Острая респираторная вирусная инфекция

Размещено на http://www.allbest.ru/

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. ФИО;

2. Возраст - 5 мес., дата рождения - 08.09.02;

3. Пол - женский;

4. Дата поступления - 10.02.03;

5. Домашний адрес;

6. Диагноз основной - ОРВИ;

7. Осложнения основного диагноза - острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени;

8. Сопутствующие - паратрофия 3 степени, перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

При поступлении в клинику: повышение температуры до 37,5С, кашель, насморк, осиплость голоса.

На момент курации: покраснение кожи в области межьягодичной складки, влажность затылка.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Со слов матери ребенок болен две недели. Заболевание началось с повышения температуры и кашля. Лечились цефазолином. Через 8 дней наступило улучшение состояния.

Ухудшение с сильным кашлем началось 4 дня назад, лечились амоксиклавом. На пятый день - 10.02.03 направлены в стационар.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

1. Сведения о развитии и перенесенных заболеваниях ребенка.

Ребенок родился от первой беременности. Роды на 37 неделе. Период от начала схваток до начала родов - 12 часов. Производилась стимуляция родовой деятельности. Во время беременности у матери анемия, угроза прерывания, гестоз 2 половины (водянка).

Состояние новорожденного.

Вес - 3350 г.

Рост - 51 см.

Окружность головы - 36 см.

Окружность грудной клетки - 34 см.

Первое прикладывание к груди через 40 минут.

Пуповинный остаток отпал на 6 день.

Вакцинация БЦЖ произведена на 4 день.

Выписан из роддома на 6 день.

Состояние новорожденного по шкале Апгар: 1 мин. - 6-7,5 мин. - 6-7.

Вскармливание ребенка.

Ребенок находится на смешанном вскармливании.

С двух мес. получает яблочный сок. С пяти месяцев получает молочную смесь «Bebi», молочную кашу, овощное пюре, яблочное пюре.

Физическое и нервно-психическое развитие.

Улыбается с 2 месяцев.

Держит головку с 2,5 месяцев.

Пытается сидеть и ползать.

Перенесенные заболевания.

Пневмония (2 мес.), ПЭП, синдром гипервозбудимости.

Профилактические прививки…

БЦЖ - 4 день.

АКДС - 3 мес., 4 мес.

ОПВ - 1-3 мес.

ОПВ - 2-4 мес.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.

Возраст отца - 28 лет, матери - 23 года. У матери хронический пиелонефрит. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отца - курение, умеренное употребление алкоголя, матери - курение.

Схема родословного дерева

Отец работает, мать в отпуске по уходу за ребенком. Образование родителей - среднее специальное.

Бытовые условия удовлетворительные, ребенок обеспечен отдельным бельем, кроватью, игрушками.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние ребенка.

Во время бодрствования оживлен, длительно гудит, машет игрушками.

Вес - 9800 г.

Рост - 67 см.

Окружность головы - 44,5 см.

Окружность груди - 47 см.

Кожа: кожные покровы бледные, в области межягодичной складки гиперемия, влажность умеренная. Эластичность нормальная, тургор мягких тканей снижен. Симптом щипка и молоточковый симптом отрицательные. Дермографизм белый, не разлитой. На голове волосы длинные жесткие. На спине пушковых волос нет.

Подкожно-жировая клетчатка: избыточно развита, распределена неравномерно, больше выражена на животе и бедрах. Косистенция - мягкая, «рыхлая».

Лимфатические узлы: Среди лимфатических узлов пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные - округлые, диаметром 5 мм., мягкие, безболезненные, подвижные, не споенные с кожей и окружающими тканями.

Мышцы: мышечный рельеф слабо выражен из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Живот отвислый.

Тонус мышц пониженный.

Объем пассивных движений: в локтевом суставе разгибание до 180 гр.

В лучезапясном сгибание до 150 гр.

Разведение бедер - на 75 гр. в каждую сторону.

Разгибание голени в коленном суставе - 130 гр.

Сгибание стоп - 120 гр.

Голова может касаться подбородком акромиального отростка.

При движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального отростка.

Объем активных движений в мышечных группах и суставах не меньше объема пассивных движений.

Костная система: форма головы - округлая, окружность 44,5 см. Среловидный, венечный, затылочный швы, боковые и задний роднички закрыты. Передний родничок - 2,5 ? 2,5 см.

Стандарты физического развития девочек 5 мес., по данным города.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, Без ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД - 36 в мин., дыхание поверхностное, неритмичное (34-48 в мин.). Отделяемое из носа слизистое. Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка.

