Контактные поражения слизистой оболочки полости рта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Саратовский Государственный Медицинский Университет

им. В. И. Разумовского

Реферат

на тему: «Контактные поражения слизистой оболочки полости рта. Аллергические реакции замедленного типа»

Саратов, 2014



Содержание

Введение

1. Этиология аллергических заболеваний

2. Типы аллергических реакций

3. Аллергические реакции замедленного типа СОПР

4. Классификация аллергических заболеваний в стоматологии

5. Аллергические протезные стоматиты

6. Контактные и токсико-аллергические медикаментозные стоматиты

7. Принципы диагностики, лечения и профилактики аллергических заболеваний в стоматологии

Литература



Введение

Результаты изучения эпидемиологии аллергических реакций и заболеваний в стоматологической практике указывают не только на широкое их распространение, но и на увеличение их частоты. Заболевания слизистой оболочки полости рта и языка аллергической природы диагностируются в 18-42% случаев. Кроме того, нарастает частота аллергических заболеваний у врачей-стоматологов, зубных техников, другого персонала стоматологических учреждений. Знание этиологии и патогенеза аллергических реакций позволяет врачу-стоматологу более эффективно проводить лечение и профилактику аллергических заболеваний. Аллергия (allos -другой, ergos - действие) - гиперчувствительность или повышенная чувствительность организма к веществам белковой и небелковой природы, приводящая к повреждению клеток и тканей, в основ, которой лежат иммунологические механизмы. аллергический стоматит протезный

Аллергия достаточно часто встречается в стоматологической практике. Ротовая полость может служить входными воротами для множества антигенов/аллергенов, поступающих из окружающей среды и быстро всасывающихся в местах наибольшей проницаемости слизистой ротовой полости (десневые бороздки, дно полости рта). В полости рта, как и в других слизистых оболочках, имеются ассоциированная со слизистой лимфоидная ткань (МАЛТ - Mucosa associated lymphoid tissue), макрофаги, эпителиальные и другие клетки, участвующие в реализации иммунного ответа. Немаловажным фактором является наличие в полости рта условно-патогенных микроорганизмов и условие для персистенции патогенных микробов, что может способствовать сенсибилизации организма. Широкое применение в стоматологии новых лекарственных препаратов (анестетики, антисептики, антибиотики, гормональные препараты), пломбировочных материалов (компоненты полимеров, сополимеры и др.), протезных конструкций, а также работа врача-стоматолога в латексных перчатках, компоненты которых являются потенциальными аллергенами, может приводить к развитию аллергических реакций и аллергических заболеваний, в том числе у медицинского персонала (профессиональная аллергия).

Аллергическая реакция - ответная реакция организма на антиген, в основе развития которой лежат иммунологические механизмы. Аллергическое заболевание - болезнь, в основе развития которой лежит повреждение, вызванное иммунной реакцией на аллерген. Парааллергия (аллергоподобная, анафилактоидная реакция, ложная аллергия, псевдоаллергия) - это реакция, клинически сходная с аллергией. Она связана с выбросом БАВ (в том числе, гистамина), однако в ее основе нет иммунологического механизма (взаимодействия антигена и антитела). Причиной развития является прямое воздействие веществ (пищевых: сыр, шоколад и т.д., лекарственных: рентгенконтрастные вещества, йод и др., холода) на клетки-мишени (тучная клетка), их активация и дегрануляция. Патохимическая и патофизиологическая стадии аналогичны с аллергическими. Гетероаллергия - это перекрестная аллергическая реакция на антиген, сходный по химической структуре с тем, который вызвал сенсибилизацию (за счет общих антигенных детерминант). Примером может служить аллергическая реакция на цефалексин у пациента с сенсибилизацией к пенициллину. Идиосинкразия - непереносимость какого-либо вещества, чаще продуктов питания, в основе которой лежит энзимопатия (недостаточность ферментов).



1. Этиология аллергических заболеваний

Аллергены - это вещества (антигены или гаптены), способные вызывать сенсибилизацию (повышенную чувствительность в соответствии с механизмами по Джеллу и Кумбсу) и развитие аллергических реакций. По происхождению аллергены разделяют на:

· экзогенные;

· эндогенные.

