Основные проблемы трансплантологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

трансплантация смерть мозг орган

Введение

1. История трансплантологии

2. Основные проблемы

3. Проблема коммерциализации в трансплантации

4. Этические проблемы, связанные с констатацией смерти человека на основании диагноза смерти мозга

5. Этические проблемы, связанные с регулированием процесса посмертной и прижизненной эксплантации (т.е. изъятия) донорских органов и (или) тканей человека

6. Этико-правовое регулирование прижизненного пожертвования органов и (или) тканей человека

7. Критерии распределения донорских органов и (или) тканей человека

8. Этические аспекты детской трансплантации

9. Этические аспекты клеточной трансплантации

10. Медико-этические проблемы ксенотрансплантации

Заключение

Список литературы



Введение

Трансплантология является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высоких медицинских технологий.

Начало развития трансплантологии как практического направления медицины можно датировать 1954 годом, когда американскими хирургами была осуществлена первая успешная пересадка почки. В Советском Союзе первую успешную пересадку почки от живого донора произвел в 1965г. академик Б.В. Петровский. В следующем году им же была осуществлена удачная пересадка почки от трупа. До начала 60-х годов трансплантология оставалась, по сути, областью экспериментальной хирургии, не привлекая особого внимания со стороны общественности.

Ситуация изменилась после 3 декабря 1967 года, когда южноафриканский хирург Кристиан Барнард произвел первую пересадку сердца от погибшего человека пациенту, находившемуся на пороге смерти. Пересадка сердца от одного человека к другому вызвала огромный общественный резонанс. С одной стороны, стало ясно, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. С другой, однако, возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в области медицины, права, этики, богословия, психологии и других дисциплин. Более того, эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.

В Советском Союзе деятельность в сфере пересадки органов и тканей регулировалась сугубо ведомственными средствами ? приказами и инструкциями Министерства здравоохранения. В начале 90-х годов в нашей стране в ряде выступлений средств массовой информации была поставлена под сомнение правомочность деятельности по трансплантации, особенно в ситуациях, касающихся забора органов для пересадки от пациентов с диагнозом смерти мозга.

Принятый в 1992 г. «Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека» явился важным шагом на пути формирования правовых основ трансплантологии. В частности, законодательно утверждался критерий мозговой смерти, а врачам делегировалось право забора органов для трансплантации от лиц, находящихся в этом состоянии. Закон также установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников, что в целом аналогично правовым нормам большинства европейских стран. Был введен запрет на куплю-продажу органов для трансплантации. Вместе с тем закон регламентирует лишь самые общие правила взаимоотношений врачей, реципиентов, доноров и их родственников. Остается значительное число проблемных ситуаций, которые требуют более тонкой и детальной этической квалификации и правового регулирования.

К наиболее значимым этическим вопросам можно отнести следующие. Чем чревата коммерциализация трансплантации? Как избежать ошибок и злоупотреблений при констатации смерти человека на основании гибели мозга? Как разрешить противоречие между целями и задачами врача-реаниматолога и врачами бригады, осуществляющей забор донорских органов? При какой модели посмертного донорства максимально соблюдается воля человека в вопросе о посмертном использовании его органов для трансплантации? Какой из критериев распределения дефицитных донорских органов является наиболее справедливым? Каковы шансы использования альтернативных источников органов?



1. История трансплантологии

Попытки осуществить пересадку органов известны достаточно давно. Так в Италии в музее св. Марка есть фрески XV в. на которых изображены святые III века Косьма и Дамиан, в момент приживления дьякону Юстиниану ноги недавно умершего эфиопа.

Расцвет экспериментальных исследований направленных на развитие трансплантологии приходится на конец ХIХ начало ХХ века. Выход трансплантации на уровень клинической практики отмечается в 70-80-х годах ХХ века. К основоположникам и разработчикам теоретической и экспериментальной базы трансплантации, можно отнести таких выдающиеся отечественных ученых и хирургов, как Владимир Петрович Демихов, Борис Васильевич Петровский, Юрий Юрьевич Вороной. В 1933 году Ю.Ю. Вороной осуществил первую в мире пересадку почки.

1937 год В.П. Демихов проводит первую имплантацию искусственного сердца.

Первая удачная пересадка сердца в России была проведена академиком В.И. Шумаковым в 1986 г.

Но ключевым, переломным годом для трансплантации считается 1967 год - когда была проведена первая в мире успешная пересадка сердца от человека человеку. Ее осуществил ученик В. П. Демихова, южноафриканский врач Кристиан Бернард.

Вслед за 1967 годом, буквально на следующий год счет количества операций по пересадке органов шел на десятки, еще через год уже исчислялся сотнями и тысячами. Эти годы характеризуются как время «трансплантационной эйфории».



2. Основные проблемы

Острота этических проблем, возникающих в этой области с годами, не снижается, а возрастает, о чем свидетельствует большое число международных конференций, публикаций, общественных дискуссий по данной теме трансплантации в России стала юридически регулироваться с 1992 года, когда был принят Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Основные этические проблемы в трансплантации можно сгруппировать в четыре блока (табл. 1).

Таблица 1. Основные этические проблемы трансплантации органов и тканей человека

Первый блок этических проблем связан с коммерческими отношениями при проведении операций по пересадке органов. Последующие связаны с ключевыми (узловыми) этапами технологии трансплантации: второй блок - проблемы, связанные с констатацией смерти человека по критериям смерти мозга; третий - эксплантация (изъятие) органов и (или) тканей у трупа или живого донора; четвертый блок связан с вопросом распределения уже имеющихся донорских органов или тканей реципиента.



