Доказательная медицина и клиническая эпидемиология

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

Введение

1. Почему необходима доказательная медицина

2. Наиболее достоверные источники научно-обоснованной информации

3. Традиционное медицинское мировоззрение и научно-обоснованная медицинская практика

4. Основные дизайны клинических исследований

5. Статистика. Предмет и методы исследования. Медицинская статистика

6. Этапы статистического исследования

Заключение

Список литературы

Введение

В последние 20-30 лет медицина и биология вступили в новую фазу своего развития. Накопление огромных массивов количественных данных и доступность вычислительной техники усилило математизацию биологии и медицины. В подавляющем большинстве медицинских научных работ авторы используют в том или ином объеме методы статистики.

Статистика - самостоятельная общественная наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественной стороной.

Статистика, изучающая вопросы, связанные с медициной и здравоохранением, носит название санитарной, или медицинской, статистики.

Медицинская статистика делится на два раздела:

1) статистика здоровья населения;

2) статистика здравоохранения.

История науки позволяет выделить следующие этапы развития, обусловленные доминирующей методологией и уровнем познания предмета исследования: эмпирический этап, характеризующийся накоплением и описанием фактов, частичной их систематизацией;

1. теоретический этап - анализ и синтез накопленных фактов в виде отдельных концепций, объединяющихся в относительно непротиворечивые теории;

2. количественный, математический этап - на базе накопленных фактов исследуются количественные закономерности, создаются математические модели исследуемых явлений и объектов.

1. Почему необходима доказательная медицина

На рубеже 80-90-х годов в англоязычной медицине сформировалась новая область знаний - клиническая эпидемиология. Наибольшую известность получили работы группы канадских ученых - D. Sackett, B. Haynes, G. Guyatt и P. Tugwell из Университета МакМастера, Онтарио, впервые попытавшихся рассмотреть врачебное искусство с точки зрения строгих научных принципов. Эти научные принципы оказали и оказывают огромное влияние на стиль медицинской практики и мировоззрение врачей на Западе. К сожалению, вплоть до последнего времени наши доктора совершенно не были знакомы с новой концепцией.

Клиническая эпидемиология разрабатывает научные основы врачебной практики - свод правил для принятия клинических решений. Главный постулат клинической эпидемиологии таков: каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название“evidence-based medicine”, в буквальном переводе - “медицина, основанная на фактах” либо, что более точно отражает значение термина, “научно-обоснованная медицинская практика”, или“научно-доказательная медицина”.

Изучение принципов доказательной медицины позволит Вам:

§ быстро ориентироваться в лавине публикуемых статей и выбирать из них те немногие, которые действительно заслуживают Вашего времени и внимания;

§ определять достоверность и качество любого исследования и не идти на поводу у фармацевтических компаний;

§ применять у постели больного только научно-доказанные эффективные методы лечения;

§ организовывать научные исследования высокого методологического качества

§ избегать затрат на сомнительные вмешательства и чувствовать уверенность в своих знаниях

Почему же только в последние 10-15 лет заговорили о медицинской практике, основанной на доказательствах, как о наиболее перспективном направлении в медицине? Ведь и 20, и 30 лет назад врачи, стремящиеся улучшить свою практику, обращались к медицинской литературе. Дело в том, что количество медицинской информации, публикуемой ежегодно в мире, составляет около 2 млн. статей. Это приводит к стремительному накоплению огромного количества научного материала. Например, в настоящее время в мире существует более 40 млн. опубликованных работ, посвященных медицинской тематике. Возможностью знакомиться с таким объемом информации не может обладать ни один общепрактикующий врач. К тому же зачастую результаты клинических исследований противоречат друг другу, что требует от врача определенных знаний и умений по критической оценке и анализу материала.

Методы доказательной медицины позволяют врачу, стремящемуся быть в курсе последних достижений медицины, оперативно найти нужную информацию, касающуюся поставленного вопроса, осуществить поиск по доступным источникам данных и дать им критическую оценку. Распространение новых информационных технологий в мире приводит к тому, что поиск медицинской информации не может быть ограничен сейчас только печатными источниками (монографии, статьи, справочники и т.д.). С появлением электронных медицинских баз данных, электронных версий журналов, мультимедийных обучающих программ и библиотек на лазерных дисках и в Интернете возможности врачей общей практики в настоящее время значительно расширились. За рубежом концепция доказательной медицины получила распространение не только среди исследователей в области клинической медицины, но и среди практических врачей. По опросу 1996 г. врачи общей практики в Великобритании до 80% клинических решений принимают в соответствии с принципами доказательной медицины.

Профессиональными врачебными ассоциациями и группами экспертов разрабатываются научно-обоснованные клинические рекомендации по определенным проблемам. Фармацевтические компании используют результаты систематических обзоров в качестве аргументов для включения своих препаратов в национальный формуляр. Достижения доказательной медицины ощутимо влияют на политику в области научных исследований и образования. Многие ведущие медицинские университеты ввели курс клинической эпидемиологии (науку, являющуюся основой концепции доказательной медицины) в обязательную программу в качестве одной из фундаментальных дисциплин. Крупнейшие международные медицинские научные журналы ужесточают требования к публикациям. Несмотря на это, ситуация с внедрением концепции доказательной медицины в науку и практику российской медицины меняется очень медленно. Требования редакций российских медицинских журналов не соответствуют международным. Публикуется значительное количество малодоказательных статей, что связано с неудовлетворительной организацией научных исследований. Тенденция к широкому распространению в последние годы в России методов лечения и диагностики с научно не доказанной эффективностью, а в худшем случае и вредных для здоровья пациентов свидетельствует о низком иммунитете российских врачей к рекламируемым сомнительным методам диагностики и лечения.