К экзогенным аллергенам относят: 1). Неинфекционные: - бытовые (домашняя пыль, библиотечная пыль); - эпидермальные (перхоть, шерсть животных, перья птиц, чешуйки рыб, хитин ракообразных); - лекарственные; - пыльцевые (пыльца растений); - пищевые (цитрусовые, шоколад, морепродукты, бобы, томаты и т.д.); - промышленные (красители, металлы и их соли, латекс, эпоксидные смолы и т.д.); - инсектные (яд жалящих насекомых, слюна кусающих, пыль из частиц насекомых). 2). Аллергены инфекционного происхождения: - бактериальные; - грибковые; - вирусные; - протозойные. Эндогенные аллергены подразделяются на: 1) Первичные (хрусталик, мозг, коллоид щитовидной железы, ткань яичка). 2) Вторичные (комплексные, промежуточные). Бытовые аллергены - домашняя пыль, библиотечная пыль. Имеют сложный состав, основу которого составляют продукты жизнедеятельности и сам микроскопический клещ Dermatophagoidus Pteronyssinus его размер 0,2-0,3 мм, реже Dermatophagoidus Flava. Они не паразитируют на человеке, но питаются ороговевшим эпидермисом (в день 500 млн. чешуек со здорового человека). В 1 гр. домашней пыли - 10-100 клещей. Кроме того, в домашнюю пыль входят споры грибов, микроорганизмы, волокна тканей, продукты жизнедеятельности и хитин тараканов и т.д. Эпидермальные - эпидермис животных: кошек, собак, кролика, морской свинки, овцы, лошади и других, волос человека. Перо подушки - птичий эпидермис. Нужно помнить о перекрестных реакциях за счет общей антигенной структуры (при аллергии к перхоти лошади - противопоказание для введения лечебно-профилактических сывороток (противостолбнячной и т.д.)). При аллергии к перу подушки может быть реакция на мясо кур, уток. Пыльцевые - пыльца деревьев, кустарников, злаковых, сорных трав (амброзия, полынь и т.д.). Причиной развития аллергии к пыльце - поллинозов - чаще являются ветроопыляемые растения, т.к. пыльцы много и она очень мелкая, мельче, чем у опыляемых насекомыми (энтемофильные - яблоня, акация и т.д.). По способу действия на иммунную систему аллергены подразделяют на полноценные и неполноценные. Полноценные - способны к самостоятельной индукции аллергии: 1) микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности - эндотоксины, экзотоксины; 2) белки любого происхождения. Неполноценные (гаптены) - способны индуцировать аллергическую реакцию после конъюгации с белками организма или клетками: 1. химические вещества (ртуть, мышьяк); 2. дезодорирующие средства; 3. лекарственные препараты (антибиотики, анальгетики и др.); 4. некоторые пищевые продукты и добавки к ним - в частности, тартразин; 5. пластмассы, сополимеры. По способу проникновения их подразделяют на: 1. ингаляционные; 2. пищевые; 3. контактные; 4. парентеральные.

2. Типы аллергических реакций

Основные типы аллергических реакций представлены в таблице 1. Выделяют еще один тип аллергических реакций (V тип) - это смешанный тип, при котором одновременно включаются разные механизмы (кожная базофильная гиперчувствительность, антирецепторные антитела и др.).



3. Аллергические реакции замедленного типа СОПР

К ним относят: контактные стоматиты (вызванные протезами, лечебными повязками и аппликациями) и токсико-аллергические медикаментозные поражения местного и общего характера. Протекают при инфекционной аллергии, сифилисе, грибковых, паразитарных заболеваниях, вирусных инфекциях. Так же могут быть вызваны химическими веществами медикаментами средствами косметики, материалами зубных протезов (пластмасса, металлы, амальгама). Клинически аллергические поражения СОПР замедленного типа проявляются в виде катарального катарально-геморрагического, пузырно-эрозивного, язвенно-некротического стоматитов, многоформно экссудативной эритемы, хронического рицидивирующего афтозного стоматита, протезного стоматита, синдрома Стивенса-Джонсона и тд

Стадии IV типа аллергических реакций - ГЗТ. 1. иммунологическая; 2. патохимическая; 3. патофизиологическая. Особенности I стадии (иммунологической): в период 1 контакта с аллергеном образуются сенсибилизированные лимфоциты эффекторы ГЗТ: Т-хелперы I типа (Th1) и Т-цитотоксические (CD8). При повторном контакте с аллергеном Т-лимфоциты (Th1 и CD8) выделяют медиаторы (цитокины) - это уже II стадия - патохимическая. Участвуют медиаторы 3 групп. I - факторы хемотаксиса для нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов (ИЛ-8, ИФН-г, ИЛ-16, RANTES и др.). II - факторы, угнетающие миграцию (факторы торможения). III - факторы активирующие, т.е. митогенные факторы, вызывающие пролиферацию.

