Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза. Протезирование митрального клапана

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

1. Больная К.

2. Пол: женский

3. Возраст: 60 лет

4. Постоянное место жительства: г.Орел

5. Место работы: пенсионерка, инвалид 3 группы

6. Дата поступления 29.10.14

7. Дата курации: с 5.11.14 по 8.11.14

Жалобы

Жалобы при поступлении на одышку в покое и при малейших физических нагрузках, ощущение сердцебиения, перебоев в сердце, общую слабость, быструю утомляемость, нервозность, раздражительность, отеки голеней и стоп к вечеру, неинтенсивные боли в сердце давящего характера, которые не имеют связи с физической нагрузкой, не иррадиируют. Принимала аллапинин, сотагексал, диувер, берлиприл, состояние улучшалось. Перед сном принимает дорнамил, валокордин.

Жалоб со стороны других органов и систем не выявлено.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 16 лет, когда после простуды заболели и опухли крупные суставы. Находилась на стационарном лечении по месту жительства, выставлен диагноз - ревматизм. Тогда же диагностирован порок сердца - недостаточность митрального клапана. Длительное время (до 30 лет) проводилась бициллинопрофилактика, больная находилась на «Д» учете. После проведенного курса лечения жалоб не предъявляла и никуда не обращалась, т.к. состояние было удовлетворительным. С 1994 года стала испытывать одышку при физических нагрузках, боль в сердце давящего характера, ощущение сердцебиения, повышение артериального давления. Обращалась к участковому терапевту по месту жительства, было назначено лечение антриаритмическими препаратами, диуретиками, седативными средствами. В 2002 году на работе состояние резко ухудшилось, была госпитализирована. В 2011 году проведено протезирование митрального клапана, в 2013 - проведена аблация. Самочувствие существенно не улучшилось, сохраняется одышка, сердечный ритм за год срывался 5 раз. Дома принимает варфарин 2+1/4 таб в день, сотагексал 160 мг в день, аллапинин 37,5 мг в день, берлиприл 20 мг в сутки, верошпирон 25 мг в день. 26.09.2014 находилась на консультации ФЦ ССХ, где больной показано проведение селективной аортокоронарографии. 29.10.14 госпитализирована в ревматологическое отделение для противовоспалительного лечения.

Anamnesis vitae

Родилась в 1954 году в Орловской области, семья полная, была вторым ребенком, росла и развивалась согласно возрастным показателям. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила успешно школу, учеба давалась легко.

Семейно-половой анамнез: менархе -- 14 лет, месячные регулярные, безболезненные. С 1996 года искусственная менопауза. Вышла замуж в 19 лет, 6 беременностей, 1 роды в 19 лет (осложненные),1 выкидыш, 4 аборта.

В настоящий момент не замужем, 1 ребенок (сын, 41 год).

Проживает в квартире, совместно с семьей, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, удобства присутствуют.

Питание удовлетворительное, пища разнообразная. Вредные привычки отсутствуют.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, скарлатина (дважды), аппендэктомия (1973), тубэктомия слева по поводу внематочной беременности (1979),ампутация матки по поводу эндометриоза (1996), геморрой III ст. (1996), протезирование митрального клапана (2011г), абляция (2013), гипотиреоз (с 2001г).

Венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает. Проводили переливание крови при родах, реакций на переливание не было.

Аллергологический анамнез: аллергия на запахи, пыль, антриаритмические препараты (амиодарон, кордарон), димедрол.

Имеет 3 группу инвалидности.

Настоящее состояние

ревматическая болезнь сердце порок

Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: нормостеник, рост 166 см, масса тела -- 68 кг, индекс массы тела -- 24,6 (норма)

Температура тела: на момент осмотра 36,6єС

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы: бледные, без видимых изменений, высыпаний нет, немногочисленные пигментные невусы, рубцы после операции на сердце и аппендэктомии

Состояние кожи: сухая, эластичность снижена, тургор сохранен

Оволосение скудное, по женскому типу.

Видимые слизистые -- бледно-розовые, влажные, высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, распределена равномерно, при пальпации безболезненна, пастозность нижних третей голеней и стоп.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны

Мышечная система развита удовлетворительно. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Симметрия в движении, силе сохранена. Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая (коническая). Над- и подключичные ямки умеренно сглажены. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой. Асимметрии нет. Тип дыхания -- грудной. Дыхательные движения симметричны. Число дыхательных движений в 1 минуту -- 18, ритм правильный, инспираторная одышка.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

Данные сравнительной перкуссии: звук ясный легочный одинаковой силы, продолжительности и высоты.