3. Проблема коммерциализации в трансплантации

Известно, что купля-продажа донорских органов запрещена и международным, и российским законодательством. Так в Декларации ВМА о ТО и трансплантации (1987 г.) провозглашается: «Купля-продажа человеческих органов строго осуждается», в России этот же принцип закреплен в статье 15 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.) и звучит так: «Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу». Если в зарубежных источниках говорится о стоимости пересадки, например сердца, то речь идет не о стоимости органа, а об оплате труда хирурга, расходов на лекарства и т. п.

Данный запретительный принцип находится в согласии с основным законом нравственных взаимоотношений между людьми, который полагает, что человек не может рассматриваться как средство для достижения цели другого человека и этическим пониманием человека как личности (а не вещи), обладающей достоинством, волей и свободой.

С данными этическими положениями тесно связан вопрос о правовом статусе трансплантатов. Запрет на куплю продажу человека распространяется и на его органы и ткани. Превращаясь в “биологические материалы” и представляя собой, средство трансплантации, они не должны становится средством коммерциализации, по причине их принадлежности к человеческому организму. Поскольку органы и ткани человека являются частью человеческого организма, они не соответствуют понятию вещи. А, следовательно, не должны иметь рыночного эквивалента и становиться предметом сделки купли-продажи. Представляет интерес и позиция Русской Православной Церкви по этому вопросу, четко выраженная в «Основах социальной концепции РПЦ» (2000г.), где говорится: «Церковь считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи».

Тем не менее, подобные сделки и отношения существуют. Это объясняется тем, что медицинское учреждение, осуществляющее изъятие, превращается в собственника трупного трансплантационного материала, с ожидаемым для него (медицинского учреждения) последствиями и действиями в качестве субъекта всего комплекса отношений, возникающих при обращении с донорскими органами и тканями. В условиях рыночных отношений статус учреждения-собственника трансформирует органы и ткани, отделенные и отчужденные от человека, в объекты со статусом вещей. Придание отделенных от организма органам и тканям человека, статуса вещей, имеет своим логическим следствием признание возможности их купли-продажи, стирая при этом различие между вещью и личностным существованием человека. Нетрудно определить степень общественной опасности, возможной в случае игнорирования этических ценностей, как фундаментальных оснований социальной жизни.

Этические принципы, ограничивающие коммерциализацию трансплантации, представляют собой своеобразные «барьеры» на пути возможных опасностей. Эту же задачу выполняют этические принципы, регулирующие постановку диагноза «смерть мозга».

4. Этические проблемы, связанные с констатацией смерти человека на основании диагноза смерти мозга

Исторически критериями смерти человека считалось отсутствие самостоятельной деятельности двух систем организма: дыхательной и сердечной (табл. 2).



Таблица 2. Критерии смерти человека

Сегодня к традиционным, историческим критериям добавился еще один - «смерть мозга». Для появления критерия «смерти мозга» существовало несколько предпосылок.

Профессор И.В. Силуянова констатирует, что формирование понятия «смерти мозга» происходит под влияниям целей и задач трансплантологии . П.Д. Тищенко отмечает, что введение нового критерия обусловлено, как необходимостью сделать возможным прекращение бессмысленного лечения пациентов со «смертью мозга», так и появлением, медицинских, юридических и моральных оснований забора органов используемых при трансплантологии (табл. 3).

Таблица 3. Факторы, обусловившие принятие критерия «смерть мозга»

Этапы формирования критерия «смерти мозга»:

1959 г. французские неврологи П. Молар и М. Гулон описали состояние «запредельной комы»

1968 г. публикация «гарвардских» критериев «смерти мозга»

1981 г. Президентской комиссией США принят критерий «полная мозговая смерть»

1992 г. в России утвержден критерий «смерть мозга» (ст. 9 Закона «О трансплантации»)

В настоящее время действует Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная приказом МЗ РФ № 460 от 20.12.2001. Подобные документы есть сейчас в большинстве стран мира, в Европе, в Америке и Японии.

Концепция «смерти мозга». Современное определение смерти человека служит основанием для концепции «смерти мозга». Как отмечает известный реаниматолог А.М. Гурвич, принимая критерием смерти человека, смерть мозга, общество столкнулось с несколькими определениями смерти мозга.

Смерть человека - это необратимая деструкция и/ или дисфункция критических систем организма, т. е. систем, незаменимых (только головной мозг) искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами.

СМЕРТЬ МОЗГА - это:

гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов;

гибель ствола мозга (при этом могут сохраняются признаки жизнеспособности мозга, в частности их электрическая активность);

гибель отделов мозга (коры), ответственных за сознание, мышление, т. е. за сохранность человека как личности.

Из этих определений наиболее полным является следующее: смерть мозга - это гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов.

Это определение принято подавляющим большинством стран мира и в том числе и Россией. Смертью мозга считается гибель всего мозга, мозга как целого, с корой, всеми полушариями и отделами, включая ствол, только это является смертью мозга. Если же есть хоть какой то признак жизни, какой либо из структур головного мозга, то это что угодно, но не смерть мозга (табл. 4).

Таблица 4. Соответствие состояний поражения отделов головного мозга понятию «смерть мозга»

Не редко смешиваются понятия «клиническая смерть», «смерть мозга» и «биологическая смерть» в чем здесь суть?

