Дискоидная красная волчанка

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Башкирский государственный медицинский университет

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра: дерматовенерологии с курсом дерматовенерологии и косметалогии ИПО

История болезни

Диагноз: «Дискоидная красная волчанка»

Куратор - студент гр. ЛВ-502б

Уфа 2014

1. Паспортная часть

диагноз болезнь волчанка

Ф.И.О.: ХХХ

Пол: женский

Возраст: 46 лет (дата рождения - 2 марта 1968 года)

Профессия, место работы (учебы), должность: Метеостанция Бакалинского района, метеоролог.

Постоянное место жительства: РБ, Бакалинский р-н, с.Бакалы, ул. Кирова , д. 66 кв. 3

Дата поступления: 10 ноября 2014 года

Диагноз при поступлении: Дискоидная красная волчанка.

2. Жалобы

На момент поступления больная предъявляет жалобы на появление покраснения и корок на лице в области носа, задней поверхности шеи, располагающихся симметрично. На зуд жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания (anamnesismorbi)

Больной себя считает с 2009 года, появились первые высыпания на коже лица (область носа, щек), а также задней поверхности шеи, передних поверхностях плечей, предплечий. Обратилась к дермато-венерологу по месту жительства, выставлен диагноз: Фотодерматит, назначенное лечение - без видимого эффекта. После чего была направлена в РКВД г. Уфы, где был выставлен диагноз: Дискоидная красная волчанка. Получала эффективное лечение, после чего была выписана под наблюдение, с ежегодной госпитализацией в РКВД.

3. История жизни (anamnesisvitae)

Родилась 2 марта 1968 года. В 7 лет пошла в школу, после окончания в сельхозтехникум, в 1993 году закончила педагогическое училище. Замужем, есть двое детей .Работала воспитателем в детском саду в течении 9 лет, далее в течении 5 лет на заводе маслопроизводства, в данный момент работает на метеостанции. В 1987 году аппендэктомия, на данный момент менопауза. Вредные привычки отрецает. Свое материально-денежное состояние оценивает, как достаточное. Бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, полноценно с соблюдением соответствующей диеты. Туберкулезом, желтухой, венерическими заболеваниями не болела. Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергические реакции отрицает. Инвалидности не имеет.

4. Наследственность

Наследственность не отягощена.

5. Настоящее состояние (statuspresens)

Общий осмотр (inspectio)

Общий вид:

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное.

Кожные покровы:

Кожные покровы нормальные, чистые, умеренно влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Цвет кожных покровов телесный, эластичность кожи не снижена, кожа сухая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. На лице в области носа имеется элемент сыпи ярко-красного цвета.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой развит нормально (толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 1 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны.

Мышечная система:

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - удовлетворительное.

Костная система:

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов:

Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов болезненность отсутствует. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет.

Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий. Тоны сердца ясные. Частота сердечных сокращений - 74 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) - 90/60 мм рт. ст.

Местные проявления болезни (statuslocalis)

Элемент сыпи единичный, локализуется на коже носа, в виде эритематозного пятна плоской формы, округлого очертания, резко ограничено от здоровой окружающей ткани . Цвет ярко-красный, размер 0.3х0.3 . Покрыто чешуйками, слегка бугристое, плотной консистенции. Объективных ощущений дискомфорта не предъявляет.

6. Предварительный диагноз

Диагноз основного заболевания: Дискоидная красная волчанка.

7. План обследования

1. общий анализ крови.

2. Кровь на LE-клетки.

3. Антитела к нативной ДНК.

4. общий анализ мочи

5. ЭКГ.

6. RW, ВИЧ.

8. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови:

Эритроциты 4,4 * 10¹² /л

Гемоглобин 130 г/л

Цветной показатель 0,95

Лекоциты 7,0 * 10⁹ /л

Эозинофилы 4 %

Нейтрофилы палочкоядерные 2%

сегментоядерные 64%

Лимфоциты 27%

Моноциты 3%

СОЭ 25 мм/ч

Интерпретация: Косвенные признаки воспалительного процесса.

Общий анализ мочи:

Моча прозрачная, цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1023, белок - отрицательно, плоские эпителиальные клетки 0-1 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Интерпретация: параметры ОАМ в пределах нормы.

Исследование крови на наличие HBs-АГ:

Отрицательно.

Исследование крови на наличие антител к ВИЧ:

Отрицательно.

Исследование крови на сифилис:

Отрицательно.

9. Дифференциальный диагноз

- полиморфная сыпь, шероховатая поверхность высыпаний, отсутствие зуда, локализация позволяет дифференцировать красную волчанку от красного лишая, при котором сыпь мономорфная, состоящая из папул с блестящей поверхностью, сопровождается интенсивным зудом, локализована на сгибательных поверхностях предплечий, область лучезапястных суставов, внутренних поверхностях бедер, паховых и подмышечных областях и, как правило, не может быть локализована на лице и волосистой части головы

- отсутствие люпом (бугорков коричнево-красноватого цвета с различными оттенками желто-бурого тона, мягкой тестоватой консистенции с гладкой поверхностью), более яркая окраска очагов поражения, наличие фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии в центре очагов позволяет дифференцировать с туберкулезной волчанкой, которая характеризуется наличием люпом с положительными симптомами «зонда» и «яблочного желе»

- розово-красный цвет, четкое отграничение от здоровой кожи, отсутствие бугристого вида кожи отличает дискоидную красную волчанку от розовых угрей, при которых эритема синюшно-красного цвета, ослабевающая к периферии, может быть наличие пустул, ринофима.

