Кровотечение и методы его остановки

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Кровотечением называется излияние крови из кровеносного русла в ткани и полости организма (брюшную, грудную, черепа, в суставы и др.) или во внешнюю среду. Кровотечение возникает при любом повреждении.

Кровопотеря является одной из главных причин смерти лиц с травматическими повреждениями. Несмотря на то что кровотечение, его последствия, методы первой помощи и лечения изучаются с момента зарождения медицины, ряд вопросов этой проблемы до сих пор полностью не разрешен.

Исключительно большое внимание проблеме кровотечения уделяют хирурги, так как оно до сих пор нередко ограничивает возможности хирургического метода и может служить причиной смерти больного от острого малокровия при обширных и тяжелых оперативных вмешательствах. Умение уменьшить потерю крови во время операции и остановить кровотечение -- одно из основных показателей квалификации хирурга.

Термин «кровотечение» нельзя ограничить только представлением о кровоточащей ране. Это понятие гораздо шире.

Причиной кровотечения является нарушение целости сосудистой стенки, вызванное тем или иным агентом: травмой, аррозией сосудов при различных заболеваниях и гнойных процессах, повышением артериального давления в сосуде, резким понижением атмосферного давления и др. Проницаемость стенки сосуда для крови может быть связана не только с повреждением сосуда, но и с изменением химизма крови, действием токсинов, нарушением витаминного баланса в организме и др.

Травма является наиболее частой причиной нарушения целости сосудистой стенки. Результатом механической травмы могут быть раны, ушибы, переломы, химические и термические повреждения вызывают ожоги и разрушения сосудов, гнойное расплавление стенки сосуда -- аррозионное кровотечение. Повышение артериального или венозного давления обычно в связи с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, артериосклероз и др., может привести к разрыву стенки сосуда и кровотечению (инсульт, геморроидальное кровотечение и др.). Широкое применение в медицине массивных переливаний крови способствовало возникновению тяжелых геморрагических осложнений, известных под названием «синдром массивных трансфузий».

Примерами заболеваний, приводящих к кровотечению в связи с изменением химизма крови, могут служить гемофилия, скарлатина, сепсис, цинга и др. Заболевания могут сопровождаться кровотечениями вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки, вызванного токсинами или авитаминозом.

Опасность кровопотери, в основном, заключается в уменьшении объема циркулирующей крови. Вследствие этого уменьшается приток крови к сердцу и снижается минутный объем кровотока, а это приводит к кислородному голоданию (гипоксии) всех органов и тканей организма. Чем дольше продолжается кровотечение, тем более опасными становятся изменения в органах - сердце, почках, печени и т.д. И если не принимать мер к восполнению кровопотери, изменения могут стать необратимыми, что приведет к гибели. В зависимости от количества утраченной крови, различают три степени кровопотери. [1]

Рисунок 1 [2]

Самопроизвольные методы остановки кровотечения

В организме существует система спонтанного гемостаза, которая в целом ряде случаев позволяет ему самостоятельно, без всякой помощи, справиться с кровотечением. Незначительные кровотечения случаются достаточно часто. Любая незначительная травма (ушиб, ссадина, царапина, забор крови для анализа, любая инъекция и пр.) вызывает повреждение мелких сосудов, и если бы не система спонтанного гемостаза -- такое повреждение могло бы привести к смерти пострадавшего.

Гемостаз осуществляется благодаря трем основным механизмам.

1. Реакция сосудов.

2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм).

3. Свертывающая и антисвертывающая система крови (плазменный механизм).

Реакция сосудов

При повреждении сосуда возникает вазоконстрикция -- повышается тонус поврежденного сосуда. Связано это с сокращением гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Кроме того, при повреждении эндотелия, его воспалительных или аллергических изменениях в стенке сосуда возникают отечные зоны, нарушается проницаемость. Это снижает гидрофобные свойства внутреннего слоя сосудистой стенки, в норме препятствующего внутрисосудистому свертыванию и способствующему быстрому растворению сгустка.

Важным моментом в обеспечении гемостаза является состояние гемодинамики. Изменение системной гемодинамики вследствие массивной кровопотери заключается в вазоконстрикции, нарушении реологических свойств крови, снижении артериального давления. Все это приводит к снижению скорости кровотока и улучшает условия для тромбоза сосуда.

Кроме того, именно повреждение сосудистой стенки запускает два следующих механизма -- клеточный и плазменный.

Активация тромбоцитов или клеточный механизм гемостаза

Клеточный механизм спонтанного гемостаза -- преимущественно биофизический процесс, основу которого составляют электрокинетические явления в сосудистой стенке и действие высвобождающихся биологически активных веществ.

В клеточном механизме гемостаза выделяют три фазы:

1. Адгезия тромбоцитов.

2. Агрегация тромбоцитов.

3. Образование тромбоцитарного сгустка.

Адгезия тромбоцитов -- прилипание, прикрепление тромбоцитов к сосудистой стенке в зоне повреждения интимы. Этот процесс связан с изменением электрического потенциала в области повреждения интимы с обнажением коллагена. Кроме коллагена в процессе адгезии тромбоцитов участвуют гликопротеин Ib, фактор фон Виллебранда, ионы кальция и другие факторы (тромбоспондин и фибронектин).