Топографическая перкуссии легких:

Линии Справа Слева

Окологрудинная пятое межреберье -

Среднеключичная 6 ребро -

Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

Лопаточная 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная Остистый 11 грудного позвонка Остистый 11 грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы и побочные шумы не высушиваются.

Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Органы кровообращения

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не визуализируется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Верхушечный толчок определяется на 1,0 кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, площадью 2смІ, не разлитой, не резистенстный, умеренной силы.

Пульс на лучевой артерии синхронный, ритмичный, частота 78 уд\мин.

Границы относительной тупости сердца

Правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Левая - в V межреберье на 1 см левее от среднеключичной линии

Верхняя -в III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая - левый край грудины в IV межреберье

Левая - по среднеключичной линии в V межреберье

Верхняя - у левого края грудины в IV межреберье

Тоны ритмичные, приглушены, ТОИК на верхушке

Артериальной давление: систолическое 120 мм.рт.ст., диастолическое 05 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Язык чистый, влажный, язв, трещин нет, слизистая бледно-розовой окраски. Живот мягкий, округлой формы, симметричен, вздут равномерно, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный. Слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки при пальпации - безболезненные, эластичные тяжи. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Аускультативно -- перистальтика отчетливая, шум плеска отрицательный, шум трения брюшины отрицательный.

Печень. Желчный пузырь. Селезенка

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательные .

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Размеры печени по Курлову: первый - 11 см, второй -- 8 см, третий - 6 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки, выявленные при перкуссии: продольный - 9 см, поперечный -- 7,5 см.

Аускультативно: шум трения брюшины в области правого и левого подреберья отсутствует.

Органы мочевыделения

Визуально выбухание в области поясницы отсутствует. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются, припухлость и отечность отсутствуют. Мочевой пузырь также не пальпируется. Болезненности в почечных и мочеточниковых точках не отмечается. Мочеиспускание безболезненное, свободное, регулярное.

Половая система

Тип оволосения женский. Волосяной покров в подмышечных впадинах слабо выражен, на лице, на животе -- отсутствует. Голос высокий. Молочные железы симметричные, без деформации, уплотнений, опухолевых образований нет. Наружные половые органы без особенностей.

Эндокринная система

Физическое развитие соответствует возрасту. Тело пропорционально. Кожные покровы сухие. Щитовидная железа пальпируется, увеличена, безболезненна, уплотнений нет. Глазные симптомы отрицательны.

Нервная система

Больная находится в сознании, ориентируется во времени и пространстве, общительна. Настроение ровное, логичность мышления и память на текущие и прошлые события сохранены, речь четкая. Интеллект соответствует уровню развития. Сухожильные рефлексы вызываются. Реакция зрачков на свет и поверхностная чувствительность не изменены.

Предварительный и дифференциальный диагноз

Основные клинические симптомы:

1) Синдром нарушения сердечного ритма

Субъективное ощущение сердцебиения, чувство замирания сердца.

2) Синдром гипертензии

Головная боль (преимущественно в затылочной области), головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота.

3) Синдром хронической недостаточности кровообращения

Значительная одышка при малейшей физической нагрузке и в покое, общая слабость.

Предварительный диагноз:

а) диагноз основного заболевания: хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза, протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в 2011г.

б) диагноз осложнения основного заболевания: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, недостаточность кровообращения 2А

в) диагноз сопутствующего заболевания: артериальная гипертензия 3 ст, риск 4 ст., гипотиреоз, обширный хондроз позвоночника, гастрит.

На основании жалоб больной на боли в области сердца, чувство сердцебиения и нарушения ритма, одышку можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

Заболевание вызвала, дважды перенесенная в детстве, скарлатина. Диагноз ревматизма был поставлен в 16 лет, больная отмечала жалобы: боли в области сердца, одышка, появляющаяся после незначительной нагрузки. Беременность в 19 лет протекала с осложнениями, тяжелые роды на фоне ревматизма. По поводу давящие-колющих болей в сердце обратилась в 40 лет, должного лечения не получила. В 48 лет отметила ухудшение состояния, была выявлена ревматическая болезнь сердца, приобретенный сочетанный порок трикуспидального клапана, была направлена на лечение и протезирование трикуспидального клапана в Москву в 2011г.

Таким образом, на основании жалоб больной, анамнеза болезни и жизни и объективного обследования больной можно поставить предварительный диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза, протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, недостаточность кровообращения 2А.

