Виды и методика проведения промывания желудка. Порядок проведения дуоденального зондирования. Анализ технологии фракционного зондирования желудка тонким зондом

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Промывание желудка

Промывание желудка - метод очищения организма от токсинов и ядов, попавших в желудок, чаще применяется при острых отравлениях. Процедура улучшает состояние больного, способствует скорейшему выздоровлению, спасает жизнь.

Показания:

· Острые отравления продуктами питания, грибами, медикаментами, алкоголем.

· Сужение выходного отдела желудка.

· Снижение тонуса мышечной стенки желудка или 12-перстной кишки.

· Непроходимость кишечника.

· При выделении токсических веществ в просвет желудка. Например: выделение мочевины при хронической почечной недостаточности.

Противопоказания:

· Органические сужения пищевода.

· Острые кровотечения из пищевода или желудка.

· Тяжелые ожоги гортани, пищевода, желудка кислотами и щелочами.

· Нарушения мозгового кровообращения.

· Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения сердечного ритма.

· Бессознательное состояние (без предварительной интубации). Интубация - введение в гортань и трахею особой трубки для сохранения проходимости дыхательных путей и поддержания дыхательной деятельности.

· Отсутствие кашлевого или гортанного рефлекса.

· Судороги, судорожное состояние.

Способы промывания желудка:

1. Промывание без использования зонда.

2. Промывание с использованием толстого зонда.

3. Промывание с использованием тонкого зонда.

Промывание желудка без использования зонда («ресторанный метод»).

· Если больной не может проглотить зонд, тогда он может самостоятельно выпить воду, а затем вызывать рвоту, таким образом, очищая желудок.

· Пить следует порциями до 500 мл за один раз. После чего ожидать рвоту или же её стимулировать. В общей сложности для эффективного промывания желудка требуется около 5-10 литров воды.

Необходимо для промывания.

1. Растворы для промывания:

· Чистая кипяченая вода (20-24°С). Вода для промывания не должна быть горячей, так как может расширить сосуды и усилить всасывание токсинов, ни холодной, что может вызвать спазм желудка.

· Солевой раствор (2 ст.л. на 5 л воды). Предупреждает продвижение токсинов и ядов дальше в кишечник, вызывая спазм выходного сфинктера желудка.

· Светлый раствор марганцовки (перманганат калия). Убедиться, что не осталось мелких кристаллов перманганата калия, для этого следует хорошо размешать раствор или же его профильтровать. Так как кристаллы могут попасть на слизистую пищевода, желудка и вызвать ожог. Перманганат калия связывает токсины, а так же оказывает антисептическое и противомикробное действие.

· Раствор соды (2 ст.л. на 5 л воды).

2. Средства для сбора промывных вод (таз, ведро и т.п.). Промывные воды необходимо показать врачам скорой помощи, это поможет в диагностике заболевания.

3. Средства защиты лицам помогающим больному (водонепроницаемый фартук, перчатки). Рвотные массы могут содержать вирусы, бактерии, яды и токсины, способные попасть в организм и вызвать различные заболевания (например: кишечную инфекцию или вирусный гепатит).

Алгоритм действий.

1. Правильно усадить или уложить больного набок. Голова должна быть ниже туловища. Правильное положение тела - профилактика попадания рвотных масс в дыхательные пути.

2. Установить емкость для сбора промывных вод.

3. По возможности защитить кожные покровы и слизистые лицам помогающим больному (надеть фартук, перчатки и т.п.).

4. Дать выпить раствор, в объеме до 500 мл за один подход (в общем, понадобится до 5-10 литров)

5. После каждого приема жидкости наклонить больного над емкостью для сбора промывных вод, фиксируя его голову.

6. Если рвота не возникает спонтанно, следует надавить на корень языка (пальцем, шпателем, ложкой). При отсутствии эффекта применить рвотные средства (например: рвотное средство «экстракт корня ипекакуаны» 2-3 ч. л. на стакан воды).

7. Проводить процедуру до появления чистых промывных вод.

Ш Данная процедура не позволяет полностью очистить желудок и поэтому её лучше применять, только если промывание с помощью зонда невозможно!

Ш Нельзя вызывать рвоту! При отравлении сильными кислотами, щелочами, скипидаром, уксусной эссенцией, отбеливателями, средствами для чистки ванн и туалета, полиролью для мебели. В этих случаях следует использовать промывание желудка с помощью зонда.

