипы выглядят как мелкие (менее 0,5 см в диаметре), слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования мягкой консистенции и обычного цвета. Нередко гипертрофированные лимфатические фолликулы симулируют гиперпластические полипы (подтверждением этого является гистологическое исследование).

Аденоматозные полипы имеют размеры более 0,5 см и могут достигать 2-3 см в диаметре, иметь ножку или располагаться на широком основании, по окраске близки к окружающей слизистой оболочке, но имеют более плотную консистенцию, смещаются со слизистой оболочкой, изъязвляются и кровоточат редко.

Аденопапилломатозные полипы (железисто-ворсинчатые) обычно превышают 1 см в диаметре, имеют бархатистую поверхность, что создает впечатление матовости окраски, иногда представляются мелкодольчатыми из-за неровной поверхности, могут эрозироваться, причем дно язв покрывается фибрином, из-под которого выделяется в небольшом количестве кровь.

Ворсинчатые полипы имеют большие размеры (от 2 см и более), могут иметь толстую ножку (полипы) или распластываются по слизистой оболочке (опухоли), иногда принимая стелящийся характер. Они занимают большую площадь, лишь слегка возвышаются над окружающей слизистой оболочкой и не имеют четких границ. Цвет таких образований мало отличается от цвета слизистой оболочки, характерна бархатистость и матовость их поверхности, наличие изъязвлений позволяет заподозрить начало малигнизации. Отрицательные результаты биопсии не могут служить доказательством отсутствия злокачественного роста, и окончательное заключение делают после удаления всей ворсинчатой опухоли.

Опухоли толстой кишки злокачественные

Среди злокачественных опухолей толстой кишки безусловно преобладают раки (аденокарцинома, солидный рак, коллоидный) и во много раз реже встречаются опухоли соединительнотканного происхождения (лейомиосаркомы, ретикуло-саркомы и др.). Рак чаще всего развивается в сигмовидной кишке (в 34% случаев по А. П. Баженовой и Л. Д. Островцеву), на втором месте стоит слепая кишка (от 16 до 30% по различным статистикам). Частота возникновения рака в каждом из других отделов (восходящая, поперечная ободочная, нисходящая кишки) колеблется от 3 до 9%.

Начальные формы рака толстой кишки не имеют клинических проявлений или последние настолько скудны, что не позволяют больному и врачу заподозрить серьезное заболевание. Поэтому в большинстве случаев диагноз рака толстой кишки ставится при достижении опухолью больших размеров, когда она начинает пальпироваться через брюшную стенку, т. е. при определенной запущенности процесса.

Почти в половине наблюдений диагноз опухоли толстой кишки ставится при возникновении таких тяжелых осложнений как непроходимость кишечника или перитонит в результате перфорации опухоли. Эти осложнения, естественно, также развиваются при запущенных опухолях, имеющих большие размеры, стриктурирующих просвет кишки или со значительным распадом ткани

Клиника

Для своевременного диагноза рака толстой кишки врачу необходимо учитывать развитие общего недомогания, слабости, кишечного дискомфорта, проявляющегося в неустойчивости стула, метеоризме, иногда незначительных болевых ощущениях спастического или тянущего характера. Следует помнить также, что для опухолей правой половины толстой кишки более характерным является раннее развитие общей слабости, недомогания и постепенно нарастающего малокровия.

Последнее может быть как следствием раковой интоксикации, так и кровотечения в просвет кишки. При этом в стуле обнаруживается примесь крови, а иногда кал приобретает столь темную окраску, что приходится проводить дифференциацию с желудочным кровотечением. Опухоли левой половины чаще вызывают явления периодической частичной или постепенно нарастающей непроходимости кишечника. В этих случаях больные отмечают учащение запоров, иногда сменяющихся учащенным жидким стулом, метеоризм, схваткообразные или тянущие боли; в испражнениях может быть значительная примесь слизи, а иногда и крови.

