Лечение гидронефроза правой почки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Ф.И.О. Орозмаматова Зарина

Пол: Женский

Возраст: 5 лет 2009 год рождение

Место жительства: Ошская область

Дата поступления: 12.05.2014

Ф.И.О. родителей: Отец: Маткеримов М. 1970г. Военный

Мать: Ажимаматова Ч. 1973г. Временно не работает

Жалобы

На периодические боли поясничной области и болезненность при мочеспускании .

История настоящего заболевания

Со слов матери девочка последние три года наблюдается и регулярно получает лечение. Диагноз: Гидронефроз правой почки.

Анамнез жизни

Социальное положение - удовлетворительное. Девочка живет с родителями

Акушерско-гинекологический анамнез: родилась от 2-ой беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом. Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу. В период новорожденности не болел.

Аллергический анамнез: аллергии нет

Перенесенные заболевания: ОРВИ

Профилактические прививки получала в плановом порядке.

Настоящее состояние больного

Общее состояние ребенка относительно удовлетворительное, вес-28,0кг., рост-100см.

Телосложение - нормостеническое. Положение- активное.

Подкожно жировая клетчатка - ребенок среднего питания, подкожно жировой слой умерено развит, распределен ровно.

Волосы, пальцы, ногти - волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.

Кожа - обычного цвета, умеренно влажная. Рубцов, сыпи, кровоизлиянии, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Внешний осмотр глаз - глаза чистые, боли при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.

Внешний осмотр ушей - уши без особенностей.

Лимфатические узлы - не пальпируются.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, сила мышц в соответствии с возрастом.

Костная система. Форма головы обычная. Деформации костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Грудная клетка обычной формы: деформации, асимметрии, искривления нет.

Система дыхания.

ЧД - 18. Тип дыхания грудной, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии - верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии - 7 ребро, по лопаточной линии - верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края - 3 см. Симптом Кораньи - отрицательный.

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Сердечно сосудистая система.

Жалоб нет.

Осмотр: дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД - 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома “кошачьего мурлыканья” не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС - 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет - PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей.

АД - 95/60. Капиллярного пульса нет.

ПЕРКУССИЯ:

Границы относительной тупости сердца:

|правая |у правого края грудины | |левая |0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне | | |5-го межреберья |

|верхняя |на уровне 3 ребра, по парастернальной линии |

Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Границы абсолютной тупости сердца:

|правая |левый край грудины |

|левая |совпадает с левой границей относительной тупости | |верхняя |на уровне 4 ребра, по парастернальной линии |

Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям

грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке - соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой - соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией - соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) - тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина - Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет.

Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС - 90/мин. Ритм правильный.

АД - 95/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.

Желудочно-кишечный тракт. Жалоб нет. Аппетит снижен, пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечается. Глотание болезненное. Стул ежедневный 1 раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей. Диспепсических явлений нет. Непереносимости пищи не отмечается.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Запах обычный. Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ОСМОТР ЖИВОТА: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу

Образцова-Стражеско. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 1,0 см, с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 2 см. Конечный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.

Пальпация желудка и определение его нижней границы. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом пальпации большая кривизна не определяется. Методом перкуссии, перкуторной пальпации по Образцову (определение “шума плеска”) и стетоакустической пальпации большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: Методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ:

Размеры печени по Курлову:

|По правой среднеключичной линии |9 см |

|По передней срединной линии |7 см |

|По левой реберной дуге |5 см |

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.

Жалобы на частое, болезненное мочеиспускание.

ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены.

При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД - 95/60.

Специфического запаха от больной нет.

ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна.

Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.

ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания положительный справа, слабоположительный слева.

Эндокринная система.

Пальпация щитовидной железы - безболезненная, поверхность гладкая, консистенция мягкая, наличие пульсации отсутствует.

Нервно - психологическая система.

Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общительный, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Минингиальный симптомов ( ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптом Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб: На периодические боли поясничной области. Боли при мочеииспускании

Анамнеза: Со слов матери девочка последние три года наблюдается и регулярно получает лечение. Диагноз: Гидронефроз правой почки.

Объективный статус: Жалобы на частое, болезненное мочеиспускание.

ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены.

При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД - 95/60.

Специфического запаха от больной нет.

ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна.

Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.

ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания положительный справа, слабоположительный слева.

План обследования

· Общий анализ крови

· Общий анализ мочи

· Анализ кала на яйца глист

· Проба по Зимницкому б-го

· Кровь на биохимический анализ

· УЗИ

Общий анализ крови (06.05.14г)

Гемоглобин 120 г/л (120-140 г/л)

Эритроциты 4.0*1012/л (4-5.5*1012/л)

Цветной показатель 0.9

Лейкоциты 3,6*109/л (4-9*109/л)

Эозинофилы 2% (1-2%)

Палочкоядерные нейтрофилы 2% (1-2%)

Сегментоядерные нейтрофилы 58% (45-55%)

Лимфоциты 32% (40-50%)

Моноциты 6% (2-5%)

Скорость оседания эритроцитов 14 мм/ч (2-10 мм/ч)

Заключение: незначительное повышение сегмен. нейтрофил

Общий анализ мочи (07.05.14г.)