Промывание желудка с использованием толстого зонда.

Необходимо для промывания.

1. Зонд для промывания желудка; Сам зонд представляет собой трубку, изготовленную из резиновой смеси длинной 80-120 см, толстый зонд диаметром 10-13 мм, тонкий 5-9 мм. Один конец срезан, а другой закруглен и имеет боковые отверстия.

2. Раствор для промывания (5-10 литров).

· Чистая кипяченая вода (20-24°С). Вода для промывания не должна быть горячей, так как может расширить сосуды и усилить всасывание токсинов, ни холодно, что может вызвать спазм желудка.

· Солевой раствор (2 ст.л. на 5 л воды). Предупреждает продвижение токсинов и ядов дальше в кишечник, вызывая спазм выходного сфинктера желудка.

· Светлый раствор марганцовки (перманганат калия). Убедиться, что не осталось мелких кристаллов перманганата калия, для этого следует хорошо размешать раствор или же его профильтровать. Так как кристаллы могут попасть на слизистую пищевода, желудка и вызвать ожог. Перманганат калия связывает токсины, а так же оказывает антисептическое и противомикробное действие.

· Раствор соды (2 ст.л. на 5 л воды).

· Важно! Правильно рассчитать однократную дозу вливаний (5-7 мл на 1 кг массы тела пациента). Одномоментное введение большого объема жидкости в желудок способствует её поступлению в кишечник.

3. Воронка емкостью 500 мл - 1 л, кружка.

4. Полотенце, салфетки.

5. Емкость для промывных вод.

6. Перчатки, непромокаемый фартук.

7. Вазелиновое масло либо глицерин.

Алгоритм действий.

1. Убедиться, что больной в сознании и адекватно понимает происходящее.

2. Придать правильное положение больному, сидя на стуле (ближе к спинке) или лежа на боку (без подушки под головой).

3. Прикрыть грудь больного фартуком или пеленкой.

4. Определить необходимую длину зонда, для проведения процедуры. Для этого с помощью зонда измеряется расстояние, от губ до мочки уха, затем вниз по передней брюшной стенки, до нижнего края мечевидного отростка. Найденную точку следует отметить на зонде, что будет хорошим ориентиром при введении зонда и позволит довести его до нужного места.

5. Объяснить больному, что при введении зонда он может чувствовать тошноту и позывы на рвоту, но если глубоко дышать через нос данные моменты можно подавить. Кроме того, зонд нельзя сдавливать зубами и выдергивать.

6. Вымыть руки, надеть перчатки.

7. Обильно полить закругленный конец зонда глицерином или вазелиновым маслом.

8. Встать справа от больного (если вы правша). Попросить пациента открыть рот и положить закругленный конец зонда на корень языка.

· При неадекватном поведении больного лучше проводить процедуру с помощником, который бы удерживал больного и фиксировал голову в правильном положении.

9. Попросить больного сделать несколько глотательных движений (если есть такая возможность), во время которых следует медленно и равномерно продвигать зонд в пищевод. Продвигать зонд до необходимой отметки, в том случае если сопротивление небольшое.

· В случае если возникает сильное сопротивление или же больной начинает кашлять, задыхаться, синеет лицо, значит, зонд попал в гортань, и следует немедленно его извлечь.

· Если возникают проблемы с введением зонда, можно использовать указательный палец, для того чтобы нажать на язык и придержать его, одновременно рядом с пальцем продвигать зонд по направлению к пищеводу.

· При чрезмерном рвотном рефлексе можно использовать местный анестетик (например: лидокаин в виде спрея, которым орошается область глотки).

10. Убедиться, что зонд попал в желудок.

Варианты:

· Начало выделения желудочного содержимого при опускании зонда ниже уровня желудка.

· Используя шприц Жане ввести в желудок 20 мл воздуха, при этом выслушивая с помощью фонендоскопа или непосредственно прислонив ухо к брюшной стенки в области желудка характерные звуки.

· Набрать содержимое из желудка в шприц.

11. Присоединить воронку к зонду, затем держа воронку на уровне желудка налить в неё 500-1000 мл воды.

