Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №3

Медицинская карта стационарного больного

Ф.И.О.: М. Дина Николаевна

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень правой почки

Куратор: студентка 17 группы, 5 курса

лечебного факультета

Сидоренко Виктория Викторовна

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент Н.Г.Шебушев

Преподаватель: Лемтюгов Максим Борисович

Гомель, 2014 год

1. Общие сведения о больном (паспортная часть)

1. Ф.И.О.пациента: М. Дина Николаевна

2. Пол: женский

3. Год рождения: 1936 (78 лет)

4. Дата и время поступления: 15.10.2014 в 9:40

5. Дата и время выписки: 21.10.2014 в 12:10.

6. Полное название больницы, отделение, палата: Гомельская городская клиническая больница №2, урологическое отделение, 24 палата.

7. Группа крови: I (0). Резус-принадлежность: Rh+

8. Аллергологический анамнез: отягощен (йод, аскорбиновая кислота).

9. Постоянное место жительства больного: г.Гомель, ул.Жукова, 28/63.

10. Кем направлен: участковый терапевт филиала №9 ГЦГП

11. Диагноз направившего учреждения: мочекаменная болезнь

12. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Камень правой почки

13. Диагноз клинический: Мочекаменная болезнь. Камень правой почки

14. Диагноз заключительный клинический:

а) основной: Мочекаменная болезнь. Камень правой почки

б) осложнение основного:-

в) сопутствующий: -

15. Дата и название выполненной операции: -

16. Исход заболевания: выписана с улучшением

2. Субъективные данные

1. Жалобы больного:

На момент поступления больная жалоб не предъявляла.

2. История настоящего заболевания:

Считает себя больной с конца декабря 2013 года, ухудшение состояния происходило постепенно, заболевание возникло на фоне полного благополучия.

3. Анамнез жизни.

Перенесённые болезни: туберкулёз, венерические, вирусный гепатит отрицает.

Перенесённые операции: низведение яичек в детстве.

Гемотрансфузионный анамнез: без особенностей.

Экспертно-трудовой анамнез: без особенностей.

Вредные привычки: нет.

Условия труда и быта удовлетворительные.

Профессиональные вредности: нет.

4. Выводы из анамнеза.

1. Можно предполагать заболевание органов мочевыделительной системы.

2. Стадия течения - обострение, предполагается стабильное без перемен течение.

3. Давность и характер заболевания: скорее всего хроническое.

4. Причина обострения заболевания: анатомо-физиологические предпосылки к развитию заболеваний мочеполовой сферы вследствие произведённой в детстве операции.

5. Лечение не проводилось

6. У больного умеренно выраженный болевой синдром, прочих субъективных симптомов нет.

диагноз, обследование пациент лечение

3. Данные объективного исследования

1. Общий осмотр больного.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Выражение лица обычное. Рост 178 см, вес 88 кг, ИМТ 27,8. Телосложение крепкое, правильное. Тип конституции нормостенический.

2. Кожа и видимые слизистые.

Цвет кожных покровов бледно-розовый, цианоза, бледности, высыпаний, рубцов нет, тургор не снижен, ран, язв нет. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, без патологических изменений. Подкожно-жировой слой развит избыточно, преимущественно в области живота. Отёков, пастозности, уплотнений нет.

3. Лимфатические узлы не пальпируются, цвет кожи над ними не изменён.

4.Мышечная система развита достаточно, тонус мышц удовлетворительный, атрофии, контрактур нет.

5. Костно-суставная система.

Конфигурация суставов не изменена, припухлости, деформации, болезненности, анкилоза нет, активная и пассивная подвижность в суставах в полном объёме. Болезненности по ходу костей, деформации позвоночника и других костей, укорочения конечностей нет.

6. Органы дыхания.

Патологических форм грудной клетки нет, форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной, частота дыхательных движений 17 в минуту.

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки - ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

	Правое	Левое
Окологрудинная линия	6 ребро	-
Срединно-ключичная	6 межреберье	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультация лёгких: дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет.

7. Органы кровообращения.

