Варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Ростовский государственный медицинский университет

Кафедра хирургических болезней №1

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления

Выполнил: студент 5 курса

ЛПФ факультета, группы 8

Рашед Аль Ажами

Заведующий кафедрой: Кательницкий И.И.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Пациент: Ф.И.О. Incognito

Возраст: 47 лет

Место жительства

Ростовская обл, Сальский р-н

Место работы: Инв.2 гр

Дата поступления: 15.09.2014.

Диагноз направившего учреждения: варикозная болезнь нижних конечностей.

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь нижних конечностей.

Осложнения: ХВН 3 ст.

Диагноз клинический:

Основной: варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления.

Сопутствующий: ХВН 2ст, 3фк.

Исход заболевания: Улучшение.

Жалобы. Больная жалуется на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях. На тяжесть, отеки обеих сторон, боль в ногах, усиливающаяся при стоянии или ходьбе и утихающая в покое при горизонтальном положении тела

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение 20 лет, когда впервые заметила на обеих ногах варикозно расширенные вены, со временем расширение их незначительно прогрессировало, больная периодически принимала флеботропные препараты, применяла тугоэластическое бинтование нижних конечностей. больная обратилась в консультативную поликлинику РостГМУ, консультирована сосудистым хирургом, рекомендована госпитализация в отделение сосудистой хирургии РостГМУ для оперативного лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась от первых родов, росла и развивалась нормально, детские болезни отрицает.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает.

Операции было: удаление матки.

Наследственность варикозное расширение вен нижних конечностей у матери.

Аллергологический анамнез без особенностей.

За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: нет.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР

Состояние больной средней тяжести, больная гаперстеничского телосложения, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, тругор кожи сохранен, слизистая ротоглотки розовая лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающим тканям.

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное, насморка нет, ощущения сухости и царапанья в горле не наблюдается, голос звучный. Кашель отсутствует. Болей в области груди не наблюдает, одышка и удушье отсутствует. ЧДД =18 в мин, границы легких нерасширены при перкуссии ясный легочной звук.

Система кровообращения. Одышка и сердцебиение не наблюдаются, головокружения и потерь сознания не было. Перебоев в работе сердца нет. Боли и неприятные ощущения отсутствуют. Границы сердца не расширены, тоны сердца громкие, ритмичны, патологических шумов не выслушивается. АД=АДs-110/70 мм. рт. ст., ps - 70 в мин.

Органы пищеварения. Аппетит нормальный, влечения к несъедобным вещам не отмечает, избирательного отвращения к пищи нет. Отмечает влечение к более острой пище, насыщаемость нормальная. Вкус во рту нормальный, сухости и гиперсаливации не отмечает, пьет в день около 2-3 литров воды. Пережевывание пищи хорошее, глотание безболезненное, свободное. Прохождение пищи по пищеводу без затруднений. Изжоги и отрыжки нет. Урчание в животе возникает при приеме пищи богатой клетчаткой. Стул бывает ежедневно или несколько раз в день. Кал оформленный или кашеобразный темно-коричневого цвета. Примесей крови, слизи и непереваренных частиц пищи в кале нет.

Печень: Болей в области печени нет. Желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек отсутствует. Повышения температуры, вздутия живота, болей в области сердца, т.е. явлений, связанных с изменениями в печени нет.

Селезенка: Боли в левом подреберье отсутствуют.

Мочевыделительная система: Боли отсутствуют, отеки не отмечает. Мочеиспускание 2-3 раза в день, никтурия отсутствует. Суточный диурез в норме, мочеиспускание осуществляется свободно и нормальной струей. Мочеиспускание болью не сопровождается. Непроизвольных мочеиспусканий не бывает, ночное недержание мочи отсутствует. Цвет мочи соломенно-желтый, моча прозрачная.

Половая система: Функциональных нарушений нет.

Кожа: Кожный зуд отсутствует, сыпей, петехиальных кровоизлияний и язв нет. Потоотделение нормальное, возникает лишь при значительной физической нагрузке, в жару.

Лимфатические узлы: Увеличения, болей и свищей в области лимфатических узлов нет.

Нервная система: Засыпание медленное, кошмаров не бывает. Головокружения не отмечает, память хорошая. Парестезии (чувство ползания мурашек), ощущения онемения отсутствуют.

Органы чувств: Зрение и слух в норме, осязание, обоняние и вкус не ослаблены. анамнез варикозная диагноз эпикриз

Status localis. Нижние конечности теплые на ощупь, симметричные движения и чувствительность сохранены в полном объеме, пульсация на магистральных артериях определяется по внутренней поверхности бедра и голени с обоих сторон визуализируются варикозно расширение притоки большой подкожной вены, мягко эластической консистенции, безболезненные, спадающееся при пальпации и в горизонтальном положении, кожные покровы с участками дерматолипосклероз в области медиальной лодыжки на левой нижней конечности "маршевая" проба-глубокое вены проходимы.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

ЭКГ.