После образования комплекса, состоящего из сенсибилизированного лимфоцита (1) и клетки-мишени (2), содержащей аллерген (3), происходит выделение различных лимфокинов -- интерлейкина-2, стимулирующего В-лимфоциты, хемотаксических факторов, вызывающих хемотаксис лейкоцитов, фактора, ингибирующего движение макрофагов (MIF) и вызывающего их накопление, а также лимфотоксина, повреждающего расположенные рядом клетки, и других факторов.

Разберем ГЗТ на примере контактного дерматита. Часто развивается на соли никеля, хрома. Но эти химические вещества малых размеров и неиммуногенны, хотя и чужеродны (антигенны). Они прикрепляются к клеткам кожи или слизистых, образуется комплекс белок-никель и к нему развивается сенсибилизация, т.е. появляются Т-эффекторы (в первую очередь Th1). При повторном контакте с никелем Тэ пролиферируют и выделяют медиаторы. Вначале - I группа (на это уходит 24-48 часов): развивается клеточный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов. Дальше - действие медиаторов II и III групп. Пришедшие клетки не могут покинуть очаг и активируются: пытаются уничтожить антиген, секретируют свои лизосомальные ферменты. Однако антиген прочно связан с клеткой и повреждаются клетки эпидермиса - развивается специфическое воспаление. CD8 (Т-цитотоксические) выделяют перфорин и гранзимы, действие которых на клетки приводит к развитию некроза (за счет нарушения проницаемости мембраны, нарушений водно-минерального обмена и тканевого дыхания) или апоптоза (гранзимы-сериновые протеазы ускоряют процессы запрограммированной гибели). Таким образом, патофизиологическая стадия ГЗТ развивается в виде воспаления, сопровождающегося эмиграцией лейкоцитов и инфильтрацией клетками. При этом Т-киллеры (CD8 цитотоксические) вызывают гибель клеток, содержащих антиген, выделяя цитокины и лимфотоксин (перфорин), образующий поры в клетке-мишени, нарушая ее проницаемость. Нарушение водно-минерального обмена приводит к отеку клетки, нарушению проницаемости для кислорода, развитию гипоксии и ацидоза, что приводит к развитию некробиотических процессов и некрозу. Т-эффекторы ГЗТ (Th1) посредством цитокинов активируют миграцию макрофагов и лейкоцитов, фагоцитоз антигена. Но при этом лизосомальные ферменты гранулоцитов и моноцитов также повреждают ткань. Проницаемость сосудов под действием лимфокинов и других БАВ повышается, развиваются нарушения микроциркуляции, характерные для воспаления.

4. Классификация аллергических заболеваний в стоматологии

Аллергические заболевания в стоматологии подразделяют на три основные группы (Федосеев Г.Б., 2001): 1) аллергические протезные стоматиты; 2) аллергические поражения органов и тканей полости рта, в основе которых лежит аллергия к фармакологическим препаратам, продуктам питания, химическим веществам; 3) системные аллергические заболевания (острая крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).