Состояние магистральных артерий и подкожных вен шеи и ног: расширения вен грудной клетки, передней поверхности живота, подкожных вен ног нет.

Частота пульса на лучевой артерии: 78, частота сердечных сокращений 78, дефицита пульса нет, артериальное давление 125/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя - на III межреберье по левой парастернальной линии; левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка во II межреберье = 4 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца = 11см, её длинник = 13см.

8. Органы пищеварения: слизистые полости рта и языка чистые, язык влажный, розовый, гиперемии нёбных миндалин нет, количество зубов 29, состояние зубов удовлетворительное. Живот при осмотре не вздут, симметричен, перкуторно тимпанит, доступный поверхностной и глубокой пальпации, безболезненный. Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 24 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной в указательный палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего; смещаема в пределах 3 см.

Нисходящая кишка не пальпируется.

Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см, урчащего при надавливании на него; пассивная подвижность ее в пределах 3 см.

Восходящая кишка не пальпируется.

Поперечно-ободочная кишка и аппендикс не пальпируются.

Терминальный отрезок подвздошной не пальпируется.

Видимого увеличения печени, её пульсации нет.

Верхняя граница печени по правой средне-ключичной линии на IV ребре.

Перкуторно и пальпаторно выстояние нижнего края печени не выходит из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см. Нижний край печени закруглен. Поверхность её гладкая. Консистенция - эластичная. Печень безболезненна при пальпации. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в области желчного пузыря не определяется. Аускультативно перистальтика присутствует. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформленный, регулярный.

9. Мочеполовая система.

Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблюдается.

Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку): Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Болезненности их нет. Симптом Пастернацкого слабо положителен слева.

Пальпация по ходу мочеточника безболезненна.

Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота не изменена. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь не определяется.

Наружные половые органы развиты в соответствии с возрастной нормой.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в день; ночью - отсутствует. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют. Изменений внешнего вида мочи нет.

10. Нервная система. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени. Эмоционально стабилен. Память сохранена. Сон не нарушен. Раздражительности, повышенной утомляемости нет.

Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Зрачковый, глоточный рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, равномерные. Патологических симптомов нет. Болевая, тактильная, температурная чувствительность в норме.

Обоняние и вкус сохранены.

Глазные щели равномерные, косоглазие отсутствует. Величина зрачков симметрична, форма их округлая, реакция зрачков на свет содружественная. Слух: Хороший.

Речь: Не нарушена.

Координация движений: Хорошая.

11. Эндокринная система: Аппетит обычный, повышенной жажды не отмечает, выпивает до 2 литров жидкости в сутки. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Нарушения пигментации кожи и слизистых оболочек нет. Лицо симметрично, овальной формы. Подкожная клетчатка развита интенсивно, равномерно. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу.

12. Описание местных признаков заболевания: ноющие периодически возникающие боли в поясничной области слева, умеренно выраженные, связанные с физической нагрузкой и ездой в транспорте, купирующиеся спазмолитиками. Симптом Пастернацкого слабо положителен слева.

4. Предварительный диагноз

На основании анализа жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, а также имеющейся медицинской документации выставлен предварительный диагноз - мочекаменная болезнь, камень левой почки.

5. План обследования пациента

ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, БАК, обзорная и экскреторная урография.

6. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

ОАК от 29.08.14: Hb 151 г/л, Эр 4,9 Тера/л, Ле 5,3 Гига/л, СОЭ 3 мм/ч, ЦП 0,92, Тр 210 Гига/л, баз 0,3%, эоз 4,6%, с/я 45,4%, лимф 43,4%, мон 6,3.

Заключение: норма

Кровь на глюкозу 29.08.14: 4,8 ммоль/л.

Заключение: норма.

ОАМ от 29.08.14: цвет светло-жёлтый, прозрачная, реакция нейтральная, уд.вес 1020, белок нет, сахар нет, эпителий 0-1 в п.зр., лейкоциты 0-1 в п.зр.

Заключение: норма

БАК от 4.09.14: креатинин - 66,2 мкмоль/л; глюкоза - 3,3 ммоль/л; билирубин общий 14,0 мкм/л; билирубин прямой 3,0 ммоль/л; AST 0,73 ммоль/л; ALT 0,62 ммоль/л; Мочевина4,8 ммоль/л; Белок 77 г/л.

