Основной диагноз: Панкреатическая стеаторея

Размещено на http://www.allbest.ru/

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.

Н.И. ПИРОГОВА

КАФЕДРА Госпитальной терапии №2

Заведующий кафедрой: проф. д.м.н. Сторжаков Г.И..

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной диагноз:

Панкреатическая стеаторея

Фоновые заболевания: Хр. токсико-метаболический панкреатит, стадия C3по Buchler, обострение. Трофологическая недостаточность легкой степени тяжести (9 баллов). Панкреатогенный сахарный диабет на инсулинотерапии в стадии субкомпенсации. Хроническая нормохромная нормоцитарная анемия легкой степени тяжести. Энцефалопатия смешанного генеза с мозжечковыми нарушениями. Полинейропатия смешанного генеза. Хронический гепатит минимальной степени активности по уровню трансаминаз.

Куратор: студент 5 курса

Москва 2014

Направляющий диагноз

Состояние после резекции головки поджелудочной железы

Жалобы диагноз заболевание клинический лечение

При поступлении: жалобы на боли в эпигастральной области, правом и левом подреберьях, чувство вздутия живота, похудание, чувство онемения в верхних и нижних конечностях, снижение остроты зрения.

На момент курации: жалобы на общую слабость, сонливость.

История настоящего заболевания

(Anamnesismorbi)

Пациент в марте 2011 года находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ГКБ №12, с желтухой, был выявлен панкреатит с кистами головки поджелудочной железы. В апреле 2011 года находился на лечении в реабилитационном центре МЗРФ, в связи с хроническим калькулезным панкреатитом , постнекротической кистой поджелудочной железы, панкреатолитиазом, портальной гипертензией. Была проведена гастропанкреатодуоденальная резекция, холецистэктомия. В июле 2012 года в ГКБ №79 проведено грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи, с пластикой грыжевых ворот дубликатурой апоневроза. С 08.10.13 по 01.11.13 находился на стационарном лечении в ГКБ№79 по поводу хронического пиелонефрита в стадии обострения. Была выявлена железодефицитная анемия, трофологическая недостаточность. В ноябре 2013 находился на стационарном лечении в ГКБ№12 по поводу обострения хронического панкреатита, впервые выявлены признаки портальной гипертензии, проведено КТ органов брюшной полости от 3.12.14, состояние после ГПДР. КТ-признаки хронического калькулезного панкреатита. Гепатомегалия. Признаки жировой дегенерации печени. Признаки портальной гипертензии, обусловленной (лигатурным?) стенозом воротной вены на уровне ворот печени. Ретроаортальное положение левой почечной вены. Внутрибрюшная лимфоаденопатия. Выписан с улучшением. Дома самостоятельно принимает креон 40000 ЕД х 3 раза в сутки, энтеральное питание. ПАоследняя госпитализация в ГКБ№ 68 с 29.09.14 по 20.10.14 по поводу очаговой левосторонней пневмонии, выписан с улучшением. В течение недели, предшествующей госпитализации, пациент с тал отмечать ухудшение общего состояния, нарастание диспептических расстройств, нарастание явлений полинейропатии в связи с чем рекомендована плановая госпитализации для коррекции состояния.

В связи с нарушением в психическом статусе наблюдался в отделении реанимации. Для дальнейшего лечения был переведен в ГЭО под круглосуточное наблюдение.

История жизни

(Anamnesis vitae)

Инвалидность: II группа

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, ОРВИ.

Вредные привычки отрицает.

Эпидемиологический анамнез: желтухой, тифом, малярией, дизентерией, туберкулезом, сифилисом не болела.

Пребывание за границей за последние 2 года отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность

Не отягощена

Настоящее состояние

(Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больного: средней степени тяжести.

Положение тела больного: активное.

Телосложение: астеническое

Кожные покровы: бледной окраски, сухие на коже живота п/о рубец без осложнений, отмечается «шелушение» ладоней.

Периферические отеки голеней и стоп, больше слева, мягкие.