Биохимический анализ крови

Обзорная R-графия грудной клетки.

УЗ доплерография вен ниж. конечностей.

Реовазография сосудов ниж. конечностей.

Флеботонометрия.

Проба Вальсальвы.

Флебография.

Кровь на группу, Rh.

Кровь на RW.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

1. Общий анализ крови от 11.09.2014.

Hb - 146 г/л

Эр. - 4,1*10¹² /л

ЦП - 0,9

Л - 5*10⁹ /л

СОЭ - 8 мм/ч

П-3, С-56, Лф-25, Мон-13.

2. Общий анализ мочи от 11.09.2014.

Цвет-солом. -желтый

Реакция кислая

Уд. вес- 1026

Диастаза - 64 ед;

белок- отсутствует

Эпителиальные клетки плоские- 1-2 в п.з.

Лейкоциты -1-2 в п.з.

3. Биохимия крови

Общий белок- 75,9 г/л

Мочевина- 3,74 ммоль/л

Креатинин- 0,068 ммоль/л

Билирубин-14,4 ммоль/л

Глюкоза -4,7 ммоль/л

Na- 140 мэкв/л

K -9,4 мэкв/л

4. RW - реакция отрицательна

5. Группа крови - II(А), Rh+/

6. ЭКГ.

Ритм правильный, синусовый, ЧСС- 75 уд. в минуту. Патологий сердечной мышцы не выявлено.

7. УЗДГ н/ конечностей от 19.10.

Заключение: глубокие вены проходимы, клапанная недостаточность коммуникантных вен.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Посттромбофлебитический синдром - есть отек, индурация, язвы, варикозное расширение и боль, но отеки у больной не столь интенсивные, спадают после нахождения в горизонтальном положении, что не характерно для посттромбофлебитического синдрома, к тому же у больной в анамнезе нет указаний на перенесенный тромбоз глубоких вен, когда появление отека предшествует появлению варикозного расширения, у больной же варикозные расширения предшествовали появлению отка, что характерно для варикозной болезни. У больной нет судорог, при объективном исследовании не выявлено симптомов Пайра, Мейера, проба Пратта 1 отрицательна, триплексное сканирование не показало нарушения глубоких вен.

Варикозное расширение вен наблюдается при болезнях Пратта-Пиулакса-Видаля-Барраки и Паркса Вебера-Рубашова. У больной первые симптомы появились в зрелом возрасте, тогда как для данных заболеваний характерно их появление в детстве, есть пигментация, варикозные узлы не представлены конгломератами в области коленного, голеностопного суставов и паховой области, что не характерно для первой патологии, но может быть при варикозной болезни. Для болезни Паркса Вебера характерен усиленный рост нижних конечностей, гипертрихоз, пульсация варикозно расширенных вен, чего не наблюдается у нашей больной.

Язва может наблюдаться и при хронической ишемии нижних конечностей, но у больной конечности теплые, без побледнения, гиперпигментированные, пульс на артериях стопы сохранен, нет атрофии мышц, что не характерно для хронической ишемии нижних конечностей, но соответствует варикозной болезни. К тому же у больной язва поверхностная, а ишемические язвы глубокие. Отек нижних конечностей может наблюдаться при лимфостазе в результате травм, опухолевых метастазов в паховые лимфоузлы, опухолей забрюшинного пространства, но у больной нет клиники заболеваний, которые могли бы привести к лимфостазу. Для поздних стадий лимфостаза характерны твердые, не исчезающие в горизонтальном положении отеки, значительные их размеры и распространенность, тогда как у больной этого не наблюдается. При легкой стадии лимфостаза отеки мягкие, спадают в горизонтальном положении, но не сопровождаются язвами и варикознами узлами.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях по внутренней поверхности голеней, боль в ногах, усиливающаяся при стоянии или ходьбе и утихающая в покое при горизонтальном положении тела.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 20лет, когда впервые заметила на обеих ногах варикозно расширенные вены, со временем расширение их незначительно прогрессировало, больная периодически принимала флеботропные препараты, применяла тугоэластическое бинтование нижних конечностей. больная обратилась в консультативную поликлинику РостГМУ, консультирована сосудистым хирургом, рекомендована госпитализация в отделение сосудистой хирургии РостГМУ для оперативного лечения.

Данные анамнеза жизни - варикозное расширение вен нижних конечностей у матери; данных объективного обследования: на обеих нижних конечностях в области большой подкожной вены бедра и притоков на голени видны варикозно расширенные вены, варикозные узлы эластической консистенции, спадающиеся при пальпации; нижняя треть левой голени и стопа отечны. В области левой медиальной надлодыжечной области расположен участок уплотненной кожи.