Белок 0.08г/л (до 0,033 г/л)

Цвет соломенно-желтый (соломенно-желтый)

Лейкоциты 11.500 (1-2 в поле зрения)

Анализ кала на яйца глист (07.05.14)

В кале яйца гельминтов не найдены.

Проба по Зимницкому б-го (08.05.14)

Часы к-во

1. 8-11 40

2.

3. 14-17 20

4. 17-20 20

5. 20-23 20

6.

7.

8. 5-8 20

Биохимический анализ крови (08.05.14)

Общий белок 68.7 г/р.

Ост. Азот 14.68 ммоль/л

Мочевина 3.50 ммоль/л

Креатинин 91.10 ммоль/л

УЗИ(22.05.14)

Правая почка 108х56 увеличены

Левая почка 152х52

Контуры ровные, паренхима справа-8мм,слева-12мм. ЧЛС деформирована, слева с признаками удвоения, справа лоханка 40мм,чащки 32-16мм.

Заключение: Гидронефратическая трансформация правой почки. Удвоение левой почки. Хронический вторичный пиелонефрит.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

На основании жалоб: На периодические боли поясничной области.

Анамнеза: Со слов матери девочка последние три года наблюдается и регулярно получает лечение. Диагноз: Гидронефроз правой почки.

Объективный статус: Жалобы на частое, болезненное мочеиспускание.

ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены.

При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД - 95/60.

Специфического запаха от больной нет.

ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна.

Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.

ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания положительный справа, слабоположительный слева.

Точная формулировка основного диагноза: Гидронефроз правой почки. Хронический пиелонефрит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Признак	Пиелонефрит	Гломерулонефрит
Температура	Субфебрильная	Нормальная
Дизурические расстройства	+	-
Отеки	-	+
Анализ мочи	Лейкоцитурия, бактериурия	Гематурия, протеинурия
Проба по Нечипоренко	Преобладание лейкоцитов	Преобладание эритроцитов

Дневник (.05.14)

Тем. 36.5. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. заболевание больной клинический лечение

Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные.

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения,

90 ударов в минуту. АД 95/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное.

Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких грудное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.

Дневник (21.05.14)

Тем. 36.3. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные.

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное.

Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких грудное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.

ЛЕЧЕНИЯ

Стол №7

1. Консервативное лечение:

- Витамин Д3 1 капсула 1 раз в день

- MgSO4 1,6 на новокаине

- Диакарб 1/3 утром

- Аспаркам ј 2 раза в день

- Ревалгин 0,5*3 раза в/м

- Фурагин ј *3 раза

- Цефабол 0,4*2 раза в/м

2. Оперативное лечение орозмаматова зарина 5лет. Был поставлен окончательный диагноз: Гидронефроз правой почки. Хронический пиелонефрит. Рекомендована плановая операция-пластика ПУС по Хайнц-Андерсену. Противопоказаний к операции нет, согласие родителей получено.

Планируется вводный фторотановый наркоз+N2O,оротрахеальная интубация трубкой№4, ИВЛ аппаратом в режиме умеренной гипервентиляции, катетеризация периферической вены.

Премедикация:

Sol. Atropini 0,1%-0,1

Sol. Relanium 0,5%-1,0 В/М

Протокол операции:

Под эндотрахеальном наркозом переднебоковым разрезом справа послойно вскрыто забрюшинное пространство. Обнажен нижний полюс почки, почка ротирована, паренхима сохранена, лоханка расширена до 3,0*4,0 см. В области ПУС мочеточник стенозирован. Произведена резекция ПУС и верхней трети мочеточника на протяжении 3,0 см. Непрерывным швом ПДС 6/0 сформирован пиелоуретеральный анастомоз по Хайнц-Андерсену. Контроль герметичности. К зоне анастомоза подведен резиновый выпускник. Рана послойно ушита до выпускника. Спирт. Асептическая наклейка. Препарат- на гистологическое исследование. Счет материала и инструментов верный.

Эпикриз

Орозмаматова зарина 2009 г р Точная формулировка основного диагноза: Гидронефроз правой почки. Хронический пиелонефрит. Жалобы на частое, болезненное мочеиспускание.

ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены.

При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД - 95/60.

Специфического запаха от больной нет.

ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна.

Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.

ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания положительный справа, слабоположительный слева.

УЗИ:Правая почка 108х56 увеличены Левая почка 152х52

Контуры ровные, паренхима справа-8мм,слева-12мм. ЧЛС деформирована, слева с признаками удвоения, справа лоханка 40мм,чащки 32-16мм.