12. Затем медленно приподнимите воронку до уровня лица или выше уровня желудка (если пациент лежит). Как только вода достигнет уровня устья воронки, опустить воронку ниже уровня желудка, тогда содержимое желудка начнет выливаться в приготовленную емкость для сбора промывных вод. Первая порция промывных вод отправляется на лабораторные исследования.

· Когда наливаете воду в воронку, следите, чтоб она полностью не опустошалась, иначе в желудок будет попадать воздух, который затруднит промывание.

13. Повторять процедуру до чистых промывных вод (использовать приготовленные 5-10 литров воды).

14. После окончания процедуры, отсоединить воронку и медленно извлечь зонд, обернув его в салфетку или полотенце.

Примечание:

· Правильно рассчитать порцию однократного введения жидкости (5-7 мл на 1 кг массы тела больного). Слишком большой объем воды введенный однократно способствует раскрытию выходного отверстия желудка и попаданию токсинов и ядов в кишечник.

· Следить за количеством веденной и выведенной жидкости (разница не должна превышать 1% от массы больного). Всасывание большого количества жидкости в организм может привести к тяжелым последствиям («отравление водой»).

Промывание желудка с помощью тонкого желудочного зонда.

Необходимо для промывания:

1. Тонкий желудочный зонд (диаметр 5-9 мм).

2. Вазелиновое масло или глицерин.

3. Раствор для промывания (5-10 литров).

· Чистая кипяченая вода (20-24°С).

· Солевой раствор (2 ст.л. на 5 л воды).

· Светлый раствор марганцовки (перманганат калия).

· Раствор соды (2 ст.л. на 5 л воды).

4. Стаканчик с водой (50 мл) и трубочкой для питья.

5. Шприц Жане.

6. Лейкопластырь.

7. Полотенце, салфетки.

8. Перчатки.

9. Емкость для промывных вод (таз, ведро и т.п.).

10. 5-10 литров раствора для промывания.

Алгоритм действий.

1. Убедиться, что пациент понимает ход и цели предстоящей процедуры.

2. Надеть фартук и перчатки.

3. Ввести тонкий зонд через ротовое отверстие (см. промывание желудка с помощью толстого зонда) или через нос.

· Введение тонкого желудочного зонда через нос.

1. Определить наиболее проходимую ноздрю (продышать сначала одной ноздрей закрыв другую и наоборот).

2. Определить расстояние необходимое для введения зонда. Для этого с помощью зонда измеряется расстояние, от кончика носа до мочки уха, затем вниз по передней брюшной стенки, до нижнего края мечевидного отростка. Найденную точку следует отметить на зонде, что будет хорошим ориентиром при введении зонда и позволит довести его до нужного места.

3. Помочь пациенту принять нужное положение (высокое положение Фаулера).

4. Прикрыть грудь больного полотенцем.

5. Вымыть руки и надеть перчатки.

6. Хорошо смазать слепой конец зонда вазелиновым маслом или глицерином.

7. Слегка запрокинуть голову больного назад.

8. Ввести зонд в носовой проход на 15-18 см, затем попросить его наклонить голову вперед.

9. Продвигать зонд по задней стенке глотки, предлагая пациенту производить глотательные движения.

10. Как только зонд будет проглочен, убедиться, что пациент может свободно дышать и говорить.

11. Продолжать мягко продвигать зонд во время каждого глотательного движения до нужной отметки. При этом пациенту можно дать стакан с водой и трубочкой для питья, и попросить пить маленькими глотками немного наклонив голову вперед. Это поможет в продвижении зонда.

o В случае если возникает сильное сопротивление или же больной начинает кашлять, задыхаться, синеет лицо, значит, зонд попал в гортань, и следует немедленно его извлечь.

12. Убедиться, что зонд попал в желудок.

o Используя шприц Жане ввести в желудок 20 мл воздуха, при этом выслушивая с помощью фонендоскопа или непосредственно прислонив ухо к брюшной стенке в области желудка характерные звуки.

o Набрать содержимое из желудка в шприц.

13. Набрать в шприц раствор для промывания, присоединить к зонду и ввести в желудок.

14. Потянуть поршень шприца на себя, тем самым, высасывая жидкость из желудка. Набранный шприц, отсоединить от зонда и вылить содержимое Набранную жидкость вылить в емкость для промывных вод.