Адгезия тромбоцитов к обнаженному коллагену сосудистой стенки происходит за несколько секунд и сопровождается высвобождением биологически активных веществ, которые способствуют следующей фазе -- агрегации тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов протекает несколько минут. В этой фазе выделяют начальную, вторичную агрегации и стадию образования эйкозаноидов.

Начальная агрегация. Агрегацию запускают биологически активные вещества: АДФ, адреналин, тромбин. Механизм агрегации: Са2+-зависимый трансмембранный гликопротеин IIb-IIIа -- рецептор фибриногена (плазменный фактор I) -- связывается с фибриногеном.

Вторичная агрегация. По мере прикрепления все большего количества тромбоцитов к подэндотелиальной соединительной ткани происходит активация тромбоцитов. Активированные тромбоциты приобретают шаровидную форму, образуют метаболиты арахидоновой кислоты и секретируют серотонин, который ограничивает приток крови к поврежденной области.

Образование эйкозаноидов. Арахидоновая кислота, освобождающаяся из тромбоцитарных фосфолипидов, превращается с помощью циклооксигеназы в нестабильные циклические эндоперекиси (простагландины G2, и Н2). Тромбоксан-синтетаза превращает простагландин Н2 в тромбоксан А2, стимулирующий дальнейшее освобождение АДФ, что усиливает агрегацию тромбоцитов.

В результате при взаимодействии агрегировавших тромбоцитов с тромбином и фибрином происходит образование тромбоцитарного сгустка. Тромбоцитарный сгусток создает поверхность для сборки комплекса белков коагуляции.

Свертывающая система крови (плазменный механизм)

В основе функционирования свертывающей системы крови лежит классическая ферментативная теория А. А. Шмидта (1861 г.), постоянно дополняющаяся новыми сведениями.

ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ

Согласно современной схеме, свертывание крови обеспечивают 13 факторов свертывающей системы. За исключением ионов Са2+, VIII фактора, тромбопластина и тромбоцитарных факторов, все они синтезируются в печени.

Факторы свертывающей системы
Плазменные и сывороточные факторы свертывания крови
Наименование фактора	Основное назначение
Фактор І, фибриногeн	Под влиянием тромбина превращается в фибрин. Необходим также для адгезии и aгpeгации тромбоцитов
Фактор II, протромбин	Под влиянием протромбокиназы превращается в тромбин
Фактор III, тромбопластин	Принимает участие в образовании протромбокиназы по внешнему механизму свертывания крови
Фактор IV, Са++	Необходим для образования протромбокиназы, превращения протромбина в тромбин и фибриогена в фибрин
Фактор V-VI, проакцелерин. Ас-глобулин, лабильный фактор	Необходим для образования протромбокиназы по внешнему и внутреннему механизму свертывания крови
Фактор VII, проконвертин, конвертин, стабильный фактор	Необходим для образования протромбокиназы по внешнему механизму свертывания крови
Фактор VIII, антигемофилийный глобулин (АГГ), антигемофильный глобулин А	Необходим для образования протромбокинашзы по внутреннему механизму свертывания крови
Фактор IX, фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин В	Необходим для образования протромбокиназы по внутреннему механизму свертывания крови
Фактор X, фактор Стюарта -- Прауэра	Необходим для образования протромбокиназы по внешнему и внутреннему механизму свертывания крови
Фактор XI, предшественник плазменного тромбопластина	Необходим для образования протромбокиназы по внутреннему механизму свертывания крови
Фактор XII, фибринстабилизирующий фактор, фибриназа	Необходим для образования протромбокиназы по внутреннему механизму . Активирует фибринолиз
Фактор XIII, фибринстабилизирующий фактор, фибриназа	Необходим для образования окончательного фибрина, тормозит фибринолиз

Механизм свертывания крови

Процесс свертывания состоит из трех фаз:

I фаза -- образование кровяного и тканевого тромбопластина (длится 3-5 минут, в то время как две последующие -- 2-5 секунд);

II фаза -- переход протромбина в тромбин;

III фаза -- образование фибрина.

Процесс свертывания крови начинается в результате контакта с чужеродной поверхностью -- поврежденной стенкой сосуда. В I фазе -- фазе образования тромбопластина -- происходят две параллельные реакции: образование кровяного тромбопластина (внутренняя система гемостаза) и образование тканевого тромбопластина (внешняя система гемостаза).

Механизм свертывания крови

Переход протромбина в тромбин (II фаза свертывания) происходит под влиянием кровяного и тканевого тромбопластина.

III фаза -- образование фибрина происходит в три этапа: вначале в результате ферментативного процесса образуется профибрин, затем после отщепления фибринопластина А и В -- фибрин-мономер, молекулы которого в присутствии ионов Са++ подвергаются полимеризации. Эта фаза завершается при участии XIII фактора плазмы и 2-го фактора тромбоцитов. Весь процесс заканчивается ретракцией образовавшегося сгустка.

Таков механизм плазменного гемостаза. Однако наличие только такой системы сделало бы опасным возникновение внутрисосудистого свертывания крови.

Для предотвращения этого существует ряд механизмов:

* В обычном состоянии все факторы свертывающей системы находятся в неактивном состоянии. Для запуска процесса необходима активация фактора Хагемана (XII).

* Кроме прокоагулянтов существуют и ингибиторы процесса гемостаза. Универсальный ингибитор, влияющий на все фазы свертывания, -- гепарин, продуцируемый тучными клетками, в основном в печени.

