Основные симптомы, классификация, методы диагностики и лечения бронхиальной астмы

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Адекватная терапия позволяет контролировать клинические проявления БА. Для больных с достигнутым контролем над БА характерно крайне редкое развитие приступов и тяжелых обострений заболевания.

Бронхиальная астма представляет глобальную проблему здравоохранения; в мире около 300 млн. больных БА.

Хотя с точки зрения пациента и общества затраты для достижения контроля над БА кажутся высокими, неадекватное лечение БА обходится еще дороже.

Выявлено значительное число факторов риска развития БА. Их можно разделить на внутренние (преимущественно генетические) и внешние.

Несмотря на разнообразие клинических проявлений БА и большое число клеток, участвующих в патогенезе заболевания, неизменной чертой БА является воспаление дыхательных путей.

Постоянно упоминается тезис: «Все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является БА», но бронхиальная астма, как причина свистящих хрипов и связанных с этим симптомов, настолько распространена, что правильнее будет сказать: «Все, что сопровождается свистящими хрипами, является БА, пока не доказано обратное».

1. Определение

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, в особенности тучных клеток и эозинофилов.

2. Этиология

Имеются три группы причин развития бронхиальной астмы:

1) факторы, предрасполагающие к развитию заболевания - наследственная отягощенность и факторы окружающей среды;

2) аллергены, являющиеся причиной аллергического воспаления в бронхах, они же поддерживают это воспаление - индукторы;

3) факторы, способные вызвать приступ удушья или обострение астмы; они носят название триггеров.

Внутренние факторы.

Генетические, например:

· гены, предрасполагающие к атопии;

· гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности.

Ожирение.

Пол.

Внешние факторы.

Аллергены.

· аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые,

· внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые,

Инфекции (главным образом, вирусные).

Профессиональные сенсибилизаторы.

Курение табака:

· пассивное курение;

· активное курение.

Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений.

Питание.

У больных, чувствительных к клещам домашней пыли, приступы удушья наиболее часто возникают либо в ночное время суток, либо рано утром.

У ряда больных приступы удушья могут вызваться лекарственными препаратами, антибиотиками, особенно пенициллинового ряда, макролидами, сульфаниламидами, витаминами, аспирином. При этом контакт с лекарственными веществами возможен не только при их приеме, но и при пребывании вблизи фармацевтических производств.

Помимо вышеперечисленных факторов, обострение бронхиальной астмы могут вызвать физические нагрузки, эмоциональный стресс.

Другими триггерами являются дым от сжигания дерева, физическая активность (включая бег и другие виды физических упражнений), выраженные эмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух и изменения погоды.

3. Патогенез

Центральным звеном патогенеза БА является измененная реактивность бронхов, являющаяся следствием воспалительного процесса бронхиальной стенки и определяемая как повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Под специфической гиперреактивностью бронхов понимают повышенную чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам, а под неспецифическим - к разнообразным стимулам неаллергенной природы, которая может быть первичной и вторичной. Первичное изменение реактивности бывает врожденным и приобретенным, вследствие непосредственного воздействия химических, механических, физических факторов и инфекции. Вторичные изменения реактивности бронхов являются проявлением изменений реактивности различных систем организма: иммунной, эндокринной, нервной.

В патогенезе БА выделяются 2 фазы воспалительных реакций:

· ранняя - легко обратимая, длящаяся 30 мин. - 2-3 часа, обусловленная бронхоспазмом - немедленная реакция;

· поздняя - в основе которой лежит гипереактивность бронхов, замедленная реакция - развивается через 3-4 часа после экспозиции, длится 24 часа.

В патогенезе БА лежат 3 фазы патофизиологических процессов:

1. иммунологическая - аллергические реакции;

2. патохимическая - с выбросом биологически активных веществ;

3. патофизиологическая - спазм, отек бронхов, нарушения их тонуса, гипер- и дискренией мокроты и т.д.