Влажность кожи снижена, тургор снижен. Форма ногтей обычная, цвет розовый. Видимые слизистые сухие, бледные, высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно

Лимфатические система: лимфоузлы не увеличены.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус симметричен, сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет

Кости: форма черепа округлая, грудная клетка не деформирована, конечности не искривлены, позвоночник без деформаций

Суставы: конфигурация правильная, отечности и болезненности при пальпации нет, гиперемия кожи над суставами не отмечается. Движения во всех суставах безболезненные, в полном объеме

Система органов дыхания

Осмотр:

Нос обычной формы.

Дыхание через нос свободное.

Гортань: область гортани без деформации, не отечна, голос звонкий, охриплости и афонии нет.

Форма грудной клетки - нормостеническая, грудная клетка симметрична.

Дыхательные движения симметричны, ЧД 21 в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация:

Грудная клетка безболезненна, эластична, при пальпации, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия:

Над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких:	справа	слева
высота стояния верхушек спереди	3см	3см
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница легких:
Окологрудинная линия	YI межреберье	Не определяется
Среднеключичная линия	YI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	YII ребро	YII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IХ ребро	IХ ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких
По лопаточной линии	6 см	6 см

Аускультация:

Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются

Осмотр:

Наружные яремные вены и сонные артерии не изменены.

Патологических выпячиваний в области сердца не обнаружено.

Пальпация:

Верхушечный толчок выслушивается в 5 межреберье по среднеключичной линии, нормальной силы.

Перкуссия:

Верхушечный толчок в V межреберье слева

Границы относительной тупости сердца:

Правая - по правой парастернальной линии

Левая - по левой среднеключичной линии

Верхняя - III межреберье

Аускультация:

ЧСС 78 ударов в минуту.

АД 140/80 мм. рт. ст.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет

Система органов пищеварения

Осмотр:

Полость рта: язык влажный с белесым налетом.

Зубы санированы; десны, мягкое и твердое неба имеют розовую окраску. Миндалины не увеличены, без наложений.

Живот: обычной формы.

Перкуссия:

При вертикальном положении тела в нижних отделах живота отмечается притупление перкуторного звука.

Пальпация:

Живот мягкий, втянутый, безболезненый

Аускультация:

Над брюшной полостью выслушивается перистальтика кишечника.

Система органов мочеотделения

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются в положении стоя и лёжа

Мочевой пузырь при пальпации в надлобковой области безболезненный.

Нервная система органы чувств

Сознание ясное. На осмотр реагирует адекватно. Обращенную речь понимает. Команды выполняет. Речь замедленная. Общемозговые симптомы - отрицательны. Менингеальные симптомы - отрицательны.

I. План лабораторно-инструментальных методов исследования.

1. Общий клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Биохимический анализ мочи: амилаза мочи

5. Группа крови и резус-фактор

6. Копрограмма

7. Кал на дисбактериоз

8. Анализ кала на скрытую кровь

9. Гликемический профиль.

10. Рентгенография органов грудной клетки

11. ЭКГ.

12. УЗИ органов брюшной полости.

13. ЭГДС

II. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий клинический анализ крови от 11.11.2014

Показатель	Результат	Референтный интервал	Единицы измерения
Лейкоциты	23	4,50 - 9,00	10 / л
Эритроциты	3,94	3,80 - 5,40	10 / л
Гемоглобин	127	120,00 - 160,00	г /л
Тромбоциты	262	150,00 - 380,00	10 / л
Цветовой показатель	0,91	0,82-1,1	ед
Гранулоциты	6,1		10 / л
Гематокрит	37	34,9-45,2	г / л
МСНС	327	314-349	г/ л
Моноциты	0,3	0,30 - 0, 90	10 / л
Лимфоциты	1,7	1,20 - 3,00	10 / л

Биохимический анализ крови от 11.11.2014

Показатель	Результат	Референтный интервал	Ед. измерения
Общий белок	59	65,00-85,00	г/л
Мочевина	4,10	2,5-8,3	Ммоль/л
Креатинин	77	53-88	Мкмоль/л
Билирубин общий	11,7	5-21	Ммоль/л
ГГТП	189	9-39	Ед/л
АСТ	65	5,00-34,00	Ед/л
АЛТ	54	0,00-32,00	Ед/л
ЛДГ общ	634	225-450	Ед/л
КФК общ	55	21-215	Ед/л