* Фибринолитическая система -- часть противосвертывающей системы, обеспечивает лизис образовавшегося сгустка фибрина.

Равновесие перечисленных систем приводит к тому, что в норме кровь спокойно течет по сосудам и внутрисосудистых тромбов практически не образуется, хотя постоянно идет образование пристеночного фибрина.

При кровотечении же в месте травмы сосудистой стенки быстро образуется тромбоцитарный сгусток, на который «садится» фибрин. Это приводит к достаточно надежному гемостазу. Таким образом довольно быстро останавливается кровотечение из мелких сосудов. Если же организм самостоятельно не справляется с кровотечением, приходится прибегать к искусственным методам его остановки. [3]

Интраоперационные кровотечения

К основным интраоперационным осложнениям относятся кровотечение и повреждение органов.

Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе

1. Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.

2. Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.

3. Оперирование в «сухой ране» (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране).

4. Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения: лигированию и прошиванию). [4]

Я нашла статью, где хирург Георгий Львович Ратнер даёт рекомендации и наставления по остановке кровотечения во время операции:

Кровотечение -- это одно из самых опасных для жизни организма осложнений. Оно может быть следствием случайного ранения или повреждения во время операции артерий, вен и паренхиматозных органов; аррозии крупного сосуда в гнойной ране или язве; разрыва аневризматически расширенной артерии или венозного варикозного узла; а также повышенной ломкости или проницаемости стенок кровеносных сосудов, особенно в условиях нарушения со стороны свертывающей системы крови.

Проблема диагностики и остановки кровотечения сложна и многогранна, ей посвящены многочисленные монографии, поэтому я ставлю перед собой лишь небольшую, но важную и совершенно конкретную задачу -- дать советы хирургу, как ему следует действовать во время операции, осложнившейся кровотечением. Тем более, что эти действия в руководствах почему-то не описывают.

Если хирург обрабатывает рану или производит операцию на конечности, то в этом случае он сразу и сравнительно легко может контролировать артериальное кровотечение и кровотечение из центрального конца вены с помощью жгута или пальцевого прижатия сосуда (при венозном кровотечении из дистального конца вены жгут следует наложить на конечность дистальнее раны). Затем широко раскрытую помощником рану тщательно осушивают от крови с помощью электроаспиратора или марлевых салфеток.

Перед тем, как распустить жгут, ко всей раневой поверхности прижимают свежие слафетки и, постепенно ослабляя жгут, наблюдают, в каком месте раны они начинают пропитываться кровью прежде всего. Это уже ориентировочно покажет вам место кровоточащего сосуда. Хирург держит наготове кровоостанавливающий зажим, а помощник быстро снимает салфетку с кровоточащего участка. Если место кровотечения обнаружено, а сам кровоточащий сосуд не виден, то зажим накладывают en masse. После этого, постепенно снимая салфетку с остальной части раны, устанавливают места других кровоточащих участков и на них также накладывают зажимы.

Если при этом сильное кровотечение возобновилось и вы не успели обнаружить его источник, жгут следует затянуть и всю процедуру проделать вновь до тех пор, пока не добьетесь полной остановки кровотечения.

Теперь предстоит проделать второй этап гемостаза -- обнаружить и перевязать непосредственно сам кровоточащий сосуд. Дело в том, что пересеченный сосуд сокращается и в результате этого обычно погружается в глубину мышечного массива. Поэтому зажим, наложенный en masse, может не пережать сам сосуд, а только прижать к нему мышцу, что временно остановит кровотечение. Если мы после этого наложим лигатуру на всю захваченную зажимом массу тканей, сам кровоточащий сосуд окажется как бы только тампонированным этими тканями. В любой момент мышцы могут сместиться, просвет сосуда откроется и кровотечение возобновится. Правда, в этом случае чаще всего кровь не изливается непосредственно в рану, а образуется межмышечная гематома, но гематома -- это тоже весьма неприятное осложнение. Поэтому хирургу очень желательно увидеть сам кровоточащий сосуд и изолированно перевязать его.

С этой целью перед снятием зажима, наложенного en masse, ассистент должен двумя тупферами произвести достаточно сильную ретракцию мышц, как можно ближе к участку, где заложен зажим. Хирург правой рукой снимает зажим, а левой с помощью маленького плотного тупфера сдвигает ткани, стремясь увидеть сосуд. После того, как сосуд обнаружен, его захватывают зажимом и перевязывают, или коагулируют.

К сожалению, в некоторых случаях, несмотря на все старания, выделить и изолированно перевязать сосуд не удается. Тогда применяют метод «обкалывания» сосуда. Для этого на ткани вокруг кровоточащего сосуда накладывают кисетный или П-образный шов. При этом иглу следует вводить поглубже с тем, чтобы при затягивании шва последний обязательно захватил бы и сосуд. Естественно, что при накладывании зажима и шва en masse следует следить, чтобы в него не попали нервы и другие не подлежащие перевязке образования.

В тех случаях, когда в ране кровоточат лишь мелкие сосуды, обычно нет необходимости накладывать жгут. Хирург на секунду прижимает марлевым тупфером кровоточащее место, затем быстро убирает тупфер, в этот момент ассистент отчетливо видит кровоточащую точку, захватывает ее пинцетом и электрокоагулирует. Таким же образом последовательно поступают с остальными мелкими кровоточащими сосудами.