Заключение: норма

Анализ по Нечипоренко от 4.09.14: лейкоциты 3000 в 1 мл, эритроциты 300 в 1 мл.

Заключение: норма.

УЗИ от 26.07: МКБ: камень левой почки. Каликоэктазия слева. Интрапаренхиматозная киста справа.

Экскреторная урография от 4.09.14: МКБ: камень левой почки. Гидрокаликоз слева. Двусторонняя пиелоэктазия.

7. Обоснование диагноза и дифдиагноз

На основании жалоб (ноющие периодически возникающие боли в поясничной области слева, умеренно выраженные, связанные с физической нагрузкой и ездой в транспорте, купирующиеся спазмолитиками), данных анамнеза (операция низведения яичек в детстве), данных объективного исследования (слабо положительный симптом Пастернацкого слева), данных инструментального исследования (УЗИ от 26.07: МКБ: камень левой почки. Каликоэктазия слева. Интрапаренхиматозная киста справа; Экскреторная урография от 4.09.14: МКБ: камень левой почки. Гидрокаликоз слева. Двусторонняя пиелоэктазия) выставлен клинический диагноз:

Мочекаменная болезнь. Камень левой почки. Киста правой почки. Двусторонняя пиелоэктазия.

Дифференциальная диагностика: мочекаменная болезнь и печеночная колика

Печеночная колика при остром холецистите отличается первичной локализацией боли в правом подреберье и последующим распространением по всему животу. Боль чаще возникает спустя 2-3 часа после употребления жирной и жареной пищи, отдает в правую подключичную ямку, в шею, в спину, сопровождается тошнотой, рвотой, пожелтением склер и кожи, усиливается при надавливании на живот в области подреберья.

Дифференциальный диагноз: мочекаменная болезнь и острый аппендицит

Боль при остром аппендиците появляется в правом подреберье, переходит на центр живота и затем в правую подвздошную область. Живот вздувается, отмечается тошнота и рвота. Больной лежит на правом боку, поджав ноги к животу, движение усиливает боль. Если при мочекаменной болезни лаборатория выявляет некоторое увеличение лейкоцитов в крови, при аппендиците отмечается выраженный лейкоцитоз.

Дифференциальная диагностика прободной язвы и мочекаменной болезни

Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обычно случается после еды, проявляется внезапной кинжальной болью в подложечной области, бледностью, холодной влажностью кожных покровов, падением артериального давления, слабостью сердечной деятельности, живот напрягается как доска.

Дифференциальный диагноз мочекаменной болезни и острого панкреатита

Для острого панкреатита типичны опоясывающие боли, распространяющиеся от подложечной области влево на спину. Отмечается тошнота и рвота, температура тела остается нормальной, в крови и моче повышается количество ферментов-трансаминаз.

Дифференциальный диагноз кишечной непроходимости и мочекаменной болезни

При кишечной непроходимости боль очень сильна, сопровождается вздутием живота, тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов. При мочекаменной болезни иногда развивается парез кишечника, поэтому для уточнения диагноза выполняют дополнительные исследования: УЗИ, хромоцистоскопию, урографию.

8. Лечение

Показаниями к оперативному лечению служат: нарушение оттока мочи, приводящее к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации. Таким образом, пациенту показано консервативное лечение. Консервативное лечение направлено на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, на профилактику рецидивов и осложнений заболевания.

1. Canephron 0,018 2 таб х 3 р.д.

2. Drotaverini 0,040 1 таб при болевом приступе.

9. Профилактика

1. В профилактике мочекаменной болезни основное значение имеет нормализация оттока мочи (уродинамика мочевыводящих путей) и улучшение функции почек. Необходимо вовремя выявлять и в случае обнаружения лечить заболевания почек и мочевыводящих путей, которые ухудшают уродинамику и тем самым нарушают функцию почек (различные аномалии органов мочевой системы, сужение мочеточника и мочеиспускательного канала, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, опухоль мочевого пузыря и др.).

