Хронический калькулезный холецистит

Размещено на http://allbest.ru

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ И УРОЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Толоконникова Наталья Владимировна, 37 лет

Основной диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит вне обострения

Куратор: студентка 401 группы,

лечебного факультета Зеленина П.В.

Преподаватель:

к.м.н., ассистент Розина Н.С.

Кемерово, 2014

1. Паспортные данные

Ф.И.О. больного: Толоконникова Наталья Владимировна, 37 лет.

Дата рождения: 3.07.14 год

Место работы: МБУЗ ЦГБ г. Мариинска, Поликлиника.

Место жительства: г. Мариинск

Дата курации: 19.11.14

2. Жалобы

Жалобы на острые боли в правом подреберье, частые, боли имеют опоясывающий характер, с повышением температуры до 37,5 ?С, сопровождаются вздутием живота.

3. История настоящего заболевания

Считает себя больной с 2008 года, после беременности. В раннем послеродовом периоде пациентка пожаловалась на острую боль в правом подреберье, сопровождающуюся повышением температуры до субфебрильных цифр, тошнотой. Было проведено УЗИ и выявлен камень в желчном пузыре. Было проведено консервативное лечение, рекомендована щадящая диета. На протяжении последующих лет с разной периодичностью отмечает острые приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании (прием жареной и жирной пищи, обильный прием пищи). Боли носили острый характер в области правого подреберья, сопровождались повышением температуры до субфебрильных цифр, тошнотой, реже рвотой без облегчения.

Во время болевых приступов принимала баралгин, но-шпу, боль купировалась. Последние 2 года отмечает учащение болевых приступов, увеличение интенсивности и продолжительности боли. Год назад была госпитализирована в хирургическое отделение г. Мариинска по поводу острого холецистита. Было проведено консервативное лечение и предложена плановая холецистэктомия.

19.11.14 планово госпитализирована в ОКБ г. Кемерово для проведения лапароскопической холецистэктомии.

4. Анамнез жизни

Хронический гастрит.

Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, ЗППП отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

5. Данные физикального исследования

Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение больного активное. Выражение лица спокойное, нормостеник. Рост - 168 см, вес - 73 кг, ИМТ =25.9

Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число дыханий 17 в минуту. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа- 6 см, по средней подмышечной линии с правой стороны - 7 см. Ширина корней легких справа 5 см. При аускультации над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не прослушиваются. Бронхофония не определяется.

Видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, среднего наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Частота пульса 70/мин. Капиллярный пульс не определяется. АД -110/70 мм.рт.ст. на обеих плечевых артериях.

Костных деформаций и видимой пульсаций в области сердца и эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье слева, на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, разлитой, средней высоты, слабой силы и резистентности, не приподнимающий, смещаемый в положении на правом боку - на 1 см, на левом боку - на 2 см. Пульсация в области сердца и симптомы «кошачьего мурлыкания» не определяются. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация области сердца безболезненна, зон гипертензии нет. Граница относительной сердечной тупости: правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя-в 3 межреберье, левая-на 3 см кнаружи от средней ключичной линии.

Во всех точках аускультации сердца выслушивается 2 тона, ритм правильный, частота 70 ударов в минуту, тоны ясные. Первый тон на верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина - Эрба громче второго. В точках выслушивания аорты и легочного ствола громче второй тон. Акцент второго тона на легочном стволе. Шумов нет. В положении лежа на спине, на правом боку, при задержке дыхания прослушивается такая же характеристика тонов сердца.

Живот обычной конфигурации, симметричный, белая линия, пупок, паховые области не изменены, видимой перистальтики нет, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания, подкожные вены не выражены. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, перитонеальные симптомы (Щеткина - Блюмберга и Менделя) отрицательные. Зоны гиперестезии, грыжи белой линии живота не определяются, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом флюктуации отрицателен. При перкуссии в симметричных отделах живота определяется тимпанический звук. При аускультации над всеми отделами кишечника прослушивается шум перистальтики. Все отделы толстого кишечника имеют гладкую поверхность, эластичную консистенцию, безболезненны и без урчания.

Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по среднеключичной линии нижний край печени не определяется, по передней срединной линии на 4 см ниже мечевидного отростка. Край печени ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягковатая. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 9- 8- 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Керра, Мюссе, Ортнера) - положительные. При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не выявлено.

При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX - XI ребром, размеры по Курлову: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

При пальпации в положении лежа на спине, на правом боку, сидя и стоя не удается пропальпировать поджелудочную железу. Болезненность в зоне ее проекции и болевых точках не определяется.

Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация её безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больного правую и левую почки пропальпировать не удается. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется.

Сон, стул, диурез в норме, аппетит в норме.

6. Ведущие проявления заболевания

Острая боль в правом подреберье с повышением температуры до субфебрильных цифр, связанная с погрешностями в питании (прием жареной и жирной пищи, обильный прием пищи). Боль сопровождается тошнотой.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Керра, Мюссе, Ортнера) - положительные.

7. Предварительный диагноз

На основании жалоб пациента на острую боль в поясничной области, изменение цвета мочи после приема спазмолитиков, анамнеза жизни (выявленные ранее конкременты в почках), можно поставить предварительный диагноз:

Основной: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующий: хронический гастрит, стадия ремиссии.

8. План обследования пациента

1. ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ-воспаление)

2. Биохимический анализ мочи-прямой билирубин;

3. УЗИ желчного пузыря (увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенок, наличие конкрементов);

4. Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, холестерин;

5. ЭКГ.

9. Дифференциальная диагностика

Дифдиагноз следует проводить с теми нозологическими единицами, которые имеют похожие клинические проявления. Например, язвенная болезнь ДПК, хронический панкреатит, почечная колика.

Болевой синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - боль в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки болезненные симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Усиление боли, ухудшение состояния связывают с погрешностями в диете, приёмом жирной пищи.

При язвенной болезни ДПК-, ежедневный суточный ритм боли, голод - боль, приём пищи - боль стихает, голод - боль. При пальпации болезненность в правом верхнем квадранте живота. Отмечается сезонность-болевой синдром в осенне-весенний периоды.

При хроническом панкреатите - боли локализуются в эпигастральной области, носят тупой характер с иррадиацией в спину. Боль усиливается после приема пищи или алкоголя. При пальпации живота обычно выявляют его вздутие, болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена или в зоне Шоффара. Нередко выявляется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации 8-10 грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).

При правосторонней почечной колике наблюдается острая боль в правой половине поясничной области, которая может иррадиировать по ходу мочеточника в правое бедро, половые органы. Сопровождается полаакиурией, полиурией, симптом поколачивания положителен со стороны поражения.

Диспептический синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - сухость, горечь во рту, тошнота, иногда рвота, приносящая облегчение, нарушения стула (чаще поносы), есть закономерная связь с приёмом жирной пищи. Пациенты обычно достаточного питания.

При язвенной болезни ДПК - аналогичная симптоматика. Рвота приносит облегчение, состояние ухудшается при голодании. Больные чаще астеничны.

При хроническом панкреатите - характерная симптоматика, есть закономерная взаимосвязь с приёмом алкоголя, острой, жареной пищи. Нарушения стула - поносы, стеато-амило-креаторея. Больные астеничны. Рвота многократная, голодная, без облегчения.

При ЖКБ, холедохолитиазе - диспептический синдром аналогичен хроническому холециститу.

При почечной колике возможна рвота на высоте температуры. Других диспептических явлений нет.

10. Предполагаемый вид лечения

У данной пациентки в последние два года наблюдается прогрессирование процесса: болевые приступы участились, болевой синдром усилился, начал сопровождаться рвотой. Хирургическое лечение является единственно возможным способом излечения больного при хроническом калькулезном холецистите. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия считается «золотым стандартом» в хирургическом лечении желчно-каменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокращением послеоперационного и реабилитационного периодов.

Список использованной литературы

хронический калькулезний холецистит хирургический

1. О.Н. Минушкин. Абдоминальная боль: дифференциальная диагностика, возможные лечебные подходы. - РМЖ, 2002, Том 10, № 15.

2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас /Учебное пособие / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.

3. Кузин «Хирургические болезни» 2002г.

Размещено на Allbest.ru