Научно-обоснованная медицинская практика и клиническая эпидемиология учат врача искусству критического анализа информации и умению соотнести результаты исследования с конкретной клинической ситуацией. Для современного врача навыки критической оценки столь же важны и необходимы, как, например, умение аускультировать больного.

2. Наиболее достоверные источники научно-обоснованной информации

В поисках ответа на клиническую проблему врач может пользоваться разными источниками информации и получать разнообразные, порой взаимоисключающие факты и рекомендации. Поэтому другой важнейший принцип научно-обоснованной медицинской практики связан скритическим анализом информации: “вес” каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого факт получен. “Золотым стандартом” считаются рандомизированные контролируемые исследования (РКИ).

Индивидуальный врачебный опыт и мнение экспертов или “авторитетов”, рассматриваются как не имеющие достаточной научной основы. Общеизвестно, что только эксперимент может показать, что в науке истинно. Чем тщательнее он поставлен, тем выше вероятность, что его результаты обусловлены реально существующей связью между явлениями, а не артефактом и не случайным стечением обстоятельств. В отличие от фундаментальных биомедицинских наук, клиническую медицину интересуют вопросы, ответы на которые могут дать исследования только на живых людях, а не на экспериментальных животных, культурах тканей или клеточных мембранах. Клиническое исследование трудно отнести к “чистому эксперименту”.

В самом деле, здесь объект изучения - пациент, который волен сам определять свои поступки, а экспериментатор - врач с личным профессиональным опытом, склонностями и подчас ошибочными суждениями. Вот почему в клинических исследованиях всегда заложена опасность систематических ошибок (предвзятости), избежать которых можно лишь следуя четким научным принципам. В наиболее полной мере таким принципам отвечают РКИ. Они обязательно предполагают наличие опытной и контрольной групп, пациентов распределяют по группам случайным образом (рандомизация), следя при этом, чтобы группы не различались по параметрам, влияющим на исход заболевания. Врач-исследователь, а тем более сам пациент не знают, получает ли больной плацебо или лекарство (двойной слепой метод). Все пациенты прослеживаются в течение определенного, часто весьма длительного отрезка времени (перспективное исследование), по истечении которого сравнивается частота наступления клинически важных конечных точек (выздоровление, смерть, осложнения) в опытной и контрольной группах. Нередко для проведения подобных исследований привлекаются тысячи и десятки тысяч больных, в разных научных центрах и странах.

Согласно современным западным стандартам ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых исследований. Такой подход сильно отличается от российской практики. Так, в нашей стране довольно широкое распространение получил метод гипербарической оксигенации. При анализе 446 клинических работ по применению этого метода выяснилось, что только в 5,4% из них была группа контроля. Ни в одной работе не проводилась рандомизация, не применялось плацебо. Другой пример - использование низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении ряда внутренних болезней. Только в 10% из 561 публикации были контрольные группы, в 1,8% случаев использовался плацебо-контроль. При этом остается неясным, применялась ли хотя бы в одной работе процедура рандомизации. Проведенный анализ показывает небесполезностьэтих процедур, аотсутствие научно-обоснованных доказательств их пользы.

К явлениям подобного рода можно отнести и электронную (“кремлевскую”) таблетку. Любого критически мыслящего человека должна насторожить такая тенденция к широкому распространению не доказанных научно методов лечения и диагностики. Но одно исследование редко позволяет дать однозначный ответ на поставленный вопрос. В то же время по многим клиническим вопросам проводится большое количество исследований, и их результаты зачастую не только различаются по оценке величины эффекта препарата, но и оказываются противоречивыми. С учетом этого и был разработан метод подготовки вторичной информации - систематического обзора (СО) результатов нескольких оригинальных исследований какого-либо метода или препарата. В отличие от традиционных описательных обзоров СО не тенденциозен в вопросах отбора материала, обобщает только доброкачественные данные, регулярно обновляется по мере получения новых результатов испытаний.

Систематический обзор позволяет сделать вывод о том, что вмешательство эффективно и его необходимо применять, или вмешательство неэффективно и его применять не следует. Были также случаи запрета вмешательств на основании отрицательных результатов СО, например, использования альбумина при ряде неотложных состояний. С помощью специальной методики (мета-анализа) ученые суммируют данные, полученные в ходе разных исследований по одной проблеме. В результате такого синтеза информации удается объективно, на основе статистических выкладок, оценить степень полезности различных лечебных, диагностических и профилактических вмешательств. Строгий научный подход к отбору и синтезу информации отличает систематические обзоры отобычных литературных обзоров, публикуемых в медицинских журналах.

Последние, как правило, страдают субъективизмом, поскольку авторы не ставят своей задачей анализ и критический разбор всех исcледований по проблеме, а скорее, наоборот, подбирают литературные источники таким образом, чтобы подтвердить или опровергнуть определенную точку зрения. По этой причине научно-доказательная медицина не рассматривает обычные литературные обзоры в качестве надежных источников информации. Деятельностью по подготовке систематических обзоров занимается всемирное Кокрановское Сотрудничество врачей (названо так в честь английского эпидемиолога А. Кокрана, впервые сформулировавшего концепцию ДМ), в настоящее время подготовлено 716 обзоров по всем областям медицины. Число обзоров быстро растет - примерно на 50% в год. Кокрановское Сотрудничество формирует также реферативную базу данных, включающую рефераты публикаций о контролируемых и рандомизированных клинических испытаниях, отвечающих современным стандартам качества их проведения. Таким образом, подготавливается еще один вторичный информационный продукт, освобождающий врача от необходимости критической оценки большого количества публикаций и представляющий уже “отфильтрованные” исследования.