Коагулологическое исследование от 11.11.2014

Тест	Результат	Референтный интервал	Ед. измерения
АЧТВ	34,60	25,30-36,50	Сек
МНО	1,055	0,8-1,2
Фибриноген	1,18	2,0-4,0	г/л
ПИ	65,0	70-140	%

Общий анализ мочи от 11.11.2014

Показатель	Результат	Референтный интервал
Цвет	желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Реакция	5,5	5,0-7,0
Лейкоциты	25	До 8-10 в п/зр
Кровь в моче	-	Не обнаружено
Бактерии	Не обнаружено	Не обнаружено
Белок	0,5	Не обнаружено
Глюкоза	Не обнаружено	0,00-100,00
Кетоны	0	Не обнаружено
Уробилиноген	4,2	3,2-16,0
Билирубин	0	Не обнаружено
Эпителий плоский в поле зрения	Единичные	Единичный

Гликемический профиль

Время	Результат	Ед.измерения	Референтные значения
6:00	6,7	ммоль/л	3,3-5,5
12:00	9,0	ммоль/л	3,3-5,5
17:00	12,7	ммоль/л	3,3-5,5
23:00	17,7	ммоль/л	3,3-5,5

Данные электрокардиографического исследования от 11.11.2014

Ритмправильный синусовый, частота сокращений 75.

Рентгенологическое исследование от 11.11.14

Проведена рентгенография грудной клетки. Легочные поля прозрачные, без очаговых и инфильтративных теней. Корни структурны. Диафрагма высоко расположена, контуры четкие. Синусы сглажены. Тень сердца не расширена. Аорта без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: свободная жидкость в брюшной полости.

Диффузные изменения увеличенной поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы не визуализируется. Дилатация воротной вены.

Диффузные изменения паренхимы почек.

ЭГДС от 11.11.14

Заключение: поверхностный гастрит культи желудка. Состояние после ПДР (2011г)

III. Клинический диагноз и его обоснование.

Основной диагноз:

Панкреатическая стеаторея

Фоновые заболевания: Хр. Токсико-метаболический панкреатит, стадия C3по Buchler, обострение.

Трофологическая недостаточность легкой степени тяжести (9 баллов). Панкреатогенный сахарный диабет на инсулинотерапии в стадии субкомпенсации. Хроническая нормохромная нормоцитарная анемия легкой степени тяжести. Энцефалопатия смешанного генеза с мозжечковыми нарушениями. Полинейропатия смешанного генеза. Хронический гепатит минимальной степени активности по уровню трансаминаз.

Диагноз поставлен на основании:

* Данных анамнеза:

- в 2011 году диагностирован панкреатит с кистами головки поджелудочной железы

- в 2011 году проведена гастропанкреатодуоденальная резекция

* Жалоб больного на:

- снижение массы тела

- спастические боли

- сонливость

- снижение остроты зрения

- отеки

Диагноз подтвержден результатами лабороторно-инструментальных методов исследования:

- УЗИ органов брюшной полости: Заключение свободная жидкость в брюшной полости.

Диффузные изменения увеличенной поджелудочной железы. Дилатация воротной вены. Состояние после резекции головки поджелудочной железы

- ЭГДС: поверхностный гастрит культи желудка, состояние после ПДР

X. План лечения

Режим палатный, стол 5

1. Rp.: Omeprazoli 20mg.

D.S.: 1 таблетка 2 р/д за 20 мин до еды

2. Rp.: Tab. Cerucali 10 mg

D.S.: 3 р/д за 20 мин до еды

3. Rp.: Tab. Pancreatini 10000 ED

D.S.: 3 р/д во время еды

4. Rp.: Sol.Natrii Chloridi 0,9% 500,0

Sol. Vit. B1, B6 4,0

M.D.S.: 1 р/д в/в капельно

5. Rp.: Tab. Acidi Folici

D.S.: 3 раза в день

6. Rp.: Sol. Vit. B12

D.S.: в/м

Размещено на Allbest.ru

...