15. Повторять введение воды в желудок и её извлечение, пока не будет исчерпана вся запасенная вода (5-10 литров или 10-15% от массы тела).

Промывание желудка у детей.

Техника и принципы проведения промывания желудка у детей практически ничем не отличается от промывания желудка у взрослых. Однако есть некоторые особенности:

· Детей следует лучше фиксировать, проводить процедуру следует с помощником. Ребенка усаживают на руки помощника, который захватывает ноги ребенка своими ногами, одной рукой фиксирует руки, а другой голову, положив руку на лоб ребенка. Ребенка можно завернуть в пеленку или простыню и уложить на бок.

· Диаметр желудочного зонда необходимо подобрать в зависимости от возраста ребенка

· Объем жидкости для промывания рассчитывается исходя из возраста ребенка. Разовый объем для промывания для новорожденного 30-50 мл, для ребенка от 1-6 месяцев 100мл, от 6-12 месяцев 200 мл. Для детей старше 1 года объем рассчитывается по формуле (200+100 мл х (n-1), где n-количество лет).

· Обязательно учитывать, сколько ввели жидкости и сколько вывели, чрезмерное поступление воды в кишечник может привести к так называемому «отравлению водой» (разница не должна быть более 1% от массы тела ребенка).

Возможные трудности и осложнения при промывании желудка с помощью зонда.

ь Из воронки вытекает меньше воды, чем было введено в желудок. Возможно, часть воды перешла в кишечник. Или же зонд изогнулся и препятствует нормальному оттоку жидкости. Так случается при чрезмерно глубоком введении зонда или при недостаточном его введении. Для решения проблемы необходимо ввести зонд несколько глубже или же немного его вытянуть.

ь Прекратилось выведение жидкости из желудка. Возможно, отверстия зонда забились сгустками крови, слизи, пищевыми остатками. В этом случае следует извлечь зонд и прочистить.

ь При введении зонда можно повредить слизистую оболочку, пищевода, желудка, что в некоторых случаях может привести к кровотечению и попаданию крови в дыхательные пути.

ь Попадание промывных вод в дыхательные пути с развитием острой дыхательной недостаточности.

ь Повреждение голосовых связок при попадании зонда в гортань (попадание в гортань сопровождается кашлем, нехваткой воздуха и посинением лица).

Частые ошибки при промывании желудка.

· Введение больших объемов жидкости однократно, способствует открытию выходного сфинктера желудка и попаданию ядов и токсинов в кишечник. Расчет по формуле 5-7 мл на 1 кг массы тела пациента.

· Нет контроля количества введенной и выведенной жидкости. Чрезмерное всасывание воды в организм, может привести тяжелым нарушениям («отравление водой»). Разница введенной и выведенной воды не должна превышать 1 % от массы тела пациента.

· Использование концентрированных растворов марганцовки (перманганата калия), что вызывает химические ожоги желудка и пищевода.

2. Дуоденальное зондирование

Цель -- исследование желчи, а также функции желчного пузыря и его протоков.

Показания:

· Выявление бактерий и паразитов, содержащихся в желчи.

· Исследование состава желчи.

· Определение предрасположенности больного к желчнокаменной болезни.

· Оценка моторики (двигательной функции) желчевыводящих путей.

Методика.

· Натощак больному, через полость рта и желудка, вводится зонд в 12 ПК. Затем его укладывают на правый бок и получают желчь порциями:

· Измерить длину зонда от мочки уха до резцов, от резцов до пупка, сделать метку № 1, прибавить длину ладони пациента, сделать метку М 2 (далее сделать метки через каждые 10 см).

· Ввести дуоденальный зонд до первой метки так же, как тонкий желудочный зонд, на свободный конец наложить зажим.

· Уложить пациента на кушетку без подушки на правый бок, под таз положить валик или подушку, под правое подреберье -- грелку.

· Снять зажим, опустить свободный конец зонда в одну из пробирок» стоящих на штативе на низкой скамейке рядом с кушеткой; выделяется мутное, светлое содержимое желудка (кислая реакция).

· Первая фаза («А» порция) -- смесь сока поджелудочной железы и 12 ПК. Её собирают с момента введения зонда до введения стимулятора (раствор магния сульфата). В норме за 10-20 минут получают 15-20 мл секрета золотисто-желтого цвета.