Вы, несомненно, неоднократно наблюдали, что после рассечения тканей мелкие сосуды в результате их спазма в ответ на гравму обычно сразу не кровоточат. Как правило, этот период длится несколько секунд, но иногда затягивается надолго, особенно если хирург при выполнении местной анестезии в раствор добавляет адреналин. Поскольку спазм мелких сосудов иногда держится до момента зашивания раны, у больного после операции может образоваться гематома. Поэтому использовать местно спазмогенные препараты вряд ли стоит рекомендовать, а перед зашиванием раны необходимо тщательно проконтролировать гемостаз.

В случае ранения магистрального сосуда на него с целью восстановить кровоток должен быть наложен сосудистый шов. Поэтому, чтобы не раздавить стенку сосуда для его пережатия следует использовать только атравматические зажимы, сжимая их минимально -- на один-два зубчика кремальеры.

Если вы не владеете техникой наложения сосудистого шва или протезирования сосуда, то можно выполнить временное протезирование, для чего в оба конца пересеченной артерии вставляется полихлорвиниловая трубка от системы для переливания крови. Трубка берется намного длинее, чем дефект в артерии, тогда можно из нее сделать петлю. Благодаря этому, трубку легче вставить в концы артерии и временно фиксировать там наружными лигатурами (рис. 15).

Значительно сложнее бывает справиться с кровотечением, наступившим во время хирургического вмешательства в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, особенно у тучных больных, когда угол операционного действия мал, а глубина раны большая. При начавшемся массивном кровотечении прежде всего необходимо быстро взять в руку большую салфетку и вслепую сильно прижать ее к предполагаемой области кровотечения. Обычно после нескольких неудачных попыток все-таки удается если не прекратить, то хотя бы значительно уменьшить кровотечение.

Пока таким образом кровотечение временно остановлено, в случае, если хирургический доступ мал или неудачен, помощник должен быстро расширить рану, а анестезиолог ввести необходимое количество релаксантов и провести управляемую гипотонию. Должен быть подготовлен и проверен в работе электроаспиратор, а также обязательно предусмотрена возможность реинфузии крови больному. Необходим запас крови, ее препаратов или кровезаменителей для быстрого их переливания. Следует также проверить качество освещенности операционного поля, а в случае необходимости включить в хирургическую бригаду дополнительного ассистента. Только после такой подготовки, проведенной очень четко и быстро, можно приступить к надежной окончательной остановке кровотечения.

Помощники максимально широко, а главное, равномерно открывают рану на всю глубину. Это делают с помощью брюшных зеркал, длина которых должна приблизительно соответствовать глубине раны. Слишком длинные зеркала употреблять невыгодно, т. к. они искусственно углубляют рану. Чтобы предупредить выскальзывание кишечных петель, под зеркала подкладывают, марлевые салфетки. Таким образом, удается раскрыть рану во все юроны, кроме той стороны, где хирург или его помощник прижимают кровоточащий сосуд. Включают электроаспиратор (ели есть такая возможность, то лучше два), хирург и его помощники держат наготове различные кровоостанавливающие инструменты: обычные зажимы, зажим для глубоких полостей (кстати, очень удобный для этой цели), зажим Федорова, окончатый зажим. Такое разнообразие инструментов необходимо потому, что неизвестно, какой из них в данной ситуации окажется наиболее эффективным.

Наконец, когда всё и все готовы, можно начать освобождать прижатый сосуд. Тут возможны два варианта. При одном -- хирург начинает медленно сдвигать салфетку, прижатую к кровоточащему участку, пока не появится струя крови, ориентируясь на которую, на сосуд пытаются наложить зажим. При другом -- хирург резким движением убирает салфетку, что в некоторых случаях позволяет кровоточащий сосуд увидеть более отчетливо. Однако при любом варианте следует помнить, что та сторона раны, где располагалась рука хирурга, прижимающая кровоточащий сосуд, не открыта зеркалами, и если рука будет убрана полностью, то внутренности моментально закроют место кровотечения. Поэтому рука должна продолжать оттеснять внутренности до тех пор, пока она не будет заменена брюшным зеркалом.

Если первая попытка не удалась, следует все подготовить и попытаться вновь захватить сосуд или хотя бы область кровотечения, а затем, осторожно препарируя ткани, все-таки найти раненый сосуд и изолированно тщательно перевязать его. При этом следует внимательно смотреть, чтобы в лигатуру или шов не попали бы нервы и другие важные образования, располагающиеся вблизи него. [5]

Современные средства и препараты остановки кровотечения для местного применения

Альгинатол

Фармакологическое действие: Гемостатическое, противовоспалительное и репаративное средство. Уменьшение признаков воспаления наблюдается на 7 сут, на 14 сут патологические признаки уже отсутствуют, улучшается картина периферической крови, уменьшается СОЭ, наблюдается тенденция к норм...

Показания: Проктосигмоидит, хронический кровоточащий геморрой, трещины заднего прохода у детей (в стадии эпителизации), воспалительные явления в прямой кишке в послеоперационном периоде.

Антисептическая губка с гентамицином

Фармакологическое действие: Гемостатическое средство, оказывает противомикробное действие. Гентамицин - антибиотик группы аминогликозидов, характеризуется широким спектром действия: активен в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (Pseudomonas ae...