5. Аллергические протезные стоматиты

Основной причиной их возникновения является развитие повышенной чувствительности к органическим (монометилметакрилат) и неорганическим (красители, замутнители, пластификаторы, катализаторы) компонентам пластмасс или сплавам металлов зубных протезов. Наиболее предрасположены к их развитию люди пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварительного тракта, печени, болезнями крови и другими аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, бронхиальная астма и т.д.). По механизму развития протезные стоматиты чаще относятся к IV типу (гиперчувствительности замедленного типа), опосредованному клетками. Реакции на аллергены (гаптены), содержащиеся в акрилатах, протекающие по I (реагиновому) типу, возникают редко. Основная роль в механизме реакции замедленного типа принадлежит Т-клеткам - эффекторам ГЗТ. Согласно современным представлениям, это Th (Т-хелперы) I типа, продуцирующие ИФН-г, который способствует привлечению и активации моноцитов/макрофагов. Значительно меньшая роль принадлежит СD8 (цитотоксическим Т-лимфоцитам) и нейтрофилам. В результате ГЗТ развивается воспаление, которое является одновременно и защитным (способствует разрушению, элиминации аллергена), и повреждающим - приводит к нарушению структуры органа-мишени. Больные жалуются на жжение слизистой оболочки полости рта и языка, сухость во рту, изменение вкусовых ощущений (привкус металла или кислоты). Эти ощущения чаще возникают через 7 дней от начала ношения съемных протезов. При осмотре полости рта выявляется диффузная гиперемия и отек слизистой оболочки протезного ложа (слизистая оболочка, находящаяся под зубными протезами) и протезного поля (слизистая оболочка, прилежащая к зубным протезам). Возможны небольшие эрозии или петехиальные кровоизлияния. Для аллергического афтозного стоматита характерно образование болезненных язв на слизистой оболочке полости рта, субфибрильная лихорадка, больные жалуются на боль, жжение во рту, затруднение приема пищи. Слюна у больных аллергическими стоматитами скудная, тягучая, молочного цвета.

Классификация протезных стоматитов

I. По этиологии:

· травматические

· токсические

· аллергические

· обусловленные физическими факторами

II. По форме патологического процесса:

· катаральные (серозные)

· эрозивные

· язвенные

· язвенно-некротические

· гиперпластические

III. По характеру течения патологического процесса:

· острые

· подострые

· хронические (ремиссия, обострение)

IV. По локализации патологических изменений на СОПР:

· очаговые (ограниченные, локализованные)

· диффузные (разлитые, генерализованные)

V. По степени тяжести течения:

· легкие

· средней тяжести

· тяжелой степени тяжести

Клинические проявления гиперчувствительности к протезам из нержавеющей стали. Выделяют три синдрома клинических проявлений гиперчувствительности к нержавеющей стали. Первый синдром, при котором объективные признаки поражения слизистой не обнаруживаются, характеризуется болью в языке, деснах, слизистой оболочке полости рта, сухостью во рту, чувством вязкости на губах, привкусом металла, извращением вкуса, в ряде случаев - жжением, пощипыванием, зудом и саднением в языке, деснах и других участках слизистой полости рта. Больные раздражительны, часто страдают бессонницей, нередко депрессивны, жалуются на недомогание, общую слабость, склонны к канцерофобии. Второй синдром характеризуется сочетанием болевых и неприятных ощущений во рту с объективно выявленными морфологическими элементами поражения слизистой полости рта. При этом, наряду с жалобами, характерными для первого синдрома, на участках слизистых оболочек полости рта, главным образом, контактирующих с зубными протезами, появляются гиперемия, отек, папулезные, афтозные, буллезно-эрозивные элементы и реже - явления десквамации, кератоза. Для третьего синдрома, наряду с объективными ощущениями и морфологическими поражениями слизистой рта, характерно поражение кожи, на которой обнаруживаются эритематозные, папулезные и буллезно-эрозивные элементы.

Клинические проявления протезного стоматита

· Жжение, гиперемия и отек СОПР под протезом

· Жжение губ

· Нарушение вкусовой чувствительности

· Гиперемия, сухость языка, атрофия сосочков

· Гипо-, гиперсаливация (токсины нарушают функцию парасимпатических нервов, а также ткань слюнных желез, что приводит к изменению обмена гистамина и серотонина, калия, белка)

· Общее недомогание, усталость, сонливость

· Нарушения со стороны неврологического статуса и ЖКТ.

6. Контактные и токсико-аллергические медикаментозные стоматиты

Являются наиболее частой формой поражения СОПР при аллергии. Они могут возникать при использовании любых медикаментозных препаратов.

Жалобы: жжение, зуд, сухость во рту, боль при употреблении пищи. Общее состояние больных, как правило, не нарушается.

Объективно: отмечаются гиперемия и отек СОПР, на боковых поверхностях языка и щеках по линии смыкания зубов четко проявляются отпечатки зубов. Язык гиперемирован, ярко-красного цвета. Сосочки могут быть гипертрофированы или атрофированы. Одновременно может протекать катаральный гингивит.