Современные методы диагностики

Основным методом диагностики опухолей кишечника является рентгенологический (ирригоскопия, исследование с приемом бариевой взвеси через рот и другие специальные методики). Рентгенодиагностика опухолей толстой кишки оказывается эффективной в 90- 95% случаев. Трудности и ошибки возникают при опухолях малых размеров, при эндофитном росте опухоли и т. п. При подозрении на опухоль толстой кишки необходимо срочно провести ректороманоскопию. Это исследование может выявить опухоль, располагающуюся в дистальных отделах сигмовидной или в прямой кишке, а также исключить воспалительные изменения слизистой оболочки (проктит, проктосигмоидит), которые могут быть причиной патологических проявлений.

В последние годы стал применяться новый эффективный диагностический метод -- колоноскопия. Колоноскопы имеют длину от 86 до 186 см и благодаря своей гибкости могут быть проведены через задний проход в любой отдел толстой кишки, причем, кроме визуальной констатации патологического процесса, диагноз может быть подтвержден и путем биопсии. Поэтому колоноскопии принадлежит большое будущее в диагностике ранних форм опухолей толстой кишки.

Саркомы толстой кишки по своим клиническим проявлениям мало отличаются от рака. Ретикулосаркома толстой кишки может быть проявлением генерализованного процесса или локальным проявлением его

. Прогноз. При опухолях толстой кишки прогноз более благоприятный, чем при раке желудка, так как рак толстой кишки обычно растет относительно медленно и поздно метастазирует. Однако поздняя диагностика обусловливает неблагоприятные отдаленные результаты. Более 5 лет после радикальных операций переживает лишь 40--60% больных.

Существует ли на сегодняшний день реальная возможность диагностировать рак на ранних этапах или предотвратить его?

Если предположить, что раковые опухоли развиваются из доброкачественных, часто бессимптомных, аденоматозных полипов, можно считать, что удаление таких полипов есть единственный на данный момент метод профилактики колоректального рака. Выявление этих полипов возможно только при тотальной колоноскопии, которую первый раз следует выполнить у всех практически здоровых людей при достижении 40-50 лет. Если первая профилактическая колоноскопия не выявляет патологических изменений в толстой кишке, ее следует повторить через 3 года, а затем через 5 лет.

Существует и другое мнение о возможном развитии раковых опухолей на «неизмененной» слизистой толстой кишки (de novo). С уверенностью можно говорить лишь об облигатном предраке - наследственном семейном полипозе, хотя частота этого заболевания не столь велика и вряд ли может улучшить показатели ранней диагностики.

Информация о факторах риска возникновения колоректального рака весьма обширна и порой противоречива; однако, ряд исследователей к таким факторам относят:

• Нарушение питания (употребление высококалорийной, жирной пищи);

• Злоупотребление алкоголем;

• Социальный статус и окружающая среда;

• Бытовые условия;

• Наследственность.

Влияние этих факторов на возникновение рака лишь отчасти находит свое подтверждение. По сведениям международных онкологических регистров частота рака прямой кишки значительно колеблется в странах с практически одинаковыми климатическими условиями, составом диеты и т.д., и нет достоверных различий в частоте возникновения рака прямой кишки у людей с разным социально-экономическим статусом, образованием и др.

Учитывая данное обстоятельство, Американское проктологическое общество в 1999 году предложило разделить все население на 3 группы риска:

• Группа низкого риска. Сюда входят лица старше 50 лет, в семьях которых никогда не было рака прямой кишки (отрицательный семейный анамнез). Им необходимо проведение пробы на скрытую кровь и пальцевое исследование ежегодно, а также раз в 5 лет фиброколоноскопии или ирригоскопии.

• Группа среднего риска. Лица того же возраста, имеющие одного или нескольких родственников, страдающих раком толстой кишки. В этой группе скрининг нужно начинать с 40 лет по вышеуказанной схеме.

• Группа высокого риска. Это больные семейным полипозом, язвенным колитом или болезнью Крона. Этим больным необходима ежегодная колоноскопия, начиная с 12-14 лет.

Таким образом, только регулярное ознакомление населения с первыми признаками рака прямой кишки, только массовые пробы на скрытую кровь в кале и периодичность выполнения колоноскопии у группы лиц с высоким риском заболевания могут снизить частоту запущенных форм рака этой локализации и увеличить, тем самым, выживаемость больных.