Когортное (обсервационное) исследование - проспективное исследование, в ходе которого участники разделяются на две когорты (подвергающиеся или не подвергающиеся влиянию определенного фактора риска) и наблюдаются на протяжении определенного периода времени с целью выявления изучаемого клинического исхода. Пример: приводит ли курение к развитию рака? Нередко когортные исследования проводятся при невозможности организации РКИ.

3. Традиционное медицинское мировоззрение и научно-обоснованная медицинская практика

Клинический опыт и интуиция - необходимые составляющие врачебного искусства. Однако ни один клиницист не может иметь достаточного прямого опыта, чтобы свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Не отрицая огромной важности личного опыта, научно-обоснованная медицинская практика исходит из следующего.

- В большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и результаты лечения отдельного больного неопределенны и поэтому должны выражаться через вероятности.

- Вероятность исхода для отдельного больного наилучшим образом оценивается на основании прошлого опыта наблюдений за группами подобных больных.

- В клинические наблюдения заложены предвзятость и систематические ошибки, поскольку сделаны они экспериментатором-врачом на объекте наблюдения - человеке.

- Любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайности.

Поэтому, чтобы избежать заблуждений, клиницисты должны полагаться на наблюдения, основанные на твердых научных принципах, включающих способы уменьшения предвзятости и оценку роли случайности.

Традиционное клиническое обучение ориентировано на познание механизмов развития заболеваний на основе биохимии, анатомии, физиологии и других фундаментальных наук. Эти науки определяют научное мировоззрение студентов-медиков и предпочтительно индуктивный метод мышления, проявляющийся затем в клинических исследованиях и публикациях. Такое обучение воспитывает веру в то, что понимание деталей патологического процесса у данного больного составляет сущность врачевания и что, следовательно, зная механизмы заболевания, можно предсказать течение болезни и выбрать подходящее лечение.

Однако клинические прогнозы, основанные на знании биологии болезни, это только гипотезы, которые должны выдержать проверку в ходе клинических исследований. Дело в том, что механизмы развития болезней понятны только частично и что на исход влияет много других факторов (генетических, экологических, социальных). Многочисленные примеры убеждают нас в том, что воздействия, которые теоретически должны обеспечивать лечебный эффект, на самом деле не работают. Например, хорошо известно, что пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, нередко внезапно погибают. Механизм внезапной смерти тоже известен - желудочковые нарушения ритма сердца. Логичным выглядит предположение, что устранив или уменьшив желудочковые аритмии с помощью антиаритмических средств, можно снизить риск внезапной смерти. Многие врачи, следуя этой логике и нисколько не сомневаясь в пользе этого лечения, назначали таким пациентам антиаритмическую терапию. Так продолжалось до тех пор, пока рандомизированное контролируемое исследование CAST не показало, что антиаритмические препараты не только не снижают риск внезапной смерти, но наоборот, увеличивают его.

Клиническая эпидемиология выработала критерии оценки научного уровня публикаций. Научные исследования можно разделить на две категории: одни проводятся для выдвижения гипотез, другие - для их проверки. Для проверки гипотез годятся только рандомизированные контролируемые исследования. Остальные служат, прежде всего, для выдвижения гипотез, и именно с этих позиций следует относиться к их результатам. Это не означает ущербности одних исследований по сравнению с другими, они просто служат разным целям. Нормальное развитие научного процесса как раз предполагает вначале выдвижение, а затем проверку гипотезы. Важно уметь отличить пилотное исследование, выдвигающее гипотезы, от исследования, претендующего на окончательное решение проблемы (но на самом деле не являющегося таковым!). Подчас авторы склонны переоценивать результаты своей работы, поэтому дело читателя - оценить степень ее научной доказательности, решить, соответствует ли дизайн исследования поставленным задачам (так называемая“внутренняя обоснованность”). Например, очень важно разобраться, сформулирована ли гипотеза до начала исследования или на основании полученных данных.

Другая, не менее важная задача при критической оценке публикации состоит в том, чтобы определить, в какой степени ее результаты можно распространить на конкретную клиническую ситуацию (так называемая “внешняя обоснованность”, или“обобщаемость”исследования). Нередко врачи склонны расширительно трактовать результаты публикаций. Так, неправомерно переносить на человека результаты, полученные на экспериментальных животных, а результаты обследования узко ограниченной группы больных - на пациентов, отличающихся по возрасту или степени тяжести заболевания, или же распространять данные об эффективности конкретного препарата на всю лекарственную группу. Например, утверждение типа “гипохолестеринемические препараты снижают смертность” истинно, поскольку основывается на солидных исследованиях, но бессмысленно с точки зрения клинической практики, так как доказано только для определенных категорий больных и препаратов.

Итак, традиционно в процессе принятия клинических решений врач использует свои представления о механизме заболевания и личный опыт. Часто возникают ситуации, когда ни знаний, ни опыта не хватает, и тогда врач прибегает к помощи более опытных коллег или экспертов в данном вопросе, либо обращается к учебнику. С точки зрения научно-обоснованной медицинской практики информацию, используемую для принятия клинических решений, можно разделить на первичную (данные оригинальных исследований, опубликованные в рецензируемых научных журналах) и вторичную (обзорные и редакционные статьи, учебники, мнения экспертов), прямую (полученную в ходе клинических работ) и косвенную (полученную в эксперименте), сильную и слабую (в зависимости от дизайна исследования).