В патогенезе БА играют роль:

1. Аллергическое воспаление, обусловленное тучными клетками;

2. Бронхиальное воспаление, вызывающее гипереактивность бронхов.

Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм:

1. Острая бронхоконстрикция (пароксизмальное нарушение бронхиальной проходимости, вызванное различными причинами) вследствие спазма гладких мышц.

2. Подострая - из-за отека слизистой оболочки дыхательных путей.

Приводит к набуханию бронхиальной стенки,также приводит к обструкции дыхательных путей. Отек проявляется уменьшением просвета воздухоносных путей, возникающий через 6-24 часа после контакта с аллергеном.

3. Обтурационная (закупорка полого анатомического образования, с нарушением его проходимости) - при образовании слизистых пробок.

В норме - Слизистая оболочка бронхов состоит из эпителиального слоя, который образован многослойным мерцательным эпителием , состоящим из реснитчатых и секреторных клеток (бокаловидные). Слизистая оболочка во всем протяжении покрыта секретом толщиной от 2-5 мкм. Он дифференцируется на 2 слоя:

Нижний - жидкий (золь) имеет вязкость, сходную с плазмой консистенцию и обеспечивает колебание ресничек, которые в него погружены.

Верхний - гель, более густой, продвижение которого обеспечивается колебательными движениями ресничек.

Нормальный трахеобронхиальный секрет содержит 95% воды и электролитов, 4% белка и 1% липидов. При патологических состояниях уменьшается секреция водного компонента и секрет становится более вязким и густым, что приводит к застою секрета, способствует размножению бактерий.

4. Склеротическая - склероз стенки при длительном и тяжелом течении болезни, она же - ПЕРЕСТРОЙКА БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА в стенке которой, находят большое количество эозинофилов, тучных клеток, мононуклеаров.

4. Классификация

В классификации БА главенствующими критериями являются этиологический принцип и степень выраженности клинических проявлений.

ПО ЭТИОЛОГИИ - БА разделяется на группу с известным экзогенным этиологическим фактором, и группу с неясными эндогенными предпосылками.

Экзогенная (чаще у детей).

Экзогенные факторы представляют белковый субстракт, на который возникает аллергическая реакция. К ним можно отнести - пыль, шерсть, пух, клещи,еда и др.

Эндогенная (чаще у взрослых).

Эндогенные факторы представляют собой ТРИГГЕРЫ - факторы риска, вызывающие обострения БА путем стимуляции воспаления или провоцирования острого бронхоспазма и включают длительное воздействие причинных факторов, которых дыхательные пути больного БА уже сенсибилизированы. К триггерам относят воздействие физической нагрузки, холодного воздуха, инфекции, раздражающих газов и резких запахов, изменения погоды и чрезмерной эмоциональной нагрузки, а так же реакцию на лекарственные препараты.

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

При легкой степени тяжести обычно характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья. Обострения наблюдаются не чаще 1 раза в год, длятся менее 1 месяца. Вне периода обострения-симптомы отмечаются реже 1-2 раз в неделю и кратковременны. Ночной сон пациентов характеризуется пробуждением от респираторного дискомфорта реже 1-2 раз в месяц.

Астма среднетяжелого течения. Обострения наблюдаются 1-2 раза в году, длительностью 1-1.5 месяца.

Вне периода обострения - характеризуется возникновением развернутых приступов удушья, возникающих чаще 1-2 раз в неделю.

Приступы ночной астмы рецидивируют чаще 2-х раз в месяц. Отмечается ежедневная потребность в симпатомиметиках.

Астма тяжелого течения характеризуется:

Частыми обострениями заболевания (ежеквартально), представляющими опасность для жизни пациента, частыми ночными симптомами, снижением физической активности,

Наличием сохраняющихся симптомов в межприступный период.

5. Клиническая картина

Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Клинически он проявляется - экспираторной одышкой и приступами кашля с отхождением вязкой трудноотделяемой мокротой.