В Приказе МЗ РФ №73 от 4.03.2003 разъясняются эти понятия, «смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и тканях частично или полностью, биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер» (табл. 5).

Таблица 5. Этапы умирания человека



В пункте II. устанавливается время продолжительности гарантированной реанимации пациенту - 30 минут, в случае наступления у него «клинической смерти». Только после неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 минут, врачи могут приступить к констатации диагноза «смерти мозга».

Важно отметить, что хотя критерий смерти мозга и принят в медицине, но не все в обществе его однозначно принимают. Это связано с традиционными представлениями людей о сердце, как основе жизнедеятельности человека, и непринятием того, что смерть может наступить и у человека с бьющимся сердцем. «Мне приходилось общаться с врачом-хирургом, который отказывался ставить такой диагноз (диагноз «смерть мозга» - примеч. Л.Л.), так как, по его мнению, до тех пор, пока сохраняется кровоток, пациента нельзя называть умершим», - пишет автор статьи «Пересадка» А. Пальчева. Расхождение позиций по этому вопросу усугубляется противоречием целей и задач врача-реаниматолога и врачей бригады, осуществляющей забор донорских органов. Так, целью врача-реаниматолога является борьба за жизнь пациента при самых минимальных шансах, целью же бригады врачей по забору органов - изъятие органа у пациента за как можно меньший промежуток времени, после наступления его смерти. Заместитель директора НИИ неврологии РАМН, профессор М.А. Пирадов констатирует, что основной путь, по которому идут врачи (реаниматологи примеч. - Л.Л.), - не смотря на то, что диагноз «смерти мозга» поставлен, больного продолжают вести с помощью ИВЛ, и обычно через несколько часов (максимум дней) он умирает, т. е. происходит самостоятельная остановка сердечной деятельности. Большинство же органов для пересадки (за исключением почек) необходимо изымать «на кровотоке», то есть у пациента с бьющимся сердцем. Иначе органы будут уже непригодны к трансплантации.

Таким образом, возникает столкновение интересов реаниматологов и членов бригады по забору донорских органов.

Богословская позиция в отношении этого вопроса, тоже неоднозначна. «Некорректно утверждать, что мозг является вместилищем души, - считает протоиерей Сергий Филимонов. А это следовало бы признать, признавая человека умершим при диагнозе смерть мозга».

В некоторых странах, например в Дании, а также в американских штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси в том случае, если человек, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с критерием смерть мозга, законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по этому критерию.

Принципы диагностики «смерти мозга». Как избегнуть ошибок и злоупотреблений при констатации смерти человека на основании гибели мозга? Условием этически безупречного установления диагноза смерти мозга является соблюдение трех этических принципов:

I. Принцип единого подхода

II. Принцип коллегиальности

III.Принцип организационной и финансовой независимости бригад.

I. Принцип единого подхода заключается в соблюдение одинакового подхода к определению «смерти мозга» вне зависимости от того, будет ли впоследствии осуществлен забор органов для трансплантации.

Образно это можно представить так: бригада врачей находится в поле, у нее есть все необходимое оборудование, пациент в состоянии умирания…

И врачи просто диагностируют «смерть мозга», отдавать органы некому, вокруг - «поле», спешить некуда. Так должна диагностироваться «смерть мозга» в каждом конкретном случае.

II. Принцип коллегиальности заключается в обязательном участии нескольких врачей в диагностике «смерти мозга». Минимально допустимое количество врачей - три специалиста. Ни два, ни тем более один не имеют право констатировать смерть мозга.

Этот принцип позволяет значительно уменьшить риск преждевременной диагностики и вероятность злоупотреблений.

III. Следующий принцип - принцип организационной и финансовой независимости бригад. В соответствии с ним должно быть три бригады, каждая из которых занимается только своими функциями. Первая - только констатирует «смерть мозга», вторая - только проводит забор органов и третья - бригада трансплантологов осуществляет пересадку органов. Финансирование этих бригад осуществляется по параллельным потокам, некогда не пересекающимся. Не допустимо, чтобы трансплантологии, поощряли лечащих врачей в зависимости от количества пациентов с диагнозом смерть мозга. Данный принцип закреплен и юридически, в 9 статье закона «О трансплантации» говорится, что трансплантологам и членам бригад, обеспечивающим работу донорской службы, запрещается участвовать в диагностике смерти мозга. Также, по мнению некоторых специалистов (С.Л. Дзмешкевича и др.), лидер трансплантационной бригады должен отчетливо сознавать, что до момента констатации смерти головного мозга донора никто из предполагаемой пары донор-реципиент не имеет преимущественного права на жизнь. Не допустимо продлевать жизнь одним пациентам за счет сокращения жизни других.

5. Этические проблемы, связанные с регулированием процесса посмертной и прижизненной эксплантации (т.е. изъятия) донорских органов и (или) тканей человека

По данным ВОЗ сегодня в мире ежегодно проводится около 70 тыс. пересадок цельных органов (из них 50 тыс. - почки) и миллионы пересадок тканей. Только в США в 1995 году было пересажено 2361 сердце. Потребность в донорских органах возрастает с каждым годом. По данным московского координационного центра органного донорства в России ежегодно нуждается в операциях по пересадке органов 5 тыс. россиян.

Основных источников донорских органов четыре (табл. 6).



Таблица 6. Виды источников органов и тканей для трансплантации.