Дифференциальный диагноз

Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от:

1. Инфекционного эндокардита:

Для данной патологии является характерным яркая картина течения заболевания. Отмечается весьма острое начало с высокой температурой и жалобами на боли в области сердца, неприятные ощущения, чего не наблюдалось у больной, у которой заболевание возникло постепенно через 3 недели после тонзиллита, жалобы были скудные, симптомы поражения клапанного аппарата сердца нарастали постепенно. При инфекционном эндокардите отмечаются выраженные проявления бактериемии: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии, абсцессы внутренних органов, чего нельзя отметить у больной, течение заболевания которой исключало все вышеуказанные признаки. Объективно при инфекционном миокардите: кожные покровы цвета cafe ale, на склере петехиальные кровоизлияния- симптом Лукина, чего не обнаружено у больной. При инфекционном эндокардите отмечаются ярко выраженные лабораторные изменения: резко повышено СОЭ, выраженный лейкоцитоз, повышение уровня г- глобулиновой фракции плазмы крови, С-реактивный белок, положительная формоловая проба, у больной имеется повышение СОЭ (40 мм/ч), нет лейкоцитоза, отмечается повышенный уровень содержания б- глобулинов, что характерно для хронической ревматической болезни сердца. Для инфекционного миокардита характерно присутствие бак. вегетаций на эндокарде. Тогда как для хронической ревматической болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без наличия вегетаций. Посев крови положительный, у данной пациентки посев крови не дал результатов.

2. Врожденного порока клапанов:

Основываясь на анамнезе жизни и болезни можно отметить, что у больной первые симптомы заболевания (одышка, боли в области сердца) появились появились в 40 лет. Кроме того врожденные пороки сердца, как правило, не сопровождаются никакими лабораторными сдвигами, характеризующими воспалительный процесс, в то время как у больной наблюдаются изменения в общем клиническом анализе крови (повышение СОЭ), гиперфибриногенемия.

3. Ишемическая болезнь сердца:

В связи с периодически возникающими болями и неприятными ощущениями в области сердца необходимо дифференцировать хроническую ревматическую болезнь сердца от ишемической болезни сердца. Больная не указывает на четкую связь возникновения болей и неприятных ощущений в области сердца с физической нагрузкой, временем суток, боли проходят самостоятельно (нитроглицерин никогда не принимала) через небольшой промежуток времени, все это не характерно для ишемической болезни сердца. У больной на ЭКГ (от 03.11.14) выявлены ишемические изменения по переднебоковой поверхности левого желудочка, снижение сегмента ST, неспецифические изменения зубца Т, однако в связи с определенной недостаточностью кровообращения II Б можно полагать, что эти проявления недостаточного обеспечения миокарда кровью связаны прежде всего с НК.

План обследования

1. Общий анализ крови + тромбоциты

2. Биохимический анализ крови (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, белок)

3. Биохимический анализ крови ( калий, натрий)

4. Биохимический анализ крови (белок и белковые фракции)

5. Ревматоидный фактор сыворотки крови

6. Анализ крови на RW

7. Коагулограмма + МНО

8. Циркулирующие иммунные комплексы сыворотки крови

9. Титр антистрептолизина в сыворотке крови

10. Посев крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

11. Реовазография легочной артерии

12. ЭКГ

13. R-графия органов грудной клетки

14. Общий анализ мочи

15. Липидный спектр

16. Антитела к HCV, HbsAg

17. Анализ крови на ВИЧ

18. Аортокоронарография

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Общий анализ крови +ph от 30.10.14

эритроциты -- 4,2х10^12

гемоглобин -- 107 г/л

ЦП -- 0,8

тромбоциты -- 221 тыс.

лейкоциты -- 6,3х10^9

эозинофилы -- 1%

н.палочкоядерные -- 1%

н.сегментоядерные -- 69%

лимфоциты -- 28%

моноциты 1%

СОЭ -- 40 мм/ч

Заключение: гипохромная анемия, моноцитопения, ускоренное СОЭ

Общий анализ мочи от 30.10.14

эритроциты -

билирубин -

уробилин +

кетоновые тела -

белок -

нитраты -

глюкоза -

рН 5.0

удельный вес 1.025

лейкоциты -

цвет -- желтый

Заключение: норма

ЭКГ от 30.10.14

ускоренный предсердный ритм

снижение сегмента ST (V2, V3, V4, V5, V6)

не специфические изменения сегмента ST и зубца Т (измененный ST в V3, V4, V5, V6; отрицательный зубец Т в V1, V4)