Вполне очевидно, что появление в арсенале медицины новых универсальных методов обнаружения или маркирования опухолевого очага на ранней стадии существенно повысит шансы больного на излечение.

Начиная с середины 70-х годов, ведутся активный поиск и внедрение в практику определения уровня так называемых опухолевых маркеров в сыворотке крови больного.

Наиболее известным маркером рака толстой кишки является раковоэмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965 г. РЭА представляет собой гликопротеид, располагающийся в периферических слоях клеточной мембраны. Как опухолевый маркер он обладает рядом недостатков. Во-первых, РЭА не выявляется у 40% больных колоректальным раком. Во-вторых, имеет низкую специфичность, поскольку повышение его уровня выявляется при других злокачественных опухолях и при неопухолевых заболеваниях.

Таким образом, РЭА не нашел применения в первичной диагностике колоректального рака. Но может быть маркером течения заболевания: повышение уровня РЭА отмечается в запущенных стадиях опухолевого процесса. Высокий уровень маркера часто выявляется при метастазах в печени, реже при локальном раке. После радикального лечения, уровень РЭА в крови больного, как правило, снижается по отношению к исходному или до нормы.

Систематическое определение РЭА у больных после радикального лечения позволяет выявить рецидив. Повышение уровня РЭА в плазме больного более чем в 2 раза по сравнению с исходным (послеоперационным) или показатель -10 нг/мл может считается сигналом тревоги и требует углубленного обследования с целью выявления рецидива.

Еще один широко определяемый маркер - СА-19-9 - имеет прогностическое значение при раке толстой кишки. Если его уровень превышает 37 ед/мл, риск смерти в течение 3 лет после операции увеличивается в 4 раза по сравнению с теми больными, у которых этот показатель отрицательный или более низкий.

Таким образом, универсального маркера способствующего выявлению рака прямой кишки на ранней стадии процесса до настоящего времени не найдено, но определенные успехи в этой области обнадеживают.

Сложность ранней диагностики рака прямой кишки заключается в отсутствии патогномоничных признаков «ранних» раков прямой кишки. Лишь в тех клинических ситуациях, когда появляются характерные для запущенного рака жалобы (тенезмы, запоры, выделения слизи, крови и др.), диагностика действительно проста. Жалобы и пальцевое исследование прямой кишки позволяют с высокой долей вероятности диагностировать рак прямой кишки более чем у 2/3 больных. При пальцевом исследовании удается нащупать опухоль, определить размеры по периметру кишки, иногда протяженность по длине, степень сужения просвета, подвижность, инфильтрацию окружающих тканей.

Пальцевое исследование дает опытному проктологу всестороннюю информацию и может определить дальнейшую тактику лечения. У женщин пальцевое исследование прямой кишки необходимо дополнять влагалищным. Это позволяет получить дополнительную информацию о распространенности опухоли в кишке и малом тазу.

Пальцевое исследование у каждого больного должно быть дополнено ректоскопией. С ее помощью удается обследовать участок кишки длинной 30 см. Кроме того, получить материал для морфологического исследования.

Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно.

Биопсию проводят в конце исследования. В случае отрицательного ответа биопсию необходимо повторить (до 3-х раз).

С помощью пальцевого исследования прямой кишки, ректоскопии морфологического исследования биопсийного материала удается установить правильный диагноз рака прямой кишки у 80% больных. Тем не менее, диагностика не может заканчиваться на этапе верификации диагноза. Необходимо получить представление о протяженности опухоли по стенке кишки, характере роста, возможном прорастании в соседние органы и ткани, наличии отдаленных метастазов и о состоянии всей толстой кишки.

Ректоскопия хотя и является основным методом диагностики рака прямой кишки, не позволяет судить о степени прорастания стенки кишки опухолью, а при стенозе, и о протяженности опухолевого поражения. Кроме того, синхронный рак прямой и ободочной кишки не редкость, встречается у 1.5-2% больных, поэтому у всех больных раком прямой кишки обследуются все отделы толстого кишечника. Для этой цели пригодны как колоноскопия, так и ирригоскопия. Это не конкурирующие, а взаимодополняющие методы обследования.