Пальпация: Грудная клетка умеренно податлтвая, эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки.

Перкуссия: над симметричными участкам грудной клетки перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе верхушки отстают от ключиц на 2 см. вверх. Сзади верхушки определяются на уровне остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева - 3 см.

СИТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются.

Пальпация: Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости. Верхняя - 3 ребро, левая - между левой среднеключичной линией. Правая - левый край грудины. Поперечник области притупления - 3 см. Ширина сосудистого пучка - 3 см.

Пульс лучевой артерии частый, ритмичный, средний по величине, симметричный, среднего напряжения, равномерный, нормальный по характеру, синхронный на обеих руках.

Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

Губы красные, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений, и трещин Слизистая полости рта красная, блестящая. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет.

Живот: правые и левые области живота симметричны. Пердняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением брюшной стенки на 2 см.

Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный.

Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет.

Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется виде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих.

Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Дневной сон - 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту.

Зрительная и слуховая функции без нарушений.

Болевая, температурная и тактильная чувствительность выявляются.

Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые, неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании:

1. Жалоб матери ребенка - повышение температуры тела до 37,5С, кашель, насморк, осиплость голоса;

2. Объективных данных:

- сухой кашель;

- перкуторный звук с коробочным оттенком;

- жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

3. Сведений о заболеваниях ребенка - паратрофия, ПЭП.

Выставляем предварительный диагноз.

Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести.

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости.

Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАК;

2. ОАМ;

3. Исследование кала на копрологию, дисбактериоз;

4. Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери;

5. ЭКГ;

6. Консультация отоларинголога.

Рентгенография органов грудной клетки от 10.02.03.

Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемого больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить дифференциальную диагностику:

1. При острой пневмонии, характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме - эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете - пневмоцисты;

2. При астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы;

3. Инородные тела дыхательных путей вызывают внезапное развитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появление грануляций в гортани или бронхиальном древе;

4. При коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо одутловатое, веки отечные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

На основании:

1. Жалоб матери ребенка - повышение температуры тела до 37,5С, кашель, насморк, осиплость голоса;

2. Объективных данных: сухой кашель:

- перкуторный звук с коробочным оттенком;

- жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

3. Данных инструментального обследования - усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема;

4. Лабораторных данных - увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз;

5. Оценки физического развития - избыток массы тела на 33,5%.



ЭТИОЛОГИЯ.

Этиология основного заболевания.

Бронхит является осложнением ОРВИ.

Возбудителем ОРВИ могут быть:

- вирусы гриппа (серотипы А и В);

- вирусы парагриппа 4 серотипа;

- аденовирусы (более 30 серотипов);

- риновирусы;

- энтеровирусы;

- респираторно-синцитиальные вирусы.

Этиология сопутствующего заболевания.

У этого ребенка паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией, которая вызвана экзогенными факторами:

- алиментарными - несбалансированное питание;

- инфекционными - кишечная инфекция;

- дисбактериозом.

Определенное значение имеет анемия и гестоз.

ПАТОГЕНЕЗ.

Патогенез основного заболевания: Репродукция вирусов в чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное развитие патологического процесса.

Патогене сопутствующего заболевания: ПЭП Изменения в ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение гуморальной и эндокринной регуляции процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение сопротивляемости организма.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Режим индивидуальный;

2. Питание.

Расчет потребности в молоке для ребенка пяти месяцев:

1) массы тела (9800 г.) = 1400 мл.;

2) по формуле Шкарина:

800 + 5 ? (N - 2)

Где:

N - месяц = 950 мл.

3) по нормам питания - для пяти мес. - 900-1000 мл.

Таким образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1 л.

Ребенок находится на смешанном вскармливании.

Примерное меню:

06.00 - грудное молоко или смесь 200 г.;

10.00 - молочная гречневая или любая «серая» каша 200 г.;

14.00 - овощное пюре 200 г.;

18.00 - грудное молоко/смесь 200 г., фруктовый сок - 50 г.;

22.00 - грудное молоко/смесь 200 г.

Прогноз заболевания.

Прогноз для жизни и в отношении выздоровления благоприятный.

Рекомендации: лимфатический патогенез бронхит

1. Рациональное питание;

2. Воздушные ванны при 20С, проветривание 4-5 раз по 10-15 мин. в присутствии ребенка;

Прогулки при t не ниже -12С с 15 мин. до 2 часов по 2 раза в день;

3. Солнечные ванны;

4. Водные процедуры;

5. Массаж.

Размещено на Allbest.ru

...