пробы: Троянова-Тренделенбурга двойной положительный результат, Шейниса - положительна в области обеих голеней, Дельбе-Пертеса при ходьбе подкожные вены не запустевают, Пратта 1 - отрицательна; данных инструментальных методов исследования:

Триплексное сканирование вен нижних конечностей. Глубокие вены - бедренно-подколенный сегмент - проходимы, клапаны состоятельны; берцовый сегмент - проходимы, клапаны вен состоятельны.

Большая подкожная вена: Справа эктазированна, клапаны недостаточны, слева выраженно эктазированна, отток замедлен - эффект спонтанного контрастирования, клапаны несостоятельны.

Малая подкожная вена проходима, клапаны не изменены.

Перфорантные вены: Справа несостоятельны в ниж. и сред. третях голени; слева несостоятельны в нижней трети голени.

Можно предположить диагноз:

Варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления, хроническая венозная недостачность 2 степени, 3 функциональный класс (Фк).

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Режим - общий;

Диета ОВД;

Эластическое бинтование;

УВЧ - на область правой голени;

ЛФК;

Флебэктомия из обеих нижних конечностей.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ 15.09.2014

Больная поступила с жалобами на наличие расширенных вен на обейх ногах, болезненность в области расширенных вен, отёчность, чувство тяжести в ноге. Развитие болезни происходило постепенно. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: Варикозная болезнь правой нижней конечности. ХВН II ст. Планируется оперативное лечение. Показания к операции: профилактика осложнений, выраженный болевой синдром. Риск операции 1 степени. Согласие больного получено.

Учитывая наличие варикозное болезни обоих нижних конечностей неэффективность медикаментозное терапии, наличие хронической венозной недостаточности показано выполнение операции в объеме - флебэктомия с обоих сторон согласие на операцию получено. Больная об объеме операции и возможности осложнении ознакомлена, планируется спинномозговая анестезия.

Предполагаемый план операции. Операцию начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места боль впадения в бедренную вену (операция Троянова-Тренделенбурга) и ее добавочных ветвей. Пересекают добавочные венозные стволы, несущие кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Удаление большой подкожной вены проводят по методу Бэбкокку. С этой целью дистальный отдел пересеченной большой подкожной вены вводят зонд Бэбкокка. Через небольшой разрез над нижним концом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Подтягиванием за него удаляют весь венозный ствол. При отсутствии трофических расстройств производят надфасциальную перевязку коммуникантных вен по Коккету. После операции ноге больного придают возвышенное положение.

Выписной эпикриз. Больная ___, возраст 49 лет, поступила в отделения сосудистой хирургии 15.09.2014 г. с диагнозом: варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления. ХВН II. Из анамнеза заболевания: считает себя больным около 20 лет, когда заметила расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больная начала отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратился за медицинской помощью в консультативную поликлинику РостГМУ, направлена в отделения сосудистой хирургии для оперативного лечения.

Данные объективного исследования: на нижних конечностях в проекции большой подкожной вены определяются варикозные расширения, конечность обычного цвета, определяется умеренный отек (на стопе, голени), при пальпации определяется болезненность в области варикозных расширений. Пробы Троянова-Тренделенбурга, Пратта-II положительны.

Данные инструментальных исследований: дуплексное сканирование вен нижней конечности (от 15.09.2014 г.) - значительный сброс в устье БПВ справа, несостоятельность перфорантных вен голени.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления. ХВН II ст.

Больной была проведена операция: флебэктомия на нижних конечностях, 16.09.2014 г., продолжительность 2 часа. Осложнения: не выявлены.

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для трудоспособности: временная утрата трудоспособности.

Исход заболевания: больной выписан с улучшением.

Рекомендации: наблюдение у хирурга по месту жительства. Соблюдение режима физических нагрузок. Эластическая компрессия оперированной нижней конечности в течение 2 месяцев. Детралекс по 2 таблетки в день 1 месяц. Возвышенное положение для нижних конечностей на 15 минут 3-4 раза в день; самомассаж нижних конечностей в восходящем направлении.

ДНЕВНИК

18.09.2014. Состояние больной удовлетворительное, положение активное, АД=130/80 мм. рт. ст., PS=80 в 1`, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=15 в 1', дыхание везикулярное.

Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.

Оперированная нижняя конечность теплая, не отечная. После операционная рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением 23.09.2014.

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, АД=120/80 мм. рт. ст., PS=67 в 1`, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=14 в 1', дыхание везикулярное.

Оперированная нижняя конечность теплая, не отечная. После операционная рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением.

Размещено на Allbest.ru

...