Также важной мерой профилактики мочекаменной болезни является упорядочение пищевого и питьевого режимов. Для предупреждения возникновения камней любого химического состава большую роль играют равномерное и разнообразное питание, рациональное употребление в пищу всех основных питательных веществ, недопустимо злоупотребление каким-либо одним видом продуктов, переедание. Пища должна быть богата основными витаминами.

2. Соблюдение питьевого режима. В питьевом режиме наиболее важно, чтобы количество жидкости составляло от 1,5 до 3 л в сутки для уменьшения концентрации солей в моче и облегчения отхождения песка и мелких камней. Однако без назначения врача нельзя употреблять более 0,5 л любой минеральные воды, особенно сильно минерализованной (даже если она предназначена для лечения болезни почек), так как содержит в повышенном количестве те или иные соли, которые могут вызвать камнеобразование.

3. Соблюдение диеты. Индивидуальную диету назначают с учетом химического состава камней.

10. Прогноз

Прогноз для жизни - благоприятный, для трудоспособности - относительно благоприятный. Такие больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и профилактических мероприятиях.

11. Дневники

4.09.2014: состояние больного удовлетворительное, жалобы прежние. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 75 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

5.09.2014: состояние удовлетворительное без видимой динамики.

8.09.2014: состояние удовлетворительное, жалоб нет.

12. Эпикриз

Пациент Товкач Денис Григорьевич, 1987 г.р., находится на стационарном лечении в урологическом отделении ГГКБ №2 с 3.09.2014 по 8.09.2014, поступил с диагнозом Камень левой почки. Киста правой почки.

Выполнено обследование: ОАК от 29.08.14: Hb 151 г/л, Эр 4,9 Тера/л, Ле 5,3 Гига/л, СОЭ 3 мм/ч, ЦП 0,92, Тр 210 Гига/л, баз 0,3%, эоз 4,6%, с/я 45,4%, лимф 43,4%, мон 6,3. Кровь на глюкозу 29.08.14: 4,8 ммоль/л. ОАМ от 29.08.14: цвет светло-жёлтый, прозрачная, реакция нейтральная, уд.вес 1020, белок нет, сахар нет, эпителий 0-1 в п.зр., лейкоциты 0-1 в п.зр. БАК от 4.09.14: креатинин - 66,2 мкмоль/л; глюкоза - 3,3 ммоль/л; билирубин общий 14,0 мкм/л; билирубин прямой 3,0 ммоль/л; AST 0,73 ммоль/л; ALT 0,62 ммоль/л; Мочевина4,8 ммоль/л; Белок 77 г/л. Анализ по Нечипоренко от 4.09.14: лейкоциты 3000 в 1 мл, эритроциты 300 в 1 мл. УЗИ от 26.07: МКБ: камень левой почки. Каликоэктазия слева. Интрапаренхиматозная киста справа. Экскреторная урография от 4.09.14: МКБ: камень левой почки. Гидрокаликоз слева. Двусторонняя пиелоэктазия.

Выставлен клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень левой почки. Киста правой почки. Двусторонняя пиелоэктазия.

Проводилось лечение:

1. Canephron 0,018 2 таб х 3 р.д.

2. Drotaverini 0,040 1 таб при болевом приступе.

Выписан с улучшением.

Даны рекомендации

- Не переедать.

- Исключить из рациона крепкие бульоны, шоколад, какао, жареную и острую пищу.

- Ограничить спиртные напитки.

- Уменьшить потребление поваренной (столовой) соли.

- Арбуз, свежие соки абрикосов и персиков, виноград, блюда из спаржи, редька.

- Почечный чай

- При болях - дротаверин 40 мг.

Список использованной литературы

1.Урология: учебник. / Под ред. Ю.Г. Аляева Медицинское информационное агентство. Москва. 2005г

2.Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 1998. - Т. 1-3.

3.Вайнберг З.С. Клиническая урология для врача поликлиники. - М.: Медпрактика, 2000.

4. Монография Мочекаменная болезнь, Вощула В.И., 2006год.

Размещено на Allbest.ru

...