Ирригоскопия (рентгеноскопия с наполнением кишки барием с помощью клизмы) позволяет оценить протяженность опухоли по длине, форму роста, выявить вторую опухоль, крупные полипы, дивертикулы, в известной степени судить о прорастании в окружающие ткани.

Когда через «раковый канал» можно провести эндоскоп, выполняется тотальная колоноскопия. Метод позволяет осмотреть все отделы ободочной кишки и сделать забор биопсийного материала.

Современные возможности компьютерной техники позволяют в настоящее время провести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной компьютерно-томографической (КТ) колоноскопии. Сущность метода состоит в следующем. После соответствующей подготовки кишечника больного (освобождения просвета от каловых масс) и введения воздуха в толстую кишку проводится спиральная компьютерная томография брюшной полости.

Полученные данные подвергаются компьютерной обработке и выводятся в виде трехмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками виртуальной колоноскопии являются невозможность воспроизведения текстуры и цвета измененных участков слизистой оболочки, невозможность проведения биопсии, а также ложноположительные результаты при задержке каловых масс или коллапса сегмента кишки.

Для уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, выявления метастазов в лимфатических узлах применяются дополнительные методы исследования: трансабдоминальная УЗ-томография, КТ, лимфография, магнитнорезонансная томография, лапароскопия.

Трансректальное ультразвуковое исследование - один из самых информативных методов определения глубины прорастания стенки кишки и поражения регионарных лимфатических узлов. Первичная диагностика заболевания трансабдоминальным способом затруднена по целому ряду объективных причин.

В первую очередь это связано с тем, что при трансабдоминальном сканировании прямая кишка визуализируется только в 85% случаев. Область анального канала практически недоступна для исследования из-за большой глубины расположения и наложения акустической тени от лонной кости. К тому же исследование требует хорошего наполнения мочевого пузыря.

Чувствительность метода при дифференциальной диагностике локализованных и местно-распространенных новообразований составляет 91%, специфичность 89%.

Безусловно, трансректальная ультразвуковая томография не может являться методом первичной диагностики рака прямой кишки. Однако этот вид интроскопии позволяет решить важнейшие диагностические задачи:

• оценить протяженность опухолевого процесса;

• определить степень поражения стенки кишки;

• определить глубину инфильтрации параректальных тканей;

• выявить метастатическое поражение параректальных лимфатических узлов;

• выявить распространение опухолевого процесса на расположенные рядом органы;

• оценить эффективность предоперационной лучевой терапии.

Для выявления метастазов в легких выполняется рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, рентгенокомпьютерная томография.

Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени 6

98размерами более 1 см и лимфатических узлах. Компьютерная семиотика и дополнительное контрастирование позволяет отличить опухолевое поражение от других очаговых заболеваний печени. Кроме этого метод позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования и получить материал для цитологического исследования.

Приблизительно такую же информативность при выявлении метастазов в печени имеет трансабдоминальная ультразвуковая томография. С ее помощью у 80-85% больных можно обнаружить очаги в печени размером до 1 см. Метод так же позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования.

Выявление микрометастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, определение субклинических метастазов в печени, диссеминации по брюшной полости при колоректальном раке имеют огромное значение, как в тактическом, так и в прогностическом плане. Однако возможности дооперационной диагностики микрометастазов существенно ограничены.

Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов является позитронно-эмиссионная томография(PET). PET позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от лимфаденопатий другой природы, что невозможно сделать при использовании компьютерной томографии, а также может успешно применяться для определения распространенности первичной опухоли. Изучается также возможность использования PET для оценки операбильности больных с метастазами в печени.

Метод представляет собой разновидность сканирования с использованием меченного радиоактивным изотопом производного глюкозы. Полученные данные подвергаются обработке с использованием стандартной компьютерной техники. Готовые томограммы выводятся на дисплей. PET имеет ряд преимуществ перед другими визуализирующими методами. Метод позволяет дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань от участков фиброза, некроза или рубцовых изменений. Кроме того, можно выявлять опухолевую ткань максимально рано, поскольку метаболическая активность диагностируется раньше, чем появятся определяемые различными методами структурные изменения.