Заключение: патологическое ЭКГ, фибрилляция предсердий, не специфические изменения миокарда

Анализ крови на антитела к HCV, HbsAg от 30.10.14

HbsAg -- не обнаружены

антитела к HCV -- не обнаружены

Заключение: Больная К. не болеет и не имеет в анамнезе гепатита С, А

Анализ крови на RW от 30.10.14

реакция Вассермана отрицательна

Липидный спектр от 30.10.14

общий белок 70,60

холестерин общий 4,10

холестерин ЛПВП 1,10

коэф.атерогенности 2,74

триглицериды общ.1,48

холестерин ЛПНП 2,27

холестерин ЛПОНП 0,68

Заключение: норма

Общая биохимия крови от 30.10.14

глюкоза -- 4,9 ммоль/л

мочевина -- 5,8 ммоль/л

креатинин -- 136 мкмоль/л

билирубин общий -- 14 мкмоль/л

АЛТ -- 20 МЕ

АСТ -- 23 МЕ

Заключение: повышен показатель креатинина

Биохимический анализ крови, ревматоидный фактор сыворотки крови от 3.11.14

ревматоидный фактор -- отриц.

СРБ -- 24 мг/л

антистрептолизин -- 200 Е/мл

циркулирующие иммунные комплексы 114 ед.

Заключение: повышены показатели С-реативного белка в 2 раза.

Анализ крови на МНО от 3.11.14

МНО -- 1, 63

Заключение: снижение активности свертывающей системы крови

Общий анализ крови + тромбоциты от 5.11.14

эритроциты 3,98 х 10^12

гемоглобин 95 г/л

цветовой показатель 0,7

ретикулоциты 28%

тромбоциты 170 тыс.

лейкоциты 6,7х10^9

эозинофилы 1%

нейтрофилы палочкоядерные 1%

нейтрофилы сегментоядерные 70%

лимфоциты 24%

моноциты 4%

СОЭ 42 мм/ч

Заключение: гипохромная анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоз, ускоренное СОЭ

Посев крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам от 5.11.14

Заключение: рост микрофлоры не выявлен

Клинический диагноз и его обоснование

основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза, протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в 2011г.

осложнения основного заболевания: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, недостаточность кровообращения 2А

сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 3 ст, риск 4 ст., гипотиреоз, обширный хондроз позвоночника, гастрит.

Клинический диагноз выставлен на основании жалобы при поступлении: на одышку в покое и при малейших физических нагрузках, ощущение сердцебиения, перебоев в сердце, общую слабость, быструю утомляемость, нервозность, раздражительность, отеки голеней и стоп к вечеру, неинтенсивные боли в сердце давящего характера, которые не имеют связи с физической нагрузкой, не иррадиируют.

На основании данных анамнеза болезни: поставленный диагноз ревматизм в 16 лет и выявленные пороки клапанов сердца, так же факт длительного (до 30 лет) проведения бициллинопрофилактики, больная находилась на «Д» учете. После проведенного курса лечения жалоб не предъявляла и никуда не обращалась, т.к. состояние было удовлетворительным. С 1994 года стала испытывать одышку при физических нагрузках, боль в сердце давящего характера, ощущение сердцебиения, повышение артериального давления. В 2011 году проведено протезирование митрального клапана, в 2013 - проведена аблация. Самочувствие существенно не улучшилось, сохраняется одышка, сердечный ритм за год срывался 5 раз.

Данные лабораторных исследований:

ЭКГ от 30.10.14

ускоренный предсердный ритм

снижение сегмента ST (V2, V3, V4, V5, V6)

не специфические изменения сегмента ST и зубца Т (измененный ST в V3, V4, V5, V6; отрицательный зубец Т в V1, V4)

Заключение: патологическое ЭКГ, фибрилляция предсердий, не специфические изменения миокарда

Биохимический анализ крови, ревматоидный фактор сыворотки крови от 3.11.14

Заключение: повышены показатели С-реативного белка в 2 раза.

Анализ крови на МНО от 3.11.14

МНО -- 1, 63

Заключение: снижение активности свертывающей системы крови

Посев крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам от 5.11.14

Заключение: рост микрофлоры не выявлен

Общий анализ крови + тромбоциты от 5.11.14

Заключение: гипохромная анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоз, ускоренное СОЭ

План лечения

Назначения:

диета -- ВБД

режим -- палатный

медикаментозное лечение:

Сотагексал 80 мг 2 раза в день

Rp.: Tab. SotaHEXAL 0,08

D.t.d.№ 20

S.