10. Этиология и патогенез

Причины болезни красная волчанка - это сенсибилизация к различным инфекционным, а также неинфекционным факторам. Одними из предрасполагающих факторов выступают - аллергия на солнце, аллергия на холод или очаги хронической инфекции. Есть подтвержденные исследования о генетической предрасположенности к данному заболеванию. На сегодняшний день общепризнано, что красная волчанка имеет генетическую предрасположенность, проявляющуюся неравномерно по доминантному типу. Возникновение заболевания и его обострение наступает после приема медикаментов: сульфаниламидов, антибиотиков, вакцин, прокаинамида, сывороток, под воздействием УФО, переохлаждений, эндокринных расстройств, нервно-конфликтных ситуаций. Неблагоприятное воздействие на протекание болезни по принципу пускового механизма осуществляют очаги сульфаниламидов, интеркуррентные заболевания, хронические инфекции.

Накопление огромного количества антител ведет к образованию патологических иммунных комплексов, которые направлены против собственных белков в клетках организма, что приводит в свою очередь к развитию патологических процессов. Поэтому красная волчанка была включена в группу заболеваний иммунных комплексов. У страдающих любой формой заболевания обнаруживают различные гуморальные и клеточные антитела: антикардиолипин, LE-фактор, антикоагулянты, антитела к эритроцитам, лейкоцитам, антитела клеточных компонентов, как денатурированные и двухцепочные ДНК и РНК, ревматоидный фактор, гистон, нуклеопротеин, растворимые нуклеарные компоненты.

11. План лечения и его обоснование

Режим: палатный.

Диета № 15

Назначения:

1. Фторокорт наносить на пораженную поверхность 3 раза в сутки

2. Делагил по 2 т 1 раз в сутки в течение 40 дней 5-дневными циклами с 3-дневными перерывами.

3. Никотиновая кислота 10% 1мл 2 раза в сутки внутримышечно

12. Дневники курации

17 ноября 2014 года.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на наличие элемента сыпи на коже лица. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений составляет 16 в минуту. Язык влажный, покрыт белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1000 мл. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 100/70 мм. рт. ст. Температура тела 36,5°С.

Statuslocalis.

в области носа единичное эритематозное пятно, округлого очертания, резко ограничено от здоровой окружающей ткани. Цвет ярко-красный, размер 0.3х0.3. Покрыто чешуйками, слегка бугристое, плотной консистенции.

19 ноября 2014года.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на наличие элемента сыпи на коже лица. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие.

Statuslocalis.

В области носа единичное эритематозное пятно, округлого очертания, резко ограничено от здоровой окружающей ткани.

Цвет ярко-красный, размер 0.3х0.3.Новых высыпаний не обнаружено, увеличение размера пятна не наблюдается.

21 ноября 2014 года.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на наличие элемента сыпи на коже лица. Объективных жалобна дискомфорт в области сыпи не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. Назначенное лечение принимает активно.

Statuslocalis.

В области носа единичное эритематозное пятно, округлого очертания, резко ограничено от здоровой окружающей ткани.

Цвет ярко-красный, размер 0.3х0.3. Консистенция пятная плотная, слегка бугристая, покрыта чешуйками. Новых высыпаний не обнаружено, увеличение размера пятна не наблюдается.

13. Прогноз

Прогноз для жизни: благоприятный

Прогноз для выздоровления: благоприятный

Прогноз для трудоспособности: благоприятный

при выполнении всех рекомендаций.

14. Выписной эпикриз

ХХХ, 46 лет поступила в плановом порядке на стационарное лечение в Городской кожно-венерологический диспансер 10 ноября 2014 года по направлению поликлиники с направительным диагнозом: Дискоидная красная волчанка. Больная поступила с жалобами на наличие элементов сыпи в области лица. В больнице ей были проведены основные исследования (ОАК, ОАМ, исследование крови на ВИЧ, исследование крови на наличие HBs-АГ, RW). На основании жалоб, истории настоящего заболевания, объективного исследования был выставлен клинический диагноз: Дискоидная красная волчанка. В стационаре были назначены палатный режим, диета № 15, лечение кортикостероидными мазями (Фторокорт) ,витаминными препаратами (вит. В₁, вит. В₆, вит. В₁₂, вит. Р, вит. С, вит. А),противовоспалительный и иммунодепрессивный препарат (Делагил) За время лечения симптомы, с которыми больная поступила в стационар значительно уменьшились.

Рекомендуется:

диета;

дальнейшее долечивание амбулаторно;

систематическое наблюдение у врача-дерматолога;

наблюдение у врача-ревматолога

санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

Размещено на Allbest.ru