Комплексное обследование больных раком прямой кишки позволяет уточнить степень распространения опухоли, избрать оптимальный метод лечения, определить объем операции и оценить прогноз.

Лечение

Консервативных методов лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки к настоящему времени не существует. Предложенный А. М. Аминевым (1965) метод лечения полипоза соком травы чистотела не нашел широкого применения в связи с сомнительной эффективностью. Использование его нецелесообразно, так как попытки консервативного лечения приводят лишь к откладыванию операции и прогрессированию заболевания вплоть до малигнизации полипа.

Биопсия не имеет существенного значения в определении тактики лечения полипов толстой кишки. Небольшие участки полипа, взятые для биопсии, не могут характеризовать сущность патологического процесса во всей опухоли. Информация о полипе на основании биопсии неполная и может быть ошибочной. Полностью иссеченный полип -- лучший материал для гистологического исследования.

В современных условиях лишь удаление полипов эндоскопическим и хирургическим путем гарантирует успех лечения. Наиболее распространенными методами хирургического лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки являются:

* полипэктомия с помощью ректоскопа или колоноскопа с электрокоагуляцией ножки или ложа полипа;

* трансанальное иссечение новообразования;

* колотомия или резекция кишки с опухолью;

* трансанальная резекция прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза по поводу циркулярных или почти циркулярных ворсинчатых опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки;

* трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразования.

Все методы удаления полипов применяют после специальной подготовки толстой кишки с помощью слабительных и очистительных клизм. Такая подготовка служит также профилактикой осложнений.

Одно из основных осложнений -- кровотечение, может возникнуть на протяжении до 10 сут после вмешательства. Появление крови из заднего прохода в 1-е сутки после удаления полипа связано с недостаточной коагуляцией сосудов ножки полипа. Более позднее кровотечение развивается в результате отторжения струпа, что чаще всего наблюдается через 5-12 дней после операции. И ранние, и поздние кровотечения могут быть незначительными, а могут быть массивными, представляющими опасность для жизни больного. Для ликвидации этого осложнения требуется повторное эндоскопическое исследование, во время которого производится электрокоагуляция кровоточащего сосуда. Иногда такие мероприятия не помогают, и приходится прибегать к лапаротомии и резекции кишки.

Вторым по частоте осложнением является перфорация стенки кишки, которая также может возникнуть или во время вмешательства, или спустя некоторое время, даже несколько суток, после него. Возникновение позднего осложнения объясняется глубоким ожогом стенки кишки в области основания удаленной опухоли во время электрокоагуляции.

При возникновении этого осложнения на внутрибрюшной части толстой кишки выполняют лапаротомию и ушивание дефекта стенки кишки, отключение этого отдела из пассажа кала путем наложения на вышележащие отделы колостомы или, если перфорация произошла достаточно высоко, поврежденный участок выводят в виде двуствольной колостомы. В дальнейшем таких больных ведут, как больных с перитонитом, несмотря на то что в кишке после подготовки отсутствует содержимое и при перфорации в брюшную полость попадает только газ. При наличии современных антибактериальных средств и противовоспалительной терапии с этим удается справиться без осложнений.

При благоприятном послеоперационном течении вопрос о закрытии колостомы может ставиться через 2--4 мес.

После удаления все новообразования толстой кишки в обязательном порядке подвергаются гистологическому исследованию, чтобы можно было судить о степени дисплазии эпителия или наличии озлокачествления.

Если обнаружены аденоматозные и ворсинчатые полипы, больного можно выписать из стационара под обязательное диспансерное наблюдение.

Если же обнаружены участки перехода в аденокарциному, необходима повторная колоно- или ректоскопия с взятием материала из ложа новообразования для гистологического или цитологического исследования. При отсутствии комплексов аденокарциномы больной может быть выписан из стационара с обязательным ежемесячным эндоскопическим обследованием; при подозрении на рецидив опухоли необходимы повторная госпитализация, тщательное обследование и решение вопроса о дальнейшей тактике лечения.

При обнаружении комплексов злокачественных клеток в материале из ложа опухоли принимается решение о радикальной операции.