Показания: Черепно-мозговое кровотечение; профилактика развития раневой инфекции при ЧМТ; профилактика послеоперационных осложнений при операциях на черепе и головном мозге, гнойные раны мозга.

Геласпон

Фармакологическое действие: Гемостатическое средство для местного применения, оказывает тампонирующий эффект. Представляет собой вспененный, специально обработанный желатин, получаемый из свиной кожи. Гемостатическое действие основано на повреждении тромбоцитов на поверхности остова...

Показания: Остановка кровотечения, закрытие послеоперационных ран после различных хирургических вмешательств.

Гульфоум

Фармакологическое действие: Гемостатическое средство для местного применения, приготовленное из очищенного желатина свиной кожи. Способен к абсорбции и удерживанию объема жидкости, в 45 раз превышающего собственный вес. При наложении непосредственно на кровоточащие поверхности спосо...

Показания: Остановка кровотечения при хирургических вмешательствах (в т.ч. в челюстно-лицевой хирургии).

Гемопласт

Фармакологическое действие: Гемостатическое средство для местного применения, образует нерастворимый сгусток из железа полиакрилата и белка крови (в первую очередь альбумина). Кровотечение из мелких сосудов прекращается через 1-2 мин. Обладает умеренной противомикробной активностью ...

Показания: Порезы, ссадины, царапины, поверхностные раны, оперативные вмешательства с разрезами кожи небольшой длины или множественными разрезами небольших размеров.

Гемостатическая коллагеновая губка

Фармакологическое действие: Гемостатическое средство для местного применения, оказывает антисептическое и адсорбирующее действие, стимулирует регенерацию тканей. Оставленная в ране или полости губка полностью рассасывается.

Показания: Капиллярные и паренхиматозные кровотечения, трофические язвы, пролежни, повреждения кожных покровов, носовые кровотечения, отит, кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки, альвеолярное кровотечение; гемостаз на фоне стоматологических вмешательств

Желпластан

Фармакологическое действие: Гемостатик местного действия: ускоряет процесс тромбообразования на месте нанесения, прилипает к поврежденной кровоточащей поверхности и тем самым обеспечивает гемостаз. Обладает антибактериальной активностью, рассасывается в тканях организма.

Показания: Паренхиматозные кровотечения (обширные повреждения печени, почек, селезенки и др. паренхиматозных органов, а также при открытых костномышечных повреждениях) на фоне нормального состояния свертывающей системы крови.

Каноксицел

Фармакологическое действие: Гемостатическое средство для местного применения, оказывает антибактериальное действие. Будучи оставленным в ране, рассасывается в тканях организма в течение 1 мес.

Показания: Паренхиматозное кровотечение (при различных оперативных вмешательствах на органах грудной и брюшной полости, костях, суставах, в гинекологической практике и др.), профилактика нагноения в послеоперационном периоде.

Капрофер

Фармакологическое действие: Гемостатическое комбинированное средство для местного применения (при стоматологических вмешательствах), эффект развивается непосредственно после нанесения (в течение 5-10 с). При взаимодействии препарата с кровью образующийся кровяной сгусток плотно фикс...

Показания: Остановка кровотечения после экстракции зуба, разрывы слизистой оболочки, повреждение костной ткани, остановка кровотечения после хирургических вмешательствах на тканях пародонта, остановка кровотечения из каналов зубов после экстирпации пульпы зуба

Каталюгем

Фармакологическое действие: Комбинированный препарат, оказывает местное гемостатическое, антисептическое и вяжущее действие.

Показания: Кровоточивость десен и слизистой оболочки полости рта, кровотечение после экстирпации пульпы и снятия зубных отложений.

Колапол

Фармакологическое действие: Композиция органических (коллаген) и неорганических (гидроксиапатит) составляющих матрикса твердых тканей. Характеризуется биосовместимостью с тканями человека, не вызывает реакции отторжения и замещается соответствующей полноценной тканью организма.

Показания: В хирургической, ортопедической и стоматологической практике - остановка капиллярных кровотечений (в т.ч. у больных гемофилией, после хирургических вмешательств, удаления зубов), стимуляция заживления ран мягких и твердых тканей.

Колартек

Фармакологическое действие: Комбинированный препарат, обеспечивает местный гемостаз, герметизирует язвенную поверхность и предохраняет ее от воздействия желудочного сока. Коллагеновая часть постепенно и полностью рассасывается, благодаря воздействию тканевых ферментов и желудочного ...

Показания: Местная остановка кровотечения, укрытие язвенного дефекта или эрозии при выполнении органосохраняющих операций по поводу гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии, острые кровоточащие язвы желудка у крайне тяжелых больных

Кровоостанавливающий карандаш

Фармакологическое действие: Гемостатическое средство для местного применения.

Показания: Кровотечения при мелких порезах.

Натальсид

Фармакологическое действие: Гемостатическое, противовоспалительное и репаративное средство. Уменьшение признаков воспаления наблюдается на 7 сут, на 14 сут патологические признаки уже отсутствуют, улучшается картина периферической крови, уменьшается СОЭ, наблюдается тенденция к норм...

Показания: Проктосигмоидит, хронический кровоточащий геморрой, трещины заднего прохода у детей (в стадии эпителизации), воспалительные явления в прямой кишке в послеоперационном периоде.