* В данном случае речь идет об использовании СК, полученных из человеческих эмбрионов (абортированных; полученных при терапевтическом клонировании; «лишних», полученные методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)). Использование СК, полученных из пуповинной крови и тканей взрослого организма, не вызывает этических возражений и медицинских опасений.

Большая часть органов в России, около 75-90 %, поступает от умерших людей, остальная часть от живых родственных доноров (исключение - доноры костного мозга). Источники, выделенные в рис. курсивом, больше относятся к экспериментальной области. Их не используют в практической медицине по причине их несоответствия существующим медицинским или этическим требованиям.

Основным источником органов и тканей для трансплантации является трупное донорство. Существует несколько видов, юридического регулирования изъятия органов у умершего человека.

Виды юридического регулирования изъятия органов у умершего человека. Существуют три основных вида: это рутинное изъятие, принцип презумпции согласия и принцип презумпции несогласия.

Суть принципа рутинного забора заключается в том, что тело после смерти человека согласно этому принципу становится собственностью государства. Это означает, что решение об изъятии органов принимается исходя из интересов и потребностей государства. Такая модель имела место в советской системе здравоохранения с 1937 г. и сохранялась до 1992 года. Рутинное изъятие утратило свою правомерность в современном обществе, поэтому правильнее будет отметить, что основных принципа два: пр. презумпции согласия и пр. презумпции несогласия. Презумпция согласия действует в России, Австрии, Бельгии, Испании, Чехии и Венгрии и ряде других стран. Презумпция несогласия закреплена в законодательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии, Голландии и фактически действует в Польше.

Пр. презумпции согласия, также имеет названия “предполагаемое согласие” и “модель возражения”. Слово презумпция означает “предположение о чем-либо”. Так в судебной практике понятие «презумпция невиновности» означает, что каждый человек изначально не виновен, вину необходимо доказать. В соответствии с действующей в нашей стране презумпцией согласия предполагается, что каждый россиянин вроде бы изначально согласен, что его органы после смерти будут использованы для пересадки другим. В статье 8 закона «О Трансплантации» написано: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент смерти изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Т. е. если на момент смерти человека у врачей не будет документа от пациента, что он против или не придут и не заявят об этом родственники, то органы могут быть забраны. Отсутствие выраженного отказа трактуется данным законом как согласие.

Однако одновременно в России действует и закон «О погребении и похоронном деле», принятый 4-мя годами позже. В нем утверждается противоположный принцип, чем в Законе «О трансплантации». В ст. 5 Закона РФ «О погребении и похоронном деле» говорится, что в случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение изъятие органов и (или) тканей из его тела имеют родственники. Т.е. согласно ст. 5 Закона РФ «О погребении и похоронном деле», в случае отсутствия волеизъявления умершего врач обязан получить согласие у родственников. Существующее противоречие, создает ситуацию, когда вопрос о том, спрашивать разрешение на изъятие у родственников или нет, зависит лишь от убеждений врача. Он может действовать и по закону «О трансплантации» и по закону «О погребении» (табл. 7).

Таблица 7. Противоречие закона в области регулирования изъятия органов и (или) тканей у человека

На сегодняшний день противоречие не устранено и продолжает сохраняться.

В значительной степени это связано с тем, что принцип «презумпции согласия» имеет не только положительные, но и отрицательные стороны. Каковы же они?

Важнейшим условием для реализации права человека или его родственников на отказ от изъятия органов является полная информированность населения о сути этого права и о механизмах фиксации своего отказа. Однако на сегодняшний день большинство населения не знает, что по закону «О трансплантологии» все россияне согласны быть донорами, и врач не обязан спрашивать согласия у родственников умершего. Большинство населения не знает механизм оформления прижизненного отказа. Специалист по биоэтике П.Д. Тищенко отмечает то обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, что является существенным нарушением прав граждан. Данная модель фактически нарушает принцип добровольного информированного согласия, не создает условий для соблюдения права личности на определение судьбы своего физического тела. По мнению д.м.н. профессора А.В. Недоступа при ныне существующем принципе и «и нашем буйном криминалитете никто не может дать гарантии» безопасности человеку.

Отрицательной стороной, по мнению профессора И. В. Силуяновой, является то, что принцип презумпции согласия вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, т. к. действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как «насилие».

Именно поэтому многие исследователи, а также ряд религиозных конфессий, в том числе и Русская Православная Церковь (в «Основах социальной концепции») оценивают ныне действующий закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей», основу которого составляет принцип презумпции согласия, как этически некорректный.

Положительной стороной «презумпции согласия» является то, что этот принцип формирует источник большего количества органов для трансплантации. Это происходит за счет того, что органы изымаются у тех, кто не выражал никакого мнения по этому поводу. Для врачей существенно облегчается процедура получения органов, им не нужно получать согласие от родных.

В чем суть противоположного подхода, т.е. принципа «презумпции несогласия», который называют также «модель согласия»? Как уже говорилось выше, он действует в США, Германии, Франции.

В соответствии с ним, предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека, либо согласия родственников после его смерти. В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа «презумпции несогласия»; принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе. К минусам данной модели относят потенциальное снижение количества органов для трансплантации, за счет более сложной процедуры получения согласия по сравнению с моделью презумпции согласия. Хотя, необходимо сказать, что исследователи С.Г. Стеценко, А.А. Жалинская-Рерихт полагают, что значимая связь между тем или иным принципом изъятия органов и количеством собираемых органов отсутствует. В качестве аргументов, свидетельствующих об отсутствии значимой связи между тем или иным принципом изъятия и количеством органов, эти авторы приводят данные исследования, опубликованные в журнале New et al/ King`s Institute (1994), и тот факт, что в России, несмотря на законодательство, предоставляющее очень широкие возможности для трансплантации органов, таких операций проводится намного меньше, чем в западных странах.