Бета-адреноблокатор, фармакологическое действие - антиаритмическое.

Блокирует бета1- и бета2-адренорецепторы. Уменьшает ЧСС, сократительную способность миокарда, замедляет AV проводимость.

Эналаприл 10 мг 2 раза в день

Rp.: Tab. Enalaprili 0,01

D.t.d.№ 20

S.

Ингибитор АПФ

Фармакологическое действие - гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое.

Ингибирует АПФ, тормозит биосинтез ангиотензина II, вызывающего вазоконстрикцию и индуцирующего образование и высвобождение альдостерона, и препятствует разрушению брадикинина и ПГЕ2 (мощные эндогенные сосудорасширяющие факторы).

Верошпирон 25 мг утром

Rp.: Tab. Verospiron 0,025

D.t.d.№ 10

S.

Диуретическое калийсберегающее средство

Фенозепам 1т на ночь

Rp.: Tab. Phenazepamum 0,0025

D.t.d. №5

S.

Анксиолитическое средство (транквилизатор)

Фармакологическое действие - седативное, снотворное, миорелаксирующее, анксиолитическое, противосудорожное.

Инъекции:

Клексан 0.4 2 раза в день п/к

Rp.: Sol.Clexane 0,4 ml

D.t.d. №7 in amp.

S.

Антикоагулянтное средство прямого действия

Фармакологическое действие - антитромботическое.

Капельница:

-р-р глюкозы 5% - 200,0

-калия хлорид 4% - 20,0

-инсулин 4 ед.

Витамин В6 2,0 в/в капельно N.5 через день

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 1%- 2ml

D.t.d. №5 in amp.

S.

Витамины и витаминоподобные средства

Фармакологическое действие - восполняющее дефицит витамина B6.

Участие в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и др. аминокислот.

Фуросемид 2,0 в/в струйно после капельницы

Rp.: Furosemidi 0,04

D.t.d. №7 in amp.

S. развести в физ.растворе

Петлевой диуретик

Фармакологическое действие - диуретическое, натрийуретическое.

Действует на всем протяжении толстого сегмента восходящего колена петли Генле и блокирует реабсорбцию 15-20% профильтровавших ионов Na+. Секретируется в просвет проксимальных почечных канальцев.

Дневник

6.11.14г.

Состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Жалобы на давящие боли в области сердца, одышку при малейшей физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, общую слабость.

Status praesens objectivus

Кожные покровы: обычные, умеренно влажные

ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет

PS ритмичный, удовлетворительного наполнения, 71 уд. в мин

АД -- 120/80 мм.рт.ст., Cor -- тоны ритмичные, приглушенные, ТОИК на верхушке.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность нижней трети голеней и стоп.

7.11.14г.

Состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Боли в области сердца не беспокоили, одышка меньше, сердцебиений и перебоев в работе сердца не было.

Status praesens objectivus

Кожные покровы: обычные, умеренно влажные

ЧДД 17 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет

PS ритмичный, удовлетворительного наполнения, 70 уд. в мин

АД -- 120/80 мм.рт.ст., Cor -- тоны ритмичные, приглушенные, ТОИК на верхушке.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность нижней трети голеней и стоп.

8.11.14г.

Состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Жалобы на колюще-давящие боли в сердце, локализации на верхушке и в лопаточной области. Умеренная одышка при ходьбе.

Status praesens objectivus

Кожные покровы: обычные, умеренно влажные

ЧДД 16 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет

PS ритмичный, удовлетворительного наполнения, 73 уд. в мин

АД -- 120/80 мм.рт.ст., Cor -- тоны ритмичные, приглушенные, ТОИК на верхушке.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность нижней трети голеней и стоп.

Прогноз

Прогноз для здоровья -- возможно улучшение состояний после проведения пластики трехстворчатого клапана

Прогноз для жизни -- заболевание без надлежащего лечения угрожает жизни больного, при прогрессировании заболевания возможно развитие, гипертрофии миокарда, недостаточности кровообращения 3-4 степени, нарастание одышки, застой крови в малом круге кровообращения.

Прогноз для работы -- инвалидность 3 группы, ограничение трудоспособности.

Эпикриз

Больная К., 60 лет

дата поступления 29.10.14г.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза. Протезирование митрального клапана.

Осложнения: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Недостаточность кровообращения 2А

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. Гипотиреоз. Обширный хондроз позвоночника. Гастрит.