Основным методом лечения является хирургический.

При отсутствии отдаленных метастазов выполняется радикальная операция, во время которой удаляется опухоль вместе с пораженными тканями и регионарными лимфатическими узлами для предупреждения метастазирования. Хирургическое лечение может сочетаться с лучевой терапией и химиотерапией.

Лучевая терапия - это лечение с помощью ионизирующего излучения. Лучевая терапия часто применяется в качестве дополнительного метода к хирургическому лечению и химиотерапии с целью снижения риска рецидива рака.

Химиотерапия относится к методам общего воздействия, что отличает ее от хирургического вмешательства и лучевой терапии. Данный вид лечения применяется с различными целями: для уничтожения раковых клеток, приостановления роста опухоли на длительный срок, уменьшения размера опухоли перед операцией или лучевой терапией, уничтожения микрометастазов, которые могли появится до или после удаления опухоли. Химиотерапия - один из эффективных методов лечения онкологических заболеваний. ПрепаратЫ КСЕЛОДА (КАПЕЦИТАБИН), ЛЕЙКОВОРИН, 5-ФТОРУРАЦИЛ оказывают разрушающее действие на опухолевые клетки. Химиотерапия - это всегда курсовое лечение.

Послеоперационная химиотерапия применяется для снижения риска рецидива и прогрессирования заболевания. Пациент с опухолью кишечника, который был прооперирован, после операции обязательно должен пройти консультацию онколога для правильного подбора послеоперационной (адъювантной) химиотерапии и предупреждения развития опухоли в будущем.

К настоящему времени к лечению рака толстой кишки сформировался комплексный подход. Лечение каждого пациента очень индивидуально и осуществляется благодаря совместной работе специалистов-онкологов (хирургов и химиотерапевтов, а также, в некоторых случаях, лучевых терапевтов).

В настоящее время имеется целый спектр средств лечения этой формы рака - от хирургической операции для удаления опухолевой ткани до облучения и химиотерапии. Однако большинство схем лечения вызывают тяжелые побочные эффекты и значительно ухудшают качество жизни больного.

Новые средства лечения

Давно было установлено, что опухоль формирует собственные сосуды, за счет которых и происходит ее развитие. Появление инновационных препаратов, воздействующих на фактор роста сосудов, создало новое направление в терапии злокачественных новообразований - антиангиогенную терапию, за которой будущее в лечении рака.

Антиангиогенная терапия, представленная в России препаратом Авастин, - принципиально новый подход к лечению онкологических заболеваний. Он позволяет остановить процесс формирования кровеносных сосудов в опухоли, лишить ее возможности дальнейшей жизнедеятельности и предотвратить развитие метастазов. Этот метод стал возможным с появлением разработок моноклональных антител, целенаправленно воздействующих на факторы, вызывающие рост кровеносных сосудов в опухоли.

Отдаленные результаты лечения и диспансерное наблюдение

Учитывая возможность рецидивирования доброкачественных новообразований толстой кишки и возникновения рака, особенно в первые 2 года после операции, больные должны находиться на постоянном диспансерном наблюдении. После удаления доброкачественных полипов первый осмотр производится через 1,5--2 мес., затем каждые полгода, а при ворсинчатых опухолях -- каждые 3 мес. в течение первого года после удаления. Далее осмотр производится 1 раз в год.

После удаления озлокачествленных полипов в 1-й год после операции необходим ежемесячный осмотр, на 2-м году наблюдения -- каждые 3 мес. И только спустя 2 года возможны регулярные осмотры каждые 6 мес.

В первые 2 года после удаления доброкачественных новообразований возникновение рецидива отмечено у 13 % больных, а новые полипы в различных отделах толстой кишки -- у 7 %. Рецидивы после железистых полипов наблюдались в 8 % случаев, железисто-ворсинчатых-- в 13 %, а ворсинчатых-- в 25 %. Принимая во внимание, что индекс озлокачествления ворсинчатой опухоли равен 40 %, возможно увеличение числа злокачественных новообразований. Появление рецидива служит показанием к срочному повторному оперативному вмешательству.

Размещено на Allbest.ru

...