(Медикаментозный стоматит, с локализацией на нижней губе)

(Медикаментозный катаральный гингиво-стоматит , с локализацией на верхней губе)

Язвенные поражения СОПР

· Возникают на фоне отека и гиперемии в области губ, щек, боковых поверхностей языка, твердого неба.

· Наблюдаются эрозии различной величины, болезненные, покрытые фибринозным налетом.

· Эрозии могут сливаться между собой, образую спрошную эрозивную поверхность.

· Язык при этом обложен налетом, отечен. Десневые межзубные сосочки гиперемированы, отечны, легко кровоточат при прикосновении.

· Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Общее состояние нарушено: повышенная температура, недомогание, отсутствие аппетита.

(Медикаментозный эрозивный стоматит)

Язвенно-некротические поражения СОПР

· Процесс может локализоваться на твердом небе, языке,щеках.

· Может быть диффузным, с вовлечением не только СОПР, но и небных миндалин, задней стенки глотки, а то и всего желудочно-кишечного тракта.

· ћ Язвы покрыты некротическим распадом бело-серого цвета.

· ћ Больные жалуются на сильную боль во рту, затрудненное открывание рта, боль при глотании, повышение температуры тела.

(Медикаментозный язвенно-некротический стоматит с локализацией на нижней поверхности языка)

Специфические аллергические проявления на слизистой, при приеме некоторых лекарственных веществ

· Нередко в результате приема лекарственного вещества на слизистой оболочке полости рта возникают пузырьки или пузыри, после вскрытия которых обычно образуются эрозии. Такие высыпания наблюдаются преимущественно после приема стептомицина. Подобные элементы на языке, губах могут появляться после приема сульфаниламидов, олететрина.

· Изменения в полости рта в результате приема антибиотиков тетрациклинового ряд характеризиются развитием атрофического или гипертрофического глоссита

· Поражения полости рта нередко сопровождаются грибковым стоматитом.

(Изменения в полости рта в результате приема сульфаниламидов в форме отека и гиперемии верхней губы и участке некроза на СО языка)

(Реакция слизистой оболочки на олететрин в форме эрозий на боковых поверхностях языка)

(Реакция слизистой оболочки рта на прием антибиотиков в форме гипертофии сосочков, эрозий на языке и атрофии сосочков, после приема третрациклина (тетрациклиновый язык))

Аллергическая пурпура или синдром Шенлейна-Генюха

· Ассептическое воспаление мелких сосудов, обусловленное повреждающим действием иммунных комплексов.

· Проявляется геморрагиями, нарушением внутрисосудистой свертываемости крови и микроциркуляторными нарушениями.

· Характеризуется геморрагическими высыпаниями на деснах, щеках. языке, небе. Петехии и геморрагические пятна диамтром 3-5мм до 1см не выступают над уровнем слизистой оболочки и не исчезают при надавливании стеклом.

· Общее состояние больных нарушено, беспокоит слабость, недомогание.

(Синдром Шенлейна- Генюха)

Диагностика контактных и токсико-аллергических медикаментозных стоматитов

· Аллергологический анамнез.

· Особенности клинического течения.

· Специфические аллергологические, кожно-аллергические пробы.

· Гемограмма (эозинофилия, лейкоцитоз, лимфопения)

· Иммунологические реакции.

Лечение контактных и токсико-аллергических медикаментозных стоматитов

· Этиотропное лечение - изоляция организма от влияния предполагаемого антигена.

· Патогенетическое лечение - угнетение пролиферации лимфоцитов и биосинтеза антител; угнетение соединения антиген-антитело; специфическая десенсибилизация; инактивация БАВ.

· Симптоматическое лечение - влияние на второстепенные проявления и осложнения (коррекция функциональных нарушений в органах и системах)

· Специфическую гипосенсибилизирующую терапию проводят по специальным схемам после тщательного аллергологического обследования и определения у больного состояния сенсибилизации к определенному аллергену.

· Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия включает: препараты кальция, гистоглобулина, антигистаминных препаратов (Перитол, Тавегил), а так же аскорбиновая кислота и аскорутина.

· При тяжелом течении назначают кортикостероидные препараты.