Каковы отрицательные и положительные стороны принципа «презумпции несогласия»? К недостаткам принципа «презумпции несогласия» относят то, что для родственников решение такой проблемы, как трансплантация органов умершего, в момент внезапной смерти близкого человека, является для них чрезмерной нагрузкой и не дает им возможности полно и ясно рассмотреть проблему. Для устранения этого недостатка трансплантологии в Германии и скандинавских стран предлагают следующее решение, которое еще называют «принцип информационной модели». В соответствии с ним родственники не должны сразу принимать решения о разрешении изъятия органов. После информирования их о возможности трансплантации (изъятия) органов, они в течение установленного времени могут выразить свое согласие или несогласие. При этом в беседе с родственниками также подчеркивается, что если в течение установленного срока несогласие не будет выражено, то трансплантация осуществится. После беседы родственники обязаны будут сообщить в соответствующей форме, что им ясны варианты действий.

Таким образом, с одной стороны воля родственников будет учтена, с другой у тех родственников, у которых нет желания решать этот вопрос от перенапряжения есть возможность не принимать его.

Исследователи С.А. Дземешкевич, И.В. Борогад считают, что ситуация, при которой врач должен задавать вопрос родственникам о разрешении на донорство, сразу вслед за известием о смерти, экстремальна и превышает допустимые психологические нагрузки и на родственников, и на врача. В прочем, следует отметить, что в мировой медицинской практике уже существуют подходы к решению этой проблемы. В некоторых американских штатах закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов и тканей для трансплантологии. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя. Ведь одно дело говорить эти слова от своего лица и совсем другое от лица закона.

К положительным сторонам «презумпции несогласия» относится, то, что врач освобождается от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных (в частности, насильственных) действий, особенно значимо для личности врача. Так как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее традиционным нормам морали, неизбежно подвергает себя риску разрушить психоэмоциональную стабильность своей личности.

Какой же принцип наиболее приемлем с точки зрения этики?

Если произвольно представить шкалу исходной точке которой будет соответствовать минимальная нравственность, а конечной точке - максимальная и разместить на ней существующие виды юридического регулирования изъятия органов у умершего человека, то к минимальному уровню нравственности можно отнести принцип «рутинного забора», а к максимальному - принцип «информационной модели» (вид «презумпции несогласия»).

С точки зрения традиционной этики воля человека более всего учитывается при использовании принципа «презумпции несогласия», а при его разновидности - «информационной модели» минимизируется и негативная психическая нагрузка для родственников. Согласно основному этическому принципу добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. Если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившимся к родственникам.

А пока в сложившейся в нашей стране ситуации можно лишь привести совет юриста для несогласных на посмертное донорство. Так юристы рекомендуют, всем гражданам не согласным с тем, что их органы будут изъяты после кончины, сделать заявление главному врачу через своего лечащего врача о своей позиции. Лучше всего это следует сделать в момент оформления пациентом добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство.

6. Этико-правовое регулирование прижизненного пожертвования органов и (или) тканей человека

Сейчас мы говорили о регулировании забора органов у умерших людей. А могут ли использоваться органы живого донора для трансплантации? Да, могут, как правило, используются парные органы, например почка или берется часть какого-либо органа - доля печени. Если мы говорим, что изъятие донорских органов допускается, то каковы условия его осуществления? Изъятие органов и тканей у живого донора для трансплантации реципиенту согласно ст. 11 Закона РФ «О трансплантации» допускается при соблюдении следующих условий:

* Если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов или тканей;

* Если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов или тканей;

* Если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей - специалистов о возможности изъятия у него органов или тканей для трансплантации;

* Если донор находится с реципиентом в генетической связи, т.е. если он является родственником реципиента. Исключение составляет случаи пересадки костного мозга.

Условие, касающееся обязательности наличия генетической связи, обусловлено необходимостью исключить возможность злоупотреблений и попыток вознаграждения донора за отданный орган. Вероятность финансовых взаимоотношений между родственниками, гораздо меньше, чем между посторонними людьми. Кроме того, в случае родственных пересадок, снижается и вероятность иммунного отторжения органа.

7. Критерии распределения донорских органов и (или) тканей человека

Четвертый блок этических проблем связан с этапом распределения уже имеющихся донорских органов. Для рассмотрения процедуры распределения донорских органов нам необходимо ответить на следующие вопросы. Как осуществляется распределение донорских органов? На основании, каких критериев это происходит? Влияет ли социальное, семейное положение, доход человека на механизм распределения?

В соответствии с принятыми международными и отечественными принципами ответ на последний вопрос: «Нет». Главным критерием, влияющим на решение врача, является степень иммунологической совместимости пары донор-реципиент. В соответствии с ним орган дают не тому, у кого выше или ниже положение, не тому, у кого больший или меньший доход, а тому, кому он больше подходит по иммунологическим показателям. Данный подход аналогичен тому, как осуществляется переливание крови. Иммунологические и биологические данные человека, нуждающегося в пересадке органа, заносят в базу данных, т. н. «лист ожидания». Листы ожидания существуют на разных уровнях, например, в крупных городах, таких как Москва, на уровне областей, регионов и даже на национальном уровне.