· Вторая фаза -- промежуток времени с момента введения стимулятора (желчегонного) до появления следующей порции желчи (фаза закрытого сфинктера Одди). В норме длительность -- от 3 до 6 минут.

· Третья фаза -- получение содержимого пузырного протока. В норме около 3-5 мл секрета получают за 3-5 минут.

· Четвертая фаза (порция «В») -- получение содержимого желчного пузыря. Желчь густая темно-коричневого цвета. В норме за 15-25 минут выделяется от 30 до 50 мл желчи.

· Пятая фаза (порция «С») -- печеночная, во время которой получают жидкую желчь светло-желтого цвета из внутрипеченочных желчных протоков.

Интерпретация результатов.

· При гипертонической форме дискинезии выделение порции «В» ускоренно и сопровождается болевыми ощущениями, а вторая фаза зарытого сфинктера Одди длиться дольше 6 минут. В первой фазе выделение «А» порции прерывистое и замедленное (длится около 30 минут), иногда сопровождается коликообразной болью в правом подреберье.

· При гипотонической форме желчь в порции «В» выделяется медленно, большими порциями с длительными интервалами между ними. Нередко требуется повторная стимуляция.

· Микроскопически исследуют желчь на наличие паразитов.

· Из порций желчи производят посев на микробиологические среды для выявления микробной флоры, а также определение её чувствительности к антибиотиками.

· Биохимическое исследование «В» и «С» порции желчи:

ь увеличение билирубина и холестерина свидетельствует о застое желчи

ь повышение холестерина и желчных кислот, а также обнаружение кристаллов билирубината кальция -- признак склонности больного к камнеобразованию

ь повышение общего белка и С-реактивного белка говорит о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре и его протоках

3. Фракционное зондирование желудка тонким зондом

Вместо зонда можно применить вакуумный зонд. Обязательное условие: исследование проводится утром.

Табл. 1

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Установить доверительные отношения, объяснить ход процедуры, получить согласие на процедуру	Обеспечить права на информацию, участие в процедуре
2. Подготовить необходимое оснащение	Обеспечить четкость выполнения процедуры
3. Надеть перчатки, дополнительный халат	Обеспечение инфекционной безопасности
Выполнение процедуры
1. Измерить длину вводимой части зонда в желудок (рост пациента - 100)	Необходимое условие для попадания зонда в желудок
2. Усадить пациента на стул, снять зубные протезы (если они есть), слегка наклонить голову вперед	Обеспечить удобное положение пациенту и непопадание зонда в дыхательные пути, так как малый язычок открывает вход в пищевод при наклоне головы вперед
3. Прикрыть шею и грудь пациента полотенцем, дать в руки салфетку	Обеспечение личной гигиены пациента
4. Взять зонд в правую руку на расстоянии 10-15 см от слепого конца, смочить водой, левой рукой поддерживать свободный конец	Облегчение введения зонда в желудок; свободный конец зонда не должен касаться окружающих предметов или одежды пациента, соблюдается инфекционная безопасность
5. Предложить пациенту открыть рот, положить слепой конец зонда на корень языка; пациент в это время делает глотательные движения, продвигая зонд в желудок до метки; предложить пациенту глубоко дышать через нос	Продвижение зонда до желудка возможно только при участии пациента
6. Исключить препятствия для прохождения зонда	При наличии препятствия необходимо зонд удалить
7. Присоединить к свободному концу шприц, извлечь все содержимое желудка в банку (порция № 1)	Необходимо при получении желудочного содержимого на тощаковой порции
8. Извлекать желудочное содержимое через каждые 15 минут в течение 1 часа (порции № 2,3,4,5)	Собирается желудочный сок -- базальная секреция
9. Ввести энтеральный раздражитель через зонд, на наружный конец зонда наложить зажим	Необходимое условие для стимуляции желудочной секреции
10. Через 10 минут извлечь 10 мл желудочного содержимого (порция № 6)
11. Через 15 минут извлечь все желудочное содержимое (порция St 7)
12. Извлекать все желудочное содержимое через каждые IS минут в течение I часа (порция Si S.9. 10, 11)	Собирается стимулированный желудочный сок --стимулированная секреция
13. Извлечь зонд из желудка, дать пациенту прополоскать рот, обтереть кожу вокруг рта салфеткой	Соблюдение личной гигиены пациента
14. Отправить в лабораторию 10 порций (порции 2-11) желудочного содержимого, сопроводить направлением	Проводится исследование кислотности желудочного сока
Завершение процедуры
Обработать использованные изделия медназначения, перчатки	Обеспечение инфекционной безопасности. Соблюдение регламентирующих приказов по санитарно-противоэпидемическому режиму ЛПУ