Оксицелодекс

Фармакологическое действие: Комбинированный препарат, оказывает гемостатическое действие.

Показания: Остановка кровотечений из мелких кровеносных сосудов при проведении чрескожной пункционной биопсии печени и чрескожной чреспеченочной гепатохолангиографии, а также после экстракции зубов.

Полигемостад

Фармакологическое действие: Комбинированное гемостатическое средство для местного применения. Кальция альгинат обладает высокой сорбционной способностью и большой контактной поверхностью, а также обеспечивает необходимую концентрацию Ca2+ в раневой зоне; является основой для формиро...

Показания: Наружные капиллярные и венозные кровотечения.

Статизоль

Фармакологическое действие: Комбинированный препарат, оказывает гемостатическое действие (образует эластичную полимерную пленку, закрывающую кровоточащий участок); обладает местноанестезирующими свойствами. При нанесении на дефект слизистой оболочки при язве желудка и 12-перстной ки...

Показания: Профилактика отторжения коагуляционных струпов и рецидива кровотечения в сочетании с электро- и фотокоагуляцией. В условиях стационара - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, состояние после эндоскопической электроэксцизии полипов.

Тиссукол Кит

Фармакологическое действие: Комбинированное гемостатическое средство для местного применения. Образует тромб и способствует его стабилизации.

При смешивании 2 компонентов набора образуется белая эластичная масса, плотно прилипающая к тканям (имитируются основные этапы свертывания кр...

Показания: Диффузные кровотечения: после операций на костях и суставах, аденоидэктомия, тонзиллэктомия, стоматологические операции, простатэктомия (тампонирование ложа предстательной железы).

Тромбин

Фармакологическое действие: Гемостатическое средство. Тромбин - естественный компонент свертывающей системы крови, образуется в организме из протромбина при ферментативной активации последнего тромбопластином. Получают из плазмы доноров. Активность препарата выражают в единицах акти...

Показания: Капиллярное кровотечение, кровотечение из костной полости, десен, особенно при болезни Верльгофа, апластической и гипопластической анемии, носовые кровотечения.

Феракрил

Фармакологическое действие: Гемостатическое средство для местного применения, образует нерастворимый сгусток из железа полиакрилата и белка крови (в первую очередь альбумина). Кровотечение из мелких сосудов прекращается через 1-2 мин. Обладает умеренной противомикробной активностью ...

Показания: Порезы, ссадины, царапины, поверхностные раны, оперативные вмешательства с разрезами кожи небольшой длины или множественными разрезами небольших размеров.

Фибринная изогенная губка

Фармакологическое действие: Гемостатическое средство - биологически активный пластический материал из донорской крови. При наложении на раневую поверхность создает благоприятные условия для регенерации тканей, способствуя быстрому заживлению ран. Оказывает анальгезирующее действие, ...

Показания: Капиллярные и паренхиматозные кровотечения (из различных органов и тканей), кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки, альвеолярное кровотечение; кровотечения на фоне стоматологических вмешательств; трофическая язва, пролежни, раны, ЧМТ. [6]

Остановка кровотечения при оказании доврачебной помощи

К способам временной остановки кровотечения относятся: прижатие кровоточащего сосуда давящей повязкой; пальцевое прижатие артерии вдали от раны; наложение жгута; максимальное сгибание конечности в суставе с последующей фиксацией, тугая тампонада раны.

Капиллярное кровотечение останавливается при наложении обычной асептической повязки.

Венозное кровотечение можно остановить наложением давящей повязки, при которой поверх стерильной салфетки накладывается толстый слой ткани и туго привязывается к ране. При наложении такой повязки соблюдают следующие правила: кожу вокруг повреждения на расстоянии 3-4см от краев раны обрабатывают раствором антисептика, на рану накладывают стерильную салфетку, которую 2-3 турами фиксируют к бинтуемой поверхности, в проекцию раны укладывают плотно сложенную салфетку (марлю, бинт, вату и т.д.) для локального сдавливания кровоточащих тканей, которые туго бинтуют последующими турами бинта.

Дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием им возвышенного (выше уровня сердца) положения.

Достаточно надежно останавливается венозное кровотечение при максимальном сгибании конечности. При кровотечении из верхней конечности руку сгибают в локтевом суставе, и предплечье туго привязывают к плечу. При кровотечении из нижней конечности ногу сгибают в коленном суставе, и голень туго привязывают к бедру, или ногу сгибают в тазобедренном суставе и бедро привязывают к туловищу.

Временная остановка наружного венозного и капиллярного кровотечения проводится наложением давящей стерильной или давящей повязки на рану и приданием поврежденной части тела приподнятого положения по отношению к туловищу. В некоторых случаях временная остановка этих видов кровотечений может быть окончательной.

Артериальное кровотечение из небольших сосудов останавливается также как венозное наложением давящей повязки и максимальным сгибанием конечности. Артериальное кровотечение из крупных сосудов можно остановить только наложением резинового жгута или жгута-закрутки.

При наиболее опасном для жизни артериальном кровотечении временная остановка кровотечения достигается наложением жгута, закрутки, фиксированием конечности в положении максимального сгибания, прижатием артерии выше места ее повреждения (сонная артерия прижимается ниже раны).

Самый доступный и быстрый способ временной остановки артериального кровотечения -- пальцевое прижатие.