С другой стороны, существует база данных донорских органов и их иммунологических показателей. При появлении донорского органа его биологические данные начинают сравнивать с биологическими параметрами людей, находящихся в «листе ожидания». И с чьими параметрами орган более совместим тому реципиенту его и отдают. Данный принцип распределения считается наиболее справедливым и вполне оправдан с медицинской точки зрения, т. к. способствует снижению вероятности отторжения данного органа.

Ну а как быть, если донорский орган подходит нескольким реципиентам (нуждающиеся в пересадке) из списка? В этом случае в действие вступает второй критерий - критерий степени тяжести реципиента. Состояние одного реципиента позволяет ждать еще пол года или год, а другого - не более недели или месяца. Орган отдают тому, кто меньше может ждать. Обычно на этом распределение заканчивается.

Однако, как быть в той ситуации, когда двум реципиентам орган практически одинаково подходит, и они оба находятся в критическом состоянии и не могут долго ждать? В этом случае решение принимается на основании критерия очередности. Врач должен принимать в расчет длительность нахождения реципиента в «листе ожидания». Предпочтенье отдают тому, кто раньше встал в «лист ожидания» (табл. 8).



Таблица 8

Помимо трех названных критериев, также учитывается расстояние, вернее удаленность реципиента от места нахождения донорского органа. Дело в том, что время между изъятием органа и его пересадкой строго ограничено, органом с наименьшим сроком для пересадки является сердце, около пяти часов. И если время, затраченное на преодоление расстояния между органом и реципиентом больше, времени «жизни» органа, то донорский орган отдают реципиенту, находящемуся на более близком расстоянии.

Вероятность осуществления пересадки органа напрямую зависит не только от числа «предложений» донорских органов, но и от размеров «листа ожидания» - списка нуждающихся в пересадке людей. Чем выше число протипированных (с выясненными иммуннологическими параметрами) реципиентов, тем выше шанс совпадения иммунных параметров кого-либо из этого списка с иммунными параметрами полученного донорского органа. Степень совместимости в этом случае может быть очень высокой. А при списке реципиентов в несколько сотен человек есть доля вероятности, что появившийся донорский орган окажется либо «неподходящим» ни одному из реципиентов «листа ожидания», либо «подходящим», но с низкой степенью совместимости. В связи с этим видится перспективным путь максимального объединения «листов ожидания» различных уровней (начиная с городского и кончая межгосударственным).

Дополнительные этические проблемы, возникающие при распределении донорских органов и тканей человека.

Сейчас многим кандидатам отказывают в трансплантации. Трансплантологии это объясняют тем, что если пересадить донорские органы пациенту без заболеваний, сопровождающихся повреждением периферической сосудистой системы, то шансы долгосрочного выживания у него будут достаточно высоки. Прогноз же для кандидатов с повреждением сосудистой системы менее оптимистичен, поэтому многих таких «пограничных» пациентов не включают в лист ожидания на пересадку.

Остро стоит вопрос о возможности второй и даже третьей последовательной трансплантации, т. к. у больных, подвергшихся ретрансплантации, эффект обычно слабее, чем после 1-ой операции. Это, по мнению трансплантологов, в частности академика В. И. Шумакова, создает условия для обсуждения вопроса о необходимости использования ценных донорских органов для пациентов, у которых прогноз, по вероятности менее удовлетворительный.

Не исключены полностью риски и для реципиента. Как отмечает исследователь А.Г. Тоневецкий, сейчас многие органы берутся от случайных доноров, у которых нельзя исключить наличие известных инфекций: гепатита Б и С, СПИДа. Кроме того, не исключена вероятность таких инфекций, как цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Бара, которые могут вызвать развитие злокачественных новообразований.

8. Этические аспекты детской трансплантации

Проблема пересадки донорских органов детям остро стоит во всем мире. В США каждый год от 40 до 70% детей из листов ожидания умирают до того, как им становятся доступны подходящие по размерам органы. Из 5 тыс. россиян, ежегодно нуждающихся в операциях по пересадке органов, 30% - дети. По данным НИИ здоровья детей РАМН 200-ам детям ежегодно необходимо получить почку, 100-а детям - печень, 150-ти необходима пересадка сердца.

В настоящее время наиболее актуален вопрос о возможности пересадки детям таких органов как почки, печень, сердце и комплекс сердце-легкие. Как обстоит дело с возможностью пересадки этих органов детям в России?

При рассмотрении ситуации в детской трансплантации в России необходимо обратить внимание на две позиции: первая - что представляет собой детская трансплантация в нашей стране сегодня, вторая - нововведения, ближайшие планы Минздравосоцразвития по преодолению недостатков и развитию существующей ныне отечественной системе детской трансплантации.

Система детской трансплантации, действующая в России в настоящее время.

Сегодня в нашей стране источниками органов, разрешенными законом для пересадки детям (пациентам до 18 лет), являются (в порядке значимости):

1. взрослые живые родственные доноры (один из родителей). Пересаживаемые органы: почки, печень (доля).

2. взрослые умершие доноры (неродственные). Пересаживаемые органы: почки, печень.

3. операции, осуществляемые за рубежом на платной основе. Пересаживаемые органы: сердце, комплекс сердце-легкие, и другие органы.