Жалобы при поступлении на одышку в покое и при малейших физических нагрузках, ощущение сердцебиения, перебоев в сердце, общую слабость, быструю утомляемость, нервозность, раздражительность, отеки голеней и стоп к вечеру, неинтенсивные боли в сердце давящего характера, которые не имеют связи с физической нагрузкой, не иррадиируют. Принимала аллапинин, сотагексал, диувер, берлиприл, состояние улучшалось. Перед сном принимает дорнамил, валокордин. Жалоб со стороны других органов и систем не выявлено.

Считает себя больной с 16 лет, когда после простуды заболели и опухли крупные суставы. Находилась на стационарном лечении по месту жительства, выставлен диагноз - ревматизм. Тогда же диагностирован порок сердца - недостаточность митрального клапана. Длительное время (до 30 лет) проводилась бициллинопрофилактика, больная находилась на «Д» учете. После проведенного курса лечения жалоб не предъявляла и никуда не обращалась, т.к. состояние было удовлетворительным. С 1994 года стала испытывать одышку при физических нагрузках, боль в сердце давящего характера, ощущение сердцебиения, повышение артериального давления. Обращалась к участковому терапевту по месту жительства, было назначено лечение антриаритмическими препаратами, диуретиками, седативными средствами. В 2002 году на работе состояние резко ухудшилось, была госпитализирована. В 2011 году проведено протезирование митрального клапана, в 2013 - проведена аблация. Самочувствие существенно не улучшилось, сохраняется одышка, сердечный ритм за год срывался 5 раз.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови +ph от 30.10.14

Заключение: гипохромная анемия, моноцитопения, ускоренное СОЭ

Общий анализ мочи от 30.10.14

Заключение: норма

ЭКГ от 30.10.14

Заключение: патологическое ЭКГ, фибрилляция предсердий, не специфические изменения миокарда

Анализ крови на антитела к HCV, HbsAg от 30.10.14

Заключение: Больная К. не болеет и не имеет в анамнезе гепатита С, А

Анализ крови на RW от 30.10.14

реакция Вассермана отрицательна

Липидный спектр от 30.10.14

Заключение: норма

Общая биохимия крови от 30.10.14

Заключение: повышен показатель креатинина

Биохимический анализ крови, ревматоидный фактор сыворотки крови от 3.11.14

Заключение: повышены показатели С-реативного белка в 2 раза.

Анализ крови на МНО от 3.11.14

МНО -- 1, 63

Заключение: снижение активности свертывающей системы крови

Общий анализ крови + тромбоциты от 5.11.14

Заключение: гипохромная анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоз, ускоренное СОЭ

Посев крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам от 5.11.14

Заключение: рост микрофлоры не выявлен

Проведенное лечение:

Назначения:

диета -- ВБД

режим -- палатный

медикаментозное лечение:

Клексан 0.4 2 раза в день п/к

Фенозепам 1т на ночь

Верошпирон 25 мг утром

Эналаприл 10 мг 2 раза в день

Сотагексал 80 мг 2 раза в день

Инъекции:

Капельница:

-р-р глюкозы 5% - 200,0

-калия хлорид 4% - 20,0

-инсулин 4 ед.

Фуросемид 2,0 в/в струйно после капельницы

Витамин В6 2,0 в/в капельно N.5 через день

На данный момент 8.11.14 гю состояние больной К. Удовлетворительное, следует продолжать лечение, следить за состоянием организма в динамике.

Рекомендации: пластика трехстворчатого клапана.

Ограничение физического труда, умеренная физическая нагрузка, санаторно-курортное лечение.

Список литературы

1) Кнышов Г.В., Бендет Я.А. Приобретенные пороки сердца.- Киев: Институт сердечно-сосудистой хирургии, 1997.

2) Полубенцева Е.И., Анохин В.Н. // Ревматология.- 1986, №4. - С.3 -10.

3) Романенко В.В., Романенко З.В. Приобретенные пороки сердца: хирургическое лечение: учеб. пособие. БелМАПО.- Минск: БГМУ, 2005.

4) Браунвальд Е. Клапанные пороки сердца. Внутренние болезни в 10 кн.-Кн.5/ пер. с англ.; под ред. Е. Браунвальда. - М.: Медицина, 1995.- С.227- 257.

5) Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца.- М.: Медицина, 1986.

6) Романенко В.В., Романенко З.В. Ревматические болезни митрального и аортального клапанов сердца : диагностика, лечение, профилактика: учеб - метод. пособие. - Минск: БелМАПО, 2006.

Размещено на Allbest.ru

...