Артерии прижимают в местах, где они проходят вблизи кости или над ней (рис. 9.12). На конечностях сосуды прижимаются выше раны, на шее и голове -- ниже. Сдавливание сосудов производят несколькими пальцами одной или двух рук.

Выполнив пальцевое прижатие сосуда, надо быстро наложить, где это возможно, жгут или закрутку и стерильную повязку на рану.

Наложение жгута (закрутки). Используют три вида кровоостанавливающих жгутов: матерчатый с закруткой, широкий ленточный резиновый и трубчатый Эсмарха (рис. 41).

Жгут (закрутку) накладывают на бедро, голень, плечо (рис. 9.13) и предплечье выше места кровотечения, ближе к ране, на одежду или мягкую подкладку, чтобы не повредить кожу. Жгут-закрутку изготовляют из плотной ткани (но не веревки!) накладывают также как и жгут, в свободные концы ткани просовывают твердый предмет (палка, пинцет и др.) и им скручивают ткань до тех пор, пока не остановится кровотечение. Жгут накладывают с такой силой, чтобы остановить кровотечение. При слишком сильном сдавливании тканей могут повредиться нервные стволы. Правильность наложения жгута контролируется отсутствием пульса на нижележащем участке артерии.

кровотечение спонтанный гемостаз

кровотечение спонтанный гемостаз жгут

Правила наложения жгута. Жгут накладывается:

- только при артериальном кровотечении из крупного сосуда;

- поверх ткани или одежды, очень важно, чтобы на ней не было складок;

- выше места ранения на 2-3 см и ближе к ней на кожу накладывают прокладку из одежды или мягкой ткани (платок, бинт);

- для обеспечения оттока венозной крови конечность поднимают на 20-30см;

- первый тур накладывается максимально растянутым жгутом, а последующие - с меньшим натяжением, таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром;

- зафиксировать последний тур жгута крючком или застежкой;

- контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны, исчезновению пульса, запавшим венам, бледности кожных покровов. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мягких тканей (мышцы, нервы, сосуды) и стать причиной параличей конечностей. Слабо затянутый жгут кровотечения не останавливает, а наоборот, создает венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску) и усиливает венозное кровотечение;

- жгут не забинтовывают, он должен быть хорошо виден;

- конечность со жгутом хорошо иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств;

- пострадавшего эвакуируют в первую очередь;

- в зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо утепляют, чтобы не произошло отморожения;

- под жгут подкладывается записка с указанием даты и времени наложения жгута;

- летом жгут накладывается максимально на 2 часа, а зимой на 1 час.

Если в течение этого времени пострадавшего не привезли в больницу для окончательной остановки кровотечения, то жгут необходимо снять на 10 минут, но в это время прижать артерию пальцем. Заново жгут накладывают выше или чуть ниже старого места. При необходимости это делают несколько раз - летом каждый час, а зимой - каждые полчаса. При этом каждый раз делают отметку в записке. Продолжительное сдавливание сосудов приводит к омертвению всей конечности ниже наложенного жгута, и ее ампутируют.

При внутренних кровотечениях на предполагаемую область кровотечения необходимо положить холодный компресс, а пострадавшего немедленно отправить в лечебное учреждение.

Для остановки кровотечения из поврежденной сонной артерии используют метод сдавливания раненых сосудов растянутым жгутом через ватно-марлевый валик, установленный в точке пальцевого прижатия сонной артерии; с целью предупреждения асфиксии жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке.

При носовом кровотечении кровь изливается не только наружу через носовые отверстия, но и в глотку и в полость рта. Больного необходимо усадить в полусидячее положение с запрокинутой головой так, чтобы кровь вытекала наружу и не попадала в глотку, необходимо её сплёвывать. Если пострадавший без сознания, голову поворачивают на бок, при транспортировке поддерживают ее руками. На переносицу положить кусочек льда или платок, смоченный холодной водой, крылья носа сжимают пальцами. Если это не помогает, смочить ватные шарики раствором перекиси водорода вставить в каждый носовой ход, голову наклонить вперед и сжать ноздри. При неэффективности указанных мероприятий прибегают к тампонаде носовых проходов.

Кровотечение останавливается довольно быстро.

Кровотечение после удаления зуба останавливают путем прижатия марлевым шариком кровоточащих тканей в альвеоле зуба.

При кровотечении из уха больного кладут на здоровый бок, голову слегка приподнимают, в слуховой проход вводят марлю, сложенную в виде воронки, накладывают асептическую повязку. Слуховой проход промывать нельзя. [7]

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Основные причины возникновения кровотечений:

Дуоденальная язва

Эзофалит

Гастрит, в том числе геморрагический и эрозивный

Желудочная язва

Варикозное расширение вен (пищевода и желудка) при портальной гипертензии

Синдром Мэллори-Вейса

Злокачественные опухоли пищевода и желудка

Выявлено, что 44% от всех госпитализаций по поводу кровотечения из верхних отделов ЖКТ приходится на пациентов старше 60 лет, причем показатели летальности у пожилых людей также значительно выше. Однако следует отметить, что приблизительно 80% эпизодов кровотечений из верхних отделов ЖКТ проходят самостоятельно или требуют немассивной терапии

Анализ причин летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ показывает, что более высокие показатели смертности (от 50 до 70%) связаны со случаями рецидивирующего кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. В целом же, именно рецидивирующие кровотечения в прогностическом отношении наиболее опасны. К факторам риска повторного кровотечения относятся эндоскопически выявляемые признаки угрозы повторного кровотечения (струйное продолжающееся кровотечение, просачивание крови, затромбированный сосуд и видимый не кровоточащий сосуд). Данные визуальные признаки чаще всего сопровождают эрозивно-язвенные поражения ЖКТ. Считается, что указанные признаки кровотечения имеют большее значение для язвы желудка, чем для дуоденальной язвы.