Научно-обоснованная медицинская практика отдает приоритет первичной, прямой и сильной информации в качестве основы для принятия клинических решений. Дело в том, что учебники быстро устаревают, а мнения экспертов часто разноречивы и неясно, кому верить. Иногда мнение, однажды высказанное авторитетным экспертом, кочует из одного руководства в другое, несмотря на очевидные противоречащие факты. В качестве примера можно привести рекомендацию по профилактическому введению лидокаина при остром инфаркте миокарда. В 1974 году появилась публикация, согласно которой профилактическое введение лидокаина в первые двое суток острого инфаркта миокарда значительно уменьшало риск фибрилляции желудочков, хотя и не влияло на смертность. На основании этих данных авторы знаменитого руководства “Болезни сердца” под редакцией Е. Браунвальда стали рекомендовать рутинное профилактическое введение лидокаина. (Любопытно, что в тексте руководства, включая и третье его издание 1988 года, не содержится упоминаний об отсутствии положительного влияния лидокаина на смертность). Это мнение стало практически общепринятым и воспроизводилось в подавляющем большинстве обзоров и монографий вплоть до начала 90-х годов. И это несмотря на то, что к 1990 году были опубликованы результаты 12 рандомизированных контролируемых исследований и практически во всех профилактическое введение лидокаина при инфаркте миокарда приводило к увеличению смертности. Лишь в четвертом издании “Болезней сердца”, вышедшем в 1992 году, авторы признали тактику рутинного введения лидокаина ошибочной и даже вредной.

Как внедрять принципы научно-обоснованной медицинской практики

Рассмотрим в качестве примера клиническую ситуацию: в госпиталь поступает пациент 43 лет, перенесший эпилептический припадок впервые в жизни. Из анамнеза известно, что черепно-мозговых травм не было, пациент умеренно потребляет алкоголь (1-2 раза в неделю), в день припадка алкоголя не потреблял. При физикальном исследовании отклонений от нормы не выявляется. Компьютерная томография головного мозга тоже не обнаружила патологии. При электроэнцефалографии выявлены только неспецифические изменения. После внутривенного введения нагрузочной дозы фенитоина (Дифенина) пациент был переведен на пероральный прием препарата. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

Традиционный подход. Лечащий врач обращается за советом к старшим коллегам, которые высказывают мнение, что, поскольку риск повторного припадка достаточно высок (хотя точно степень риска никто назвать не может), нужно продолжать профилактический прием препарата и наблюдаться у врача по месту жительства неопределенно долгое время. Лечащий врач дает эти рекомендации пациенту, запрещает ему водить автомобиль и оставляет его с довольно неопределенным прогнозом на будущее.

Научно-обоснованный подход. Врач задается вопросом, что ему известно о прогнозе после впервые перенесенного эпи-припадка, и понимает, что не знает ответа. Тогда он направляется в библиотеку, где делает запрос в базу данных MEDLINE. То же самое он может сделать и с помощью персонального компьютера, подсоединенного к модему. По ключевым словам epilepsy (эпилепсия), prognosis (прогноз) и recurrence (повторные припадки) врач получает выборку из 25 рефератов. После их изучения выясняется, что одна статья точно соответствует клинической ситуации. Врач заказывает ксерокопию статьи, из которой узнает, что риск повторного припадка в течение первого года составляет от 43% до 51%, в течение первых трех лет - от 51% до 60%. Если в течение 18 месяцев после первого эпи-припадка повторных приступов не отмечалось, риск уменьшается до 20%. Доктор сообщает эту информацию больному, порекомендовав продолжить прием препарата и обратиться на повторную консультацию через полтора года, чтобы обсудить необходимость дальнейшего медикаментозного лечения. Пациент покидает клинику с четким представлением о своем будущем, лечащий врач испытывает внутреннее удовлетворение от своей работы.

Как читать медицинские статьи: Общий алгоритм оценки статьи

Хорошо известно, что наиболее важные для специалистов публикации -- это статьи в журналах, однако не все отдают себе отчет, почему. Основные аргументы в пользу чтения журналов приведены ниже. Некоторые из них могут показаться Вам несерьезными, но все они имеют смысл.

Медицинские журналы нужно читать для того, чтобы:

1. Быть в курсе событий в своей профессиональной области

2. Знать, как работают с больными опытные специалисты

3. Знать, как использовать диагностические методы

4. Знать клинические особенности и течение заболеваний

5. Понимать этиологию и патогенез болезней

6. Отличать полезное лечение от бесполезного и вредного вмешательства

7. Разбираться в сообщениях о необходимости, полезности, выгодности и экономичности методов лечения и профилактики

8. Производить впечатление на других

Чтение журналов позволяет Вам быть в курсе новостей медицинского сообщества. К сожалению, в нашей стране даже журналы, издаваемые врачебными обществами, плохо освещают их жизнь. Видимо, это сохранилось по инерции от времени, когда общества были не столько профессиональными, сколько научными. Социальная жизнь профессионального общества, вопросы сертификации специалистов столь же важны, как и научные достижения его членов.

Журналы -- зеркало медицинской практики, в котором отражаются самые передовые приемы деятельности. Подобно тому как наблюдая работу хорошего консультанта, врач учится его подходам, способам решения проблем, точно так же, читая журналы, он отмечает для себя методы лечения и диагностики, которым отдают предпочтение специалисты. Изучая мнения авторов, Вы можете оценить их доводы. Число журналов очень велико, статьи в них разнородны и иногда представляются интересными разве что самому автору. Поэтому чтение журналов не может быть сплошным -- для этого не хватит никаких сил. Следовательно, для поиска нужных статей необходима стратегия. Вот одна из возможных.