желудок дуоденальный зондирование фракционный

Внимание. При использовании парентерального раздражителя его необходимо ввести подкожно, после 5-й порции, затем через каждые 15 минут извлекать порции № 6, 7, 8, 9 и доставлять в лабораторию. 2. Извлечение желудочного содержимого необходимо проводить максимально полно и непрерывно.

Осложнения: желудочное кровотечение, обморок, коллапс и др.

Противопоказания для фракционного исследования:

· гипертоническая болезнь;

· декомпенсация сердечной недостаточности;

· наклонность к кровотечениям;

· ожоги слизистой оболочки пищевода, желудка;

· беременность. Оценка результатов

В каждой порции в лаборатории методом титрования определяются 3 вида кислотности: общей, свободной соляной кислоты и питанной. Практическое значение для пищеварения имеет свободная кислотность. В норме -- 20-40 ТЕ (титрационные единицы).

Увеличение нормы больше 40 ТЕ называется г и перацидностъю -- при хронических гастритах, язвенной болезни 12-перстной кишки.

Уменьшение кислотности меньше 20 ТЕ называется гипоцидностъю -- при хронических гастритах, новообразованиях, инфекционных заболеваниях, отравлениях.

Отсутствие свободной кислотности (ахилия) -- при хронических гастритах, раке желудка, В -дефицитной анемии, сахарном диабете и др.

Общая кислотность -- это сумма всех кислых продуктов (свободная, связанная соляная кислота и кислотный остаток). В норме -- 40-60 ТЕ.

Молочная кислота в желудочном содержимом не определяется, она появляется в результате застоя в желудке пищи при молочно-кислом брожении и как продукт метаболизма раковой опухоли.

Оценка количества желудочного содержимого. Запах в норме отсутствует или слегка кислый.

Бродильный запах говорит о застое пищи. Гнилостный бывает при гниении белков. Цвет в норме -- бесцветный. Примесь желчи при забросе ее из 12-перстной кишки придает желудочному соку зеленоватую окраску; примесь крови -- красный или коричневый цвет (цвет «кофейной гущи»). Слизь в норме есть в небольшом количестве, попадает в желудок из полости рта. Микроскопическое исследование. Под микроскопом иногда обнаруживаются эпителиальные клетки, лейкоциты, остатки пищи, атипичные клетки (АК). АК -- это опухолевые клетки, которые появляются в желудочном содержимом при раке желудка

Ацидотест.

В случае противопоказаний к зондированию желудка применяются беззондовые исследования препаратом "Ацидотест". Проба проводится в 8-9 ч утра, натощак, не менее чем через 8 ч после последнего приема пищи. Больной опорожняет мочевой пузырь, затем принимает 2 таблетки кофеина, спустя 1 ч опорожняет мочевой пузырь, эта порция мочи собирается и служит контролем. Сразу же после этого пациент проглатывает 3 желтых драже, не разжевывая и запивая небольшим количеством воды. Через 1,5 ч он вновь опорожняет мочевой пузырь в отдельную посуду. Обе порции доставляются в лабораторию. Накануне и в день исследования запрещается употребление спиртных напитков, любых лекарств и окрашивающих мочу пищевых продуктов. Повторное исследование при помощи ацидотеста проводят не ранее чем через 3-4 дня.

Оценка результатов теста: если в желудочном соке содержится свободная соляная кислота, то во второй пробе появляется алое или розовое окрашивание. Ориентировочно кислотность желудочного сока можно определить по интенсивности окраски мочи во второй пробе. Окраску сравнивают с окраской колориметрической шкалы, приложенной к ацидотесту. Следует учитывать, что исследование препаратом "Ацидотест" дает лишь ориентировочное представление о желудочной секреции и пригодно только в качестве скрининг-теста.

Размещено на Allbest.ru

...