Взрослые живые родственные доноры. Для подавляющего большинства детей, нуждающихся в пересадке печени и почек, источником служат органы, полученные от взрослых живых родственных доноров. Чаще донором является один из родителей ребенка.

Сегодня пересадки детям почек и печени от родственных доноров проходят достаточно успешно. Так член.-кор. РАМН специалист РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН С. Готье констатирует об успехах в решении даже тяжелых случаев: «Мы пересадили шестилетнему мальчику одновременно почку и печень от матери несовместимой с ребенком по группе крови. Нам удалось точно подобрать лекарственную терапию подготовить его организм. Он вырос, отлично развивается».

Для исключения возможности участия в родственной трансплантации донора, не являющегося родственником ребенка, в центрах, осуществляющих пересадку, родство проверяется скрупулезнейшим образом. Даже когда идет речь о матери и ребенке.

Взрослые умершие доноры. В октябре 2007 г. в РНЦХ им акад. Б.В. Петровского пересадили годовалому ребенку почку от пятидесятидвухлетнего мужчины, умершего от черепно-мозговой травмы . Количество детей ожидающих почку самое большое. Сейчас и дети, и взрослые, нуждающиеся в донорской почке, стоят на одном листе ожидания. У всех одинаковые шансы. Критерием распределения органов является критерий совместимости. Получит почку тот, кто больше подойдет по десятку параметров. Средняя продолжительность ожидания в Москве трупного органа составляет несколько лет. Жизнь ребенка, в отличие от жизни взрослого, на прямую зависит от срока ожидания. Жизнь же взрослого не зависит от того, на диализе он живет, или ему пересадили почку. 30% детей через 5 лет диализа умирают от осложнений, которые он вызвал.

При этом на диализе они не растут. По мнению М. Каабака дети в этой очереди должны идти первыми. Если ребенок ждет почку полгода - он срочный, если год - то суперсрочный. Учитывая исключительное влияние срока ожидания донорского органа на развитие и продолжительность жизни ребенка, на наш взгляд было бы уместным отдать детям приоритет в листе ожидания.

Операции, осуществляемые за рубежом на платной основе.

Ребенок направляется за границу на платную пересадку в двух случаях:

ребенок нуждается в виде помощи, отсутствующем или не оказываемом в России, например, пересадка сердца детям;

у семьи больного ребенка есть свои финансовые средства, достаточные для оплаты его лечения за рубежом.

В первом случае оплата лечения осуществляется из бюджетов государственной системы здравоохранения разных уровней, во втором, соответственно, из личных средств семьи ребенка, страдающего заболеванием.

Сегодня также существуют прецеденты организации благотворительных акций и различных мероприятий, целью которых является сбор средств, направленных на оказание помощи детям, нуждающимся в дорогостоящем лечении.

Существует позиция, что огромные деньги, которые сегодня Россия вынуждена направлять для лечения умирающих детей за границу, при условии правильной организации детской трансплантологии в нашей стране, позволили бы здесь лечить вдвое-втрое больше детей. Операция по пересадки печени за границей стоит порядка $100 тыс.

В большинстве стран подобные операции оплачивают страховые компании, в ряде стран -- государство (Великобритания, Россия).

К запрещенным отечественным законом о трансплантации на сегодняшний день источникам органов для пересадки детям относится:

1. взрослые живые неродственные доноры. Пересаживаемые органы: почки, часть печени

2. детское посмертное донорство. Возможно пересаживать: сердце и другие органы.

Взрослые живые неродственные доноры. В России сейчас неродственные пересадки от живых доноров запрещены любым реципиентам. В статье 11 Закона РФ О трансплантации органов и (или) тканей человека говорится о следующем условии: «если донор находится с реципиентом в генетической связи, т.е. если он является родственником реципиента. Исключение составляет случаи пересадки костного мозга». О причинах ограничения круга доноров родственниками упоминалось в разделе Этико-правовое регулирование прижизненного пожертвования органов и (или) тканей человека.

Детское посмертное донорство. В нашей стране пересадка органов от умершего ребенка живому ребенку запрещена, а значит пересадка детям такого органа не возможна. В Минздравсоцразвитие сейчас ведется работа над «Инструкцией по констатации смерти ребенка на основании диагноза смерть мозга», принятие которой, возможно, состоится уже в этом году. Это сделает возможным проведение до того не проводившихся операций детям в нашей стране.

Планы Минздравосоцразвития по преодолению недостатков и развитию отечественной системы детской трансплантации.

Проект «Инструкции по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга». В 2007 году в интервью газете «Комерсантъ» заместитель министра Минздравосоцразвития Владимир Стародубов сообщает, что министерство почти закончило работу над документом, регламентирующим процедуру детского донорства . Документ носит название «Инструкция по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга». Однако, на январь 2009 года документ, призванный регулировать посмертное детское донорство, не принят.

Инструкция составлена с учетом социально-этической значимости (объектом является ребенок) и медицинской специфики (большие компенсаторные возможности детского организма). Сравнение основных положений проекта «Инструкции по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга» и ныне действующей для взрослых «Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», утвержденной приказом МЗ РФ № 460 от 20.12.2001(табл. 9)



Таблица 9. Сравнительная таблица основных положений проекта «детской» инструкции и действующей инструкции «для взрослых»

В проекте «Инструкции по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга» усилен состав комиссии, устанавливающей диагноз смерти мозга у ребенка, увеличен срок продолжительности наблюдения за детьми до 120 часов и принципом, регулирующим момент изъятия органа у ребенка, является принцип «презумпции несогласия» (обязательное согласие родителей). Последние требование - обязательное разрешение родителей - создает исключительные этические и юридические условия для учета интересов умирающего ребенка.