1. Приоритет надо отдавать чтению оригинальных статей о выполненных исследованиях, поскольку только они сообщают важные детали и помогают использовать новые знания в Вашей практике.

2. Чтение можно ограничить статьями, имеющими непосредственное отношение к Вашей практике или исследованиям.

3. Самый скучный для неопытного читателя раздел -- методы исследования -- нужно читать в первую очередь и наиболее внимательно, чтобы сразу отбросить статьи, не отвечающие стандартам качества и потому бесполезные для Вас.

Коллектив канадских авторов, сформулировавших стратегию рационального чтения медицинской литературы, выразил типичную точку зрения современных американцев. По данным опросов, американские врачи читают журналы 2-5 часов в неделю. Они имеют выбор между множеством журналов, среди которых не представляет труда выделить соответствующие интересам. Врач получает по подписке в среднем 12 изданий в неделю (платных и бесплатных). Российские ученые-врачи читают примерно столько же -- 38% по 3-5 часов и 37% -- более 5 часов в неделю. Однако в нашей стране круг доступных журналов сейчас невелик, поэтому вряд ли удастся отделить те, которые соответствуют Вашим интересам по основной специальности, да еще в нужном аспекте (клиническом, физиологическом). Кроме того, многие врачи не захотят изначально ограничивать чтение только своей клинической специальностью, подобно тому как люди считают неприемлемым сужать свое знакомство с художественной литературой. Таким образом, степень целенаправленности чтения каждый определяет индивидуально. Но если при этом вовсе не производить отбор изучаемых статей, то чтение потребует большого напряжения и потеряет систематичность -- отдельные номера нужного журнала Вы пропустите или прочитаете с большим опозданием.

Приступая к чтению журнала (сборника, книги), помните, что лично для Вас существует немного статей, одновременно интересных и достойных чтения. В его основе лежит просто здравый смысл. Очевидно, следует начать с заглавия. Считается, что хорошо составленное заглавие содержит суть статьи. Если заглавие вызвало интерес, смотрите список авторов.

Изредка в списке авторов Вы увидите фамилию знакомого и это определит внимание к статье. Чаще имена авторов лишь ассоциируются с другими публикациями и на основе прошлого опыта можно решить, стоит ли читать статью. Во многих случаях имена неизвестны. Значит, надо идти дальше, читать реферат.

Реферат несет дополнительную информацию, но не переоценивайте его. В нем нужно искать лишь описание типа исследования и краткую формулировку результатов. Полезны ли они, интересны ли Вам? В журналах, где рефератов не печатают (или делают это плохо), следует смотреть конец статьи -- нет ли там заключения, выводов? Они могут пояснить содержание и в этом смысле заменить реферат.

Из заглавия, реферата, выводов у Вас уже должно сложиться впечатление о том, где и как (на каких пациентах, в какой клинике или в популяции) проведено исследование. Оно может быть вполне добротным, но подчас обследуемые существенно отличаются от Ваших больных. Если, например, Вы работаете в поликлинике или в кардиологическом отделении обычной больницы, а публикация посвящена больным гипертонией, которые безуспешно лечились консервативно и направлены в специализированный нефрологический центр, то у них, естественно, гораздо чаще, чем у Ваших больных, неэффективно медикаментозное лечение, чаще обнаруживаются заболевания почек, чаще требуется хирургическое лечение. Переносить результаты такого исследования на Вашу практику следует крайне осторожно.

Если Вы решили читать дальше, то наступил черед раздела. Методы исследования. Он включает целый ряд аспектов организации и проведения исследования. Методы не стоит сразу изучать детально. В зависимости от содержания статьи и Вашей цели, найдите с помощью алгоритма оценки ответы на главные, ключевые вопросы, вынесенные в приложение 3. Только получив на них утвердительный ответ, приступайте к более детальному чтению. Отрицательные ответы означают, что статья не соответствует основному критерию качества и ее незачем читать. Для разрешения научно-клинических задач применяют различные варианты организации исследования, специальным образом подбирая контрольные группы, распределяя между пациентами изучаемые виды лечения, планируя повторные, иногда многократные обследования. Совокупность таких деталей, особенностей принято называть структурой исследования.

Классическое научное исследование строится так, чтобы устранить влияние всех случайных (посторонних) факторов, уравнять все возможные особенности обследуемых, кроме одного, изучаемого фактора. Тогда можно предположить, что разница между обследованными людьми вызвана именно этим фактором. Например, если две одинаковые группы пациентов получают разное лечение и отличаются по исходам, то можно предположить, что различие связано с лечением. Этот подход к научным исследованиям и публикациям оформился в XVII веке. В современной биологической и медицинской литературе встречается множество разнообразных структур исследования

1. Поперечные (одномоментные) исследования

2. Продольные исследования

§ Проспективные

§ Ретроспективные

Поперечными, или одномоментными (cross-sectional) называют исследования, в которых обследование каждого пациента выполняется однократно. В результате можно описать картину болезни у одного пациента или у группы, уточнить симптоматику, связать отдельные симптомы с основным диагнозом и тяжестью болезни, т.е. решить множество важных вопросов. Эти исследования применяются очень широко. В простейшем случае -- это описание заболевания, но не в его развитии, а в совокупности вариантов, тяжести течения. В более сложном случае -- это исследование связи некоторых признаков с вариантом течения заболевания (аналитическое).