· Местное лечение проводят по принципу терапии катарального стоматита или эрозивно-некротических поражений СОПР: антисептики с анестезирующими препаратами, антигистаминные и кортикостероидные препараты, противовоспалительные средства и ингибиторы протеиназ.

· При некротических поражениях показаны протеолитические ферменты;

· Для востановления-кератопластические препараты.

Синдром Бехчета

· Стомато-офтальмогенитальный синдром.

· Этиология: инфекционная аллергия, аутоагрессия, генетическая обусловленность.

· Обычно начинается с недомогания, которое может сопровождаться лихорадкой и миалгиями.

· Появляются афты на СОПР и СО наружных половых органов. Афт много, они окружены воспалительным ободком ярко-красного цвета, имеют диаметр до 10мм. Поверхность афт плотно заполнена желто-белым фибринозным налетом.

· Заживают они без рубца.

· Поражение глаз встречается практически у 100% заболевших, проявляется тяжелым двусторонним иридоциклитом с помутнением стекловидного тела, что приводит к постепенному образованию синехий, зарастанию зрачка.

· В ряде случаев на коже тела и конечностей появляется сыпь в виду узловатой эритемы.

· Наиболее серьезным осложнением является поражение нервной системы, которое протекает по типу менингоэнцефалита.

· Другие симптомы синдрома Бехчета: наиболее часто встречаются рецидивирующий эпидидимит, поражение ЖКТ, глубокие язвы, склонные к перфорации и кровотечению, васкулиты.

Лечение синдрома Бехчета

Общепринятых методов лечения в настоящее время нет. Кортикостероиды не отказывают значительного влияния на течение болезни, хотя и могут уменьшить проявление некоторых клинических симптомов. В отдельных случаях применяют колхицин и левамизол - что эффективно лишь в отношении кожно-слизистых проявлений синдрома. Назначают антибиотики широкого спектра действий, переливание плазмы, гамаглобулин.

(Синдром Бехчета)



7. Принципы диагностики, лечения и профилактики аллергических заболеваний в стоматологии

Диагностика аллергических заболеваний основывается на данных анамнеза, жалоб и клинических проявлений. Для подтверждения этиологической роли конкретного аллергена используют пробы in vivo и in vitro. In vivo выполняются накожные (эпикутанные) аллергические пробы: капельные, скарификационные и компрессные. В качестве стандартных аллергенов для оценки аллергии на реставрационные материал и протезы используются: 0,5% раствор сульфат никеля в вазелине, 2% раствор хлорида кобальта, 1% хлорид палладия в вазелине и т.д. Однако накожные пробы не имеют абсолютного диагностического значения и могут давать как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты.

Отрицательный результат эпикутанного аллергологического теста не исключает аллергию на металл, так как возможна изолированная сенсибилизация только слизистой оболочки рта. Для диагностики аллергии к металлам, наряду с эпикутанными пробами часто используются реакции торможения миграции лейкоцитов в полости рта и другие аллергопробы. In vitro: определяют общий и специфический Ig E, реакцию дегрануляции тучных клеток, реакцию торможения миграции лейкоцитов и другие.

Профилактика и лечение аллергических заболеваний включает: 1) сбор анамнеза; 2) прекращение контакта с аллергеном (прекратить введение лекарства, полностью удалить протезы); 3) лечение зубов и зубное протезирование, осуществляемые только биосовместимыми материалами; 4) ликвидация очагов хронической инфекции в полости рта; 5) устранение недостатков в границах протеза, проверка окклюзионных взаимоотношений; 6) покрытие протезов благородными металлами (золото, серебро, палладий и их сплавы); 7) специфическая иммунотерапия причинно-значимым аллергеном (СИТ); 8) мембранстабилизирующие средства; 9) антимедиаторная терапия (антигистаминные, антилейкотриеновые препараты, глюкокортикоиды и др.).



Литература

1. «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ» Под редакцией Е.В. Маркеловой и В.Е. Красникова, Учебное пособие (часть I), Владивосток, 2005.

2. http://stomat.org/izmeneniya-slizistoy-obolochki-polosti-rta-pri-allergicheskih-porazheniyah.html

3. http://www.vmk-med.com/zubotech/764

4. http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/1955/Аллергия

5. http://24stoma.ru/stomatit-lechenie-u-vzroslyx.html

Размещено на Allbest.ru

...