9. Этические аспекты клеточной трансплантации

Способность стволовых клеток человека развиваться в клетки различных органов, заменяя гибнущие клетки и обеспечивать тем самым восстановление целостности органа, стала основанием нового направления в медицине - клеточной трансплантации или регенеративной медицины, задачами которого являются получение методов лечения для самых разных заболеваний (атеросклероз, болезни крови, болезнь Паркинсона, сахарный диабет).

Основная этическая проблема использования стволовых клеток связанна с вопросом об источнике их получения. Источники стволовых клеток можно разделить на этически приемлемые и этически неприемлемые. Получение стволовых клеток из органов и тканей взрослого организма, пуповинной крови и плацентарной ткани не вызывает никаких возражений. Однако, использование «лишних», «невостребованных» эмбрионов человека, полученных при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), абортированных эмбрионов и эмбрионов, созданных с помощью терапевтического клонирования, оценивается как морально неприемлемое. Использование эмбриона человека в качестве сырья для получения стволовых клеток является нарушением первого принципа Декларации «О медицинских абортах», принятой ВМА в 1983 г.: «Основополагающий моральный принцип врача - уважение к человеческой жизни с момента зачатия». Ассамблея Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 1970 года также выражает свою позицию к статусу эмбриона человека в резолюции, подтверждающей Женевскую Декларацию 1948 г.: «Буду, безусловно, уважать чужую жизнь с момента зачатия». Позиция, максимально защищающая человека и учитывающая его достоинство, это позиция, признающая началом жизни человека момент слияния мужской и женской половых клеток. Использование в качестве источника стволовых клеток эмбрионов человека, полученных методами искусственного оплодотворения и терапевтического клонирования, - это уничтожение эмбрионов. Возникает вопрос, зачем уничтожать эмбрионы, если существуют альтернативные источники стволовых клеток, не требующие использования и уничтожения эмбрионов?

Этически некорректным является и использование тканей абортированного эмбриона. Основанием некорректности является то, что согласие на прерывание беременности неравно согласию на использование абортированного плода в исследовании. Использование плода в исследовании без санкции родителей может рассматриваться как нарушения принципа информированного согласия. Кроме того, использование абортированных плодов, может спровоцировать рост числа абортов, при этом покрыть потребности в стволовых клетках не удастся. Так, например, подсчитано, что для лечения, например, одного больного сахарным диабетом понадобятся стволовые клетки 3-5 абортированных эмбрионов. Если умножить это число на число больных этим заболеванием в стране (в России 8 млн. человек, в США на 2000 г. - 12 млн.), то количество эмбрионов, необходимых только для лечения одного сахарного диабета превысит число совершаемых абортов в стране за год (в 2006 году в России было сделано 1582 тыс.). Но предполагается использовать трансплантацию стволовых клеток для лечения множества других заболеваний. Ситуация несоответствия «спроса-предложения» неизбежно может обернуться тем, что клиники будут платить за аборт («заказное убийство»).

Другая проблема регенеративной медицины сохраняющийся серьезный риск перехода эмбриональных стволовых клеток в опухолевые клетки, вместо, скажем, необходимых кардиомиоцитов, нейронов или клеток поджелудочной железы. Так на круглом столе "Стволовые клетки - насколько это законно?", проходившем в ММА им. И.М. Сеченова академик РАМН, директор Института экспериментальной кардиологии Российского Кардиологического НПК Минздравсоцразвития РФ Владимир Смирнов, подчеркнул, что в практике использоваться должны только стволовые клетки пуповинной крови. Они уже испытаны для лечения примерно 45 видов заболеваний, их будущее - громадно. А вот использование эмбриональных стволовых клеток - сомнительно.

И когда они попадают во взрослый организм - эти клетки в лучшем случае отторгнуться иммунной системой, в худшем - дадут опухоль (тератому). Частота возникновений опухолей доходит до 30 %. Нет ни одного доказательства на сегодняшний день эффективности лечения эмбриональными клетками, опубликованного в рецензируемых научных журналах", - пояснил В. Смирнов. При использовании абортного материала следует учитывать, что на стадии развития до 14 недель эмбрион не имеет механизмов отторжения тканей. Ткань может прижиться в организме, если она приживется то, в этом случае - это опухолевая ткань. Знаков распознавания - "свое-чужое", у эмбриональных тканей нет, и это достаточно опасно.

До тех пор пока этот риск полностью не исключен, этически неоправданно было бы рекомендовать данный метод пациентам.

10. Медико-этические проблемы ксенотрансплантации

Ксенотрансплантация - это пересадка органов животных человеку.

Сегодня в связи с существующим дефицитом донорских органов есть мнение, что органы животных могут служить альтернативой дефицитным органам человека. Известно, что наибольшей совместимостью с тканями человека обладают ткани свиньи. Однако, несмотря на ведущиеся эксперименты и исследования по ксенотрансплантации (в том числе и в "Федеральном научный центре трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова" Минздравсоцразвития РФ), на сегодняшний день такие органы животных, как сердце, печень, почки для пересадок человеку не используются. Не используются они по двум причинам: первая - это иммунное отторжение органов животных организмом человека, вторая - риск переноса инфекций от животного к человеку.

...