Чисто поперечные исследования встречаются редко, поскольку врачи стремятся в пределах возможного выстроить временные ряды явлений, стадий заболевания. К сожалению, такие реконструкции развития болезни, исходящие из краткого наблюдения отдельных случаев болезни, не всегда корректны. Главная причина ошибок -- построение причинно-следственных отношений на основе впечатлений, соотнесения случаев. В результате представления о стадиях болезни могут в действительности отражать не стадии, а варианты течения.

В прошлые века наблюдение за развитием болезней было основным методом их изучения. Этот метод позволял получить верные представления о скоротечных инфекционных заболеваниях. В XX веке основным объектом медицинских исследований становятся неинфекционные и хронические болезни. Длительность их течения сравнима с длительностью творческой жизни врача. Поэтому простое наблюдение за совокупностью больных может легко привести к ошибке. Главное средство против ошибок -- организация продольных исследований.

Продольными (longitudinal, лонгитудинальными) называют исследования с выделением группы людей, за которыми в течение некоторого времени наблюдают и повторно (хотя бы один раз) оценивают их состояние. Длительность наблюдения не обязательно должна быть большой. Для наблюдения естественного развития острого респираторного заболевания достаточно 10 дней. В известном продольном исследовании, доказавшем тератогенные последствия краснухи, достаточным было наблюдение в течение 9 месяцев.

Если группа больных специально формируется и целенаправленно отслеживается, то исследование называют проспективным (prospective). Наиболее сложны популяционные проспективные (когортные) исследования. Для них выбирается и затем отслеживается большая выборка из популяции. В ходе наблюдения фиксируются изменения, обычно -- возникновение новых заболеваний, их развитие и осложнения (исследования естественного развития заболеваний). Эти заболевания соотносятся с предшествовавшими им исходными особенностями изучаемых людей. Такие работы называют исследованиями причинных факторов. Примером могут служить популяционные исследования, выясняющие, как заболеваемость ишемической болезнью сердца зависит от концентрации холестерина в крови и артериального давления.

Проспективные исследования -- самые продуктивные и доказательные. Они не исключают всех возможных ошибок, но ближе всего подводят к пониманию причинно-следственных отношений. Главная особенность таких работ -- полная определенность наблюдаемой группы, выявляемых состояний, методов обследования и прочих деталей до начала исследования. Это позволяет контролировать возможные систематические ошибки (предвзятость) при анализе результатов. Принципы организации проспективных исследований детально описаны и непрерывно совершенствуются. Проспективные исследования относятся к самым дорогостоящим.

Проспективные исследования могут сочетаться с преднамеренным вмешательством в естественный ход событий. Таковы многие испытания средств лечения и профилактики. Варианты их проведения -- параллельное исследование двух групп, последовательное применение испытуемого лечения и контрольного (перекрестно или с самоконтролем), использование в качестве контроля чужой, внешней группы пациентов.

Продольное исследование может быть выполнено с помощью анализа данных в историях болезни или иных документах. Это называется ретроспективным сбором данных. Например, по архивным данным выделяют группу лиц, прошедших в клинике некоторое обследование 10 лет назад, и выясняют их состояние на сегодняшний день. Качество результатов будет высоким, если удастся найти и оценить подавляющее большинство пациентов. Очевидный недостаток -- невозможность изменить методику первичного обследования, подбор групп и прочее; достоинство -- оперативность и дешевизна. Важно, что такое исследование проспективно по логике анализа данных.

Продольное исследование может быть ретроспективным. Это означает, что изучаемая группа больных выделяется в конечный момент -- в период выявления и лечения. Одновременно определяется контрольная группа. Ретроспективно, в прошлом, можно отметить у больных какой-то общий фактор, например, курение, использование краски для волос или ультрафиолетовых ламп для загара. Если в контрольной группе этот фактор в прошлом встречался реже, то можно предположить, что заболевание связано с ним. Такая организация соответствует исследованию типа “случай-контроль” (ИСК, case-control studies).Этот вид исследования очень распространен с середины 50-х годов. По существу ИСК -- современная форма научного осмысления обычной медицинской практики. К сожалению, никогда нет уверенности, что наблюдаемая в ИСК группа отражает общие для всех таких больных характеристики, а сведения о прошлом никогда не бывают абсолютно надежными. Поэтому результаты ИСК обычно не рассматриваются как исчерпывающе доказательные. Тем не менее, поскольку такая организация исследований относительно дешева и проста, а для редких заболеваний единственно возможна (нельзя проспективно отследить настолько большую группу лиц, чтобы в ней развилось достаточное для исследования число случаев заболевания), постольку метод ИСК весьма популярен при исследовании хронических заболеваний. Методология ИСК детально разработана и непрерывно совершенствуется.

4. Основные дизайны клинических исследований

Для каждой структуры исследования сегодня сформировались требования к его подготовке, специфические стандарты качества, обработки и представления данных. Внимательный читатель должен уяснить структуру описываемого исследования сразу, как только начинает знакомиться со статьей. От структуры исследования зависит главное -- доказательность его результатов.

- Систематический обзор - исследование, в ходе которого проводится критический анализ и оценка (а не просто совместное рассмотрение) результатов других исследований для того, чтобы ответить на заранее сформулированный ясный клинический вопрос при помощи методов, позволяющих свести к минимуму возможность появления систематической ошибки. Для этого проводится систематический поиск всех опубликованных и неопубликованных РКИ по данному вопросу, проводится их качественная оценка и врачу предоставляется готовое решение: эффективно вмешательство или нет, либо имеющейся информации недостаточно для использования вмешательства.