Заключение: Гидронефратическая трансформация правой почки. Удвоение левой почки. Хронический вторичный пиелонефрит.

Общий анализ крови (19.05.14г)

Гемоглобин 120 г/л (120-140 г/л)

Эритроциты 4.0*1012/л (4-5.5*1012/л)

Цветной показатель 0.9

Лейкоциты 3,6*109/л (4-9*109/л)

Эозинофилы 2% (1-2%)

Палочкоядерные нейтрофилы 2% (1-2%)

Сегментоядерные нейтрофилы 58% (45-55%)

Лимфоциты 32% (40-50%)

Моноциты 6% (2-5%)

Скорость оседания эритроцитов 14 мм/ч (2-10 мм/ч)

Заключение: незначительное повышение сегмен. нейтрофил

Общий анализ мочи (20.05.14г.)

Белок 0.08г/л (до 0,033 г/л)

Цвет соломенно-желтый (соломенно-желтый)

Лейкоциты 11.500 (1-2 в поле зрения)

Анализ кала на яйца глист (19.05.14)

В кале яйца гельминтов не найдены.

Проба по Зимницкому б-го (20.05.14)

Часы к-во

1. 8-11 40

2.

3. 14-17 20

4. 17-20 20

5. 20-23 20

6.

7.

8. 5-8 20

Биохимический анализ крови (20.05.14)

Общий белок 68.7 г/р.

Ост. Азот 14.68 ммоль/л

Мочевина 3.50 ммоль/л

Креатинин 91.10 ммоль/л

Оперативное лечение:

орозмаматова зарина 5лет. Был поставлен окончательный диагноз: Гидронефроз левой почки. Хронический пиелонефрит. Рекомендована плановая операция-пластика ПУС по Хайнц-Андерсену. Противопоказаний к операции нет, согласие родителей получено. Планируется вводный фторотановый наркоз+N2O,оротрахеальная интубация трубкой№4, ИВЛ аппаратом в режиме умеренной гипервентиляции, катетеризация периферической вены.

Премедикация:

Sol. Atropini 0,1%-0,1

Sol. Relanium 0,5%-1,0 В/М

Протокол операции:

Под эндотрахеальном наркозом переднебоковым разрезом справа послойно вскрыто забрюшинное пространство. Обнажен нижний полюс почки, почка ротирована, паренхима сохранена, лоханка расширена до 3,0*4,0 см. В области ПУС мочеточник стенозирован. Произведена резекция ПУС и верхней трети мочеточника на протяжении 3,0 см. Непрерывным швом ПДС 6/0 сформирован пиелоуретеральный анастомоз по Хайнц-Андерсену. Контроль герметичности. К зоне анастомоза подведен резиновый выпускник. Рана послойно ушита до выпускника. Спирт. Асептическая наклейка. Препарат- на гистологическое исследование. Счет материала и инструментов верный.

Стол №7

1. Консервативное лечение:

- Витамин Д3 1 капсула 1 раз в день

- MgSO4 1,6 на новокаине

- Диакарб 1/3 утром

- Аспаркам ј 2 раза в день

- Ревалгин 0,5*3 раза в/м

- Фурагин ј *3 раза

- Цефабол 0,4*2 раза в/м

Ф.И.О: Орозмаматова Зарина Возраст: 5 лет

Вес: 28 Рост: 100

Неотложные признаки

Лабораторного исследования: Глюкоза, мазок на малярию,Hb-

Проходимость дыхательных путей и состояние функции дыхания

v Обструктивное нарушение дыхания (асфикация) нет

v Или центральный цианоз нет

v Или тяжелая дыхательная недостаточность нет

v Дыхание затруднено, с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки нет

v Дыхание частое, быстро утомляется нет

Состояние кровообращения

v Холодные руки, плюс нет

v Время капиллярного наполнения - свыше 3с. нет

v Слабый частый пульс нет

Тяжелое нарушение питания (Кома/судороги)

v Коматозное состояние нет

v Судороги ( на момент обследования) нет

А (активный) + Г (голос) + Б (боль) + О (отсутствие сознания)=

Тяжелое обезвоживание(только у ребенка с диареей)

v Заторможенность нет

v Запавшие глазные яблоки нет

v Очень медленные разглаживании кожной складки нет

Приоритетные признаки

v Возраст до 2 месяц нет

v Расстройство дыхания нет

v Очень высокая температура тела нет

v Травма или другое срочное хирургическое состояние нет

v Ребенок поступил по срочному направлению из другого медицинского учреждения

v Нарушение питания. Видимые признаки тяжелого истощения нет

v Бледность (выраженная) нет

v Боль (сильная) нет

v Ребенок беспокоен. Раздражителен или напротив заторможен

v Отравление (в анамнезе) нет

v Ожоги (значительные) нет

v Отечность обеих стоп нет

Размещено на Allbest.ru

...