Среди других признаков, которые могут вызывать или влиять на исход кровотечения, следует отметить такие факторы, как размер язвы (гигантские язвы), сопутствующая патология (почечная недостаточность, цирроз печени, острая коронарная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения, опухолевые, эндокринные, системные заболевания).

Диагностика причин кровотечения:

Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.

Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

В первую очередь необходимо установить, в верхних или нижних отделах ЖКТ находится источник кровотечения. Кровавая рвота (hemotemesis) указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах (выше трейцевой связки).

Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или так называемой "кофейной гущей". Красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует отличать легочное. Кровь из легких - более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях возможна типичная кровавая рвота и даже рвота "кофейной гущей". Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелено), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - признак кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки также могут сопровождаться меленой, но при наличии 3 условий: 1) достаточное количество измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильное кровотечение; 3) замедленная перистальтика кишки, чтобы хватило времени для образования гематина. Кровавый стул (гематохезия), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления кровотечений из ЖКТ

Характер кровотечения	Возможная причина
Рвота неизмененной кровью со сгустками	Разрыв варикозных вен пищевода; массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Мэллори-Вейса
Рвота "кофейной гущей"	Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; другие причины кровотечения в желудке
Дегтеобразный стул (мелена)	Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке; источник кровотечения может находиться в тонкой кишке
Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом	Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или восходящей толстой кишке
Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета	Источник кровотечения - в нисходящей или сигмовидной кишке
Алая кровь в виде капель в конце дефекации	Геморроидальное кровотечение; кровотечение из анальной трещины

Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирированная через зонд кровь подтверждает локализацию источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но отрицательный результат аспирации не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождаться появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации источника можно судить по другим признакам: наличию гиперреактивных кишечных шумов и повышению содержания азотистых соединений в крови (прежде всего - креатинина и мочевины). Тем не менее диагностика ЖКК нередко весьма сложна, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже находится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если нет ясного представления о наличии и локализации его источника, проводят эндоскопическое исследование.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ.

Основные причины возникновения кровотечений:

ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;

опухоли и полипы толстой кишки;

опухоли тонкой кишки;

хронические воспалительные заболевания кишечника;

инфекционные колиты;

туберкулез кишечника;

геморрой и анальные трещины;

инородные тела и травмы кишечника;

артокишечные свищи;

гельминтозы;

дивертикулез кишечника.

Средний возраст пациентов с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ выше, чем у больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. В последние несколько десятилетий показатели смертности от острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ несколько снизились, что связывают, в первую очередь, с совершенствованием диагностики кровотечений, благодаря применению колоноскопии и ангиографии, которые позволяют подобрать оптимальный алгоритм хирургического или ангиографического лечения.

Как и при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, 80% всех эпизодов кровотечений из нижних отделов останавливаются самостоятельно, а у 25% пациентов с прекратившимся кровотечением наблюдаются рецидивы. В отличие от кровотечений из верхних отделов ЖКТ, большинство кровотечений из нижних отделов ЖКТ скрытые или незначительные, непостоянные и не требуют госпитализации.

Из всех вышеперечисленных причин кровотечений из нижних отделов ЖТК наиболее распространены (30%) геморрагии из кавернозных гемангиом и ангиодисплазий слизистой оболочки тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации I, II и III типов). На втором месте -- дивертикулез (17%), а в 5--10% случаев у больных при кровотечении из нижних отделов ЖКТ причину кровотечения установить не удается [4].

При дивертикулезе кровоточащий дивертикул чаще обнаруживается в левых отделах толстой кишки [24]. Чаще кровотечения возникают при сопутствующем дивертикулите и травматизации кровеносных сосудов. Степень кровопотери может быть опасна для пожилых людей.

Опухолевые процессы редко дают острое кровотечение, в основном они становятся причиной хронической, скрытой кровопотери и железодефицита. Скрытое кровотечение также чаще сопровождает язвенный колит и болезнь Крона, так как при данной патологии крупные сосуды, как правило, не повреждаются.

Кровотечение при геморрое чаще бывает необильным, однако в ряде случаев могут наблюдаться и массивные кровопотери, требующие неотложных оперативных мероприятий.

Диагностика причин кровотечения:

Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез (табл. 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.

Таблица 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А. Шептулин, 2000)

Характер болей	Возможные причины
Боли предшествуют кишечным кровотечениям	Острые или хронические воспалительные заболевания кишечника
Внезапные боли с последующим, профузным кровотечением	Разрыв аневризмы аорты в просвет тонкой кишки
Боли в области заднего прохода, возникающие во время дефекации или после неё	Геморрой, анальная трещина
Безболевое кишечное кровотечение	Телеангиоэктазии слизистой оболочки кишечника

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая.

...