- Мета-анализ - обзор, в котором при помощи количественного метода оценки обобщены данные нескольких исследований, а итоговый результат представлен в виде одного средневзвешенного показателя.

- Рандомизированное клиническое испытание (РКИ) - исследование диагностического теста, метода профилактики или лечения, в котором участники в случайном порядке (подобному подбрасыванию монеты, например, в конверты вкладываются директивы оперировать \ лечить консервативно и при поступлении больного врач вскрывает конверт и следует директиве) распределяются в основную и контрольную группы, после чего за ними осуществляется наблюдение для определения эффекта вмешательства. Слепое исследование- когда пациент не знает к какой группе он находится (например, к группе плацебо или основной).Двойное слепое исследование- когда ни доктор, ни пациент не знают, к какой группе относится пациент. Примеры: лучше ли данный препарат по сравнению с плацебо или другим препаратом при данном заболевании; лучше ли лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с открытым классическим способом.

- Когортное исследование (обсервационное) - проспективное исследование факторов, которые могут послужить причиной развития того или иного заболевания. В ходе когортного исследования из лиц без изучаемого клинического исхода формируются две группы, в одной из которых участники подвергаются воздействию вредного фактора, а в другой - нет. При последующем наблюдении сравнивают частоту развития клинического исхода. Используется также и в тех случаях, когда невозможно выполнить рандомизированное испытание. Примеры: приводит ли курение к развитию рака легких; каковы физическое развитие и успехи в учебе у детей школьного возраста, родившихся недоношенными.

- Исследования «случай-контроль»- исследование, при котором в основную группу включают пациентов с уже развившимся клиническим исходом, в контрольную - представителей популяции. Затем анализируются факторы (путем опроса, анализа историй болезней, амбулаторных карт), которые могли оказать возможное влияние на развитие заболевания. Такой дизайн - практически единственная возможность изучения редких заболеваний. Примеры: увеличивает ли наклонное положение тела во время сна риск внезапной смерти ребенка; есть ли причинная связь между высоковольтными линиями электропередач и возникновением лейкозов.

- Описание случаев - это история болезни одного пациента. Чаще всего это описание ранее не встречавшейся побочной реакции. Описание серии случаев - описание нескольких пациентов со сходной патологией. Пример: в 1965 году на основании описания серии случаев рождения детей с аномалиями развития из продажи был отозван препарат талидомид, впоследствии подтвердился его тератогенный эффект.

Все виды исследований расположены в порядке убывания достоверности их результатов.

Рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) в современной медицинской науке является общепризнанным эталоном научного исследования для оценки клинической эффективности. Сравнение конечных результатов должно быть проведено в 2-х группах пациентов:

§ контрольная группа (лечение не проводиться, лечение проводится стандартное, традиционное лечение, пациенты получают плацебо),

§ группа активного лечения (проводится лечение, эффективность которого исследуется).

2. Группы пациентов должны быть сопоставимы и однородны, по крайней мере, по следующим показателям:

§ клинические особенности заболевания и сопутствующая патология,

§ возраст, пол, расовая принадлежность.

3. Группы пациентов должны быть репрезентативны (то есть, количество пациентов в каждой группе должно быть достаточным для получения статистически достоверных результатов).

4. Распределение пациентов на группы должно происходить случайным образом (рандомизация).

5. При оценке результатов должен быть исключен субъективный фактор. Для этого используют несколько типов исследований:

§ простое слепое (о принадлежности к определенной группе не знает пациент),

§ двойное слепое (о принадлежности к определенной группе не знают пациент и лечащий врач),

§ тройное слепое (о принадлежности к определенной группе не знают пациент, лечащий врач и организатор испытания).

6. Должны быть использованы объективные критерии конечных результатов:

§ смертность от данного заболевания,

§ общая смертность,

§ частота развития «больших» осложнений, в особенности опасных для жизни и инвалидизирующих,

§ частота повторных госпитализаций,

§ оценка качества жизни.

7. Результаты должны быть практически значимы и информативны. Это может быть осуществлено только при достаточно длительном наблюдении за пациентом и низким числом отказов пациентов от продолжения участия в исследовании. В настоящее время зарегистрировано 224316 РКИ, проведенных во всем мире в различных областях медицины. Данные исследования представляют собой бесценный клинический опыт, необходимый для практической работы медицины. История внедрения РКИ изложена в редакционной статье в Международном журнале медицинской практики №3, 1999 г.: В.В. Власов. Рандомизированные клинические испытания: 50-летие применения метода отметила английская медицина.

Общий алгоритм оценки статьи

Рисунок 1

Краткий словарь терминов

Исход -- клинически значимое явление, лабораторный показатель или признак, который служит объектом интереса исследователя. При проведении клинических испытаний исходы служат критериями оценки эффективности лечебного или профилактического воздействия.

ОР (относительный риск) -- отношение частоты изучаемого исхода среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся определенному воздействию. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска (заболеваемости). Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может быть совсем небольшим, если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием.

СОР (снижение относительного риска) -- относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с таковой в контрольной группе

САР (снижение абсолютного риска) -- абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля.

ЧБНЛ -- число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного;

Шанс -- отношение вероятности того, что событие произойдет, к вероятности того, что событие не произойдет

ОШ (отношение шансов) -- отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе, или отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет. Отношение шансов используется для представления результатов мета-анализов и исследований случай--контроль. Если заболевание очень редкое, то отношение шансов примерно равно относительному риску.

Специфичность -- вероятность отрицательного результата диагностического теста в отсутствие болезни. Доля истинно отрицательных результатов теста.