Типичная поза с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка цилиндрической формы. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождающийся сухими дистанционными хрипами. В дыхании активно участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межреберные промежутки расширены и расположены горизонтально.

При перкуссии - характерный коробочный звук. Нижние границы легких смещены вниз, снижена экскурсия легочных полей. Нередко экспираторная одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно.

Внелёгочные проявления: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень.

При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы.

Астматический статус - относится к грозным осложнениям БА. Выделение АС диктуется особенностями клинической картины и принципов терапии. Основным отличительным признаком АС является возрастающая резистентность к проводимой бронходилятирующей терапии, а также непродуктивный мучительный кашель, изнуряющий больного. Нарушение проходимости усугубляется за счет отека слизистой оболочки. Вследствие этого нарушаются вентиляционно-перфузионные отношения, кислотно-щелочное состояние.

В развитии астматического статуса выделяют три стадии:

- Стадия I (начальная, или стадия относительной компенсации) представляет собой затянувшийся свыше 12 ч. и некупирующийся приступ удушья. У больных развивается резистентность к бронхолитическим препаратам, перестает отходить мокрота. В следствие гипервентиляции возникают гипокапния и компенсированный алкалоз.

- Стадия II (стадия декомпенсации) характеризуется резким нарушением дренажной функции бронхов. Просвет их забивается вязкой слизью, в связи, с чем исчезают прежде хорошо выслушиваемые сухие хрипы (стадия, или синдром, «немого легкого»). Нарушается газовый состав крови, возникают гипоксемия , гиперкапния.

- Стадия III - При отсутствии эффективных лечебных мероприятий развивается 3 стадия астматического статуса - стадия гиперкапнической комы. В результате прогрессирования гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза возникают тяжелые неврологические, в том числе церебральные, расстройства, гемодинамические нарушения и может наступить смерть больного.

6. Трудности диагностики астмы

Бронхиальная астма детского возраста:

* Чем младше ребенок, тем больше вероятность того, что рецидивирующие свистящие хрипы не связаны с БА (муковисцидоз, повторяющаяся аспирация молока, синдром Картагенера, пороки развития легких и сердца, аспирация инородных тел).

* В возрасте до 5 лет диагноз БА должен основываться, главным образом, на результатах клинической оценки и выраженности симптомов, а также на результатах пробного противоастматического курса лечения. У детей, больных БА, часто наблюдается астма физического усилия. Показано проведение 6-минутного нагрузочного теста, который легко выполним в обычной клинической практике.

Бронхиальная астма пожилого возраста.

* Пожилые люди особенно подвержены эпизодам свистящих хрипов, одышки, кашля, вызываемых левожелудочковой недостаточностью. Для правильной дифференциальной диагностики помимо исследований функции внешнего дыхания показано проведение ЭКГ, Holter-мониторирование, ультразвуковое и доплерографическое исследования сердца и сосудов, оценка ответа на мочегонную терапию.

Профессиональная бронхиальная астма.

* Профессиональная бронхиальная астма развивается медленно, и часто ее ошибочно диагностируют как ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), что в свою очередь приводит к неправильному лечению пациентов. Постановка диагноза требует тщательного сбора анамнеза, проведения пикфлоуметрии на рабочем месте и вне его, а также проведения специфических бронхокострикторных тестов.

Сезонная бронхиальная астма.

* У некоторых пациентов БА может обостряться из-за сезонного выброса специфических аэроаллергенов. Этот тип БА может носить только интермитирующий характер, а может возникать в виде сезонного ухудшения у больных персистирующей астмой. Следует помнить, что сезонная БА может быть связана не только с пыльцой растений, но и с грибком Alternaria. Учитывая выраженные симптомы ринита и конъюнктивита, ранние признаки бронхиальной обструкции могут быть пропущены врачом. Необходимо тщательное клиническое обследование пациента вне периода обострения. У больных риноконъюнктивальной формой поллиноза весьма эффективным является проведение специфической иммунотерапии.

Диагностика.