Чувствительность -- вероятность положительного результата диагностического теста при наличии болезни. Доля истинно положительных результатов теста.

Прогностическая ценность теста -- вероятность наличия заболевания при условии известного результата теста.

Прогностическая ценность отрицательного результата теста -- вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста.

Прогностическая ценность положительного результата теста -- вероятность заболевания при положительном (патологическом) результате теста.

Поиск медицинской информации

Первый вопрос: что Вам нужно? Это могут учебные материалы, клинические руководства, ответы на конкретные клинические вопросы (касательно конкретного больного) и т.д. Итак, пройдем путь от начала до конца…

Учебные материалы.

- Самое простое - прочитать в учебнике или воспользоваться методическими разработками кафедры. Учебники сейчас - лишь свод базовых и не всегда современных понятий. Методические рекомендации, как правило, также не содержат информацию о доказанных методах вмешательств, чувствительности и специфичности диагностических методов, прогнозах и др. Сразу оговорим вопрос поиска рефератов для отработок: в любой поисковой системе (www.yandex.ru www.rambler.ru) Вы вводите ключевые слова (например, «инфаркт миокарда реферат (история болезни)») и получаете ссылки на содержащие данную информацию сайты.

- Но если Вы желаете действительно разобраться в проблеме на современном уровне, в таком случае необходим более детальный поиск. Сначала попробуйте пойти по пути «рефератчика». В ссылках могут быть полезные материалы. В любом случае желательно посетить сайты http://www.rmj.ru, http://www.consilium-medicum.com, http://www.mediasphera.ru (интернет-адрес издательства, необходимо с него открыть страницу «Международного журнала медицинской практики»). Такой поиск может дать несколько литературных обзоров по интересующей теме, выполненных на приемлемом уровне. Дальше этого уровня «средний» студент/врач никогда не заходит. Вы же настолько современны, насколько и честолюбивы. Поэтому вы двигаетесь дальше.

- И открываете страницу http://www.amedeo.com. Это один из самых лучших ресурсов, направляющих наш поиск в нужное русло. Вверху главной страницы Вы нажимаете на ссылку GoldenLinks и открываете каталог высококачественных медицинских сайтов (около 30 единиц). Для современного ознакомления с проблемой будут полезны ссылки Emedicine или Doctor's Guide, где находятся статьи практически по всем нозологиям. Прочитав эти материалы, поищите обзорные статьи в журналах British medical journal, JAMA, New England Journal of Medicine (ссылки на эти журналы все на том же Амедео.ком). Обзоры дают целостное представление о проблеме и содержат полезные ссылки (references). К тому же руководства этих издательств сохраняет доступными полные версии статей для развивающихся стран и для России.

- важный момент - статьи из журналов открываются в режиме НTML и когда Вы сохраняете статью, то выбираете формат сохранения. При сохранении в формате HTML страница сохраняется в таком виде, в каком Вы её видите. Если в статье есть таблицы и графики, они требуют отдельного сохранения (выделяете их и сохраняете так же, как HTML-файл). Но существует печатный формат PDF, в нем статья представлена, как в бумажном журнале. В формате PDF таблицы не требуют отдельного сохранения, они вставлены в текст. Такой формат, безусловно, удобней для сохранения, чем HTML. Поэтому, открывая статью, выбирайте значок Full text (PDF) и сохраняйте страницу. Выбирая значок Full text (без PDF) Вы открываете статью в HTML-формате.

- Но 3 журнала - это, конечно же, не вся медицина, это только первая ступень поиска. Если Вас интересуют другие (специализированные) журналы, нажмите на amedeo.com вверху страницы значок Journals и откроете перечень мировых журналов, имеющих доступные полнотекстовые статьи. Их можно рассортировать по специальностям. Ознакомившись с темой посредством обзорных статей, можно найти клинические руководства по нозологиям, которые представляют собой стандарты диагностики и лечения данных заболеваний. Как искать такие руководства, будет описано ниже.

- Оценив информацию из журналов, не поленитесь ознакомиться с другими с другими ссылками Амедео. Все это сайты высокого качества и представляют ведущие медицинские общества, организации и журналы. Безусловно, Вы найдете там массу интересного и полезного.

Клинические руководства.

- Клинические руководства (КР) - краеугольный камень современной медицины. Все то, что человечество сумело узнать о заболевании и о том, как с ним бороться, ложится на стол врачу в виде 5 страниц текста: это руководит его действиями по назначению диагностических процедур и по лечению. Помня о том, что любое вмешательство должно быть подкреплено вескими доказательствами его эффективности, мы ожидаем, что и клинические рекомендации будут основаны на строгих доказательных данных. Ниже приведен перечень сайтов, предлагающих лучшие из имеющихся на сегодняшний момент клинические практические рекомендации.

Решение конкретных клинических или академических вопросов.

- Не все ответы можно найти в клинических рекомендациях, и не все рекомендации основаны на высококачественных доказательствах. Поэтому если отсутствуют высококачественные клинические рекомендации (основанные на данных систематических обзоров, рандомизированных клинических испытаний), при поиске ответов на вопросы об эффективности вмешательства, прогнозе, ценности диагностического теста, риске развития определенной патологии, необходимо избрать другую стратегию. Необходимо найти информацию, опираясь на иерархию доказательных данных: систематический обзор (мета-анализ) > рандомизированные клинические испытания > когортные (обсервационные исследования) > исследования «случай-контроль» > описания случаев. Отдельно стоят фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические исследования. Это означает, что наивысшей степенью достоверности обладает систематический обзор. И именно его мы и пытаемся найти в первую очередь.

...