Основывается на анамнезе, оценке клинических симптомов, физикальном обследовании, исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) и аллергического статуса.

Жалобы.

Основные проявления БА - это эпизодическая одышка, свистящие хрипы, ощущение сдавливания грудной клетки, кашель. Эти симптомы появляются или усиливаются преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы. Кашель, как полагают, является следствием стимуляции сенсорных нервов медиаторами воспаления. Свистящие дистанционного характера хрипы, ощущение заложенности и сдавливания грудной клетки чаще всего вызваны обструкцией бронхиального дерева. Эпизодическая одышка, диспноэ, наиболее вероятно, связаны с усиленной работой дыхания, повышенной активностью дыхательной мускулатуры, повышенным сопротивлением лёгких. Важное значение имеют указания в анамнезе на повторные обострения, провоцируемые аллергенами, эритантами, триггерами. Другой клинический маркер астмы - исчезновение симптомов спонтанно или при применении бронходиляторов и противовоспалительного лечения. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами - холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией. Сезонная вариабельность симптомов, присутствие астмы в семейном анамнезе также указывают на диагноз.

Пикфлоуметрия.

Позволяет проводить длительный мониторинг ФВД в домашних условиях, отслеживать влияние различных факторов в обострении заболевания, выявлять ранние доклинические признаки обострения, оценивать эффективность применяемых бронхолитиков и противовоспалительных средств. В идеале пикфлоуметрия должна проводиться утром, когда значения ПИФ близки к наихудшим величинам, и быть последней процедурой вечером после ингаляции бронходилятаторов. Наиболее правильным чувствительным методом регистрации колебаний ПИФ в течение дня является измерение амплитуды (суточного разброса по специальной формуле). Суточный разброс показателей ПИФ более, чем на 20% является диагностическим признаком астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести. Однако у больных лёгкой астмой колебания ПОСвыд могут не отмечаться. Суточные колебания ПОСвыд также могут отсутствовать при очень тяжёлом течении заболевания и возобновляться после лечения кортикостероидами.

Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:

· определить обратимость бронхиальной обструкции;

· оценить тяжесть течения заболевания;

· прогнозировать обострение астмы;

· определить профессиональную астму;

· оценить эффективность лечения.

Бронхоскопия.

Диагностическая бронхоскопия показана:

1) при терапевтически резистентном обструктивном синдроме, когда следует исключить наличие дополнительного препятствия вентиляции необратимого характера (инородное тело, новообразование, пороки развития трахео-бронхиального дерева),

2) при откашливании гнойно-слизистой мокроты для уточнения характера и степени эндобронхиального воспаления.

Лечебная бронхоскопия при бронхиальной астме имеет целью улучшение вентиляционной функции бронхов и легочного газообмена и проводится:

1) у больных с обильной секрецией, когда есть риск застоя содержимого бронхов и обтурационной непроходимости;

2) при ателектазах легких;

3) при гнойном эндобронхите;

4) при резистентном к терапии астматическом статусе с угрозой асфиксии.

Рентгенография грудной клетки.

- дает возможность выявить воспалительные, неопластические процессы в легких, эмфизему, пневмосклероз.

7. Лечение по степени тяжести

бронхиальный астматический хронический воспалительный

1 СТУПЕНЬ - легкое эпизодическое течение. Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Такой подход, значимый и для других групп больных, у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев эффективен без использования каких-либо дополнительных лечебных мероприятий.

2 СТУПЕНЬ - легкое персистирующее течение. Для этой группы больных препаратами выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства (стабилизаторы мембран тучных клеток). Они назначаются на длительный срок и практически лишены существенных побочных эффектов.

3 СТУПЕНЬ - течение средней тяжести. Терапия больных этой группы должна быть индивидуализированной, с использованием, в различных комбинациях, практически всего арсенала противоастматических средств.

4 СТУПЕНЬ - тяжелое течение. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ингаляционным ГКС в сочетании с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС, вводимых перорально.

Размещено на Allbest.ru